Psicofarmacologia Milena Pereira Pondé Profa. Adjunta EBMSP Os antidepressivos Fator neurotrófico derivado do cérebro Stahl, 2000 Stahl, 2000 Hipótese monaminérgica da ação antidepressiva sobre a expressão gênica Stahl, 2000 Inibidores da Monoamino Oxidase - IMAO – Efeitos colaterais: hipotensão ortostática, insônia, disfunção sexual – Evitar alimentos ricos em tiramina • • • • Queijos envelhecidos Vinho tinto Carne defumada - atentar para feijoada Excesso de chocolate, café, abacate, uva passa – 15 dias de intervalo para usar outro AD Quem são? • Tranilcipromina – Parnat - 10 mg Antidepressivos tricíclicos Efeitos colaterais - Anticolinérgico Antidepressivos tricíclicos Efeitos colaterais – Antagonismo alfa1-adrenérgico Antidepressivos tricíclicos Efeitos colaterais - Antihistamínico Antidepressivos Tricíclicos – Cardiotoxicidade • Em doses elevadas – aumenta intervalo PR • Dilata o tempo de condução átrio-ventricular – Contra-indicações • Glaucoma do ângulo fechado • hipertrofia prostática Quem são? • Imipramina – Tofranil - 25mg - 75 mg • Clomipramina – Anafranil - 10 mg - 25 mg - 75 mg • Amitriptilina – Tryptanol - 25 mg - 75 mg • Nortriptilina – Pamelor - 10 mg - 25 mg - 50 mg - 75 mg • Maprotilina – Ludiomil - 25 mg - 75 mg Inibidores seletivos da recaptação de serotonina - ISRS • Vantagens – Melhor tolerabilidade – Não é letal em overdose – Não tem toxicidade cardíaca – Maior adesão ao tratamento • Problemas – – – – – Disfunção sexual Nausea Insônia Ansiedade e agitação Diarréia e dor de cabeça Quem são? • Fluoxetina – Prozac - 20 mg • Sertralina – Zoloft - 50 mg - 100 mg • Paroxetina – Aropax - 20 mg • Fluvoxamina – Luvox - 100 mg • Citalopram – Cipramil - 20 mg • Escitalopram – Lexapro – 10 mg Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina - ISRSN • Venlafaxina – Uso em depressão apática com ganho de peso, TAG – Problemas: nausea, insônia, agitação, hipertensão – Efexor, Venlift • Desvenlafaxina – Pristiq Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina - ISRSN • Duloxetina – Efeito em sintomas de dor – Efeito na ansiedade – Cymbalta Outros • Mirtazapina – Sonolência – Ganho de peso • Bupropriona – Efeitos colaterais: agitação, nausea, insônia, convulsões (4/1000) – Marketing anti-fumo no Brasil Uso clínico • Depressão – Esperar o efeito 2-3 semanas • Pânico e ansiedade – Serotonérgicos - piora no início • Transtorno afetivo bipolar – Polo depressivo • Depressão pós-psicótica • Transtorno obsessivo compulsivo – Serotonérgicos Ansiolíticos Modulação alostérica GABA/BZD Receptor GABA A Ômega 1 Ômega 2 Ômega 3 Receptor BZD Receptor Flumazenil Receptor álcool Receptor barbitúricos Modulação alostérica GABA/BZD Cl - Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl - Cl - Cl - Síndrome de abstinência • Abstinência do 2o até o 10o dia • Tremores, taquicardia, sudorese, espasmos musculares, hipertensão • Ansiedade, disforia, hiperacusia • Gosto metálico na boca • Insônia, agitação, perda de apetite • Ideação paranóide, despersonalização • Convulsões Quem são? Droga Diazepam - Valium Meia-vida Longa Bromazepam - Lexotan Intermediária Alprazolam - Frontal Intermediária Clonazepam - Rivotril Intermediária Lorazepam HIP - Lorax Midazolam HIP - Dormonid Curta/Intermediária Curta Uso clínico • Ansiedade – Ansiedade fásica – Quadros agudos – Transtorno de ansiedade generalizada • Crises de pânico – Uso agudo • Transtorno de pânico – Auxiliar • Fobia Social – Associado a TCC Estabilizadores do humor Estabilizadores do humor • Carbonato de lítio – Primeira opção – Litemia entre 0,6 a 1,2 mEq/l – Toxicidade • Sedação, diarréia, disartria, tremores, convulsão • Tireóide – Aumento TSH, diminuição T3 e T4 • Leucocitose, aumento de plaquetas Estabilizadores do humor • Anticonvulsivantes – Valproato de sódio • Depakene • Depakote – Carbamazepina • Tegretol – Oxicarbazepina Controlar enzimas hepáticas Risco de ovário policístico Risco de redução de granulócitos Risco de hiponatremia • Trileptal – Topiramato • Topamax – Lamotrigina • Lamictal Lesões de pele Rush cutâneo Anti-psicóticos Hipótese Dopaminérgica da Esquizofrenia Via mesolímbica hiperativa Sintomas positivos Vias mesocortical hipoativa Sintomas negativos Fase aguda • Escolha da medicação – Experiência anterior. – Dosagem. • 2-4 semanas para resposta inicial. • Até seis meses para resposta total. • Efeitos terapêuticos máximos e colaterais mínimos. • Titular pelos efeitos colaterais e aguardar duas semanas. Fase estável • Antipsicóticos – Reduz a recaída em 30% por ano. – Sem AP -> 80% recaída em 5 anos. – Dose de manutenção. • Limite para SEP. • 2ª geração – pode usar doses maiores -> menos recaída. – Manutenção contínua da medicação. • Menos recaída. • Múltiplos surtos ou dois surtos em 5 anos. – Pode suspender após um ano de remissão. • Reduzir em 10% por mês. Classificação dos antipsicóticos • Antipsicóticos de 1ª geração – típicos – Fenotiazinas • Alifáticas – Clorpromazina – Levomepromazina • Piperidínicas – Tioridazina • Piperazinicas – Trifluoperazina – Flufenazina – Butirofenonas • Haloperidol S E D A Ç Ã O D O P A M I N A Antipsicóticos de 1ª geração Bloqueio das quatro vias Via mesolímbica Melhora sintomas positivos Via nigroestriatal (SEP) Via mesocortical Sem melhora sintomas negativos Via tuberoinfundubular (inibe liberação de prolactina) Antipsicóticos de 1ª geração • Eficazes para a maioria dos sintomas. – Positivos. • • • • Alucinações. Falta de cooperação. Hostilidade. Ideação paranóide. – Melhora: 60% x 20% placebo. – Início de melhora: seis semanas. • Negativos. – Apatia. – Embotamento afetivo. – Avolição. Efeitos colaterais • Sistema nervoso autônomo – Anticolinérgico - muscarínico • • • • Levomepromazina, clorpromazina e tioridazina Perda da acomodação visual Boca seca Constipação e dificuldade de urinar – Bloqueio alfa 1 adrenérgico • Levomepromazina, clorpromazina e tioridazina • Hipotensão ortostática • Disfunção erétil e retardo na ejaculação Efeitos colaterais • Sistema neuroendócrino – Bloqueio dopaminérgico tuberoinfundibular • • • • • Hiperprolactinemia Amenorréia Galactorréia Diminuição da libido Infertilidade – Bloqueio dopaminérgico meduloperiventricular • Aumento do apetite • Obesidade Efeitos colaterais • Sistema nervoso central – Anticolinérgico muscarínico: Psicose tóxica – Bloqueio dos receptores histamínicos: Sedação – Convulsões Efeitos colaterais • Distonia aguda – Efeitos agudo – Espasmos musculares do pescoço, faringe e língua – Protusão da língua – Contraturas musculares em região cervical – Atenção para metoclopramida (Plasil) • Discinesia tardia – Efeito tardio – Movimentos bucolinguomastigatórios involuntários e repetitivos. Antipsicóticos de 2ª geração • Doses eficazes não causam SEP. • Antagonismo central com receptores de dopamina e serotanina. AP – 2a geração • Clozapina – Risco de agranulocitose – – – – – – – – • 1 a 2 %, Brasil 0,3% • Uso monitorado pelo HMG Convulsão 3 a 4 % Miocardiopatia. Tratamento de discinesia tardia. Pacientes refratários. Reduz ideação e tentativas de suicídio. Hostilidade e agressividade perisistentes. Leponex - 25 e 100 mg. Efeito: 6 a 12 semanas – até 1 ano. AP – 2a geração • Risperidona – Melhor ou igual ao haloperidol – sintomas globais. – Melhora superior ao haloperidol na neurocognição global (Bilder et al., 2002). – Não há evidências de ação direta nos sintomas negativos. – Hiperprolactinemia. – Hipotensão postural. – Maior risco de AVCI em idosos. – Risperdal, Zargus – 0,25; 1; 2; 3 mg; solução. AP – 2a geração • Olanzapina – Melhor ou igual ao haloperidol – sintomas globais. – Não há evidências de ação direta nos sintomas negativos. – Eficácia no déficit neurocognitivo superior ao haloperidol (Purdon et al., 2000; Bilder et al., 2002). – Melhora de sintomas do humor. – Zyprexa – 2,5; 5 e 10 mg. AP – 2a geração • Quetiapina – Eficácia semelhante aos AP 1ª geração. – Não há evidências de ação direta nos sintomas negativos. – Eficácia no déficit neurocognitivo superior ao haloperidol (veligan et al., 2002). – Melhora de sintomas depressivos. AP – 2a geração • Ziprasidona – Ingestão com alimentos aumenta a absorção. – Eficácia semelhante aos AP 1ª geração. – Não há evidências de ação direta nos sintomas negativos. – Risco de aumento de intervalo QTc. – Arritmia ventricular – torsade point. – Geodon – 40 e 80mg. AP – 2a geração • Aripiprazol – Eficácia semelhante aos AP 1ª geração. – Não há evidências de ação direta nos sintomas negativos. – Não induz ganho de peso. – Casos relatados de reagudização de psicose. • Melhora associando 1ª geração. – Abilify – 15, 20 e 30 mg. Doses Medicamento Dose Meia vida 300 a 1000 6 Flufenazina 5 a 20 33 Tioridazina 300 a 800 24 15 a 50 24 Haloperidol 5 a 20 21 Aripiprazol 10 a 30 75 Clozapina 150 a 600 12 Olanzapina 10 a 30 33 Quetiapina 300 a 800 6 Risperidona 2a8 24 Ziprasidona 120 a 200 7 Clorpromazina Trifluoperazina Eletroconvulsoterapia • Indicações – Depressão grave com risco de suicídio – Depressão refratária – Esquizofrenia refratária – Esquizofrenia catatônica • Contra-indicações – Infarto recente. – Cardiopatia grave. – Hipertensão intracraniana. Estimulação magnética transcraniana • Indicação – Depressões Psicocirurgia • Agressividade refratária • TOC refratário • Depressão refratária • Manuela G. Lima – 9977-1254 • Milena Pondé – 8882-2505, [email protected] • Esdras Moreira – 9988-5788