CASO CLÍNICO
Incompatibilidde ABO
Uso de imunoglobulina
(Protocolo)
Apresentação: Lucila de Jesus Almeida
Marley Santos Nascimento
Coordenação: Marta Davi Rocha
Escola Superior de Ciências da Saúde
HRAS/HMIB/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 14 de outubro de 2015
DADOS MATERNOS
• Identificação: MMS, 41 anos, solteira, doméstica, natural de Araçuaí-MG e
procedente do Riacho Fundo I.
• Antecedentes Obstétricos: G2 P2 C0 A0: Gestação anterior há 11 anos
com nascimento de RN, feminino, a termo, com 2500g, 47cm, PC: 32cm,
Apgar 9-10, com relato de que criança apresentou icterícia, sem
necessidade de realizar fototerapia ou outro tratamento. Não sabe
informar tipagem sanguínea do RN e não há registro no cartão.
• Tipagem sanguínea: O positivo
• Última gestação: Pré- natal iniciado no 1º trimestre (10 consultas)
o IG (DUM): 37 sem
o Tempo de bolsa rota: Ato
Intercorrências na gestação: Informa PA aferida em 140x90mmHg no
primeiro mês e desde então manteve-se em uso de metildopa 500mg
8/8h. Nega demais. Nega etilismo ou tabagismo.
DADOS MATERNOS
• Vacinas: (x) dT; (x) Influenza; (x)HepB
Sulfato ferroso e ácido fólico (x) sim () não
• Sorologias:
HIV - ( 2º tri, 3º tri)
VDRL - ( 2º trim; 3º tri)
Hep B - (2ºtri; 3º tri)
CMV -( 2ºtri; 3ºtri)
Toxo -não há registro no cartão
Rubéola -não há registro no cartão
DADOS DO PARTO
• Tipo de Parto: Espontâneo
Data: 21/08/2015
Hora: 20h41
• RN, sexo feminino, nascido de parto espontâneo,
líquido amniótico claro, ausência de circular de
cordão. Recebido em campos estéreis e aspirado.
Chorou forte, sendo colocado em berço aquecido,
secado e retirados campos úmidos. Realizada lavagem
gástrica. Clampeado cordão.
DADOS DO RN
•
•
•
•
•
KMS, SES: 6481940
Sexo: Feminino
APGAR: 7/8
IG Capurro: 37 sem
Reanimação: () sim (x) não
DADOS DO RN
• EXAME FÍSICO:
BEG, ativa, reativa, corada, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica.
FA: 1 polpa digital.
Clavículas, palato e coluna vertebral íntegros.
ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, não auscultei sopros.
AR: Murmúrio vesicular fisiológico simétrico, sem ruídos adventícios.
ABD: Ruídos hidroaéreos presentes, semigloboso, depressível, sem massas ou
visceromegalias.
Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia
Ortolani (x) negativo ()positivo
Pulsos femorais ok.
Genitalia externa sem alterações aparentes.
Diurese (x) sim () não
Mecônio (x) sim () não
Moro completo.
Peso: 2730 g
Estatura: 47,5 cm
Perímetro Cefálico: 32,5 cm
.
Teste do olhinho - não realizado devido a falta de oftalmoscópio
• CLASSIFICAÇÃO DO RN: RNT/AIG
Margotto, PR, 1995
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
• 22/08/2015
o 12h de vida
o TS RN: Sem resultado
o RN apresentando boa pega na mamada, mãe
com produção de colostro adequada.
Anictérica, eliminações preservadas.
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
• 23/08/2015
o 36h de vida
o TS mãe: O positivo
o TS RN: B positivo. CD: 2+. (Pai: B positivo)
o Anti-HIV: Negativo. VDRL: NR.
o RN apresentando boa pega na mamada e mãe
com produção de colostro adequada. Anictérica,
eliminações preservadas. Observar icterícia.
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
•
•
•
•
24/08/2015
3º dia de vida
TS mãe: O positivo
TS RN: B positivo. CD: 2+. (Pai: B positivo)
Paciente segue sugando bem ao seio, porém com
posicionamento inadequado. Mãe com colostro
abundante, em apojadura, bom reflexo de ejeção.
Eliminações fisiológicas presentes. Sem queixas.
• Ao exame, Corada,ativa, reativa,bem perfundida,
eupneica, ictérica 3+/4+ até zona IV
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
• Quais as Hipóteses?
• Quais os riscos para o RN?
• Diferenças entre incompatibilidade ABO e Rh?
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
CONDUTA??
Conduta: Orientação para a
amamentação E POSICIONAMENTO.
Solicitado BT e frações, albumina e
eritrograma.
Exames (24/08): BT: 14,7/ BI:14,24/ BD:
0,46. Albumina: 3,7
Relação BT/ALBUMINA=3,97
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
•
•
•
•
•
Relembrando
IG: 37 sem
Peso: 2730g
3º dia
Icterícia com Incompatibilidade ABO + Doença
hemolítica
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
Academia Americana de Pediatria,2004
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
• 24/08/2015
• 3º dia de vida
• TS mãe: O positivo
• TS RN: B positivo. CD: 2+. (Pai: B positivo)
Paciente segue sugando bem ao seio, porém com posicionamento
inadequado. Mãe com colostro abundante, em apojadura, bom
reflexo de ejeção. Eliminações fisiológicas presentes. Sem queixas.
• Ao exame, Corada,ativa, reativa,bem perfundida, eupneica,
ictérica 3+/4+ até zona IV
Conduta: Orientação para a amamentação E POSICIONAMENTO.
BT, albumina e HT.
• - Exames (24/08): BT: 14,7/ BI:14,24/ BD: 0,46. Albumina: 3,7;
relação BT/ALBUMINA:3,97 (ACIMA DE 8,O, risco de aumento de
bilirrubina livre!). Vide tabela a seguir.
• - Conduta: Prescrito fototerapia contínua (Nível 18), berço aquecido
e curva térmica.
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
• 25/08/2015
• 4º dia de vida
• RN sob fototerapia,em berço
aquecido,sugando bem ao seio materno, com
pega adequada. Mãe com boa lactação e sem
queixas. Eliminações fisiológicas presentes.
Ao exame, mantinha-se ictérica 3+/4+ até
zona IV
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
CONDUTA??
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
• 25/08/2015
• 4º dia de vida
• RN sob fototerapia,em berço aquecido,sugando bem o seio
materno, com pega adequada. Mãe com boa lactação e sem
queixas. Eliminações fisiológicas presentes. Ao exame, mantinha-se
ictérica 3+/4+ até zona IV
• Conduta: Manter fototerapia (indicação de fototerapia é 14 para o
caso). Controle de Bilirrubina total e frações e eritrograma.
• 17h: Após discussão: RN de termo, AIG, porém com BT ascendente
a despeito de fototerapia dupla e CD 2+ com incompatibilidade
ABO.
• Laboratório (25/08):BT: 18,12/ BI: 17,25/ BD: 0,87.Ht: 53,1%.
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
•
•
•
•
•
Relembrando
IG: 37 sem
Peso: 2730g
4º dia
Incompatibilidade ABO + D. hemolítica +
BT: 18,12
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
Indicação de Fototerapia - Academia Americana de Pediatria,2004
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
Idade (dias
de vida)
Bilirrubina
Total
Bilirrubina
Direta
Bilirrubina
Indireta
3 dias
14,7
0,46
14,24
4 dias
18,12
0,87
17,25
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
CONDUTA??
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
• CD adicional: Prescrito Imunoglobulina
humana 1g/kg para correr em 4 horas.
Indicação de Exsanguineotransfusão - Academia Americana de Pediatria,2004
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
• 26/08/2015
• 5º dia de vida
• RN sob fototerapia dupla adequadamente localizada, fezes de
transição, diurese preservada, suga bem, em aleitamento exclusivo.
Ao exame, corada, eupneica, sopro 2+/+6, pulsos normais,
eupneica, icterícia visível em regiões onde a luz não incide.
Subictérica Z5.
• Cd: Solicitado Ecocardiograma, BT e frações, além de eritrograma.
• Laboratório (26/08): BT: 14,44/ BI: 13,61/ BD: 0,83. Ht: 50,1%.
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
Indicação de Fototerapia - Academia Americana de Pediatria,2004
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
• 28/08/2015
o 7º dia de vida
o Paciente sob fototerapia, em aleitamento
materno exclusivo, aceitando bem, eliminações
preservadas, fezes de transição, diurese
adequada. Mantido fototerapia e solicitado BT e
frações de controle.
o Corada,ativa,reativa, eupneica, ictérica +/4+ zona
I, hidratada, afebril ao toque.
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
•
•
•
•
29/08/2015
8º dia de vida
Ecocardiograma (29/08): Forame oval patente.
Mantêm-se estável em fototerapia. Corada,ativa,
reativa, eupneica,ictérica +/4+ zona I, hidratada,
afebril ao toque.
Laboratório (28/08): BT: 12,35/ BI: 11,72/ BD:
0,63.
• Conduta: Suspenso fototerapia após 5 dias e
observar rebote.
Indicação de Fototerapia - Academia Americana de Pediatria,2004
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
• 30/08/2015
o 9º dia de vida
o Laboratório (30/08): BT: 14,05/ BI: 13,13/ BD:
0,92. Albumina: 3,7.
o Conduta: Retorno da fototerapia e demais
cuidados.
Indicação de Fototerapia - Academia Americana de Pediatria,2004
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
• 01/09/2015
• 11º dia de vida
• Segue estável em fototerapia. Corada,ativa,
reativa, eupneica, ictérica +/4+ zona I,
hidratada, afebril ao toque.
• Conduta: Solicitado BT e frações para avaliar
alta.
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
• 02/09/2015
• 12º dia de vida
• RN em fototerapia, segue sem queixas, mamando bem,
eliminações presentes. Mãe com boa produção de leite
e sem dificuldades para amamentar. Relata melhora da
icterícia.
• Laboratório (01/09): BT: 12,04/ BI: 11,27/ BD: 0,77.
• Conduta: Alta hospitalar com orientações.
Indicação de Fototerapia - Academia Americana de Pediatria,2004
Finalizando...
SANDOGLOBULINA
Indicação de Fototerapia - Academia Americana de Pediatria,2004
Icterícia Neonatal
Icterícia Neonatal
• É a coloração amarelada da pele, mucosas e
escleróticas por acúmulo de bilirrubina.
• Comum no RN (60% dos termos e 80% dos
prematuros).
• No periodo neonatal a Bil T > 1mg/dl em cerca de
98%, e é notada clinicamente a partir de 5 - 7mg/dl.
• Amplo espectro clinico: Benigno até o encefalopatia
bilirrubínica.
• Metabolismo da Bilirrubina
• Metabolismo da Bilirrubina
do RN.
Massa
eritrocitária
Meia Vida
Massa
eritrocitária
Captação
Meia Vida
Conjug.
Excreção
Massa
eritrocitária
Captação
Meia Vida
Conjug.
Excreção
Circulação Enterohepática
Icterícia Fisiológica do RN
- Aumento da produção de bilirrubina: Maior
massa eritrocitária e menor meia vida.
- Captação, conjugação e excreção da bilirrubina
deficientes.
- Aumento da circulação enterohepática: Maior
atividade da Betaglucuronidase intestinal, flora
bacteriana e motilidade intestinal diminuida.
ESSES MECANISMOS AUMENTAM A ...
.
Icterícia Fisiológica do RN
- Aumento da produção de bilirrubina: Maior
massa eritrocitária e menor meia vida.
- Captação, conjugação e excreção da bilirrubina
deficientes.
- Aumento da circulação enterohepática: Maior
atividade da Betaglucuronidase intestinal, flora
bacteriana e motilidade intestinal diminuida.
ESSES MECANISMOS AUMENTAM A
BILIRRUBINA!
Ictericia Neonatal
No Período Neonatal ocorre aumento da
vulnerabilidade à lesão neurotóxica:
- Hipoproteinemia: Diminuição da albumina
(aumento da BI livre)
- Deslocamento do complexo Albumina-BI;
Sulfas, ceftriaxona, acidose.
- Aumento da permeabilidade da barreira
hematoencefálica: imaturidade, asfixia, sepse.
Icterícia Fisiológica do RN
SURGIMENTO
VALORES MÁXIMOS BT
RN TERMO*
2-3º DIA
12mg/dl
RN PREMATURO
3-4º DIA
15mg/dl
Pico entre 2-4ºdia, começa a cair no 5-7º dia.
Icterícia Patológica
• Surge nas primeiras 24h.
• BT subindo a taxa superior a 5mg/dl nas
primeiras 24h.
• BT > 12mg/dl em RN termos e > 14mg/dl em
prematuros
• Aumento da BD> 2mg/dl, ou sinais de colestase
(acolia, colúria)
SOBRECARGA DE BI NO HEPATÓCITO
< DO CLEARENCE HEPÁTICO DE BI
DOENÇAS HEMOLÍTICAS:
PREMATURIDADE
Imunoimediadas (RH, ABO, por outros
antigenos) e Hemoglobinopatias.
DEFICIÊNCIA HORMONAL
Defeitos Enzimáticos e do eritrocito
DIMINUIÇÃO DA CAPTAÇÃO HEPÁTICA
AUMENTO DA CIRC. ENTEROHEPÁTICA:
DESORDENS DA CONJUGAÇÃO :
Obstrução Intestinal, Estenose Pilorica
Síndrome de Crigler Najjar (tipo I e II)
Fibrose Cistica e ictericia do A.M
Doença de Gillbert
COLEÇÃO SANG. EXTRAVASCULAR:
Hemorragia intracraniana, cefaloematoma
POLICITEMIA:
RN PIG, Filho de mãe DM.
DOENÇA HEMOLÍTICA DO RN
• Ocorre passagem transplacentária de anticorpos
maternos para o feto, repercurtindo com destruição
das hemácias ( hiperbilirrubinemia, anemia,
reticulocitose, Coombs direto positivo)
• Incompatibilidade RH
• Incompatibilidade ABO
• Incompatibilidade por outros antígenos (antígenos
irregulares do RH e de outros sistemas como Kell e
Duffy).
Incompatibilidade RH
Mãe Rh- / RN Rh+
Contato prévio com células fetais Rh+ (gestação,
aborto, sangramento transplacentário). Na segunda
exposição ao Rh+ ocorre rápida produção de anticorpos
IgG -> passagem transplacentária-> hemólise.
QC: A icterícia hemolítica é quase sempre precoce
(primeiras 6h), hepatoesplenomegalia.
Laboratório: elevação precoce de BT, anemia
importante, Coombs +, reticulocitose.
Incompatibilidade ABO
• Mãe O/ RN A ou B
• Anticorpos anti A e anti B IgG, são naturalmente
produzidos
por
indivíduos
“O”.
Passagem
transplacentária ->hemólise.
• Membrana dos eritrócitos possui n° menor de sítios
antigênicos A e B.
• IgG anti A e anti B em pequena concentração e ligam-se
a outros sítios.
• Quadro Clínico: Mais brando, icterícia a partir do 2º dia
de vida;
• Laboratório: reticulocitose, anemia leve, Coombs nem
sempre é +.
Avaliação Clínica
História Clinica completa: Cronologia, evolução
do quadro. Antecedentes. Sorologias da mãe.
Exame fisico: caracterização da icterícia,
cefaloematoma, hepatoesplenomegalia.
Exames complementares: Tipagem sanguínea,
Coombs direto, Bilirrubina total e frações,
albumina, eritrograma, reticulocitos, esfregaço
periférico, Relação BT/Albumina.
Avaliação Clínica
- Progressão crâniocaudal
- Zonas de Kramer
Ainda muito utilizada mas não é totalmente
fidedigna.
• Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;
• Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl.
A partir da zona 3 níveis maiores que 12mg/dl ATENÇÃO!
Icterícia Neonatal
Cuidados Gerais:
• Amamentação precoce e livre demanda.
• Evitar medicações que possam interferir na ligação da
bilirrubina com albumina e/ou que alterem o
metabolismo hepático.
• Nos casos de icterícia precoce e hemólise acentuada,
determinar bilirrubina e hematócrito de 6 em 6 horas;
Nos casos de icterícia tardia, controlar de 12/12 horas
ou de 24 em 24 horas, dependendo do caso.
Tratamento da Icterícia
• Diminuição dos níveis de bilirrubina para evitar a lesão
neurotóxica (encefalopatia bilirrubinica).
• Fototerapia e exsanguineotransfusão.
Fototerapia
• Promove reação quimica, ao aplicar luz de
intensidade, transformando a bilirrubina nas áreas
expostas a luz.
Fotoisomerização:
transforma
bilirrubina
em
lumirrubina. Permitindo sua eliminação na urina e
fezes.
Sua eficácia depende do comprimento da onda: 400500 nanometros. Comprimento da luz azul (pico
máximo 460nm), atinge o subcutâneo.
Tratamento da Icterícia
FOTOTERAPIA
Fototerapia
• Manter o recém-nascido totalmente desnudo e colocar
protetor ocular;
• Manter o aparelho de fototerapia uma distância de
aproximadamente 30-50 cm;
• Deverá ser aumentada a oferta de líquidos enquanto
estiver em fototerapia;
Fototerapia
• Após ter sido colocado em fototerapia, não deve ser
usada a cor da pele como parâmetro para controle da
icterícia;
• A fototerapia não é obstáculo para amamentação;
• A retirada da fototerapia será indicada com níveis de
bilirrubina menores do que os indicados para o
tratamento.
Fototerapia
Biliblanket
Bilitron
Convencional
Bilispot
Indicação de Fototerapia
*Fatores de risco: prematuridade, doença hemolítica isoimune, deficiência da G6PD, letargia significante, sepse, acidose,
asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%.
ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA, 2004
• A recomendação de fototerapia e exsanguineotrasnfusão para
os RN abaixo de 35 semanas é baseada em consenso, 4 dos
maiores especialistas mundiais em icterícia neonatal fizeram
sugestões para o manejo dessa condição em neonatos <35
sem (Drs. Maisels, Watchko, Bhutani e Stevenson, 2012).
Exsanguineotransfusão
• Troca de 2 volemias do RN (volemia gira em torno de
80-85mL/Kg).
• Substitui 90% do plasma e das células circulantes do
RN, 80% dos anticorpos e 50% da bilirrubina
plasmática.
Exsanguineotransfusão
• Critérios para exsanguineotransfusão precoce na
doença hemolítica por Rh: Sinais de hidropsia ou
anemia grave; No cordão: Coombs direto + ;
Bilirrubina TOTAL > 4,5mg/dL; Hb < 11g/dL;
Reticulócitos acima de 7%;
• Critérios para exsanguineotransfusão tardia na doença
hemolítica por Rh: Bilirrubina TOTAL > 20mg/dL em RN
a termo de qualquer idade
Exsanguineotransfusão
Academia Americana de Pediatria, 2004
Tratamento
Imunoglobulina: Bloquearia os receptores fc do
sistema reticuloendotelial, diminuindo a velocidade de
hemolise.
O
seu
uso
diminuiu
indicação
de
exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na
incompatibilidade Rh como ABO.
Tratamento
Imunoglobulina:
Indicação: aumento de BT > 0.5 a 1mg/dl/h (no
cordão)
Em fototerapia > 2-3mg abaixo dos valores indicativos
de exsanguineotransfusão
Posologia: o,5-1g/kg EV por 4-5 horas; repetir dose 2448h após.
Maior risco de enterocolite
administrada com <4h de vida.
necrosante
se
Exercício cognitivo!
•
Margotto,PR, Porto CL, Paula AMC. Hiperbilirrubinemia. Assistência ao
Recém-Nacido de Risco, Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS,
Brasília, 3ª Edição, 2013.
Hiperbilirrubinemia Neonatal-2012 (Incluindo
Tabela para RN <35 semanas)Paulo R. Margotto,
Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula
•
Carvalho, M. Tratamento da icterícia neonatal. Jornal de Pediatria - Vol. 77,
Supl.1, 2001.
• Facchini FP. Icterícia neonatal. IN: Marba STM, Mezzacarpa FF. Manual de
Neonatologia. UNICAMP. Ed. Revinter, Rio de Janeiro, pg 59, 1998.
• Brasil. Ministério da Saúde. Icterícia. In: Brasil. Ministério da Saúde. Atenção
à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde; volume 1.
Brasília: Ministério da Saúde, 2011. p. 59-77.
Consultem também!
A Importância de se integrar a
albumina com a bilirrubina total
na Avaliação do Recém-Nascido
Ictérico
Dr. Paulo R. Margotto
Manuseio da hiperbilirrubinemia no recém-nascido pré-termo
Autor(es): Vinod K. Buthani (EUA).Realizado por Paulo R. Margotto
•
•
•
•
•
A bilirrubina é transportada no plasma em forma de um diânion ligado reversivelmente à
albumina (A) sérica. Como cada molécula de albumina é capaz de se combinar fortemente
com uma molécula de bilirrubina no ponto principal de ligação, uma razão molar bilirrubinaalbumina igual a 1 representa aproximadamente 8,5mg de bilirrubina por grama de
albumina. Assim, um RN a termo que apresente uma concentração sérica de albumina de 3 a
3,5g% deve poder combinar aproximadamente 25 a 28mg% de bilirrubina. Nos RN doentes,
RN prematuros, a capacidade de ligação da albumina com a bilirrubina é menor, assim como
apresentam níveis séricos mais baixos de albumina (Maisels, 1999).
Os preditores clínicos que estamos buscando são: a bilirrubina sérica total, relação bilirrubina
total/albumina e a bilirrubina livre.
No que diz respeito à bilirrubina livre, os dados de Ahlfors (Unbound bilirubin associated
with kernicterus: a historical approach. J Pediatr 2000;137:540-4) nos informam: se os níveis
estão entre 0,86 e 1,19μg%, significa que a neurotoxicidade está quase prestes a ocorrer o
que se traduz por um nível acima de 15nmol/litro (>0,87μg%).
Para os que não podem medir o nível de bilirrubina livre, esta relação bilirrubina
total/albumina já ajuda. É importante que se conheça os competidores da bilirrubina com a
albumina que deslocam a bilirrubina da albumina, aumentando os níveis de bilirrubina livres:
sepses, hipotermia, acidose, hipoxia, hipercapnia, hemólise.
Uma coisa que nos preocupa muito é a tentativa de definir a resposta evocada auditiva (ABR:
Auditory Brainsterm Response). Hoje existem outros dispositivos automatizados que nos
ajudam a fazer isto como se fosse uma avaliação de triagem, podendo ser utilizado no leito
para diferenciar que bebês estão em risco para neurotoxicidade. Do estudo de Amin (Clinical
assesment of bilirubin-induced neurotoxicity in premature infants.Seminars Perinat 2004;
28:340-7), os valores de bilirrubina livre com ABR normal era de 0,4μg% e os RN com
alterações no ABR tinham níveis de bilirrubina livre de 0,62μg% .Os RN com kernicterus
apresentam níveis de bilirrubina livre de 1,1 a 1,6μg%. Portanto, a hiperbilirrubinemia é um
risco para a neurotoxicidade e este risco depende da habilidade da albumina se ligar com a
bilirrubina. A bilirrubina livre, a relação bilirrubina total/albumina estão associados com
anormalidades nas respostas auditivas evocadas nos RN prematuros.
•
As diretrizes da AAP (2004) contêm referências ao nível sérico de albumina e da
relação B/A como fatores que podem ser considerados na decisão de iniciar a
fototerapia ou na realização de uma exsanguineotransfusão. A medida da BL (a
bilirrubina não ligada à albumina) não está rotineiramente disponível nos Estados
Unidos. A relação B/A correlaciona-se com a medida de BL nos RN podendo ser
usada em substituição à medida da BL (veja na Figura 1 a seguir). No entanto, deve
ser reconhecido tanto os níveis de albumina como a sua capacidade de ligar-se à
bilirrubina varia significativamente entre os RN. A ligação da albumina com a
bilirrubina é deficiente nos RN doentes, havendo um aumento desta ligação com o
aumento da idade gestacional, assim como com a idade pós-natal. O risco de
encefalopatia bilirrubínica é improvável estar simplesmente em função da
bilirrubina total (BT) ou da concentração de bilirrubina livre (BL), mas
provavelmente, em função da combinação de ambas, ou seja, BT disponível e a
sua tendência em entrar nos tecidos (ou seja, concentração de BL). Assim, o uso da
relação B/A é uma opção clínica, não em substituição ao nível de BT, mas como um
fator adicional na determinação da necessidade de exsanguineotransfusão.
Segundo Ahlfors (2003), há uma necessidade de interpretar a bilirrubina total no
contexto da concentração de albumina sérica.
níveis estão entre 0,86 e
1,19μg%, significa que a
neurotoxicidade está quase
prestes a ocorrer o que se
traduz por um nível
acima de 15nmol/litro
(>0,87μg%).
A relação B/A é uma forma simples de incorporar a concentração da albumina
sérica no critério de decisão pra exsanguineotransfusão (Ahlfors,1994)
Hiperbilirrubinemia Neonatal-2012 (Incluindo Tabela para RN <35
semanas)
Autor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula
• A hiperbilirrubinemia é um risco para a
neurotoxicidade e este risco depende da habilidade
da albumina se ligar com a bilirrubina. A bilirrubina
livre, a relação bilirrubina total/albumina (B/A) estão
associados com anormalidades nas respostas
auditivas evocadas nos RN prematuros.
• O uso da B/A com a bilirrubina total no RN com
hiperbilirrubinemia pode fornecer critérios
concretos para acompanhamento de RN ictéricos.
Utilidade da relação bilirrubina/albumina na predicção da neurotoxicidade induzida pela bilirrubina em recém-nascidos
prematuros
Autor(es): C V Hulzebos et al. Apresentação:Débora Souza Parreira, Dionísio de Figueiredo Lopes, Paulo R. Margotto Hugo Lobosque
Aquino
• Objetivo:Determinar evidências que baseiam o uso do
índice B/A em prever o risco de DNIB em bebês
prematuros (IG< 32 semanas) com
hiperbilirrubinemia não conjugada.
• A bilirrubina livre é melhor preditor da
neurotoxicidade da bilirrubina e demonstra melhor
correlação com desenvolvimento a longo
prazo(geralmente não é dosada);
• Estudiosos sugerem que na icterícia neonatal, caso
não ocorra análise da BL, a B/A pode ser usada
juntamente com bilirrubina total, na evolução e
tratamento da hiperbilirrubinemia em prematuros;
Unbound (free) bilirubin: improving the paradigm for evaluating neonatal jaundice.
Ahlfors CE, Wennberg RP, Ostrow JD, Tiribelli C.
Clin Chem. 2009 Jul;55(7):1288-99. doi: 10.1373/clinchem.2008.121269. Epub 2009
May 7.
ARTIGO INTEGRAL!
• O nosso objetivo de medir a bilirrubina sérica
não é somente para prevenir a
hiperbilirrubinemia, MAS PARA PREVENIR A
LESÃO CEREBRAL INDUZIDA PELA
BILIRRUBINA.
• As evidências dão forte suporte de que a
medida da bilirrubina livre pode contribuir
substancialmente para se conseguir este
objetivo
Unbound bilirubin predicts abnormal automated auditory brainstem response in a
diverse newborn population.
Ahlfors CE, Amin SB, Parker AE.
J Perinatol. 2009 Apr;29(4):305-9. Artigo Integral
• Resposta auditiva do tronco cerebral anormal
associa-se com elevada bilirrubina livre sérica
(OR=3,3;IC a 95%:1,8-6,1), mas NÃO COM A
BILIRRUBINA TOTAL!
• Assim, a prevalência da neurotoxicidade da
bilirrubina como causa de disfunção auditiva
pode ser subestimada se usarmos somente a
bilirrubina total para avaliar a severidade do
RN ictérico.
PROTOCOLO PARA O USO DA IMUNOGLOBULINA
NA DOENÇA HEMOLÍTICA PELO Rh e ABO
Unidade de Neonatologia do
HRAS/HMIB/SES/DF
2015
Uso da imunoglobulina intravenosa na doença hemolítica isoimune
pelo Rh e ABO- APRESENTAÇÃO DO PROTOCOLO
Autor(es): Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal da Unidade de Neonatologia
do HRAS/HMIB/SES/DF
Uso da imunoglobulina intravenosa na doença hemolítica isoimune
pelo Rh e ABO (Protocolo)
Autor(es): Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF
Critérios para a sua administração
•
Devido as incertezas dos benefícios e riscos relatados que
podem ser comprometedores com a vida, a sua administração
deveria ser reservada para casos selecionados, até que surjam
futuros estudos. A administração deve ser acompanhada com
rigorosa monitorização para enterocolite necrosante,
alterações hemodinâmicas, trombose e hemólise.
• Doença hemolítica Rh como ABO com Coomb direto
positivo:
• Considerar o uso se bilirrubina total 2-3mg% abaixo do nível
que indica a exsanguineotransfusão no recém-nascido que
se encontra sob fototerapia intensiva
Obrigada!