Hospital Pilar
Serviço de Emergência Clínica
Drᵃ Alessandra Aguiar Gaio
1.
IVAS
2.
Rinosinusite
3.
Otite Média Aguda
4.
Laringites / Faringoamigdalites
5.
Pneumonias

Abordagem no Serviço de Emergência:
“O que há de evidências ???”

Uso abusivo e inadvertido de antibióticos

Uso inapropriado de exames de imagem radilógicos

Impacto sócio-econômico

Rinosinusites:

Classificação / Definição

Viral

Bacteriana

Aguda

Subaguda

Crônica
não complicada

Recorrente
complicada


Considerações

Qual exato momento de prescrever?

Qual escolha?

Duração do tratamento?

Observação clínica antes de tomada de
decisão?
Antibiótico

Uso por 7 dias sem melhora; troca de
antibiótico?

Rinorréia purulenta; critério para uso de
antibiótico?
1.
1
IVAS
viral
5
viral
transição
10 dias
bacteriana

0,5 – 2% transição para bacteriana
o Primeira linha  amoxacilina
▪ Alérgico
▪ Uso de antibiótico recente
▪ Imunocomprometidos

Observação clínica  follow-up

Uso de antibiótico 7 dias sem melhora
o Rever paciente, confirmação
o Excluir outras causas
o Detectar complicações

Imagem Radiológica

Raio-x de seios da face  não recomendado

TAC
- rinosinusite
crônica
 Indicações
- complicações
aguda recorrente
- pré-cirúrgica

RNM

TAC com velamento + queixas rinossinusais

Testes Diagnósticos

Indicações:
o
Rinossinusite
 crônica
 aguda recorrente
1)
Endoscopia nasal
2)
Testes alérgicos e Imunológicos

Complicações:
- neurológico
Extensão da inflamação - oftalmológico
- tecidos moles

Raro, sequelas graves

Investigação urgente / intervenção

Tratamento :

Controle da dor

Sintomático

Antibiótico se indicado
Tópico

Descongestionante
Sistêmico
Tópico

Corticóide

Antihistamínico
Pacientes alérgicos

Lavagem nasal
Soro isotônico / hipertônico
Sistêmico
Medidas de controle / prevenção / educação

FARINGOAMIGDALITES:

Qual a razão do primeiro tratamento com antibiótico ?
Prevenção de febre
reumática
Não há elementos suficientes
para diagnosticar faringite
streptocócica
Combinação de achados 
aumenta probabilidade de
doença

Regra de probabilidade clínica (Centor Strep Score)
Sinais e Sintomas
Pontos
História de febre ou temperatura > 38° C
1
Ausência de tosse
1
Aumento de linfonodos cervicais anteriores
1
Dor a deglutição ou exsudato
1
Idade < 5 anos
1
Idade > 5 anos
-1
Pontos
% probabilidade
- 1 ou 0
1%
1
10%
2
17%
3
35%
4 ou 5
51%

OTITE MÉDIA AGUDA

Diagnóstico de certeza

Observação – 48 – 72 h
-
Diagnóstico incerto
-
OMA não complicada
-
Pacientes selecionados - Severidade
- Idade
- Segurança de follow-up

Tratamento da dor – importância crucial

Falha no tratamento inicial:

Confirmar diagnóstico /
afastar outras causas

Se confirmado:
• Tratamento inicial conservador
O que fazer?
 iniciar antibiótico
• Tratamento inicial com
antibacteriano  mudar
antibiótico

Qual antibiótico de escolha ????
 1° opção – amoxacilina em doses altas
 2 ° opção – amoxacilina + clavulonato

Alérgicos
Com hx de urticária / anafilaxia
cefalexina

Alérgicos
Sem hx de urticária / anafilaxia
azitrominica,
claritromicina ou sulfa

Prevenção:
o
Encorajar !!!!!!!!!
o
Imunização ( vacinas ) – antipneumocóccica / antiinfluenza
o
Redução de 6% de OMA

PNEUMONIA COMUNITÁRIA

Guideline – sociedade americana de doenças infecciosas / torácica

Público alvo – médicos emergêncistas
Serviço de emergência
Diagnóstico de PNM
comunitária – exame físico
+ Rx de tórax
sim
Decisão sobre
internamento
não
Tratamento
domiciliar
Admimissão
hospitalar
QUAIS PACIENTES NECESSITAM DE TRATAMENTO ????

PSI (PNM Severity Index) –
prognóstico

Métodos de auxílio

CURB – 65 – severidade
+
I.
Confusion
“tempero clínico”
II.
Uremia
III.
FR
IV.
Low blood pressure
V.
Idade > = 65 anos

Razões de internamento:
 Pacientes com baixo risco de mortalidade
I.
Complicações da pneumonia
II. Exacerbação de doença de base
III. Incapacidade de receber medicação via oral
IV. Múltiplos fatores de risco

Impacto sócio-econômico
I.
Custo do tratamento
II.
Capacidade de retorno as atividades
III. Abscenteísmo
IV. 80% preferem tratamento domiciliar
V.
Certeza de tratamento (social)

MENORES
Critérios
i.
FR≥ 30 IR / min
ii.
PaO2 / FiO2 ≤ 250
iii.
Infiltrado multilobular
iv.
Confusão / desorientação
v.
Uremia ≥ 20mg / dl
vi.
Leucopenia < 4.000 cels/mm₃
vii.
Hipotermia < 36° C
viii.
Hipotensão requerendo
ressuscitação agressiva de
fluidos

i.
ii.
MAIORES
Choque séptico
(vasopressor)
Ventilação mecânica
intensiva
 % significativa de pacientes
transferidos para UTI nas
primeiras 24 – 48 h após
hospitalização  aumenta
risco de mortalidade

Testes Diagnósticos

Controverso

Indicação + precisanos casos de gravidade

Hemocultura
o Raramente mudança de tratamento inicial  empírico
o Custo x benefício  baixo
o Pacientes que beneficiam-se:
• Aumenta o risco de resistência bacteriana
Embasamento epidemiológico

Exame de escarro
o Tosse produtiva
o Gram e cultura

Cultura de secreção
o TOT / aspirado endotraqueal

Antibióticoterapia
o Empírica
o Tratamento direcionado
 Patógeno suspeito (dados epidemiológicos)
 Patógeno conhecido

Pacientes:
o Não hospitalizados
▪ Hígidos (macrolídeos)
▪ Comorbibades (quinolonas / ß lactâmicos + macrolídeos)
o Hospitalizados (quinolonas / ß lactâmicos + macrolídeos)
o UTI
▪ ß lactâmicos + azitrominicina / quinolona
▪ Pseudomonas  pipetazo / imipenen / meronen
▪ Stafilococos aureus MRSA  vancomicina / linezolida

Quando iniciar???
o 1° dose – emergência
o Administração – VO / parenteral

Duração???
 Temperatura ≤ 37.8° C
o Mínima de 5 dias
o Afebril 48-72 h
o Critérios de estabilidade

Outras considerações
 FR ≤ 100 bpm / ≤ 24 IRM
 P Sist ≥ 90 mmhg
 SO2 ≥ 90% / PO2 60 mmhg – ar ambiente
 Habilidade de receber medicação VO
 Nível de consciência
o VMNI
o Hipoxemia severa  entubação imediata

Prevenção
o Vacina  influenza e antipneumocóccica

Indicadores
o Tratamento empírico inicial
o Primeira dose no Serviço de Emergência
o % mortalidade  pnm adquirida na comunidade
o % de pacientes de risco que receberam imunização

Procalcitonina
o Aumento de infecções bacterianas / sepse
o Estratificação de risco / informação prognóstica
o Não deve ser utilizado isoladamente

Grupos de elevado risco com baixo nível de procalcitonina  baixa
mortalidade