Sinusite (Rinossinusite): o que o
pneumologista precisa saber?
Dr. Leandro Fritscher
Objetivos

Esclarecer dúvidas sobre diagnóstico
– Diferenças entre rinossinusite viral e bacteriana
– Definir investigação apropriada na rinossinusite aguda
e crônica
– Reduzir uso indiscriminado de testes radiológicos
– Indicar apropriadamente outros testes

Estabelecer critérios para uso racional de
antibióticos
Rinossinusite

Afeta 1 em cada 7 adultos nos EUA por ano
– 31 milhões de casos ao ano

1 em cada 5 ATBs prescritos para adultos são para
sinusite

A maior parte das rinossinusites agudas começam
com IVAS
– Estende-se para os seios paranasais...
– ...pode então ser seguida por uma infecção bacteriana
1) Com relação a rinussinusite aguda pode-se dizer que:

a) A rinussinusite bacteriana é considerada apenas se
sintomas presentes por mais de 10 dias.

b) A rinussinusite bacteriana pode ser considerada antes
de 10 dias se houver piora dos sintomas após melhora
inicial.

c) Cultura de secreção nasal ajuda a diferenciar quadro
viral de bacteriano.

d)
Cultura de meato médio é o padrão ouro e deve
sempre ser realizada.

e) Cor da secreção sendo purulenta representa o padrão
ouro para rinussinusite bacteriana.
Transição de infecção viral para
bacteriana
 Apenas
0.5% a 2.0% das IVAS
são complicadas por infecção
bacteriana

Rinossinusite viral
•Sintomas chegam ao pico ao
2-3 dias
•Podem persistir por até 14
dias
•Febre pode estar presente
•não é indicativo de
infecção bacteriana
Diagnóstico de rinossinusite
bacteriana aguda
Fundamental diferenciar RSB de quadro viral e
de quadro não infeccioso
•Sinais e sintomas por mais de
10 dias
•Sinais e sintomas, após
melhora inicial, voltam a piorar
nos primeiros 10 dias
Diagnóstico de rinossinusite
bacteriana aguda
Presença de 2 ou mais dos abaixo:
Secreção purulenta nasal anterior ou
posterior (gota pós nasal)
Bloqueio/obstrução/congestão nasal
Dor ou pressão facial
Redução ou perda de olfato
Diagnóstico de rinossinusite
bacteriana aguda
Presença de 2 ou mais dos abaixo:
Secreção purulenta nasal anterior ou
posterior (gota pós nasal)
Bloqueio/obstrução/congestão nasal
Dor ou pressão facial
Redução ou perda de olfato
Diagnóstico de rinossinusite
bacteriana aguda
Outros Sintomas
Febre
Tosse
Fadiga
Dor dental maxilar
Pressão no ouvido
“Ouvido Cheio”
Observação
– Cor da secreção não é patognomônico
– Purulência quer dizer que há neutrófilos
Pode ocorrer em infecções virais ou bacterianas
Diagnóstico de rinossinusite
bacteriana aguda

Exame físico
Fala anasalada

Gota pós nasal purulenta

Atenção
– Edema ou eritema em região malar
e periorbital
– Rigidez em região malar

Verificar sinais de envolvimento
extrassinusal
–
–
–
–
celulite facial ou orbital
protrusão orbital
dificuldade de movimento ocular
rigidez de nuca
Diagnóstico de rinossinusite
bacteriana aguda
Culturas
• Cultura
de secreção nasal ou nasofaringea
•Não se presta para diferenciar quadro viral de
bacteriano
•se correlaciona pobremente com a obtida a partir de
aspirados diretos da cavidade sinusal
• Cultura do meato médio por via endoscópica
•correlaciona-se melhor porém sua utilidade é
discutível
2) Com relação a exames de imagem para a rinussinusite
bacteriana aguda:

a)

b)
Permitem diferenciar adequadamente quadros virais
de bacterianos.

c) Não devem ser solicitados pelo alto custo, apesar de
terem maior acurácia do que critérios clínicos.

d)

e) Devem ser solicitados apenas quando se suspeitar de
complicações.
Devem sempre ser realizados.
Rx é exame bastante sensível, mas pouco específico.
Radiologia

Exames radiológicos não devem ser solicitados

Exceções:
– Suspeite-se de complicações
– Esteja-se considerando um diagnóstico alternativo

Rinossinusite viral pode mostrar achados
semelhantes

Acurácia radiológica não é superior aos critérios
clínicos

Quando suspeita-se de complicação, CT é preferível
sobre RX (RNM pode ser uma alternativa)
3) No tratamento da rinussinusite bacteriana aguda pode-se
dizer que:

a)

b)
Corticoide oral deve ser sempre utilizado junto com
antibiótico.

c) Anti-histamínicos devem ser utilizados se queixas de
congestão nasal

d) Antibióticos são mandatários, independente da
severidade dos sintomas.

e) O antibiótico de escolha pertence à classe das
quinolonas.
Corticoide tópico pode ter ação aditiva ao antibiótico.
Tratamento
Manejo expectante na rinossinusite
bacteriana

Opção a ser considerada
– adultos saudáveis
– bom estado geral
– com quadro leve (sintomas leves e sem febre alta)

Faz tto com medicações sintomáticas e
observa-se por até 7 dias
– 50% de pacientes melhora completamente sem
atbs em estudos controlados por placebo

+ 15% de melhora adicional em pacientes
que usam atb (NNT 7)
Tratamento
adjunto da rinossinusite bacteriana


Corticoide tópico pode ser usado em concomitância com
antibiótico
Não há ensaios clínicos com corticoide oral
– Cefaleia intensa, edema importante da mucosa nasal, ou
quando há historia de polipose

Irrigação com solução salina
– Melhora sintomas e qualidade de vida
– A solução hipertônica é superior por diminuir viscosidade do
muco e melhorar clearence mucociliar

Descongestionantes tópicos e sistêmicos
– Alternativas mas não há estudos controlados com os mesmos

Antihistamínicos não tem ação nesses pacientes
– a não ser que sejam atópicos
Tratamento
adjunto da rinossinusite bacteriana


Corticoide tópico pode ser usado em concomitância
com antibiótico
Não há ensaios clínicos com corticoide oral
– Cefaleia intensa, edema importante da mucosa nasal, ou
quando há historia de polipose

Irrigação com solução salina
– Melhora sintomas e qualidade de vida
– A solução hipertônica é superior por diminuir viscosidade do
muco e melhorar clearence mucociliar

Descongestionantes tópicos e sistêmicos
– Alternativas mas não há estudos controlados com os mesmos

Antihistamínicos não tem ação nesses pacientes
– a não ser que sejam atópicos
Tratamento
adjunto da rinossinusite bacteriana


Corticoide tópico pode ser usado em concomitância com
antibiótico
Não há ensaios clínicos com corticoide oral
– Cefaleia intensa, edema importante da mucosa nasal, ou
quando há historia de polipose

Irrigação com solução salina
– Melhora sintomas e qualidade de vida
– A solução hipertônica é superior por diminuir viscosidade do
muco e melhorar clearence mucociliar

Descongestionantes tópicos e sistêmicos
– Alternativas mas não há estudos controlados com os mesmos

Antihistamínicos não tem ação nesses pacientes
– a não ser que sejam atópicos
Tratamento
Escolha do antibiótico

Resistência local a
antibióticos varia bastante
– 15% tem resistência
intermediaria
– 25% tem resistência alta

Amoxicilina
– Superior a placebo em
metaanálises

Alternativas: amoxi/clav.
cefalosporinas, macrolideos
– Semelhante a amoxicilina
– Não parece haver diferença em
usar cursos mais curtos (ex.
macrolideos 3 a 5 dias)
Tratamento
Escolha do antibiótico
Populações especiais

Alérgicos
 Uso prévio de atb (ultimas 4-6 sem)
– usar dose alta de amoxi/clav ou quinolona

Ter em casa criança na escolinha aumenta risco
de pneumococo resistente
– Usar amoxi dose alta
Tratamento na falha

Não melhorar apos 7d de diagnóstico confirmado:
– Revisar diagnóstico
– Excluir outras causas de sinusite
– Detectar complicações


alteração visual, cefaleia severa, movimento extra-ocular
anormal, alteração no estado mental, edema,eritema ou
inflamação periorbital
Se tto inicial expectante
– Tratar com ATB

Se tto inicial com ATB
– Trocar ATB


Dose alta de amoxi/clavulanato (4g ao dia);
quinolona respiratoria
4) Qual dos fatores abaixo NÃO é fator agravante ou
modificador na rinussinusite crônica?

a)
Rinite alérgica

b)
Fibrose cística

c)
Deficiência de IgE

d)
Discinesia ciliar

e)
Polipose nasal
Sinusite crônica e sinusite aguda
recorrente - Diagnóstico
RINOSSINUSITE CRÔNICA
 12 semanas ou mais com 2 dos 4 sinais/sintomas abaixo:
–
Obstrução nasal; dor/congestao/pressão facial; secreção nasal purulenta;
hiposmia
E
 documentação de inflamação por 1 ou mais dos abaixo:
–
–
–

Secreção purulenta ou edema no meato médio ou região etimoidea
Pólipos na cavidade nasal ou meato médio
Exames de imagem mostrando inflamação em seios paranasais
Outros sintomas frequentemente presentes: cefaleia, tosse, febre,
halitose, fadiga, dor dental
RINUSSINOSITE AGUDA RECORRENTE
–
–
–
4 ou mais episódios de rinossinusite bacteriana ao ano
Ausência de sinais ou sintomas entre os episódios
Culturais ajudam ao confirmar etiologia infecciosa (não é pré-requisito)
Sinusite crônica e sinusite aguda
recorrente – fatores predisponentes
ou modificadores

Rinite alérgica
– 57% dos pcts com RSC e RSR tem atopia

Fibrose cística
– 43% dos pcts com FC tem polipose nasal
– Prevalência de RSC 3 x maior do que na população geral

Imunodepressão
– Diminuição de IgA, IgG ou subclasses


Discinesia ciliar
Variações anatômicas
– Polipose nasal
– Obstrução de seios paranasais
Sinusite crônica e sinusite aguda
recorrente – Exames
complementares

Endoscopia Nasal
– Avaliar o status da mucosa
– Avaliar a presença de massas ou lesões
intranasais
– Coleta de secreção no meato médio pode ser
obtida
– Pode detectar desvios de septo posteriores,
pólipos ou secreção na cavidade nasal posterior,
meato médio ou recesso esfenoetmoidal
Sinusite crônica e Sinusite aguda
recorrente – Exames
complementares

Avalição radiológica
– CT é o padrão ouro

Avaliar a patência das passagens intercomunicantes
entre os seios
– quanto que alterações anatômicas ou inflamatórias
interferem

Excluir situações mais agressivas que mimetizam RSC
– infecções invasivas ou neoplasias

Ajuda no planejamento cirúrgico
Tratamento
Sinusite Crônica

Antibióticos – 3 a 5 semanas
– Amoxi/Acido clavulânico
– Clindamicina
– Metronidazol + cefalosporina 1a ou 2a
geração

Possível tratamento cirúrgico
Literatura Recomendada
http://www.rhinologyjournal.com/epos2007/epos.pdf
Literatura Recomendada
American Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 2007
OBRIGADO!