DOSSIER
Sabe-se, hoje, que a oclusão pode
ajudar a resolver problemas que não
teriam solução em nenhum outro ramo
da Medicina
Oclusão
A importância do diagnóstico
Portugal é dos poucos países da Europa com disciplina de oclusão
nas faculdades. Ainda assim esta é vista, por vezes, como um parente
pobre da Medicina Dentária. Mas, aos poucos, tem se descoberto
que ela pode ajudar a resolver outro tipo de problemas,
como uma simples dor de cabeça.
endo um dos ramos da
Odontologia, a oclusão
(do latim occlusione, ou
seja, “acto de fechar”)
trata as relações de mordida
entre a arcada dentária superior
e a inferior, bem como as suas
implicações em estruturas anexas, como os dentes, os ossos, os
músculos, os ligamentos, a gengiva e a articulação temporomandibular. O lado “mecânico”da
boca sempre foi o alvo do trabalho do médico dentista. Contudo,
há alguns anos, diversos estudos começaram a apontar para o
S
SO Março-Abril 2007
o problema parecia não ter solução com um medicamento, Jorge
decidiu ir ao médico. Mal sabia
que a corrida só iria terminar
meia década depois. «Corri neurologistas, psicólogos, fisioterapeutas, médicos de Clínica
Geral, e quando julgava que a
cabeça ia explodir decidi procurar informação sobre as causas
mais comuns para as enxaquecas,
de que julgava padecer. Numa
rápida pesquisa pela Internet,
acabou por descobrir alguns
estudos que apontavam as disfunções temporomandibulares
factor psicológico, como um dos
responsáveis por alguns dos problemas que chegavam aos consultórios.
Jorge Manuel, por exemplo,
nem sempre sofreu de dores de
cabeça. Depois de acabar a licenciatura, começou a trabalhar
como advogado, numa empresa
em Lisboa. Não foram necessários muitos meses para que começassem as dores de cabeça.
Primeiro, sem grande intensidade
e que passavam com uma simples
aspirina. Depois, com maior frequência e mais dolorosas. Quando
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(DTM) como a origem para as
cefaleias. Foi o médico dentista que acabou por lhe indicar
um especialista em oclusão, já
preparado sobre esta matéria.
«Nunca imaginei que com uma
simples goteira poderia resolver
o problema», adianta.
«O diagnóstico precoce é
muito importante. Mas é necessária paciência para se dedicar
a este tipo de doentes», confessa Maria João Rodrigues, regente
de Oclusão na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. «Acho que se um médico
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dentista se interessar pelo assunto pode, facilmente, fazer uma
avaliação rápida do problema»,
acrescenta.
Todavia, se há certezas científicas que o permitem, o desconhecimento por parte da população e da restante comunidade
médica é ainda grande, o que
leva a problemas como aquele
que Jorge Manuel passou. Mas
isso explica-se com o simples
evoluir da ciência. «Aquilo que
ensino hoje nada tem a ver com
o que se acreditava há dez anos»,
explica a médica.
A evolução da
disciplina
Logo para começar, as mudanças ocorreram na própria
definição das doenças de que
trata a oclusão. «Numa primeira
análise, abordamos uma área
que se debruça sobre entidades
patológicas que são as DTMs ou
do esquema estomatognático.
Até há pouco tempo, eram considerados uma entidade única,
mas diversos estudos, sobretudo
nos Estados Unidos da América,
têm vindo a estratificar os vários
subtipos, tentando-se, agora,
catalogar os conhecimentos,
até para sabermos aquilo que
devemos ensinar aos nossos alunos», explica a professora da
Universidade de Coimbra.
Maria João Rodrigues considera que, na Medicina Dentária, esta não tem sido a disciplina alvo de mais mudanças. «A
Implantologia, por exemplo,
tem sofrido maiores transformações», exemplifica. Porém, reconhece que ainda persiste alguma
indefinição quanto a alguns
dados estatísticos sobre DTMs,
mas que hoje «há mais doentes
disfuncionais», porque, entretanto, se fizeram algumas descobertas em relação às causas de
alguns problemas como as dores de cabeça.
Muitas das patologias «estão
também relacionadas com desequilíbrios do sistema nervoso»,
resume Maria João Rodrigues.
Durante muito tempo, fez-se crer
que a oclusão deveria versar
apenas sobre os problemas
“mecânicos” da boca. «Como os
nossos dentes não são planos, os
músculos orientam, espacialmente, as mandíbulas para que
eles encaixem perfeitamente.
Mas tudo o que fazemos, desde
mastigar ou bocejar, não é indiferente ao nosso organismo
que processa toda a informação. Ou seja, as articulações temporomandibulares (ATM), sendo das mais complexas do nosso organismo», podem serinfluenciadas pela disposição psicológica ou emocional do indivíduo. «Um facto que se sabia há
muitos anos, mas que só começou a ser estudado, a sério, na década de 90», refere a professora.
Os médicos dentistas começaram a perceber que os ligamentos do esquema estomatognático, preparados para movimentos extremamente precisos,
tinham também a característica
de suportar alguma carga. Pressão essa que poderia ser alterada
em condições de stress. «Reparase na boca das pessoas quando
estão paradas num engarrafamento ou nos semáforos. O ser
humano, quando está em tensão
emocional, tem a tendência para
cerrar os dentes», exemplifica
Maria João Rodrigues. O mesmo
acontece com um obeso que
exerce maior carga mecânica
nos joelhos. «É mais provável
num indivíduo com mais peso
que corre maior risco de desenvolver problemas nas articulações. Com a boca, acontece o
mesmo. As articulações estão
preparadas para suportar alguma
carga, mas nunca pesos muito
extremos».
A morte de um familiar, a fila
de trânsito diária, os problemas
no emprego podem ser um
pequeno passo para um desequilíbrio ortopédico do esquema
estomatognático e um princípio
para problemas, como dores de
cabeça, ouvidos e maxilares, dificuldade em mastigar alimentos mais duros, sensação de apertar ou ranger os dentes, estalidos aquando da mastigação, dor
Júlio Fonseca garante que um diagnóstico precoce bem feito é meio caminho andado
para a resolução do problema de saúde do paciente
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orofacial, desgaste dentário frequentemente secundário e o já
conhecido bruxismo.Apesar de
mais comuns, os fenómenos de
compressão articular podem
também ser evidentes problemas de distensão articular.
Um mercado
de possibilidades
Estima-se que cerca de 80%
da população tenha algum sinal
de disfunção oclusal, mas há estudos que apontam para metade
deste valor, outros ainda que
garantem que só 5% necessitam
de intervenção médica. Muitos
ou poucos, a realidade é que «cada vez mais há pacientes à procura de médico dentistas que se
dedica à oclusão», reconhece Marcelo Miranda, regente da disciplina de Oclusão na Faculdade de
Medicina Dentária, da Universidade do Porto. «Há problemas
que sentem, mas nem todos podem ser considerados como doentes crónicos. Há quem experimente alguns sintomas, mas isso
não quer dizer que sejam crónicos
o que, obviamente, baralha os
dados estatísticos».
Não existem estudos concretos, mas sabe-se que há milhares de pessoas que são orientadas, diariamente, para especialistas de áreas diversas, mas
que nunca conseguem resolver
o problema de que padecem.
«Como só há uma década é que
se percebeu a origem destes
problemas, a partir desta altura
é que a comunidade médica em
geral começou a “acordar” para
outras possibilidades de tratamentos», conta o professor.
Mas este é ainda um caminho longo, até porque dentro da
própria classe médica dentista
«há dúvidas se se pode resolver
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um problema com a oclusão»,
reconhece Maria João Rodrigues
que, admite, é difícil captar um
grande número de recém-licenciados para esta disciplina. «Os
alunos são treinados para tratamentos imediatistas, os pacientes também exigem isso, mas
os médicos dentistas também
têm que gostar da função que
exercem. Ora, a oclusão não é
do agrado de muita gente, há
colegas que não acreditam que
se pode ajudar os pacientes
em determinados problemas,
mas tal não é verdade», garante.
O desconhecimento e o desinteresse afastam a maioria dos
estudantes e, por isso, «até me
sinto feliz quando consigo atrair,
de vez em quando, alguém para esta área», confessa Maria
João Rodrigues.
Com saídas profissionais
garantidas, a oclusão pode servir o bem público ao acabar com o desespero de milhares de pessoas com disfunções
oclusais e que saltitam de unidade em unidade de Saúde,
à procura de solução para o
seu sofrimento.
«Os problemas não são assim tão complicados. Não sou
dos que defendem que este é
um ramos em que é preciso
ser “iluminado” para se trabalhar
em oclusão e esforço-me para
que cada médico dentista formado tenha a capacidade para reconhecer, precocemente,
um doente disfuncional», conta
a professora da Universidade
do Coimbra.
São também poucos os casos que precisam de ser operados. Alguma literatura científica
aponta para uma média de 20%
de pacientes com indicação
cirúrgica, «eventualmente 5%
deles precisam de ser operados»,
assevera Maria João Rodrigues.
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complicado é aquele que a
presenta dor crónica e é refractários a terapias convencionais. É comum encontrar outro
tipo de patologias coexistindo num mesmo paciente e que
podem concorrer para a existência de cefaleias crónicas»,
explica Marcelo Miranda.
Assim, para além de controlarmos os factores oclusais,
«poderá também ser útil e essencial a observação por uma equipa multidisciplinar» onde se
devem inserir profissionais
da área da Psiquiatria, Psicologia, Fisioterapia, Ortopedia,
Neurologia e Reumatologia»,
acrescenta o professor. O objectivo é obter as terapias farmacológicas, comportamentalista, psicológicas ou de fisioterapia adequadas.
Há pessoas que passam toda
a vida apresentam queixas moderadas, sem fazerem episódios
agudos, e sem saberem muito
bem qual é a origem do problema. «Quando, por algum motivo,
o esquema estomatognático não
Marcelo Miranda
admite que,
nos últimos
anos, têm
surgido diversos
avanços no
domínio da
oclusão, o que
tem melhorado
os tratamentos
nesta área
«Claro que se não forem tratados
da maneira mais convencional,
não invasiva, com sucesso, numa
primeira etapa, poderá ser necessário avançar para um intervenção mais complexa», avisa.
O segredo
está no diagnóstico
Com um mercado de milhares de pacientes à procura de
salvação, é importante não
cometer erros de diagnóstico.
Devem ser evitadas as soluções
rápidas para os casos mais difíceis, como se fossem terapias
milagrosas, porque estes tratamentos variam de paciente para paciente, conforme o quadro clínico em causa. «O sucesso da terapia radica, essencialmente, num correcto exame
clínico e diagnóstico», exorta
Marcelo Miranda.
Dado o seu carácter multifactorial, as DTMs não têm apenas uma conduta terapêutica
como regra, estando esta dependente da análise do paciente
como um todo. «Eu chego a demorar mais de uma hora para
falar com o paciente», explica o
professor e médico dentista. É
também difícil efectuar uma
relação directa entre a teoria e
a prática clínica quotidiana,
quando se está perante um conjunto de etiologias e fisiopatologias muito diversas, como as
presentes nas DTM´s. «Um dos
grupos cujo tratamento é mais
funcionar bem, o organismo
acciona mecanismos de defesa, “pedindo” aos músculos da
mastigação para colocarem a
mandíbula numa outra posição,
o que pode acabar com os sintomas temporariamente», explica Maria João Rodrigues. «Mas
se ninguém perguntar ao paciente daquilo que sofre e dos
outros problemas que tem na
vida, ele não vai contar porque
não relaciona aquela falha, com a
sua dor no pescoço ou na cabeça», adverte a professora.
Outra questão associada com
as DTMs é a má postura,quando as
pessoas se “esquecem” de como
se deve estar relaxado. «Não se
pode corrigir apenas a parte
“mecânica” e negligenciar a emocional, caso contrário, o médico
dentista não estará a prestar um
bom serviço ao doente.Não basta
colocar uma goteira,porque alguns
com os conhecimentos actuais,
sabemos que a parte emocional
tem, pelo menos a mesma importância que a outra»,lembra Marcelo
Miranda.
A novas tecnologias têm facilitado o trabalho do médico dentistas que se dedica à
oclusão
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Por seu turno, a regente de
oclusão na Universidade do
Coimbra garante que, com uma
disciplina de dois anos na faculdade, «não há desculpa para
que um licenciado não consiga
auferir, facilmente, as causas dos
sintomas. É, aliás, uma obrigação ética evitar que o paciente
ande a correr diversos consultórios. O paciente tem que ser
visto com muita atenção e há
que tentar perceber se a pessoa
que está a pedir ajuda tem um
problema emocional. Em seguida, devemos tentar demonstrar
que aquele determinado problema está relacionado com a doença de que se queixa».
O panorama
em Portugal
Visto que, em Portugal, «apenas uma pequena percentagem da população recorre aos
cuidados do médico dentista,
existe uma grande ignorância
em relação a estes assuntos e,
inclusivamente, má informação»,
acredita Júlio Fonseca, monitor
de Oclusão na Universidade de
Coimbra. «Além disso, alguns destes tratamentos podem ser relativamente onerosos, o que dificulta a adesão dos pacientes».
No entanto, o médico dentista
acredita que «a Internet tem servido como veículo privilegiado
(mas também perigoso para algumas mentes desprevenidas)
para a publicação e consulta de
alguns artigos em revistas e jornais, o que tem alertado cada
vez mais os pacientes para as
novas possibilidades».
Júlio Fonseca lamenta que
não existam muitos colegas a
dedicar-se, exclusivamente, à área
da oclusão em Portugal. «Apesar
de tudo, denoto um maior afluxo
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dos pacientes aos consultórios
motivados por estes problemas,
quer por procura própria de
auxílio ou por intermédio de
outros colegas que, por sua vez,
valorizam mais a importância
desta disciplina». Aliás, tenho sido contactado por alguns colegas que pretendem reabilitar
proteticamente pacientes com
sintomas de DTMs. Nestes casos,
a minha actuação tem como
objectivo a reabilitação oclusal,
a promoção de estados funcionais compensados e a orientação relativa à reabilitação protética dos mesmos pacientes».
O médico dentista conta
que, frequentemente, está habituado «à existência de uma relação directa causa-efeito como
acontece na cárie dentária». Nas
DTM´s os problemas assumem
outra dimensão. «Os factores etiológicos são múltiplos, alguns
provavelmente ainda desconhecidos, não há uma causa que
proporcione um efeito directo,
são inúmeras as razões indirectas
envolvidas no processo.
Portanto, e apesar de verdadeiramente alguns casos serem
mais simples, existe sempre uma
probabilidade de complexidade
elevada», concluiu o monitor.
Júlio Fonseca não gosta de
catalogar esta área como a mais
fácil, «até porque, de facto, não
penso que exista um grupo
muito homogéneo de pacientes cuja terapia seja simples,
rápida e eficaz. Não sou nada adepto de uma abordagem
facilitista até porque, por tradição, se veicula entre colegas
que, muitas vezes, aqueles casos
que julgamos mais acessíveis
podem reservar algumas desagradáveis surpresas». Uma das
características desta área é a
Portugal é dos poucos países da Europa com disciplina de Oclusão nas faculdades
de Medicina Dentária. «A investigação também existe», garante Maria João Rodrigues
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sua transversalidade a quase
todas as disciplinas da Medicina
Dentária e a heterogeneidade
dos quadros clínicos apresentados por cada paciente.
As novidades
na oclusão
Existindo uma disciplina
própria no currículo escolar, a
oclusão é uma das áreas da
Medicina Dentária que, em
Portugal, está bastante evoluída.
«Estamos perfeitamente actualizados nesta área», assegura
Maria João Rodrigues. «O mundo
global funciona também para a
Medicina: a informação circula e
chega a todos».
Uma das novidades passa,
neste momento, pela reclassificação das disfunções, como o
conceito no microtrauma, onde
se incluem «aqueles doentes
muito raros que, por exemplo,
sofrem um agressão na articulação, com uma queda». Outros
dos casos, a maioria, podem
dever-se a um traumatismo diário que, se não for tratado, pode levar a uma intervenção cirúrgica. «Daí a importância de um
diagnóstico precoce destas disfunções», insiste a regente da
Universidade de Coimbra.
Há também aparelhos cada
vez mais fidedignos de análise,
mas que são o aperfeiçoamento
dos conhecimentos que já existiam. «Não é novidade que seja
aconselhado, agora, reencaminhar os doentes, a outros especialistas, em casos específicos.A
diferença é que, hoje, há maior
consciência no trabalho e há
suporte científico», esclarece
Marcelo Miranda.
Outras das novidades passa
pelo tratamento das apneias de
sono com as goteiras oclusais
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Estima-se que 80% da população tenha algum problema de disfunção oclusal
que deixam passar o ar para
respirar. «Mas nestas patologias,
o doente tem que ser muito
bem estudado, pois há uns que
podem ser ajudados com um
maiores aperfeiçoamentos.
Existem, igualmente, os aparelhos que servem para medir
gráficos dos movimentos, «mas
que são utilizados numa minoria
dos casos, até porque servem
para exames complementares»,
e devem ser usados com parcimónia, como os axiógrafos.
«Antes, o seu peso chegava a ter
uma influência negativa nos
dados mensurados. Actualmente, há materiais que tornam o
trabalho mais leve», garante a
médica dentista.
De facto, os computadores,
também neste domínio, invadiram os consultórios, no sentido
de agilizar o processo de avaliação, porque «os princípios
básicos de há dez anos continuam os mesmos». Nos anos 80,
médico dentista de oclusão, mas
outros necessitam de um otorrinolaringologista», adverte Maria
João Rodrigues. As goteiras oclusais também têm sido alvo de
O pai da oclusão
Este artigo não faria sentido sem falar de Simões dos Santos. Retirado da
profissão, o médico e ex-professor da Faculdade de Medicina Dentária da
Universidade de Lisboa (FMDUL), foi um dos responsáveis pela existência
da disciplina de oclusão no Ensino Superior português. Conhecido por ser
uma pessoa muito assertiva, é considerado pela escola onde leccionou
durante dezenas de anos, como uma pessoa «dotada de curiosidade pelo
saber que todos lhe reconhecem, aliada a um inestimável valor científico e
humano».
O mestre «constitui uma marca indelével na disciplina, não apenas como
um marco na disciplina mas, sobretudo, como alguém que constantemente relembra os seus seguidores da tremenda responsabilidade de perpetuar os valores», lê-se no documento de apresentação da disciplina na
FMDUL.
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registou-se uma grande mudança
nos conceitos, como da posição
correcta da articulação temporomandibular. «Aquilo que ensino
agora é completamente o inverso daquilo que aprendi. E não sei
se daqui a uns anos vou ter que
ensinar de maneira diferente»,
ressalva Maria João Rodrigues.
Estudam-se, ainda, os perfis
psicológicos de alguns doentes,
porque há correntes médicas
acreditam que se podem agrupar os pacientes em subgrupos,
até para facilitar o trabalho dos
clínicos. «Acredita-se que pessoas muito perfeccionistas e exigentes podem ser susceptíveis
de terem DTMs», exemplifica.
Visto que actualmente se
considera a DTM como de etiologia multifactorial frequentemente, o tratamento é multi
ou interdisciplinar, sendo importante identificar os factores etiológicos mais importantes para cada indivíduo e elaborar abordagens terapêuticas
personalizadas.
Devido a esta grande complexidade e à associação de múltiplos factores, a terapia destes
pacientes requer um grupo variado de profissionais envolvidos
no mesmo objectivo final, que é
a melhoria do paciente.
«Pela leitura que faço de
alguns artigos e revisões bibliográficas na literatura sobre
o estado da arte, a oclusão está em constante mutação. Há
métodos e aproximações diferentes para a mesma disfunção. Isto não altera a essência
do problema, mas apenas como
é visto e tratado por médicos
diferentes. Há muito a aprender,
e só através de pesquisas mais
documentadas se podem preencher as lacunas do conhecimento actual», resume Júlio
Fonseca.