Atualização e controvérsias no
tratamento do AVE isquêmico
Dra. Claudia Baeta Panfilio
Neurologista do Hospital
Pilar
O certo e estabelecido
Diagnóstico fácil?
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Que região (vascular)?
Cardio-embólico?
Embolo artéria-artéria?
Atero-trombótico?
Fluxo sanguíneo cerebral
ATP
Glia
Microcirculação
Neuronios
Falência das bombas de Na/K
Lesão endotelial
Despolarização da membrana
Abertura dos
canais iônicos
Liberação de glutamato
AMPA
Entrada de Na
Edema citotóxico
Resposta
neuro-inflamatória
citocinas
Abertura dos canais de Ca
voltagem dependentes
NMDA
Aumento de Ca
intracelular
Ativação da NO sintetase, lipases,
proteases e endonucleases
Dano celular
irreversível
Quebra da BHE
Infiltrado PMN
Edema vasogênico
Apoptose
DVEI Síntese da cascata isquêmica
FSC (em ml/100g/min)
50 = Função neuronal normal
40-50 = Vaso-dilatação compensatória
30-40 = Aumento da extração de O2; função neuronal normal e glicólise
anaeróbica (vaso-dilatação compensatória); (hipert. art. sistemática)
15-30 = Falência elétrica das membranas neuronais
Metabolismo oxidativo reduzido
Bombas metabólicas inibidas
Aumento de glutamato
Abertura de canais de cálcio voltagem-sensitivas -> Influxo de cálcio
intra-celular -> influxo de sódio intra-celular -> edema neuronal e glial
<10 = Interrupção da síntese de ATP
Falência das bombas iônicas
Aumento da produção de radicais livres -> peroxidação lipídica e
proteólise -> fragmentação da membrana neuronal.
Zona de penumbra
• R-TPA - única droga aprovada pela Agencia
Européia de Medicamentos e Produtos
sanitários (AEMPS) e pelo FDA desde
1995
Controversias
Lancet 2007: 369; 275-282
Resultados principais do SITS MOST e os principais ensaios
clínicos controlados (ECC)(intervalos de confianca de 95%).
SITS MOST
Hemorragia intracerebral
sintomática
Mortalidade
Independencia (aos tres
meses)
•
•
•
•
ECC
7,3 (6,7-7,9)%
8,6 (6,3-11,6)%
11,3 (10,512,1)%
54,8 %
17,3 (14,121,1)%
49%
6483 pacientes pela AEM
Melhores resultados nos melhores centros
Melhores resultados com Mismatch de exames
“Time is brain”
An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 31-46.
Reperfusión en el ictus isquémico agudo: estado actual y futuro
Reperfusion in acute ischaemic stroke: present and future
M. Herrera, J. Gállego, R. Muñoz, N. Aymerich, B. Zandio
Servicio de Neurología. Hospital de Navarra. Pamplona.
Maiores de 80 anos (6 ultimos estudos)
• não há aumento no sangramento
• Maior morbimort. Com ou sem droga(só idade)
• Melhora prognóstico??
Menores de 18 anos
• 12 a 16 anos bons resultados
Defict discreto
• 1/3 dos não tratados pioram depois (circulação
colateral? Migração do trombo distal ? )
Ha sido comunicado en series de pacientes de número
variable, sugiriendo que el riesgo de sangrado en esta
condiciones puede no ser tan alto como se presumía.
•Ictus severos con NIHSS alta,
•existencia de signos precoces de infarto en la TC,
•pacientes con crisis epilépticas de inicio,
•disecciones de carótida,
•trombos intracardíacos,
•embarazo y menstruac
Expanção da janela terapeutica: até mais
de 3 horas
• NINDS; ECASS 1 e 2, ATLANTIS)sugerem potencial
benefício entre 3 e 6 horas de evolução
• Em andamento ECASS 3, entre 3 e 4,5h e IST-3 entre 3
e6h
• Indicação de mismatch
Tratamento combinado
• Anti-agregante nas 24h/ 1/2vida do r-TPA
• Re-canalizações parciais ou incompletas.
– Pacientes com alto risco de re-oclusão
arterial, como as lesões na carótida
interna alta ou cerebral média proximal,
– Pacientes com alto risco de reembolismo precoce, como os trombos
intra-cardíacos.
Fatores de mau prognóstico
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Hiperglicemia >140mg/kg
Tempo até administração do fármaco
Não recanalização arterial ou recan. Tardia
Maior idade
NIHSS mais alto
Alterção de consciência
Oclusão mais proximal
Origem atero-trombótica
Prognóstico
• Oclusão, re-canalização, re-oclusão
Mau prog. quando reoclui durante
trombolítico.
“Conhecer de forma dinâmica o estado da
artéria responsável”.
• Até 34% reocluem; é a causa da piora em
60-80% dos casos
• Trombolítico tem falta de eficácia em 4045% com mortalidade 12%
Técnicas multimodais
• Tomo
• RNM com difusão, perfusão e angiotomo
Técnicas multimodais
RNM Difusão/perfusão
CT perfusão
Técnicas multimodais
Angio RNM
Angio Tomo
Doppler Trans-craniano
•
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•
•
•
•
Estado da artéria
Localização da oclusão
Momento e grau de recanalização
Reoclusão
Efeito terapêutico?
Sensibilidade/especificidade aprox 100%
(Stroke,2005)
Estenose de Basilar
Microbolhas
• Estodo CLOTBUST
(LevovistR, SonovueR)
TIBI (Thrombolysis In Brain Ischemia) (Fig. 3), em
correlación a los conocidos TIMI de la coronariografía.
Tratamento Combinado
• Trombólise endovenosa e endovasc.
mecânica
mais sangramento, estudos interrompidos.
• Intra-arterial e endovascular mecânica.
Só após 3h.
Só com exame prévio(diagnóstico da
oclusão) de DTC, angio RNM, angio Tomo
Stroke. 2008;39:2505-2510
Published online before print July 24, 2008, doi:
10.1161/STROKEAHA.108.515361
Comparison of Primary Angioplasty With Stent Placement for Treating Symptomatic
Intracranial Atherosclerotic Diseases
190 pacientes (95 angioplastia/ 98stent)-193 procedimentos
Stent
Angioplastia
Estenose residual > 50%
4,1%
15%
Morte peri-procedimento
2%
1,1%
AVE peri-procedimento
7,1%
7,4%
SEM re-estenose em
2 anos
64%
68%
89+/-5%
92+/-4%
SEM morte ou AVE em
2 anos
Stroke. 2008;39:2515.)
© 2008 American Heart Association, Inc.
Factors That Influence the Stroke Care Team’s Effectiveness in
Reducing the Length of Hospital Stay
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Por 16 meses, em 23 serviços (multi-diciplinares)
4549 stroke patients
Média de internamento caiu de 18,3 para 13,3 dias após treinamento
Serviços com pontuação inicial mais alta tinham menor tempo de
internamento.