Apresentação: Marcelo Almeida
Raquel Silva Rodrigues
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 2 de julho de 2012
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Gastrosquise ("estômago fendido ou aberto") é
uma malformação fetal decorrente de um defeito
na formação da parede abdominal. Esse defeito é
caracterizado pela presença de uma abertura na
região abdominal, tornando possível a extrusão de
vísceras abdominais, como estômago e intestinos.
O defeito na formação do embrião ocorre na quarta
semana de gestação, em que há fechamento
incompleto das pregas laterais. Geralmente,
aparece do lado direito e é mais comum em
indivíduos do sexo masculino.
Moura J
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Nas últimas décadas, a incidência mundial de
gastrosquise aumentou. Apesar de as taxas de
sobrevivência mais elevada de 90%, recémnascidos (RN) com gastrosquise demonstram
mais morbidade pós-operatória
significativamente associada longos períodos
de hospitalização.
O tratamento clássico para RN nos primeiros
dois dias após correção de gastrosquise inclui a
administração de grandes volumes de soluções
de hidratação e, se necessário, repetir expansão
do compartimento extracelular com soluções
cristalóide, que invariavelmente leva a
anasarca e baixo níveis séricos dilucionais.
 Estes resultados têm conseqüências deletérias,
especificamente edema pulmonar intersticial e
disfunção respiratória.
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Nesse estudo foi proposto um tratamento
diferente.
Em vez de administrar grandes volumes de
solução de cristalóide, uma solução para
manutenção basal foi administrada em
volumes padrão, mesmo se taxas de diurese
fossem baixas.
Nos casos com oligúria mais intensa, solução
de albumina foi administrada em uma
tentativa para manter o volume do
compartimento intravascular
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Outro problema encontrado com freqüência em
RN que têm submetido à correção gastrosquise
é o íleo pós-operatório prolongado.
A introdução de uma dieta entérica pode ser
difícil devido a repetidos vômitos, distensão
abdominal, má absorção intestinal dos
nutrientes, e episódios de enterocolite.
Dietas especiais podem reduzir o risco dessas
complicações, mas esta prática ainda não foi
provada na literatura médica.
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Os objetivos do presente estudo foram os
seguintes:
1) avaliar se a administração da solução de
albumina melhora resultados para os RN no
período pós-operatório imediato diminuindo a
ocorrência de hiponatremia e
2) verificar se a introdução de uma dieta semielementar apresenta alguma vantagem sobre
dietas naturais.
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Os dados para este estudo foram obtidos
através da revisão dos registros dos RN com
gastrosquise, que foram tratados entre janeiro
de 2000 e junho de 2010, na Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal do Instituto da
Criança da Faculdade de Medicina de São
Paulo.
O estudo foi dividido em duas fases.

Fase 1 (janeiro de 2000 a dezembro de 2003): no pósoperatório: solução de cristalóide 120 a 150mL/kg/dia
(contendo 37,5mEq de Na+/L, 20mEq K+/L e 9 mEq
Ca++/L), seguido de 20mL/kg/30 min de solução
salina normal, repetida a cada 3 vezes se oligúria
(diurese <0,8mL/kg/h) nos primeiros dois dias de pósoperatório. Se não ocorresse diurese, solução colóide
(contendo solução salina normal e 10% de albumina)
em volumes de 20 mL/kg/30 min. Introdução de
nutrição enteral tão logo que fosse possível
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Fase 2 (janeiro 2004 a junho de 2010): no pósoperatório, infusão de 80-100mL/kg/dia de solução
cristalóide e 20 mL/kg de albumina se oligúria (diurese
<0,8mL/kg/h). O tubo orogástrico foi retirado quando
apropriado e 1 ou 2 dias após, sem vômitos ou
distensão abdominal, dieta semi-elemental (PregominR)
foi iniciada, seguida por uma gradual transição para
uma fórmula integral.
Em ambas as fase o objetivo da cirurgia foi
primariamente corrigir o defeito; em situações não
possíveis, foi usada um estágio de redução com silo.


Os recém-nascidos na primeira fase
receberam infusões de grandes volumes de
solução cristalóide e fórmula enteral integral.
Os recém-nascidos na segunda fase receberam
soluções cristalóides em volumes menores,
com a infusão de solução de albumina
quando necessário e a introdução tardia de
uma dieta semi-elementar.
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Dados avaliados: idade gestacional, peso ao nascer e de
alta, Apgar no primeiro e décimo minutos), tipo de
gastrosquise (simples ou complicada, associada com
atresia, necrose e ou perfuração intestinal) e tipo de
tratamento cirúrgico
Foi avaliado se os RN receberam infusão de colóide no
período pré-operatório precoce e a média de sódio
sérico e os níveis de albumina nas primeiras 72 horas
de vida.
A ocorrência de anasarca e a duração da intubação
orotraqueal também foram verificados
Suporte ventilatório em ambos os grupos: ventilação
mandatório intermitente sincronizada.
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Hiponatremia foi definida se sódio sérico
<135mEq/L; hipoalbuminemia se <3g/L
Nenhum paciente recebeu diurético de alças e
não foi usado nenhum escore de gravidade.
Exame do suporte nutricional: tempo de nutri
ação parenteral, tempo até o início da nutrição
enteral, , tempo para alcançar a dieta enteral
plena
Foram avaliados a ocorrência de enterocolite
necrosante e o tempo de hospitalização e
mortalidade

Análise Estatística:foi usado o teste de Shapiro-Wilk
para avaliar a simetria dos dados; o teste de MannWitney foi usado para comparar os valores medianos
para a administração de solução colóide com dieta
enteral, tempo de nutrição parenteral, tempo de
hospitalização, níveis de sódio sérico e níveis séricos de
albumina; o qui-quadrado foi usado para comparar as
percentagens de RN que apresentaram anasarca;
regressão linear simples foi usada apara a análise da
relação entre tempo de hospitalização, idade
gestacional,, peso ao nascer, baixos níveis de sódio
sérico, baixos níveis de albumina, tempo de nutrição
parenteral, e tempo de intubação orotraqueal; a
regressão linear múltipla avaliou a associação entre
cada resultado (níveis de albumina, níveis de sódio
sérico e a a necessidade de infusão de albumina) e as
variáveis independentes.
Consultem
Estatística computacional: Uso do SPSS - o
essencial
Autor(es): Paulo R. Margotto

A análise ajustada foi conduzida seguindo o
modelo previamente formulado em três
níveis:1) idade gestacional;2)peso ao nascer; 3)
tempo de hospitalização, tempo de intubação
orotraqueal, tempo para a primeira nutrição
enteral e tempo para alcançar a nutrição enteral
plena. O nível de significância adotado foi
p<0,05. Foi usado o software Stata, versão 10

136 neonatos foram incluídos neste estudo:
36 RN na primeira fase
 100 RN na segunda fase.
As comparações dos dados perinatais e cirúrgicos
estão na tabela 1

Sem diferenças significativas
Comparações e correlações dos níveis de sódio
sérico, níveis de albumina, anasarca e a
necessidade de infusão de albumina
 A tabela 2 mostra os dados dos níveis de sódio
sérico, níveis séricos de albumina, tempo de
intubação orotraqueal nas duas fases dos
estudo e os resultados das comparações
estatísticas
*
*
*IOT (OTI): intubação orotraqueal
Os níveis séricos de albumina e de sódio foram mais baixos na fase 2
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A administração de solução de albumina foi
necessária em 47,2% (17/36) dos RN na fase 1 e
56% (56/100) dos RN na fase 2 (p=0,47)
A porcentagem de recém-nascidos que se
apresentou com anasarca foi de 19,4% na primeira
fase e 8% na segunda fase (P = 0,117)
Em todos os casos, não houve correlação estatística
entre níveis séricos de albumina e idade
gestacional, peso ao nascer e o tempo de intubação
orotraqueal (IOT) ou tempo de internação.
No entanto, houve uma forte correlação entre o
nível sérico baixo de albumina e o tempo do inicio
da alimentação enteral e dieta enteral plena (p= 0,
001) (Tabela 3)


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Não houve correlação entre níveis séricos de
sódio e idade gestacional, tempo de internação,
peso ao nascer, ou tempo entre a primeira e
completa alimentação enteral.
Houve, no entanto, uma correlação entre
baixos níveis séricos de sódio e aumento do
tempo de IOT (p = 0,04).
A necessidade para a infusão de solução
colóide não se correlacionou com qualquer
das variáveis estudadas (tabela 3)

Comparações a respeito do suporte nutricional
Os dados nutricionais, incluindo o tempo de jejum
antes de iniciar a dieta enteral, a duração do tempo
antes que o paciente recebeu a nutrição enteral
plena, a duração da administração da nutrição
parenteral, a duração da hospitalização e o peso na
alta e os resultados das comparações estatísticas
encontram-se na tabela 4
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O tempo até a primeira e nutrição enteral plena, o
tempo total de nutrição parenteral e o tempo de
hospitalização foram semelhantes durante ambas
as fases.
No entanto, os pesos de alta hospitalar dos RN na
segunda fase foram superiores aos dos RN da
primeira fase (p = 0,03).
É importante notar que nenhum paciente
apresentou edema periférico, no momento da alta
hospitalar.
Finalmente, os episódios de enterite necrosante
ocorreram em dois RN na primeira fase e em
nenhum dos RN na segunda fase (p = 0,11).
Taxa de sobrevivência


Fase 1 foi de 83,4%;
Fase 2, foi de 92%
(p = 0,25).
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Este estudo teve como objetivo esclarecer os
dados epidemiológicos, cirúrgicos, e os póscirúrgicas dos recém-nascidos com
gastrosquise.
Inicialmente, os autores investigaram as
mudanças terapêuticas relacionadas à
expansão do volume extracelular e da
utilização de soluções de colóide e seu impacto
no equilíbrio de fluidos e eletrólitos e os
resultados finais para RN com gastrosquise.
Não houve diferenças entre os dois grupos
estudados quanto as características perinatais e
o tratamento cirúrgico realizado, como vimos
na tabela 1.
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Embora os níveis séricos de albumina fossem
maiores nos pacientes da Fase 1, os níveis séricos
de sódio foram significativamente mais baixos
nesta fase, que pode refletir o uso excessivo de
infusão de solução cristalóide durante esta fase.
Administração de cristalóide de tal extremo foi
também ineficaz, pois 47,2% dos RN neste grupo
permaneceram oligúricos e necessitaram de
expansão com albumina para melhorar a diurese.
Uma proporção similar de pacientes da Fase 2
receberam infusão de solução coloidal, sem
anterior administração de cristalóides.
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A análise conjunta dos dados do sódio sérico e
níveis de albumina sérica a partir dos dois
períodos de tempo não mostraram qualquer
correlação entre esses dados e o peso inicial de
nascimento dos RN.
No entanto, em ambas as fases do estudo,
baixos níveis de sódio e albumina séricos foram
observados.
Carrol et al (2001) relataram que fetos humanos
com gastrosquise apresentaram-se com
menores níveis de proteína sérica e maiores
quantidades de proteínas no líquido amniótico,
que poderia refletir perdas protéicas e déficits
de crescimento intra-uterino.
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Após a correção cirúrgica de gastrosquise, os RN
devem apresentar-se com grandes perdas
exsudativa (por exemplo, água, sódio e proteínas)
para o terceiro espaço ou para as paredes
intestinais inflamadas.
Os baixos níveis séricos de albumina levam a
pressão coloidosmótica do plasma a diminuir, com
vazamento de fluido para as áreas intravasculares,
diminuição intravascular de volume e diminuição
da perfusão renal.
Além disso, o aumento da pressão intra-abdominal
do fechamento da parede contribui para a
diminuição da perfusão renal, o que é responsável
pela oligúria.
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RN com gastrosquise têm a secreção de
hormônio antidiurético aumentada para
promover a retenção de água livre e o
restabelecimento do volume sanguíneo.
A infusão de soluções cristalóides, no entanto,
não aumenta o volume de sangue, porque o
líquido infundido continua a vazar para o
espaço intersticial devido ao baixo nível de
albumina e como resultado, a concentração de
sódio sérico permanece baixa.


Por conseqüência, ocorre o edema intersticial
pulmonar, com defeitos na troca gasosa e na
ventilação mecânica.
Este efeito explica a correlação entre baixos
níveis séricos e o aumento do tempo de IOT
porque ambos os valores estão provavelmente
relacionadas com a excessiva infusão de
soluções cristalóides (p = 0,04).
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Além disso, os recém-nascidos na primeira fase
que receberam níveis muito mais altos de sódio do
que as manutenções normais aumentaram a
tendência de apresentar-se com anasarca.
Apesar da administração terapêutica de soluções
de albumina na segunda fase do estudo, os níveis
séricos de albumina diminuíram (p = 0,02), embora
os níveis séricos de sódio possam ter aumentado (p
= 0, 006).
Os níveis de albumina podem ter inicialmente
diminuído quando a albumina foi administrada,
provavelmente porque o espaço intravascular
tinha sido expandido.

Na Fase 2 os pacientes, de fato, têm uma tendência
a serem menos edematosos que os recém-nascidos
na Fase 1, o que explica por que os baixos níveis
de sódio na segunda fase não se correlacionam
com maior tempo de IOT
 Os baixos níveis séricos de albumina não se
correlacionaram com tempo maior de IOT, embora
tenha sido observada uma correlação com o tempo
para primeira nutrição e a nutrição enteral plena
Além disso, a necessidade de expansão com
solução de albumina não se correlacionou com
nenhuma das variáveis estudadas



Os presentes fatos sugerem que baixos níveis de
albumina combinado com alterações hemodinâmicas e
oligúria (requerendo a administração exógena de
albumina), que são significantes fatores de morbidade,
não influenciou o tempo de íleo pós-operatório
De fato, o mecanismo da disfunção intestinal
observada nos pacientes com gastrosquise não são
completamente conhecidos
Disfunção intestinal pode ser explicada por alterações
na imaturidade do plexo nervoso entérico e pela
exposição do intestino ao fluido amniótico, como
descrito em estudos animais feito em coelhos


Os resultados do presente estudo concordam com
vários estudos feitos em pacientes adultos submetidos
a cirurgia abdominal ou após trauma. Estes estudos
mostraram que manter a albumina >3,5g/dL com
administração de albumina exógena não alterou a
duração do íleo pós-operatório ou internação
hospitalar e não melhorou a função pulmonar e
mortalidade final.
Há poucos estudos pediátricos com o tratamento com a
albumina. De interessante foi o estudo de Kennyet al,
no qual a hipoalbuminemia ocorreu em 27% dos
neonatos no pós-operatório e a mortalidade das
crianças com hipoalbuminemia foi maior, mas não foi
relacionada ao nível de albumina ou com o tratamento
com a albumina.

Finalmente, dois estudos randomizados e controlados
comparando solução salina isotônica com albumina a
5% em RN a termo e pré-termo hipotensivos mostrou
que estas duas soluções são igualmente efetivas no
tratamento da hipotensão e que os pacientes tratados
com albumina tiveram grande retenção (So KW et al1997- e Oca MJ et al)-2003)
É possível que o aumento da retenção flúida foi
responsável pela diminuição dos níveis séricos de
albumina na fase 2 dos pacientes deste estudo. Outra
explicação seria o extravasamento da albumina para o
espaço intersticial



Outra diferença interessante entre os dois períodos
estudados são os pesos superiores encontrados na
segunda fase, embora não houvesse diferença de
peso observada no início da dieta entérica nas duas
fases.
Houve uma tendência para mais episódios de
enterocolite necrotizante no primeiro grupo do que
no segundo grupo.
Esses dados sugerem um possível benefício da
introdução de uma dieta semi-elementar e em
seguida, gradualmente transição para as fórmulas
integrais.

Estes resultados concordam com relatos
prévios sugerindo que a introdução precoce de
enteral mínima e o aumento controlado de
elementos nutricionais após a reintegração
intestinal melhora significativamente o
prognóstico dos RN após o reparo cirúrgico
da gastrosquise (Walter-Nicolet et al,2009)

As comparações em relação ao apoio
nutricional demonstram que não existem
diferenças entre as duas fases do estudo,
embora a administração da solução de
albumina na segunda fase do estudo pode ter
exacerbado os baixos níveis séricos de sódio e
diminuição sérica dos níveis de albumina.

O presente estudo sugere que a administração
de solução de albumina para RN no início do
pós-operatório da cirurgia de reparação da
gastrosquise melhorou a diminuição dos níveis
séricos de sódio, mas não melhorou os
resultados finais. Além disso, a introdução de
uma dieta semi-elementar foi responsável por
aumento de peso corporal na alta hospitalar

Em ambas as fases do estudo, o tempo de início
da dieta enteral, o tempo para alcançar a dieta
enteral plena, tempo de nutrição parenteral e o
tempo de hospitalização não variou. Estes
resultados estão de acordo com a conclusão de
um estudo prévio de 163 pacientes com
gastrosquise que demonstrou que a
hiponatremia e hipoalbuminemia podem não
ter influenciado a função intestinal, porque
estas alterações não se correlacionaram com o
numero de dias na nutrição parenteral (Tanuri
ACA et al, 2011)
MENSAGEM
A administração de albumina nos RN no pósoperatório seguindo ao reparo da gastrosquise
aumentou os níveis de sódio sérico, MAS Não
melhorou os resultados.
A introdução precoce de enteral mínima e o
aumento controlado de elementos nutricionais
após a reintegração intestinal melhorou
significativamente o prognóstico dos RN após
o reparo cirúrgico da gastrosquise
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Abstract
OBJECTIVES:
Newborns who undergo surgery for gastroschisis correction may present with
oliguria, anasarca, prolonged postoperative ileus, and infection. New postoperative
therapeutic procedures were tested with the objective of improving postoperative
outcome.
PATIENTS AND METHODS:
One hundred thirty-six newborns participated in one of two phases. Newborns in
the first phase received infusions of large volumes of crystalloid solution and
integral enteral formula, and newborns in the second phase received crystalloid
solutions in smaller volumes, with albumin solution infusion when necessary and
the late introduction of a semi-elemental diet. The studied variables were serum
sodium and albumin levels, the need for albumin solution expansion, the
occurrence of anasarca, the length of time on parenteral nutrition, the length of
time before initiating an enteral diet and reaching a full enteral diet, orotracheal
intubation time, length of hospitalization, and survival rates.
RESULTS:
Serum sodium levels were higher in newborns in the second phase. There was a
correlation between low serum sodium levels and orotracheal intubation time;
additionally, low serum albumin levels correlated with the length of time before
the initiation of an oral diet and the time until a full enteral diet was reached.
However, the discharge weights of newborns in the second phase were higher than
in the first phase. The other studied variables, including survival rates (83.4% and
92.0%, respectively), were similar for both phases.
CONCLUSIONS:
The administration of an albumin solution to newborns in the early postoperative
period following gastroschisis repair increased their low serum sodium levels but
did not improve the final outcome. The introduction of a semi-elemental diet
promoted an increase in body weight at the time of discharge.
Keywords: Gastroschisis, Gastroschisis repair, Hyponatremia, Morbidities,
Neonates, Body wall defects
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Tese de Mestrado-Universidade de Brasília (UnB): Valor
prognóstico das imagens ultrassonográficas pré-natais
nos pacientes com gastrosquise
Autor(es): Jaisa Maria Magalhães de Moura
GRAU 1
GRAU 2
GRAU 3
Defeitos de fechamento da parede
abdominal (onfalocele/gastrosquise)
Autor(es): Jaísa Magalhães de Moura
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Durante as duas últimas décadas, a prevalência de gastrosquise tem aumentado na
maioria dos países. Nos trabalhos mais recentes, realizados de 2004 a 2006,
apresentou-se uma taxa de prevalência de até 4,4 a 7 por 10.000 nascimentos vivos.
Dentre os fatores de risco, o único comprovado é a idade materna. Mulheres
jovens, abaixo dos 20 anos de idade, têm 11 vezes mais possibilidade de gerar um
feto com gastrosquise do que mulheres acima dessa idade.
Sobrevida com taxas superiores a 90% são conseguidas em diversos serviços.
PRÉ-OPERATÓRIO
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Após o nascimento todos os recém-nascidos são internados na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal (UTI-NEO)
Recepção do RN, pelo pediatra, de modo estéril, com campos esterilizados, capote
e luva. A proteção das alças intestinais expostas é realizada com compressas
estéreis, úmidas e mornas, envolvidas por filme plástico. O modo de proteção das
alças visa sobretudo proteger e envolver as alças, evitando-se a compressão
vascular e impedindo a perda significativa de calor ou líquidos por evaporação.É
importante que o intestino seja mantido na linha média e que seja observado
continuamente para assegurar a perfusão adequada, para evitar a torção do
mesentério.riores a 90% são conseguidas em diversos serviços. O posicionamento
do paciente com gastrosquise em decúbito lateral direito, visa melhorar o retorno
venoso e a perfusão das alças intestinais antes e depois do procedimento cirúrgico.
Depois da estabilização clínica, os recém-nascidos são encaminhados ao centro
cirúrgico, de preferência de 1 até no máximo 6 horas após o nascimento, onde são
anestesiados e operados.
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A medida da pressão intra-vesical é realizada através de uma sonda
vesical acoplada a um sistema de medida de PVC. A pressão intra-vesical
reflete a pressão intra-abdominal deve ser medida antes , durante e
depois do procedimento operatório. Medidas acima de 20 cm de H2O
estão associadas a altos índices de incidência de síndrome
compartimental.
No pós-operatório imediato é mantido antibiótico profilático ou
terapêutico dependendo do aspecto das alças e das condições clínicas do
paciente.
No caso de tratamento estagiado, com o uso da tela de silástico o
antibiótico é sempre terapêutico, pois serão feitas várias manipulações até
o total fechamento da parede abdominal.
PÓS-OPERATÓRIO
A hiperhidratação, não precisa ser mantida no pós-operatório. A
hidratação deve ser realizada conforme as condições clínicas do paciente,
sendo que a diurese deve ser controlada rigorosamente.
A Infusão de albumina de 12/12h é mantida nas primeiras 48h , para
diminuir o edema pós-operatório. O recém-nascido com gastrosquise tem
albumina sérica baixa e, ao contrário, no líquido amniótico apresenta alto
nível de proteína. Alguns autores, em estudos clínicos e experimentais,
comprovaram a perda de proteína fetal e sugeriram que a
hipoalbuminemia e a hipogamaglobulinemia apresentadas por esses
pacientes poderiam ser responsáveis tanto pela alta incidência de
infecções, como pelo baixo peso apresentado em grande parte dos casos
com gastrosquise (Consultem Carroll SG, et al:Fetal protein loss in gastroschisis as
an explanation of associated morbidity. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:1297–
301. [PubMed]
(6/4/2012- 8hs)
A Jaisa (Jajá), a nossa eterna gratidão pelo privilégio de
poder conviver com tão especial colega/amiga. Os seus
conhecimentos, habilidades,ensinamentos
(materializados nos seus capítulos do nosso Livro),
bondade, caridade, amizade, amor sempre estarão nas
nossas lembranças.
Dá-nos Senhor a capacidade de abrir a nossa inteligência
para compreender os seus desígnios de levar tão
prematuramente nossa colega tão Especial!
Provavelmente o Céu estava precisando de uma pessoa
tão capaz como a Jaisa!
Jaisa, as suas inesquecíveis gargalhadas sempre estarão
presente conosco. O Céu está em festa!
Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HRAS
Te amamos muito, Jaisa!
Drs. Paulo R. Margotto, Mércia M. B. Rocha, Paulo J. G. Tubino, Jaisa
M.M. de Moura e Ruy Bayma Archer da Silva
(Apresentação da Tese de Mestrado, 2006)
OBRIGADO!
Marcelo Almeida
Raquel Silva Rodrigues
Dr Paulo R Margotto
Internato ESCS/ HRAS