HEMODERIVADOS
Gil Cunha De Santis
ALBUMINA
HEMODERIVADOS
•ALBUMINA
•IMUNOGLOBULINAS G
•IMUNOGLOBULINAS ESPECÍFICAS: RhD, VBH, RAIVA, TOXINA
TETÂNICA
•FATORES DA COAGULAÇÃO: VIII, IX, CPPA
FRACIONAMENTO DO OLASMA
PAÍSES FORNECEDORES
FRACIONAMENTO ANUAL (2007)
•TOTAL: 22-25 MILHÕES DE LITROS
EUA: 7-9 MILHÕES DE LITROS
UNIÃO EUROPEIA: 6-8 MILHÕES DE LITROS
CHINA: 5,5 MILHÕES DE LITROS
JAPÃO: 900.000 LITROS
AUSTRÁLIA: 250.000 LITROS
CONSUMO
Farrugia e Poulis,2001
ALBUMINA HUMANA
•1941: uso clínico
•Produção de 500.000 unidades em 1945
•Grande número de protocolos
ALTERNATIVAS
•Cristaloides
Soro glicosado (hipotônico)
Soro fisiológico 0,9% (isotônico)
Soro fisiológico 7,5% (hipertônico)
Ringer lactato (isotônico)
•Coloides proteicos
albumina
fração proteica plasmática
•Coloides artificiais
gelatinas
dextranas
amidos
ALBUMINA HUMANA
•> 50% das proteínas do plasma
•PM: 66 KD (585 aa)
•Forma eliptóide
• 70Kg= 320 g (30-40% no compartimento intravascular)
•Síntese: 15 g/dia (hepatócito)
•Meia-vida: 20-25 dias
ALBUMINA HUMANA: FUNÇÃO
•80% da PCO
•Ligação a drogas
•Ligação a metais: Cu, Ni, Co, Au, Ag, Hg, Zn, Fe
•Antioxidante
•Propriedades anti-inflamatórias
ALBUMINA: ESTRUTURA TERCIÁRIA
Quinlan et al, 2005
ALBUMINA HUMANA: MANUFATURA
•1940: Edwin Cohn (Harvard)-plasma bovino
•Métodos:
1- fracionamento etanol(filtragem > 0,2 µm)
(rendimento: 60-70%; pureza: 95%)
2- cromatografia
(rendimento: 80-85%; pureza: 98%)
3- recombinante
•Conteúdo de Na: 130-160 mEq/L
•Alumínio: > 200 µg/L
ALBUMINA HUMANA
•Sol 5% (50 mL): 262 reais (ICMS de 18%)
•HCRP: 12.000 frascos/ano (1.200.000 reais/ano)
ALBUMINA HUMANA: USO CLÍNICO
•Restauração/manutenção da PCO
•Expansão da volemia
•Ascite refratária/paracentese (prevenção da
hiponatremia)
•Síndrome nefrótica: anasarca refratária
•Queimaduras graves
•Plasmaférese terapêutica (exceto PTT)
•Síndrome da hiperestimulação ovariana
ALBUMINA HUMANA: USO CLÍNICO
Restauração da volemia
↑ Pressão oncótica
HIPOVOLEMIA
•↓ Perfusão de órgãos
•Mecanismos compensatórios
•1-Sist. Simpático
↑ FC
Redistribuição do fluxo sanguíneo
•2- sist. renina-aldosterona-angiotensina
•3-hormônio natriurético atrial
CRISTALOIDES X COLOIDES (WEBB, 2000)
ALBUMINA HUMANA: SAFE
ALBUMINA HUMANA: SAFE
ALBUMINA HUMANA: SAFE
ALBUMINA HUMANA: SAFE
ALBUMINA HUMANA: SAFE
CRISTALOIDES
•25% intravascular
•↓ pressão oncótica: edema
•Hipercoagulabilidade ??
•Acidose hiperclorêmica
HIPOALBUMINEMIA
↓ Produção:
hepatopatia
desnutrição
má absorção
Distribuição alterada
↑ Metabolismo:
tireotoxicose
pancreatite
Perda excessiva: enteropatia
síndrome nefrótica
Congênita: 40 casos
ASCITE/PARACENTESE
•↑ Resistência vascular intra-hepática
•↑ NO e vasodilatação arterial
•10% refratários a tratamento convencional
•Conduta:
Paracentese terapêutica
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunts)
Liver transplantation
ALBUMINA NA CIRROSE
ROMANELLI ET AL, 2006
PARACENTESE
APPENRODT ET AL, 2008
SÍNDROME NEFRÓTICA
•Proteinúria > 3,5 g/24 horas
•Hipoalbuminemia/edema/disfunção renal/hiperlipidemia
•Trat.: corticosteroides/diuréticos restrição de Na
•Albumina + diuréticos
S. NEFRÓTICA: EXCREÇÃO DE Na
CHALASANI ET AL, 2001
SÍNDROME DA HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA
•Gonadotrofina/clomifeno
•Q. clínico: leve-moderado-grave (fatal)
•0,5-5,0% (grave) dos ciclos de fertilização in vitro
•Fisioptologia: substâncias vasoativas:↑ permeabilidade
capilar
DOSE E ADMINISTRAÇÃO
•Apresentções: 5%(iso-oncótica) , 20% e 25
sol 5%-500 mL → ↑ volemia em 490-750 mL
sol 25%-100mL → ↑ volemia em 450 mL
•Dose: variável (PA, FC, conc. albumina, fluxo urinário, Ht)
Dose inicial: 25 g (repetida a cada 15-30 min)
Dose máxima (48 horas): 250 g
•Velocidade de infusão: quadro clínico
•Administração: filtro não obrigatório
•Velocidade : 1-2 mL/min- < 4 mL/min (5%)
REAÇÕES ADVERSAS
•Incidência:
1/6.600 infusões
graves: 1/30.000 infusões (Nearman et al, 1991)
•Tipos:
Alérgica
Sobrecarga volêmica
Náusea/vômitos
Salivação
Calafrio/ferbre
Hipocalcemia
Acúmulo de alumínio (IRC)
Transmissão de vírus: HBV em 1976; nenhum caso
de HIV ou HCV
Contaminação bacteriana: P. cepacea, E. coli
ALBUMINA: USO NÃO-JUSTIFICADO
•Intradialítica: manter pressão arterial
•Hipoalbuminemia crônica (neoplasia, cirrose)
•Síndrome hepato-renal
•↑ Eficácia de drogas
•Pancreatite aguda ou crônica
•Hemodiluição normovolêmica
•Expansão da volemia em neonatos (cristaloides primeiro)
RDC 115 DE 10/5/2004: DIRETRIZES PARA O USO DA
ALBUMINA
•Não há elementos que justifiquem a utilização da albumina para correção
de hipoalbuminemia.
•Portanto, a utilização de albumina a 20 ou 25% em grandes queimados
está recomendada.
•Não há indicação para o uso de albumina no tratamento da
hipoalbuminemia em pacientes com síndrome nefrótica. Entretanto, pode
ser indicada nos casos de grandes edemas refratários aos diuréticos, que
coloquem em risco a vida dos pacientes (derrame pleural, derrame
pericárdico ou ascite volumosos). Nestes casos, a terapia com albumina
seria de curto prazo e visaria a resolução da descompensação aguda do
paciente
•Não há indicação para o uso de albumina no tratamento da
hipoalbuminemia em pacientes com cirrose. Entretanto, pode ser
indicado nos casos de grandes edemas refratários aos diuréticos, que
coloquem em risco a vida dos pacientes (derrame pleural, derrame
pericárdico ou ascite volumosos).
ALTERNATIVAS AO USO DA
ALBUMINA
COLOIDES NÃO-PROTEICOS
•Dextranas
•Gelatinas
•Hidroxietilamidos
DEXTRANA
•Polímeros de glicose (Leuconostoc mesenteroides)
•Dextrana 70 (6%)- eficácia de 100%- efeito de 5 horas
•Dextrana 40 (10%)- eficácia de 175-200%-efeito de 3-4h;  fluxo na
microcirculação; ↓ adesão neutrófilo-endotélio
•Eliminação renal
•Complicações:
distúrbio da hemostasia (DvW adquirida; ↑fibrinólise)
hipersensibilidade
↓ função renal
•Dose máxima diária: 1,5 g/Kg/dia
GELATINAS
•Polipeptídios (degradação do colágeno bovino)
•Usada na I guerra mundial
•PM 35 Kd
•3 tipos:ureia (hemacel): 35 Kda (5-50); efeito 1-3h; eficácia
de 80%
•Filtração glomerular rápida
•Meia-vida: 2 horas
•Eliminação renal
•Não há limitação de dose
HIDROXIETILAMIDO
•Polissacarídios modificados (hidroxietilação em C2, C3 ou C6)
•Derivados da amilopectina (batata, milho)
•Usados há mais de 2 décadas
•Soluções com grande dispersão de PM
•Hidrolisados pela amilase (grau de substituição e PM): tetra-amido >
heta/penta (20X)
•Filtração renal (baixo PM)
HES: ESTRUTURA
Kozek-Langenecker, 2005
HES: CLASSIFICAÇÃO
Concentração:
alta (expansão de 100%):
baixa (expansão de 130-145%):
PM inicial (kd):
alto:
intermediário
baixo
Grau de substituição:
alto (heta):
intermediário (penta):
baixo (tetra):
Relação C2/C6:
alta:
baixa
10%
6%
> 400
130-400
< 130
0,62-0,75
0,5
0,4
>8
<8
HES: APRESENTAÇÕES
Kozek-Langenecker,
2005
HES: EFEITOS ADVERSOS
•Anafilactóide: 19593 pacientes
HES: 0,0058%
albumina: 0,099%
dextran: 0,273%
gelatina: 0,345%
•Prurido
•Hiperamilasemia sérica (5 x)
•Nefrotoxicidade em rins transplantados
•Distúrbio da hemostasia
HES: HEMOSTASIA
•HES 480/0,7 (1,5 L): ausentes ou leves
•HES 480/0,7 (> 25%): plaquetopenia
 agregação plaquetária
 fatores da coagulação (FvW, FVIII)
 TP/TTPa
•HES de degradação rápida: leves
HES: HEMOSTASIA
Kozek-Langenecker, 2005
IMUNOGLOBULINA
USO CLÍNICO
 REPOSIÇÃO (IMUNODEFICIÊNCIAS)
 IMUNOMODULAÇÃO
HISTÓRICO
 SÉCULO
XIX:
SORO
HUMANO
PARA
DOENÇAS
INFECCIOSAS
 PROFILAXIA DO SARAMPO (McKHANN, 1935)
 1940: FRACIONAMENTO DO PLASMA (COHN)/PROFILAXIA
E TRATAMENTO DA HEPATITE A
 1952: Ig IM (BRUTON)
 1966: PRIMEIRA INFUSÃO (JANEWAY)
 1981: IG LIBERADA PARA USO CLÍNICO (CUTTER/BAYER)
CONSUMO
Farrugia e Poulis,2001
CONSUMO
Farrugia e Poulis,2001
FONTE
 PLASMA DE DOAÇÃO CONVENCIONAL: 200-250ML
 PLASMAFÉRESE: 600-700 ML
PREPARAÇÃO
 IgG MONOMÉRICA, SEM AGREGADOS
 MEIA-VIDA NORMAL: 21-30 DIAS
 4 SUBCLASSES REPRESENTADAS- 106 ANTICORPOS ESPECÍFICOS
 AÇÃO CONTRA AGENTES MAIS COMUNS
 CONTROLE: IgA, ANTI-ABO
PREPARAÇÃO: CRITÉRIOS DA OMS
•“POOL” DE > 1.000 DOADORES
•> 90% DE IgG INTACTA
•IgA/IgM: O MÍNIMO
•REPRESENTATIVIDADE DAS SUBCLASSES DE IgG
(IgG1:60%; IgG2: 29,4%; IgG3: 6,5%; IgG4: 4,1%)
•DEFINIÇÃO DE TÍTULOS CONTRA BACTÉRIAS E VÍRUS (ANTIHBs)
•LIVRE DE FRAGMENTOS, AGREGADOS E SUBSTÂNCIA
ATIVADOR DA PRÉ-CALICREÍNA
CININAS
PLASMINA
•CAPACIDADE DE OPSONIZAÇÃO E FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO
PREPARAÇÃO:ETAPAS
•FRACIONAMENTO COM ETANOL
•PURIFICAÇÃO:PEPSINA/PLASMINA/PAPAÍNA
•PRECIPITAÇÃO (ETILENOGLICOL)
•CROMATOGRAFIA
•INATIVAÇÃO VIRAL
QUÍMICOS: SOLVENTE-DETERGENTE, CAPRILATO, AZUL DE
METILENO, PSORALEN
FÍSICOS: PASTEURIZAÇÃO (60°C, 10 HORAS)
•NANOFILTRAÇÃO (10-100 NM)
•TRATAMENTO
COM
HIDROLASES:
ELIMINAÇÃO
SUBSTÂNCIAS VASOATIVAS E VÍRUS COM ENVELOPE
DE
FARMACOCINÉTICA
•IgG: 40-45% COMPARTIMENTO INTRAVASCULAR
•MEIA-VIDA VARIÁVEL (PREPARAÇÃO, NÍVEL PRÉVIO
DE IgG, DOSE, INFECÇÃO): 18-35 DIAS
•PICO
IMEDIATO:
PROPORCIONAL
INFUNDIDA (100 MG/KG:  200 MG/DL)
• 20-30% EM 24 HORAS
•EQUILÍBRIO EM 3-5 DIAS
À
DOSE
INDICAÇÕES
INDICAÇÕES
 REPOSIÇÃO: IMUNODEFICIÊNCIAS
PRIMÁRIAS
SECUNDÁRIAS
 IMUNOMODULAÇÃO
IMUNODEFICIÊNCIAS SECUNDÁRIAS
 LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA
 MIELOMA MÚLTIPLO
 SIDA EM CRIANÇA
LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA
 2
GRUPOS
DE
40
PACIENTES
HIPOGAMAGLOBULINEMIA (IgG X PLACEBO)
 IgG 400MG/KG/3 SEMANAS
 EPISÓDIOS INFECÇÃO: 23 (IgG) X 42 (PLACEBO)
COOPERATIVE GROUP, N ENGL J MED, 1988
COM
MIELOMA MÚLTIPLO
•ESTUDO CONTROLADO, DUPLO CEGO
•82 PACIENTES EM FASE DE PLATÔ
•IgG: 400 MG/KG/MÊS X PLACEBO
•SEPSE/PNEUMONIA: IgG (0) X (10)PLACEBO (p= 0,002)
CHAPEL ET AL, LANCET, 1994
APLASIA DA SÉRIE ERITRÓIDE
•AUTOIMUNE (TIMOMA): IMUNOMODULAÇÃO
•PARVOVÍRUS B19: REPOSIÇÃO AC ANTI-B19
TRANSPLANTE DE CPH
•PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÕES
•PROFILAXIA DO GVHD
SOBREVIDA
TRATAMENTO IMUNOMODULATÓRIO
•PTI E SÍNDROME DE KAWASAKI
•NEUTROPENIA AUTOIMUNE
•ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
•APLASIA DA SÉRIE ERITRÓIDE
•ANTICOAGULANTES
ADQUIRIDOS
HEMOFILIA)
•SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE
•PÚRPURA PÓS-TRANSFUSIONAL
(D.
VON
WILLEBRAND,
TRATAMENTO IMUNOMODULATÓRIO
•INIBIÇÃO DE AUTOANTICORPOS:ANTIIDIOTIPO/ ANERGIA E APOPTOSE DE
LINFÓCITOS B
•DEPURAÇÃO DE
PROTEÇÃO (FcRn)
IgG:
LIGAÇÃO
COMPETITIVA
A RECEPTORES
DE
•MODULAÇÃO DO COMPLEMENTO: ATIVAÇÃO E “CAPTURA” DE
COMPONENTES DO SISTEMA DO COMPLEMENTO (POUPA TECIDOS-ALVO)
•INIBIÇÃO DA FAGOCITOSE PELOS MACRÓFAGOS: LIGAÇÃO A RECEPTORES
Fc (AUTOANTICORPOS E NÃO ALOANTICORPOS)
•SUPRESSÃO DE CITOCINAS INFLAMATÓRIAS
•NEUTRALIZAÇÃO DE SUPERANTÍGENOS BACTERIANOS
•MODULAÇÃO DA FUNÇÃO DE LINFÓCITOS B E T
•AC ANTI-INTEGRINAS:  ADESÃO CÉLULAS INFLAMATÓRIAS
•AC ANTI-FAS (CD95):  APOPTOSE
•AC ANTIMETALOPROTEINASE: EFEITO CONTRA METÁSTASE
PTI
•CORTICOSTERÓIDES
•ESPLENECTOMIA
•IMUNOSSUPRESSORES
•IMUNOGLOBULINAS
HEMORRAGIA GRAVE
PROFILAXIA ANTES DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
PTI
Bierling e Godeau, 2004
EFEITOS ADVERSOS
EFEITOS ADVERSOS
•SECUNDÁRIOS
A
“IMPUREZAS”:
VASOATIVAS, OUTRAS Ig
•IgG: AGREGADOS E DÍMEROS
•VELOCIDADE DE INFUSÃO
•VÍRUS
SUBSTÂNCIAS
EFEITOS ADVERSOS
•FREQÜÊNCIA: 1-15%
•CEFALÉIA, FEBRE, RUBOR, ARTRALGIA, DOR LOMBAR,
NÁUSEA/VÔMITO, CALAFRIO, DISPNÉIA
•CHOQUE
CIRCULATÓRIO:
CALICREÍNA
ATIVADOR
DA
PRÉ-
•HIPOTENSÃO: DÍMEROS DE IgG
•IRA: SACAROSE (CARIMUNE E PANGLOBULIN: 69%),
IDOSOS, DM
•MENINGITE ASSÉPTICA: RELACIONADA À DOSE E
ENXAQUECA, 6-48 HORAS
•ENCEFALOPATIA (CONVULSÕES)
•ENXAQUECA
EFEITOS ADVERSOS
•TROMBOSE:  VISCOSIDADE, FXIa,  PLAQUETAS
•ANAFILAXIA: DEFICIENTES DE IgA (POLYGAM E
GAMMAGARD: < 3,7 G/ML)
•SOBRECARGA VOLÊMICA
•TRALI: 1 CASO
•HEMÓLISE: ANTI-A E ANTI-B
•NEUTROPENIA
EFEITOS ADVERSOS
Clin Exp Immunol 2003; 133:247–251
EFEITOS ADVERSOS: DOENÇAS INFECCIOSAS
•M. COHN:  CARGA VIRAL (5 LOG)
•HCV: > 200 CASOS EM 1994 (GAMMAGARD, BAYER)
DOADORES PAGOS
TESTE DE SEGUNDA GERAÇÃO
LIOFILIZADO (VÍRIONS ESTÁVEIS)
•INATIVAÇÃO VIRAL: PASTEURIZAÇÃO, S/D, AZUL DE
METILENO, PSORALEN
•SELEÇÃO DE DOADORES: NAT, ANTI-HBC, HTLV NÃO
TESTADO, SÍFILIS (+)
•HAV/CMV/B19: RISCO MÍNIMO (ANTICORPOS ESPECÍFICOS)
•TRANSFERÊNCIA DE ANTICORPOS: FALSO-POSITIVOS
ADMINISTRAÇÃO
•INTRAMUSCULAR: POUCO USADA
•ENDOVENOSA: LENTA
•SUBCUTÂNEA
IMUNOGLOBULINAS ESPECÍFICAS
•ANTI-D
•ANTI-HBs
•ANTI-CMV (MEGALOTECT)
•ANTIVARICELA ZÓSTER
•ANTITIMOCITÁRIA
•ANTITETÂNICA