Leite humano versos fórmula após reparo da gastrosquise:
efeitos no tempo para alcançar a dieta enteral plena e tempo da alta
hospitalar
Internato ESCS - Pediatria
Camylla Prates Timo
Carolina Lamounier
Vinicius Veloso
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 17 de agosto de 2013
Introdução
Gastrosquise é um defeito congênito da parede abdominal ventral.
Constitui-se por uma pequena fenda a direita do umbigo permitindo a
herniação do conteúdo abdominal.
Pode ser associada à anomalias gastrointestinais (atresia intestinal,
estenose e malrrotação), mas não a defeitos cromossômicos.
Após a correção cirúrgica há um longo período de íleo paralítico sendo
necessário o uso de nutrição parenteral total (NPT).
O uso prolongado de NPT associa-se a complicações, como elevação das
enzimas hepáticas e bilirrubina direta.
Após o retorno da função intestinal inicia-se a nutrição enteral. Estudos
anteriores demonstram melhores resultados com a nutrição enteral precoce,
devido ao menor tempo de uso de NPT e menor permanência hospitalar.
Um preditor de mortalidade é o desenvolvimento de enterocolite necrosante.
O foco desse estudo foi determinar se o tipo de alimentação enteral, leite
humano ou fórmula melhora o tempo para atingir a nutrição enteral plena ou
o do tempo de permanência com a NPT.
Métodos:
Se trata de um estudo populacional e retrospectivo.
Inclui todos os pacientes admitidos na UTI neonatal do Children’s
Hospital of The King’s Daughters, no período de 1 de janeiro de 2000
até 31 de dezembro de 2010, os quais receberam o CID-9 de reparo
de gastrosquise.
Os dados foram coletados da história clínica de admissão do
neonatologista e das anotações da enfermagem.
Foram separados 4 grupos, 1 com 100% de leite materno, 1 de 9950% de LM, 1 de 49-1% de LM e 1 com 0% de LM.
Após, foram separados 2 grupos, sendo um com leite materno
exclusivo e outro não exclusivo.
Métodos
Foram utilizados a análise de variância Kruskal-Wallis, test-t ou
Mann-Whitney U (quando recomendado) para avaliar as diferenças
no peso ao nascer, idade gestacional, a idade de reconstrução,
idade de início da alimentação completa, dias de alimentação
completa, tempo de permanência com NPT e dias para alta.
Finalmente, a análise de covariância foi utilizado para avaliar a
relação entre a percentagem de tempo de permanência da NPT e
leite humano após o ajuste para a idade de início ou dias para
nutrição enteral plena
Resultados
Foram incluídos 90 pacientes no estudo.
Foram excluídos do estudo 3 pacientes que foram a óbito antes
do início da dieta e 8 que foram classificados como casos
complexos (presença de atresia intestinal, perfurações,
segmentos necróticas ou volvo).
Os quatro grupos percentuais foram semelhantes em relação ao
sexo, tipo de parto (vaginal contra a cesariana), tipo de cirurgia
(primário contra silo), idade gestacional e a idade na alta
hospitalar.
Houve diferença significativa no peso ao nascer quando
comparados os grupos 100%+50% a 99% versus 1-49%+0%, e,
quando comparado como um variável contínua
Existia uma diferença estatisticamente significativa da idade no
início da nutrição enteral entre os grupos para todas as
comparações.
Tabela 1
Resultados:
Resultados
O tempo para evoluir para alimentação total não foi
significativamente diferente, exceto quando comparando 100% de
leite humano com os outros grupos percentuais. A comparação do
tempo de permanência com NPT foi significativamente diferente
para todas as outras comparações.
Houve uma diferença significativa no dia da alta entre os grupos,
exceto quando se compara um grupo contendo leite materno
exclusivo e grupo que utiliza fórmula.
Tabela 2
Resultados
Comparação da alimentação com leite humano exclusiva (100%)
versus o leite humano não exclusiva (0 a 99%):
Os dois grupos foram semelhantes em relação ao peso de nascimento,
idade gestacional e idade de alta hospitalar. Existiu uma diferença
significativa na idade de início e idade subsequente em alimentações
completas entre os dois grupos. O tempo para evolução para nutrição
enteral plena foi menor no grupo exclusivo (mediana de cinco dias), em
comparação com o grupo não-exclusivo (mediana de 7 dias- p=0,003).
Houve significativa associação entre o tempo para alcançar a nutrição
enteral plena e alta hospitalar (p<0.0001)
Houve significativamente menor tempo de internação no grupo com leite
humano exclusivo ( 22 dias v 30 dias – p=0,001)
O grupo exclusivo teve uma mediana de 7 dias para alta hospitalar em
comparação com uma mediana de 10 dias no grupo não-exclusivo
(p=0.01)
Tabela 3
Discussão:
Gastrosquise é uma anomalia congênita, com baixa mortalidade, mas com
morbidade significativa. Essas crianças necessitam de uso prolongado de NPT e
longas internações. A correção cirúrgica é apenas o primeiro de muitos obstáculos
que esses pacientes irão suportar. O tempo prolongado de recuperação e os
efeitos adversos do tratamento destacam os pontos a ser melhorados para o
método poder ser alcançado. Apesar dos avanços na terapêutica, o cuidado
dessas crianças ainda é associado com dúvidas e custos.
O íleo paralítico pode ser visto no pós-operatório da reparação de gastrosquise,
e isso requer o uso concomitante de NPT, apesar de necessária, o seu uso
prolongado está associado com morbidades significativas como sepse e disfunção
de órgãos-alvos. Especialmente preocupante é o elevado risco de desenvolver
doenças hepáticas com nutrição parenteral associada. Para reduzir esses riscos, a
duração da NPT deve ser minimizada. Os resultados demonstraram que o
consumo exclusivo de leite humano está associado com a transição mais
rápida para a alimentação entérica permitindo uma diminuição da duração da
NPT. Em crianças é difícil prever seu tempo de recuperação e o retorno da função
intestinal normal.
Discussão
A exposição do intestino ao líquido amniótico resulta em redução da
motilidade intestinal. Uma maneira de quantificar a recuperação da função
intestinal é investigar a permeabilidade intestinal e o tempo total da nutrição
enteral com leite humano (LH). O LH demonstrou diminuir a permeabilidade
intestinal em prematuros e demonstrou promover adaptações intestinais. Nos
presentes dados são consistentes com estes resultados e apóia a idéia de que
o leite humano é associado com a realização mais rápida de nutrição enteral por
acelerar a recuperação da função intestinal. Este estudo relata o que alguns dos
primeiros estudos já relataram, apoiando o papel do leite materno na
recuperação da função intestinal em lactentes após a reparação da
gastrosquise.
Como já mencionado, o intestino dos bebês com gastrosquise é tipicamente
edematoso, inflamado e, por vezes cobertos por uma casca fibrosa. Isto torna a
mucosa intestinal vulnerável a infecções tais como enterocolite necrosante, que
é seis vezes mais provável em crianças exclusivamente alimentadas com
fórmula do que em bebês alimentados exclusivamente com leite humano; e três
vezes maior probabilidade do que os que receberam uma combinação de
fórmula e leite humano.
Discussão
O LH contém componentes semelhantes à tripsina pancreática e ao fator
inibidor de crescimento transformante-β2 (TGF- β2 ), que auxiliam a fornecer
proteção enquanto auxiliam funções de reparação e inibição dos mediadores de
infecção. Os presentes autores sugerem que a diminuição da permeabilidade
intestinal, discutido anteriormente, é devida à inflamação da mucosa intestinal
como é comumente visto na gastrosquise. Estes RN apresentam maior risco de
enterocolite necrosante (ECN) devido às condições das alças (Jayanthi et al). O
risco de ECN é 6 vezes mais com o uso de fórmula em relação ao uso de
leite humano exclusivo (Odham et al). O tempo de internação hospitalar tem a
maior correlação com o custo em cuidados na gastrosquise. Os dados deste
estudo mostraram que as crianças exclusivamente alimentadas com leite
humano tinham uma redução significativamente menor no tempo de
permanência de NPT contra outros regimes de alimentação. Dada uma redução
média de 8 dias em tempo de permanência de NPT na UTI neonatal , há uma
redução em cerca de $ 2645 por dia. Em 55 lactentes que receberam fórmula /
leite humano parcial nos 10 anos de estudo resultaria em um potencial de
poupança para o o Hospital em mais de um milhão de dólares. Entretanto o
custo não deve ser o principal no atendimento ao paciente, ele deve ser
considerado durante a tentativa de determinar as melhores práticas de cuidados
para gastrosquise.
Discussão
Este estudo é limitado, pois consistiu em uma revisão retrospectiva; também
não se baseia em um plano de alimentação padrão delineando taxas
padronizadas de avanço de alimentação enteral.
Este estudo também não conseguiu mostrar uma resposta gradual para o
consumo percentual de leite humano quando se olha para todos os parâmetros
de resultados que avaliamos.
Os resultados devem ser validados por dados prospectivos utilizando
protocolos de avanço de alimentação padrão.
Conclusão:
Gastrosquise é um problema complexo que apresenta muitas
questões não resolvidas sobre o seu manejo. Os resultados deste
estudo apoiam o uso de alimentação exclusiva de leite humano no
pós-operatório de gastrosquise.
Recomenda-se que a alimentação exclusiva de leite humano seja
encorajada para encurtar a duração da NPT, facilitar a
recuperação do intestino e diminuir o tempo de internação
hospitalar.
Estes resultados sugerem a inclusão de gastrosquise nas listas
de critérios para os programas de captação de leite humano. Há
evidências de benefícios no uso do leite humano, portanto deve ser
usado para orientar os médicos e os pais na escolha da nutrição
enteral.
RESUMO
OBJETIVO: Determinar se a escolha de nutrição enteral após o reparo
da gastrosquise relaciona-se com o tempo para alcançar a dieta enteral
plena e dias de permanência hospitalar
DESENHO DO ESTUDO: Um estudo retrospectivo de recém-nascidos
com gastrosquise 2000-2010 no qual se estudou dias o fechamento,
dias do início da alimentação, tempo para alcançar a dieta enteral plena
e dias de permanência hospitalar
RESULTADOS: Noventa crianças foram identificadas, 22 receberam
leite humano exclusivo, 15 foram alimentados com >50% de leite
humano, 16 foram alimentados com <50% de leite humano e 26,
alimentados exclusivamente com fórmulas. Os. bebês alimentados
exclusivamente com leite humano alcançaram mais rapidamente a
nutrição enteral plena (mediana 5 dias versus 7 dias-p=0.03). O tempo
desde o início da alimentação até a alta hospitalar, favoreceu
significativamente os bebês exclusivamente alimentados com leite
materno (média 7 dias versus 10 dias - p = 0,01).
CONCLUSÃO: Alimentar com leite humano após o reparo da
gastrosquise diminui significativamente o tempo para atingir a nutrição
enteral plena e diminui significativamente a permanência hospitalar
REFERÊNCIAS (EM FORMA DE LINKS!)
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Portanto....Dr. Paulo
R. Margotto
O uso do leite humano após o reparo da gastrosquise mostrou
vantagens significativas quanto ao tempo para atingir a dieta
enteral plena e o menor tempo de permanência hospitalar. A
exposição do intestino ao líquido amniótico resulta em redução
da motilidade intestinal, além de alterar a permeabilidade
intestinal. O leite humano demonstrou diminuir a
permeabilidade intestinal em prematuros e demonstrou
promover adaptações intestinais, justificando as suas
vantagens. O risco de enterocolite necrosante (ECN) nestes
recém-nascidos é maior devido às condições das alças e o leite
humano protege 6 vezes mais a ECN em relação ás fórmulas.
Em relação aos custos, haveria uma redução de 2645 dólares
/dia (em um período de 10 anos para 55 RN estudados,
haveria uma economia em mais de 1 milhão de dólares!)
Nota do Editor do site, Dr. Paulo
R. Margotto
Estudando juntos!
Defeitos de fechamento da parede abdominal: o ponto de vista do obstetra
Autor(es): Juliana Costa Rezende (UnB)
Defeitos do fechamento da parede abdominal: visão do neonatologista
Autor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta
Um bom profissional faz tudo o que lhe pedem, enquanto um
excelente profissional surpreende, faz além do que outros
esperam (A Cury).
A administração de albumina no pós-operatório de pacientes de
Gastrosquise melhora o resultado?
Autor(es): Tanurri ACA et al. Apresentação: Marcelo Almeida, Raquel Silva
Rodrigues, Paulo R. Margotto
Os objetivos do presente estudo foram os seguintes:
1) avaliar se a administração da solução de albumina melhora
resultados para os RN no período pós-operatório imediato
diminuindo a ocorrência de hiponatremia e
2) verificar se a introdução de uma dieta semi-elementar
apresenta alguma vantagem sobre dietas naturais.
A administração de albumina nos RN no pósoperatório seguindo ao reparo da gastrosquise
aumentou os níveis de sódio sérico, MAS Não
melhorou os resultados.
A introdução precoce de enteral mínima e o aumento
controlado de elementos nutricionais após a
reintegração intestinal melhorou significativamente o
prognóstico dos RN após o reparo cirúrgico da
gastrosquise
Early severe hypoalbuminemia is an independent risk factor for intestinal failure in gastroschisis.
Snyder CW, Biggio JR, Bartle DT, Georgeson KE, Muensterer OJ.
Pediatr Surg Int. 2011 Nov;27(11):1155-8
O presente estudo demonstrou que severa
hipoalbuminemia (<1,5g/L) associou-se fortemente
com falha intestinal no pós-operatório (regressão
logística, após controle de fatores como complexidade
da gastrosquise, idade gestacional, sexo: (OR 6.4,
95% CI 1.8–23.3, p = 0.005).
Portanto, hipoalbuminemia severa na primeira semana
do pós-operatório constitui um fator independente
de disfunção intestinal
Hipoalbuminemia grave pode simplesmente representar
um marcador para mais ampla exposição de líquido
amniótico com a associação de casca intestinal
inflamatória e desnutrição.É também possível que
hipoalbuminemia reflete agressão volêmica , com o
consequente edema intestinal e aumento da pressão
intra-abdominal. No entanto, grave hipoalbuminemia
podem também desempenhar um papel causal na
prolongada disfunção intestinal
Observação: talvez fosse de interesse avaliarmos o nível sérico de albumina no
pós-operatório, ao invés de usarmos albumina de forma indiscriminada em todos os
pacientes (alguns usam até no pré-operatório! (Paulo R. Margotto)
Tese de Mestrado-Universidade de Brasília (UnB): Valor
prognóstico das imagens ultrassonográficas pré-natais nos
pacientes com gastrosquise
Autor(es): Jaisa Maria Magalhães de Moura
GRAU 1
GRAU 2
GRAU 3
Defeitos de fechamento da parede abdominal
(onfalocele/gastrosquise)
Autor(es): Jaísa Magalhães de Moura
(capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013)
Durante as duas últimas décadas, a prevalência de gastrosquise tem aumentado na maioria dos países. Nos trabalhos
mais recentes, realizados de 2004 a 2006, apresentou-se uma taxa de prevalência de até 4,4 a 7 por 10.000
nascimentos vivos.
Dentre os fatores de risco, o único comprovado é a idade materna. Mulheres jovens, abaixo dos 20 anos de idade, têm 11
vezes mais possibilidade de gerar um feto com gastrosquise do que mulheres acima dessa idade.
Sobrevida com taxas superiores a 90% são conseguidas em diversos serviços.
PRÉ-OPERATÓRIO
Após o nascimento todos os recém-nascidos são internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-NEO)
Recepção do RN, pelo pediatra, de modo estéril, com campos esterilizados, capote e luva. A proteção das alças intestinais
expostas é realizada com compressas estéreis, úmidas e mornas, envolvidas por filme plástico. O modo de proteção
das alças visa sobretudo proteger e envolver as alças, evitando-se a compressão vascular e impedindo a perda
significativa de calor ou líquidos por evaporação.É importante que o intestino seja mantido na linha média e que seja
observado continuamente para assegurar a perfusão adequada, para evitar a torção do mesentério.riores a 90% são
conseguidas em diversos serviços. O posicionamento do paciente com gastrosquise em decúbito lateral direito, visa
melhorar o retorno venoso e a perfusão das alças intestinais antes e depois do procedimento cirúrgico.
Depois da estabilização clínica, os recém-nascidos são encaminhados ao centro cirúrgico, de preferência de 1 até no
máximo 6 horas após o nascimento, onde são anestesiados e operados.
A medida da pressão intra-vesical é realizada através de uma sonda vesical acoplada
a um sistema de medida de PVC. A pressão intra-vesical reflete a pressão intraabdominal deve ser medida antes , durante e depois do procedimento operatório.
Medidas acima de 20 cm de H2O estão associadas a altos índices de incidência de
síndrome compartimental.
No pós-operatório imediato é mantido antibiótico profilático ou terapêutico dependendo
do aspecto das alças e das condições clínicas do paciente.
No caso de tratamento estagiado, com o uso da tela de silástico o antibiótico é sempre
terapêutico, pois serão feitas várias manipulações até o total fechamento da parede
abdominal.
PÓS-OPERATÓRIO
A hiperhidratação, não precisa ser mantida no pós-operatório. A hidratação deve
ser realizada conforme as condições clínicas do paciente, sendo que a diurese
deve ser controlada rigorosamente.
A Infusão de albumina de 12/12h é mantida nas primeiras 48h , para diminuir o edema
pós-operatório. O recém-nascido com gastrosquise tem albumina sérica baixa e, ao
contrário, no líquido amniótico apresenta alto nível de proteína. Alguns autores, em
estudos clínicos e experimentais, comprovaram a perda de proteína fetal e
sugeriram que a hipoalbuminemia e a hipogamaglobulinemia apresentadas por
esses pacientes poderiam ser responsáveis tanto pela alta incidência de infecções,
como pelo baixo peso apresentado em grande parte dos casos com gastrosquise
(Consultem Carroll SG, et al:Fetal protein loss in gastroschisis as an explanation of
associated morbidity. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:1297–301. [PubMed]
Avanços na cirurgia para defeitos
da parede abdominal-gastrosquise e onfalocele
Autor(es): Islam S. Apresentação: : Priscila Dias Alves
Tipo de Parto
A maioria dos recém-nascidos nasce de parto prematuro, entre
34-36 semanas devido a restrição de crescimento intrauterino.
Não há benefício comprovado no parto prematuro.
As evidências sugerem que na ausência de indicações
obstétricas a maioria dos partos poderia ser feito via vaginal.
Tema controverso na literatura e não há consenso se o
nascimento deveria preferencialmente esperar até o termo ou
sobre a via de parto.
Obrigado!!
Dda Camylla Prates Timo, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Vinicius Veloso,
Dda Carolina Lamounier