Brasília, 12/1/2013
www.paulomargotto.com.br
PROTOCOLO
GASTROSQUISE
Apresentação: Dr. Ulisses Mariano Nascimento
Equipe de Cirurgia Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital
Materno Infantil de Brasília
INTRODUÇÃO
•
Aumento da prevalência
–
•
•
•
Sobrevida alta – 90%
Morbidade também alta [16]
Fator de Risco
–
•
1 : 4000 nascidos vivos [3,20]
Mães com idade < 20 anos [16,17,21]
Fatores Prognósticos:
–
–
–
–
IG < 36 semanas
PN < 2000 g
Comorbidades – atresia intestinal [17,21,30]
Simples (grau 1) ou Complexa (grau 2 e 3) [34] / Score visual do
intestino (estenose, necrose, atresia, perfuração) [35]
Etiologia
•
1.
2.
3.
Teorias:
Falha na formação do mesoderma da parede
anterior do abdome;
Falha na fusão das pregas laterais na linha média;
Trombose da veia onfalomesentérica direita –
isquemia;
[20,21,30]
Período Pré-natal
•
Diagnóstico: USG / Alfa-fetoproteína sérica
–
•
USG: alças intestinais “boiando”no líquido amniótico +
defeito da parede abdominal à D do cordão umbilical;
Acompanhamento:
–
USG seriadas:
•
conforme a idade gestacional e a presença de alterações
ultrassonográficas, em intervalo de duas a quatro semanas até o
termo da gestação.
–
–
–
Medidas antropométricas
Características da gastrosquise
Pesquisa de anomalias associadas
[1,3,6,7,16,21,28,30]
Período Pré-natal
[16]
Período Pré-natal
•
•
Hospital Terciário (UTIN + CIPE)
Via de parto:
–
–
•
Ambas são seguras [21,22,30]
Rotina prévia: Cesareana [16,19]
Idade Gestacional:
–
> 37 semanas [15,16,19,21]
Condutas ao Nascimento
•
Sala de parto:
–
–
•
•
•
Neonatologista
Paramentação estéril
Alças intestinais expostas envolvidas em compressas
estéreis úmidas e mornas, envolvidas por filme
plástico; manter na linha média. [21,25,30]
Posição do RN: decúbito lateral direito.
Descompressão gástrica por sonda de Nelaton
número 10 [16,20,21,25,30]
Condutas ao Nascimento
•
•
•
Acesso venoso periférico
Antibioticoterapia de amplo espectro
Reposição Hidroeletrolítica:
–
•
Solução cristalóide (120 ml/Kg)
Encaminhado à UTIN
–
Estabilização clínica
–
Até 24 horas para realizar a operação – não altera
prognóstico [17]
[2,9,16,18,21,30]
Classificação
[16,19,34]
Tratamento Cirúrgico
•
•
Centro cirúrgico / Anestesia geral
Acesso venoso central
–
•
PICC / Broviac [19,20,21]
Ordenha das alças:
–
–
•
[9,10,11,19,20,26,27]
Injeção de soro fisiológico morno (com ou sem Fluimucil) via sonda retal, com ordenha
suave até total esvaziamento do intestino delgado e grosso
Aspiração gástrica contínua - minimizar o risco de aspiração pulmonar
Pressão abdominal (antes, durante e após o fechamento):
• Presão Intravesical: sonda de Foley 06Fr; esvaziar a bexiga, preencher a
sonda com 2 ml, retirar todo o ar do sistema, observar oscilação da coluna.
• Pressão de perfusão esplâncnica: PAM – PIA (deve ser > 43 mmHg)
[12,17,21,23,25]
Tratamento Cirúrgico
Pressão Intra-vesical:
•<
10 cm de H2O – Fechamento 1 + Analgesia
•10 a 15 cm de H2O – Fechamento 1 + Analgesia + Sedação
contínua
•15 a 20 cm de H20 – Fechamento 1 – considerar tela plana
(analgeisa , sedação contínua e relaxante muscular)
•> 20 cm de H2O - Silo
[17]
Tratamento Cirúrgico
•
Técnicas de Fechamento:
–
–
Redução primária
Redução estagiada
–
Ambas podem ser usadas com bons resultados.
•
Fechamento primário: cerclagem umbilical com
vicryl 2-0, com preservação do cordão umbilical
•
Silo: rafia da tela de silicone à aponeurose, com
prolene 3-0, no formato de um cone (ampliar a
base)
[16,17,19,20]
Tratamento Cirúrgico
•
•
•
Curativo sobre o silo - gazes e ataduras estéreis
Decúbito lateral direito nas primeiras 12 horas
após a operação [5,13,16,21]
Reduções seriadas com o silo: uma vez por dia [17,21]
Se Atresia Intestinal Concomitante


Ressecção + Anastomose 1 (alças em ótimo
estado)
Redução com atresia intacta: reabordagem após 4
a 6 semanas
[16,19,20,21]

Estoma:

Se perfuração extensa ou múltipla;

Pode ser utilizado inclusive com silo.
[21,24]
Criptorquidia associada


Prevalência – 31%
Orquidopexia na abordagem inicial, em tempo
único (se possível) ou estagiado.
[31,32,33]
Pós-operatório
•
•
•
•
Analgesia – Fentanil (nos primeiros dias) [16]
NPT
Antibióticos:
– Redução 1 – PROFILÁTICO
– Silo – TERAPÊUTICO - até fechamento total [19,20]
Hidratação Venosa (48 horas):
– Solução Cristalóide (80-100mL/kg/dia)
–
Albumina (20mL/Kg), se diurese < 0,8mL/Kg/h (?)
–
Após: manutenção + reposição das perdas.
[18]
Pós-operatório
•
Descompressão gástrica;
–
•
Procinéticos – após retirada da SOG [19,21]
•
•
•
Redução de volume + Redução de conteúdo biliar + Sinais de
motilidade intestinal
Cisaprida
[21,29]
Estímulo retal ?
Dieta (tão logo reestabelecida a motilidade):
–
Semi-elementar (Pregomin®), com progressão para
fórmulas integrais. [18]
Pós-operatório
•
Suspeita de Obstrução Intestinal:
–
–
–
•
Dieta zero
SOG aberta
Trânsito Intestinal [16,19]
Reoperação após estabilização clínica
Complicações
•
Precoces:
–
–
Síndrome compartimental
Desidratação / Distúrbio eletrolítico
•
•
•
Anasarca
ICC
Tardias:
–
Sepse
•
•
•
–
–
Cateter venoso central
Exposição de alças / uso de silo
Imaturidade de sistema imune
Bridas
Enterocolite
Referências Bibliográficas
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Dr. Ulisses
Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB
Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br
Dr.Paulo R. Margotto. Consultem também:
A administração de albumina no pós-operatório de pacientes de
Gastrosquise melhora o resultado?
Autor(es): Tanurri ACA et al. Apresentação: Marcelo Almeida, Raquel
Silva Rodrigues, Paulo R. Margotto


Os objetivos do presente estudo foram os seguintes:
1) avaliar se a administração da solução de albumina melhora
resultados para os RN no período pós-operatório imediato
diminuindo a ocorrência de hiponatremia e
2) verificar se a introdução de uma dieta semi-elementar
apresenta alguma vantagem sobre dietas naturais.
A administração de albumina nos RN no pós-operatório
seguindo ao reparo da gastrosquise aumentou os
níveis de sódio sérico, MAS Não melhorou os
resultados.
A introdução precoce de enteral mínima e o aumento
controlado de elementos nutricionais após a
reintegração intestinal melhorou significativamente o
prognóstico dos RN após o reparo cirúrgico da
gastrosquise
Early severe hypoalbuminemia is an independent risk factor for intestinal failure in gastroschisis.
Snyder CW, Biggio JR, Bartle DT, Georgeson KE, Muensterer OJ.
Pediatr Surg Int. 2011 Nov;27(11):1155-8


O presente estudo demonstrou que severa
hipoalbuminemia (<1,5g/L) associou-se fortemente
com falha intestinal no pós-operatório (regressão
logística, após controle de fatores como
complexidade da gastrosquise, idade gestacional,
sexo: (OR 6.4, 95% CI 1.8–23.3, p = 0.005).
Portanto, hipoalbuminemia severa na primeira
semana do pós-operatório constitui um fator
independente de disfunção intestinal

Hipoalbuminemia grave pode simplesmente
representar um marcador para mais ampla
exposição de líquido amniótico com a associação
de casca intestinal inflmatória e desnutrição.É
também possível que hipoalbuminemia reflete
agressão volêmica , com o consequente edema
intestinal e aumento da pressão intra-abdominal.
No entanto, grave hipoalbuminemia podem
também desempenhar um papel causal na
prolongada disfunção intestinal
Observação: talvez fosse de interesse avaliarmos o nível sérico de albumina no
pós-operatório, ao invés de usarmos albumina de forma indiscriminada em todos os
pacientes (alguns usam até no pré-operatório! (Paulo R. Margotto)