Liga Acadêmica de Clínica Médica CASO CLÍNICO Thiago de Almeida Oliveira Felippe Viana Victor Augusto Mendes Maykeh Marcelo Pavan Paiva ID: FJX, 52 anos, negro, casado, ajudante de pedreiro, natural de Salto da Divisa (MG), procedente de São Paulo há 20 anos, ateu. QD: Cansaço há 1 mês. HPMA: Paciente relata cansaço há um ano que evoluiu de maneira progressiva com tosse seca durante a noite e piora há um mês. Refere que tal cansaço teve início aos grandes esforços, sendo que agora apresenta-se aos moderados esforços com melhora após alguns minutos de repouso. Nega dispnéia, chiado no peito. IC: Nega febre, refere adinamia e inapetência. ISDA: • Cabeça / Pescoço: nega cefaléia, tonturas, vertigens, perda da consciência, alterações visuais, alterações olfativas, auditivas e gustativas. • Cardio-Respiratório: nega síncope, dor torácica, palpitações, dispnéia paroxística noturna e ortopnéia. ISDA: • Gastro-Intestinal: Nega disfagia, vômitos, eructações, pirose, constipação, diarréia. Refere desconforto incaracterístico na região superior do abdômen e aumento do volume abdominal (dificuldade para fechar algumas calças). • Genito-Urinário: nega poliúria, disúria, nictúria, hematúria, anormalidades do jato, dificuldade em iniciar ou terminar a micção. • Extremidades: Refere dores pelo corpo (músculo e juntas, sic) sendo mais importantes dor no joelho direito e interfalangeanas proximais. Refere também inchaço discreto por todo o corpo. AP: • Hábitos: Tabagista 15 anos-maço, etilista (3 garrafas de cerveja por semana), nega uso de drogas ilícitas. • Mórbidos: HAS há 8 anos, nega DM, nega dislipidemia. • Sexuais: Parceira fixa há 20 anos, com quem mantém relações sexuais sem uso de preservativos. • Farmacológicos: Em uso de Captopril 25mg 8/8h. • Cirúrgicos: Refere acidente de moto aos 21 anos que necessitou de cirurgia ortopédica no fêmur direito. Recebeu transfusão sangüínea, mas não soube relatar quantidade de bolsas. • Epidemiológicos: Epidemiologia positiva para Chagas e Esquistossomose. AF: Pai falecido aos 56 anos de IAM, mãe hígida. Um irmão com DM e outro com estado de saúde que paciente não soube referir. EXAME FÍSICO Geral: REG, hidratado, descorado +/4+, afebril, acianótico, anictérico, orientado no tempo e no espaço. - PA= 132x88 mmHg (sentado e em pé) - FR= 14 ipm - Pulso = FC = 85 bpm (cheios, rítmicos, simétricos) - Peso = 93 Kg - Altura = 1,72 m - IMC: 31,4 Específico: • Pele: Raras telangiectasias no tórax. • Cabeça e Pescoço: Tiróide normopalpável, sem nódulos, pequena. Sem linfonodomegalias. Ausência de sopros nas carótidas. • Tórax: Cardíaco: Ictus não visível, palpável na linha hemiclavicular esquerda, uma polpa digital. BRNF em 2 tempos sem sopros. Respiratório: Normal à inspeção estática e dinâmica, frêmito tóraco-vocal presente e normal bilateralmente. Som claro pulmonar à percussão e MV presentes bilateralmente sem ruídos adventícios. • Abdômen: Globoso, tenso, com presença de circulação colateral periumbilical, doloroso à palpação profunda. Ruídos hidroaéreos presentes e baço percutível no espaço de traube, não palpável. • Genito-urinário: Ndn • Extremidades: Eritema palmar bilateral, edema em membros inferiores +/4+ com Godett. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS - HAS - DPOC - CIRROSE HEPÁTICA - ANEMIA - ESQUISTOSSOMOSE - OSTEOARTROSE - LINFOMA / LLC - HIPOTIROIDISMO - ICC CONDUTA ORIENTAÇÕES - Cessação do tabagismo e etilismo. - Ainda não recomendável exercício físico. - Fisioterapia quando estiver sem dor. - Dieta hipossódica e com menos gordura. - Controle freqüente do peso. EXAMES - LABORATORIAIS - Hemograma - Anti-HBc / Anti- HCV - Colesterol Total e frações - Bilirrubina Total e frações - Triglicérides - TGO / TGP / DHL - Glicemia de jejum - FA / GGT - Creatinina - Sódio (Na) - Albumina / Atividade Protrombina (AP) - Potássio (K) - TSH - PPF (3 amostras) EXAMES - OUTROS - - Eletrocardiograma (ECG) - Raio-X de mãos (AP + P + Oblíquo) - Raio-X de tórax (PA + P) - USG abdômen total - Raio-X de joelhos (AP + P) - Espirometria PRESCRIÇÃO - Manter captopril. - Dipirona 500mg 6/6h, por 14 dias e se tiver dor. - Retorno em 2 meses com exames. RETORNO - PIC: 2 meses - Manutenção do quadro clínico. - Melhorou das dores nas mãos e joelhos durante uso da medicação, mas agora está voltando. - Traz exames. EXAMES - LABORATORIAIS HEMOGRAMA SÉRIE VERMELHA • Eritrócitos 4,6 milhões/mm³ 4,5 a 6,0 • Hemoglobina (Hb) 13 g/dL 13 - 17 • Hematócrito (Ht) 39 % 39 - 50 • Volume Corpuscular Médio (VCM) 84,4 fL • Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) 28,1 pg 80 - 100 27 - 32 • Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) 33,3g/dL 32 - 35 • Índice de Anisocitose (RDW) 13,4% 10 - 14 • Eritroblastos 0 EXAMES - LABORATORIAIS HEMOGRAMA SÉRIE BRANCA • Leucócitos 5.220 /mm³ 4.000 – 10.000 Promielócitos 0 /mm³ Mielócitos 0 /mm³ Metamielócitos 0 /mm³ Bastões 0 /mm³ Segmentados 2.484 / mm³ (47,6 %) Eosinófilos 126 /mm³ (2,4%) Basófilos 42 /mm³ (0,8%) Linfócitos 2.260 /mm³ (43,3%) Linfócitos Atípicos 0 /mm³ Células Anormais 0 /mm³ 0 – 400 (0 – 4%) 1800 – 7200 (45 – 72%) 40 – 400 (1 – 4%) 0 – 100 (0 – 1%) 800 – 3500 (20 – 35%) 0 – 100 (0 – 1%) EXAMES - LABORATORIAIS HEMOGRAMA ELEMENTOS FIGURADOS • Plaquetas 135.000 /mm³ 150.000 – 400.000 EXAMES - LABORATORIAIS COLESTEROL TOTAL LDL 222 mg/dL Abaixo de 200 HDL 145 mg/dL 52 mg/dL Abaixo de 100 Acima de 35 VLDL 25 mg/dL Abaixo de 30 TRIGLICÉRIDES 125 mg/dL GLICEMIA JEJUM 97 mg/dL 70 - 99 CREATININA 0,83 mg/dL 0,4 – 1,3 SÓDIO (Na) 139 mEq/L 138 - 142 POTÁSSIO (K) 3,8 mEq/L 3,5 – 5,0 TSH 1,0 mUI/mL 0,4 – 2,5 Abaixo de 150 EXAMES - LABORATORIAIS BILIRRUBINA TOTAL DIRETA INDIRETA 0,8 mg/dL 0,1 mg/dL 0,7 mg/dL 0,2 – 1,0 0 – 0,2 0,2 – 0,8 AST (TGO) 106 U/L Até 37 ALT (TGP) 120 U/L Até 41 GGT 150 U/L 12 - 73 FA 138 U/L 40 - 129 DHL 24 - 480 Anti - HBc 580 U/L Negativo Anti - HCV Positivo PPF Negativo para Esquistossomose Albumina 3,2g/dL 3,5-5,0 EXAMES ELETROCARDIOGRAMA - Ritmo sinusal e onda P com duração e amplitude normais (100ms e 0,2 mV) - Frequência Cardíaca de 87 bpm - Eixo a + 60º - QRS de 80ms - Intervalo PR 160ms - Intervalo QT 360ms - Sem sinais de sobrecargas, bloqueio, arritmias ou isquemia EXAMES ESPIROMETRIA - VEF1= 4.150 - CVF= 5.200 VEF1 = 80% CVF EXAMES USG DE ABDÔMEN: •fígado com diminuição relativa do lobo hepático direito em relação ao esquerdo, de ecotextura heterogênea e contornos irregulares •veia porta de calibre aumentado (14mm) veia esplênica de calibre aumentado (11mm), com fluxo hepato-petal ao estudo com doppler •baço aumentado de tamanho com 15cm •pequena quantidade de líquido ocupando o espaço hepato-renal e goteira parieto-cólica EXAMES USG DE ABDÔMEN: •vesícula biliar de paredes espessadas, sem imagens hiperecóicas em seu interior •via biliar intra e extra-hepática de calibre normal •rins sem alteração •retroperitôneo bem visibilizado, sem alterações. •pâncreas parcialmente visibilizado, sem alterações EXAMES - Raio-x de mãos: Estreitamento dos espaços articulares, interfalangeanas proximais do 2º, 3º e 4º quirodáctilos com presença de esclerose subcondral. - Raio-x de joelho D: Estreitamento do espaço articular com presença de esclerose subcondral e presença de osteófitos nas margens. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS - HAS - DPOC HCV? - CIRROSE HEPÁTICA Child B (7 pontos), - ANEMIA descompensada em ascite, hipertensão portal -com ESQUISTOSSOMOSE - OSTEOARTROSE - LINFOMA / LLC - HIPOTIROIDISMO - ICC ÁLCOOL? CONDUTA ORIENTAÇÕES - Abolição do álcool. - Restrição salina simples e repouso. - Evitar paracetamol, AINH, benzodiazepínicos. - Encaminhar para fisioterapia. - Orientação quanto à nutrição: dieta normoproteica, normocalórica, podem ser usados aminoácidos de cadeia ramificada. EXAMES - PCR para HCV - Paracentese guiada por USG análise de: celularidade, albumina, proteína total, ADA junto de albumina sérica. - Na urinário em 24h - EDA (anual a bianual) - USG de fígado a cada 6 meses - alfafetoproteína PRESCRIÇÃO • Manter captopril MANEJO • Cirrose: avaliar complicações hipertensão portal (ascite, varizes, PBE) discrasias sangüíneas/ colestase síndrome hepatorrenal síndrome hepatopulmonar encefalopatia hepática carcinoma hepatocelular desnutrição MANEJO Na urinário • >40 mEq/dia Ascite <40 mEq/dia dieta assódica + repouso perdendo peso e circunf abd. (0,5kg/dia) manter conduta diurético: espironolactona mantendo peso e ascite perdendo peso aumentar diurético manter conduta resposta inalterada resposta positiva associar diurético de alça manter conduta MANEJO Ascite • Vigilância para peritonite bacteriana espontânea MANEJO Hepatite crônica por vírus C: • • • Estagiamento inflamatório e fibrótico histopatológico na EPM: grau de fibrose atividade inflamatória periportal atividade inflamatória parenquimatosa MANEJO Hepatite crônica por vírus C: • • • contagem de carga viral por PCR e identificação do genótipo viral Tratar com: - Interferon peguilado 1,5mcg/kg SC 1x/semana + - ribavirina 800 a 1200mg/dia VO MANEJO • • Hepatite crônica por vírus C: indicações para tratamento: >18 anos transaminases elevadas > 6 meses fibrose significativa bili <1,5; RNI <1,5; albumina <3,4g; ausência de encefalopatia e ascite Bibliografia e literatura recomendada • Cecil – Tratado de Medicina Interna, 22ª edição Current Medical Diagnosis and Treatment, 2008 Medcurso 2005 Atualização terapêutica 2003 Medicina atual AASLD practice guideline: evaluation for liver transplantation – Hepatology, 2005 AASLD practice guideline: management of ascites – Hepatology, 2004