7. APLIÇÕES CLÍNICAS DA TCC NA:
 Depressão
Infantil
 Transtorno
Bipolar
Infantil
 Ansiedade
A depressão se manifesta de modos diferentes conforme a idade da criança
FAIXA ETÁRIA AUTOR
Feto
Eduardo Sá
(2001)
REFERE QUE:
Os fetos podem deprimir, devido por ex.:
 Ansiedade maternal na gravidez, Atraso no
desenvolvimento fetal ou após o
nascimento.
Primeira
Clerget (1999)
Infância (0
a 2 anos):,
A ansiedade pode se apresentar com:
 Recusa em alimentar-se;
 Atraso no crescimento, no desenvolvimento
psicomotor, da linguagem;
 Perturbação do sono e afecções somáticas.
Idade pré- Kashani, et al.
escolar (2 a (1987)
6 anos):
A perturbação depressiva, se manifesta por
 Distúrbios de humor
 Distúrbio vegetativo;
Clerget (1999)
Nas crianças pequenas, podem existir:
 Comportamentos regressivos a todos os
níveis, nomeadamente a nível esfincteriano,
motor e de linguagem.
FAIXA
AUTOR
ETÁRIA
Idade
Clerget
Escolar (6 (1999)
a 12
anos):,
REFERE QUE:
Entre os 6 e os 8 anos - tristeza prolongada, ansiedade de separação e sintomas
psicossomáticos.
Acima de 8 anos: expressam os seus
sentimentos depressivos através de baixa
auto-estima, ideias autodepreciatórias,
sintomas psicossomáticos, baixa de
energia, interesse e desespero, etc.
Muitas vezes manifesta dificuldades
escolares, elevação da ansiedade, do
desinteresse, das dificuldades da
concentração intelectual e dos problemas
de comportamento, além dos problemas
alimentares e de sono.
Podem também surgir queixas
psicossomáticas.
Sintomas comuns:
Humor depressivo ou irritável, dificuldade de concentração,
alteração do sono (frequente hipersonia em crianças) ou apetite,
sintomas de culpa ou inutilidade, diminuição de interesses,
isolamento social, declínio escolar, fadiga e pensamentos de
morte ou suicídio, ainda que em crianças menores de sete anos a
noção de morte não tenha conotação definitiva.
A irritabilidade e o comportamento agressivo são sintomas frequentes
entre os adolescentes deprimidos, principalmente no sexo masculino.
 Comorbidades
 Ansiedade,
 Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade,
 Uso de substâncias químicas (álcool e drogas) e
 Transtorno de conduta.
É comum também:
problemas neurológicos que sofreram danos cerebrais,
portadores de epilepsia ou enxaqueca.
Avaliação:
 Entrevista com pais e outros;
 Observações em sessões, em casa e na escola
 Desenhos, redações, argila, etc...
 Inventários e monitoramento de atividades diárias;
 Investigações das principais características e funcionamento
social e conjugal dos pais que podem estar influenciando
direta ou indiretamente o comportamento da criança
 Na comunicação familiar, desempenho de papéis,
regras, punições, etc...
 Comportamentos familiares que exponha a criança a riscos,
como violência doméstica (incluindo negligência, abuso
psicológico, físico e sexual), alcoolismo, drogadição, etc...
Modelo cognitivo da depressão proposto por Beck
Alterar a visão de si, dos outros e do futuro
(tríade cognitiva),
uma vez que elas podem ser errôneas,
demasiadamente rígidas, difíceis de serem
mudadas, levando o sujeito à
disfuncionalidade.
Técnicas
 Psicoeducação;
 Treinamento de Habilidades Sociais e Assertividade
(iniciar e manter diálogos, defender seu ponto de vista e
entender que os outros podem não concordar, que isso não
significa ser rejeitado, expressar seus desejos de forma
adequada, etc...)
 Treinamento de Resolução de Problemas
 Modelação – estimular o paciente na busca de um
comportamento desejado.
 Treinamento aos pais
TRANSTORNO BIPOLAR NA INFÂNCIA E
ADOLESCÊNCIA
Transtorno bipolar do humor
Alterações cíclicas do humor que se manifestam com episódios
depressivos alternando-se com episódios de euforia ou de mania
em diferentes graus de intensidade.
Está associado a alterações cerebrais funcionais envolvendo áreas
como o lobo pré-frontal e a amígdala, fundamentais para o
processamento das emoções e motivação e o hipocampo, importante para
a memória.
E também:
A produção de serotonina, um neurotransmissor que atua no
funcionamento harmônico do sistema nervoso.
Fase maníaca
Estado de humor excessivamente elevado, eufórico
Fase depressiva
Baixa auto-estima com sentimentos de tristeza, vazio, falta
de esperança, culpa excessiva ou pessimismo.
Choro e melancolia.
Sentimentos de inferioridade.
Fadiga ou perda de energia e outros ......
Estado misto
É caracterizado por sintomas depressivos e maníacos acentuados
acontecendo simultaneamente em um mesmo dia.
Estado de hipomania
É um estado de euforia mais leve, que não causa muitos
prejuízos
Transtorno ciclotímico ou ciclotimia
Há uma alteração crônica e flutuante do humor, alternando
períodos de sintomas maníacos e períodos de sintomas
depressivos não graves, nem suficientes para se ter certeza de se
tratar de depressão ou de mania.
O TB acarreta graves problemas no funcionamento global das
crianças e nos relacionamentos familiares.
Elas apresentam dificuldades acadêmicas, nas relações
interpessoais e apresentam maior risco para abuso de
substâncias, além de problemas legais, maior frequência de
comportamento suicida, e também maior número de
hospitalizações.
O TBI é uma doença séria que prejudica severamente o crescimento
emocional e cognitivo da criança.
Em adolescentes:
 Comumente não é reconhecido até o final da adolescência devido
às características da fase;
 Podem ser confundidos com o TDAH, com um transtorno de
comportamento, com o TDO ou com o transtorno de conduta (TC) e
com a esquizofrenia.
 Os sintomas mais frequentemente encontrados:
são mudanças episódicas de humor (depressão e irritável) e raiva
descontrolada, com ausência de diferença de gênero na apresentação do
sintomas.
Psicofármacos:
Estabilizadores de humor – primeira escolha:
 lítio,
 Valproato de sódio ,
 carbamazepina,
 antipsicótico (risperidona)
 Estimulantes - Com comorbidade ao TDAH:
pode ser tratado, mas somente após estabilização com um
estabilizador do humor (antidepressivos e estimulantes podem
exacerbar sintomas de mania).
A TCC Inclui dois componentes:
O cognitivo
Que enfatiza a noção de que pacientes com transtorno bipolar
desenvolvem estilos de pensamentos sobre si ou sobre o
mundo, demasiadamente negativos ou positivos.
Ex. crenças de que
“Não valem nada, ninguém gosta de mim” ou
“Sou muito melhor do que todos posso fazer o que eu quiser”,
 desenvolvendo, assim, quadros de depressão ou mania;
O comportamental
São abordadas questões de modificação de comportamento,
a fim de melhorar os sintomas e o relacionamento social
Ex.: Agenda de atividades físicas, culturais e sociais para
melhora dos sintomas depressivos e treinos de manejo da raiva
para sintomas de impulsividade.
Os esquema situação-pensamento-ação
São trabalhados buscando o reconhecimento e
entendimento dos pensamentos distorcidos, modificando
a forma de reagir às situações.
Técnicas:
 Psicoeducação: (Fornecer material educativos)
Auxiliar a família a reconhecer os comportamentos
da criança como doença para pode prevenir crises e
melhorar a interação e o apoio familiar.
Focar a melhora da comunicação e gerando
estratégias de resolução de problemas sociais;
Indicar associações locais e se necessário, programa
de inclusão escolar, principalmente durante o período
de crise
 Técnicas de manejo da impulsividade
(comportamentos) (ABC,
 habilidades sociais);
 Técnica de relaxamento e respiração (crises maníacas)
 Técnica de resolução de problemas.
 Recompensas
 Fortalecimento da auto-estima
 Modelagem
 Contenção de contingências - negociação e troca.
 Treinamento de pais, a qual visa suprimir o
comportamento-problema da criança ou adolescente.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo,
apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto derivado de
antecipação de perigo, de algo desconhecido ou estranho.
Em crianças, pode causar efeito significativo no funcionamento diário,
criar um impacto na trajetória do desenvolvimento e interferir na
capacidade de aprendizagem, no desenvolvimento de amizades e
nas relações familiares.
Diferentemente dos adultos, crianças podem não reconhecer seus medos
como exagerados ou irracionais, especialmente as menores.
A ansiedade envolve componentes:
Cognitivos: avaliações de situações e eventos com um risco antecipado
Fisiológicos: prepara o corpo para alguma ação que se faça necessária (ex.
luta ou fuga)
Comportamentais: ajuda a criança a antecipar e evitar um perigo futuro.
Neste sentido, ansiedade é uma resposta que facilita a auto-proteção,
com o foco particular do medo e da preocupação variando de
acordo com o desenvolvimento da criança e suas experiências
anteriores.
A preocupação é um dos componentes mais importantes
da ansiedade. O conteúdo foca-se no desempenho
escolar, em morrer, na saúde e nos contatos
sociais, porém se alteram ao longo da infância.
Avaliação Infantil durante anamnese:
• Entrevista clínica estruturada ou semi-estruturada  obter
o diagnóstico  investigar as informações – identificar e quantificar os
sintomas e áreas de comprometimento - definir alvos de
mudança terapêutica
• Auto relatos dos pais – professores - criança
 Instrumentos:
 MASC
 Escala de levantamento de medos
 Inventário de Ansiedade Traço Estado para Criança (IDATE),
 Escala de Ansiedade Infantil "O Que Penso e Sinto" (OQPS)
 CBCL - Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência
 Escala Yale-Brown de Obsessões e Compulsões versão para
crianças (Y-BOCS-VC)
 Inventário de Obsessões de Leyton
 Inventário de Ansiedade e Fobia Social para Crianças (ISPAI-C)
 Utilizar critérios do DSM IV
Tratamento com a TCC:
Centra-se em acalmar sintomas angustiantes (psicológicos,
emocionais, comportamentais-corporais ou somáticos, cognitivos e
interpessoais) ensinando mais habilidades de enfrentamento.
Envolve três estágios:
 A psicoeducaçao (TCC – transtorno - seus aspectos neurobiológicos e psicológicos) e reações fisiológicas;
 A reestruturação cognitiva – erros cognitivos (catastrofização)
 As intervenções baseadas em exposições e prevenções de
resposta ao estímulo fóbico.
Tratamento farmacológico:
Não são considerados terapêutica de primeira
escolha em crianças e adolescentes.
Há alguns estudos com utilização de fluoxetina e
sertralina associada à TCC
Intervenções e Técnicas da TCC:
 Reestruturação cognitiva
 Utilização de recompensas
 Automonitoração
 Relaxamento
 Treino de respiração
 Solução de problemas
 Exposição gradual
 Correção de pensamentos distorcidos
 Treino de habilidades sociais
 Prevenção de respostas baseadas em uma
hierarquia de sintomas
 Hierarquia de Evitação e Medo 
lista-se as “10 mais” difíceis situações numa ordem
estabelecida de acordo com o nível de medo e\ou
evitação. Estas situações são avaliadas pela ação da
criança e dos pais em uma escala de 0 a 10 (0=sem
medo, sem evitação - 8=medo extremo, sempre
evita).
3.
CASO CLÍNICO (P) –
Conceitualização Cognitiva
CASO CLÍNICO
Encaminhamento: Escola – Indisciplina, baixo rendimento
escolar e agressividade com professores, colaboradores e
amigos
• QUEIXAS DOS PAIS:
• Bastante indisciplinado na escola com muitas notas baixas.
• Agressividade na escola e em casa
• É esquecido e disperso;
• Não gosta de estudar e fazer lições
• É ansioso e tem baixa tolerância a frustração
• É teimoso, persistente no que quer e desafiador
Após suspensão –Pais sentem-se desesperados e sem visão do
que fazer a mais pelo filho.
DADOS DA ANAMESE
• História e etapas do desenvolvimento:
• P. alcançou e completou as suas etapas de desenvolvimento
dentro dos limites normais de idade.
• Desde pequeno apresenta ansiedade
• Quando bebê não freqüentou creches
• Iniciou sua vida escolar na pré-escola e não observaram nenhuma
ansiedade de separação.
• Não usa medicações
HEREDITARIEDADE:
•
Mãe ansiosa e exigente em relação aos cuidados, limpeza e
ordem da casa.
• Mãe relata ter traços do TDAH - falta de atenção e agitação
constante
VIDA ACADÊMICA:
• Não era uma dos melhores alunos da sala, mas, sempre mostrou
muito inteligente em relação às coisas e temas que o chama
atenção.
• Hoje diz não gosta de estudar e não se preocupa nem um pouco
em relação ao futuro.
• Notas muito baixas - recuperação
VIDA SOCIAL:
• Joga futebol e quer aprender a tocar guitarra.
• Gosta de assistir televisão e de brincar com jogos no computador.
• Raramente é convidado para festas de aniversário
• Não possuem amizades com vizinhos
AMBIENTE FAMILIAR:
• Pais não são rígidos em cobrança de práticas disciplinares
• O pai tem papel controlador e de autoridade na casa,
• Pais permissivos – Mãe ausente – ambiente “informal”  todos
falam e discutem sobre todos os assuntos
• Técnicas disciplinares primárias pouco são exercidas – Não batem
nem deixam de castigo.
CONFLITOS FAMILIARES:
• irmã participa assiduamente na educação de P
• Mãe às vezes se sente culpada em relação ao filho, tem
muitos afazeres (trabalho e casa) o que rebaixa seu nível de
energia, então ela grita e briga com todos.
• Casal está em briga (suposta traição da esposa)
Avaliação:
• Entrevistas com os pais;
• Visita à escola e reunião com a coordenadora pedagógica
• Aplicação de escala sintomatológica com os pais;
• Aplicação dos critérios de TDAH com os pais (DSM);
indicam TDAH do tipo combinado e TODO
• Avaliação cognitiva;
• Avaliação de sintomas de depressão e ansiedade em P;
• Avaliação de habilidades atencionais ......
• Conceitualização cognitiva
• ETPC (Escala de Traços de personalidade de crianças)
• EAC-J) Escala de auto-conceito Juvenil
• Solicitado avaliação neurológica – feito tomografia Normal.
• Diagnostico médico TDAH do tipo combinado
• Indicado
tratamento
medicamentoso
com
ritalina
diariamente.
• Descartou hipótese de um retardo mental.
• Observado critérios do DSM IV para o TDAH e TODO
20mg
ASPÉCTOS COGNITIVOS:
CRENÇA CENTRAL:
• Desamor / Desamparo / Incompetência:
“Sou o diferente e o excluído e eles (amigos) são os mais
inteligentes”
• Crença condicional:
Eu tenho que estar alerta constantemente, senão eles vão me
trapacear”
Pensamentos automáticos:
• Situação I
PA- “As crianças da escola não gostam de mim”
O que significa? Sou o mais excluído da turma
Emoção: Me sinto triste, mas também com muita raiva
Tristeza 60 - Raiva – 90
Comportamento: Bato neles na classe e no jogo de futebol, coloco
o pé na frente para tomar um “tombasso”.
Pensamentos automáticos:
SITUAÇÃO II
Pa - “Sou uma criança sem amigos”
O que significa? Eles não querem ficar comigo, mas também não
ligo para eles, acham que são mais esperto do que eu (rsss)
Emoção: Raiva - 90
Comportamento: Bato neles
Estratégias comportamentais: Explode em acessos de raiva para
aliviar sua ansiedade.
Tem medo de não conseguir o que quer -> reage com ameaças e
agressividade (enfrentamento)
Pensamentos automáticos:
Distorções cognitivas:
• Pensamento de tudo ou nada - “ não quero saber, quero meu LAP”
• Generalização excessiva – Ninguém da escola gosta de mim”
• Rotulação: “Eles querem ser mais espertos, mas não deixo”
Hipótese Diagnóstica – TDAH – Tipo combinado –
Comorbidade- TDO
Eixo I – Eixo IV(psicossociais)
TDAH:
Sugerem que é uma disfunção no córtex pré-frontal e em suas
conexões com a rede subcortical e com o córtex parietal. Essas áreas
atuam na inibição de comportamentos (respostas), na manutenção da
atenção e na inibição de respostas. Auxiliam ainda, controle de
emoções e motivações, bem como na utilização da linguagem para
controlar o comportamento e planejar o futuro. (Barkley, 2000)
TDO
É caracterizado por um padrão persistente de desafio, desobediência
e hostilidade para com figuras de autoridade como pais e professores
(APA, 1994).
Proposta de Tratamento:
• Psicoeducação da TCC e do transtorno de TDAH - TDO;
• Gerenciamento da ansiedade
• Re-estruturação
cognitiva
de
pensamentos
e
crenças
disfuncionais
• Treinamento em habilidade sociais para alterações cognitivas e
comportamentais ( TDAH-TDO (Knapp)
• Treinamentos dos pais incluindo integração familiar e
participação ativa nos compromissos escolares do filho.
• Definição de papéis familiares e criação de normas e limites.
Técnicas da TCC
• Estabelecimento de agenda
• Debate socrático e sistema ABC
• Dessensibilização sistemática (por visualizações e local),
• Rol play
• Treinamento
de
relaxamento
muscular
e
respiração
com
biofeedback para redução da ansiedade.
• orientação para resolução de problema
• treinamento em habilidades sociais
• criação de limites essenciais para a melhoria, adaptação e
adequação social.
Técnicas da TCC
• Modelação
• sistema de fichas
• Auto-instrução,
• RPD e reconstrução cognitiva,
• Orientação para resolução de problemas e
• Utilização de planejamentos semanais,
• Custo da resposta,
• Punições, etc.
Sessões Iniciais:
• Fechamento do Contrato: Livros “Meu primeiro Livro de
Terapia para Crianças”, “A gente pode/A gente não pode”
“Estou
zangada”
,
Desenhos,
Brincadeira
denominada
“adivinhação, mímicas e demonstração de desenhos” e uso
da lousa
• Psicoeducação
dos
pensamentos
–
sentimentos
–
comportamento: baralho das emoções, carinhas, lousa,
desenhos livres, histórias infantis
• Psicoeducação do TDAH com o livro TCC no Transtorno
de TDAH – Manual do Terapeuta (Knapp) e reforçamento
do uso da medicação.
• Caderno de atividades
• jogo de memória.
• Tarefas de casa
Atividades práticas Estudo de Caso
C – Finalização da Conceitualização cognitiva
• 1. Fazer hipótese diagnóstica
• 2. Fazer plano de tratamento e sugestionar
técnicas
• 3. Levantar obstáculos esperados
BIBLIOGRAFIAS
Daniel J. Carlat – Entrevista Psiquiátrica – Artmed
Dorothy Stubbe – Psiquiatria da Infância e Adolescência –
Artmed;
Judith S. Beck – Terapia Cognitiva – Teoria e Prática –
Artmed
Mark A. Reinecke, Frank M. Dattilio, Arthur Freeman –
Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes – Manual
para a prática clínica – Artmed
Paul Stallard – Bons Pensamentos – Bons Sentimentos
– Artmed
BIBLIOGRAFIAS
Paulo Kanapp e outros - Terapia Cognitivo-Comportamental
no Déficit de Atenção/Hiperatividade –– Artmed
Paulo Knapp & Colaboradores – Terapia
Comportamental na Prática Psiquiátrica - Artmed;
Cognitivo
Renato Maiato Caminha, Marina Gusmão Caminha –
A Prática Cognitiva na Infância –– Roca
Robert D. Friedberg, Jéssica M. McClure - A Prática Clínica
de Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes ––
Artmed;
Russell A. Barkley - TDAH – Guia completo para
profissionais, professores e pais –- Artmed
Rita Amorim
[email protected]
8363-3210