MÓDULO 3
APLICAÇÕES CLÍNICAS DA TCC
Rita Amorim
9 8363-3210
MODULO 3
18. Aplicações da TCC
18.1. Transtornos de Ansiedade Infantil
18.2. Depressão Infantil
18.3. Transtorno bipolar Infantil
18.4. TDAH - TDO
18.5. Transtorno de conduta
Na infância
não podemos afirmar que há uma variável única que apareça como a
causa da psicopatologia.
Entende-se que o comportamento é multideterminado por um número
de fatores causais (biológicos, genéticos, interpessoais e ambientais)
que interagem contribuindo para o desenvolvimento patológico.
Mas, há evidência empírica relativa a que a intervenção sobre o
processamento individual de informação apresenta uma importante
incidência sobre as manifestações emocionais e comportamentais
(Kendall, 2000)
Esses processos cognitivos são condicionados por crenças que o
indivíduo mantêm sobre si mesmo, o mundo e o futuro. Estas crenças
são construídas ao longo do desenvolvimento e funcionam como
lentes que guiam a percepção, recuperação, processamento e
interpretação da informação.
Quando a resposta emocional ou comportamental da criança a um
evento é desadaptativa,
presume-se a ingerências nas suas habilidades comportamentais, ou
distorções nas crenças e processos resultantes.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE EM
CRIANÇAS
Como sentimos emocionalmente a ansiedade ?
Normalmente, aparece em nossa vida como um sentimento de
apreensão, uma sensação de que algo está para acontecer, uma
expectativa e um estado de alerta.
A ansiedade é responsável por uma
constante pressa em terminar as coisas que ainda nem
começamos, um estado de "susto crônico e contínuo".
É a corrida para não deixar nada para trás.
É um estado de alarme contínuo e uma prontidão para o que der e
vier.
Ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo,
apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto derivado de antecipação de
perigo, de algo desconhecido ou estranho.
Em crianças, pode causar efeito significativo no funcionamento diário, criar um
impacto na trajetória do desenvolvimento e interferir na capacidade de
aprendizagem, no desenvolvimento de amizades e nas relações familiares.
Diferentemente dos adultos, crianças podem não reconhecer seus medos como
exagerados ou irracionais, especialmente as menores.
A ansiedade envolve componentes:
Cognitivos: avaliações de situações e eventos são vistas como um
risco antecipado (ideias catastróficas, sensação de insegurança,
sentimentos de inferioridade)
Fisiológicos: prepara o corpo para alguma ação que se faça
necessária . Ex. luta ou fuga (taquicardia, opressão no peito,
sintomas respiratórios e gastrointestinais como náuseas)
Comportamentais: ajuda a criança a antecipar e evitar um perigo
futuro.(evitamento/esquiva, inquietação)
Ansiedade é uma resposta normativa concebida para facilitar a
auto-proteção, com o foco particular do medo e da preocupação
variando de acordo com o desenvolvimento da criança e suas
experiências anteriores.
A preocupação é um dos componentes mais importantes da
ansiedade.
O conteúdo foca-se no desempenho escolar, em morrer, na saúde
(machucar e ferir) e nos contatos sociais e pensamentos
autocríticos e de perigo ou ameaça, porém se alteram ao longo
da infância.
Relacionando medo e ansiedade a:

Crianças muito pequenas:
ruídos repentinos, acontecimentos inesperados e
cautela em relação a estranhos;
Conforme a criança vai desenvolvendo apego, é
comum surgir um medo de separação no final do
primeiro ano.
Em torno dos 6a: continuam as preocupações com a perda do

pais ou em se separar deles;

Entre 10 e 13a: surgem temores quanto a ferimentos, morte,
perigos e desastres naturais;

Na adolescência: Temores são baseados em comparações
sociais, é comum a ansiedade em relação a falhas, críticas e
aparência física.
2
1
1 – Hipotálamo
Região neurológica
mais importante
para o início do
processo orgânico de
ansiedade.
Uma região capaz de
integrar uma série de
informações recebidas
pelo SNC.
Sistema Límbico
2 - Depois de
integradas essas
informações, o
Hipotálamo age
sobre a Hipófise.
A Hipófise,
passa a estimular
3 - As Supra-Renais
toda a
produz adrenalina e cortisol
constelação
endócrina do
( são glândulas da maior
importância no processo de
organismo.
Ansiedade e Estresse)
4 - Através de um
esquema neuroendócrino-visceral todo
organismo participará
da atitude do Estresse
e da Ansiedade
3
Avaliação Infantil durante anamnese:

Entrevista clínica estruturada ou semi-estruturada
 obter o diagnóstico  investigar as informações – identificar e quantificar os
sintomas e áreas de comprometimento - definir alvos de
mudança terapêutica

Auto relatos dos pais – professores - criança
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Instrumentos:

MASC

Escala de levantamento de medos

Inventário de Ansiedade Traço Estado para Criança (IDATE),

Escala de Ansiedade Infantil "O Que Penso e Sinto" (OQPS)

CBCL - Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência

Escala Yale-Brown de Obsessões e Compulsões versão para crianças
(Y-BOCS-VC)

Inventário de Obsessões de Leyton

Inventário de Ansiedade e Fobia Social para Crianças (ISPAI-C)

Utilizar critérios do DSM IV
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Tratamento farmacológico:
Não são considerados terapêutica de primeira escolha em
crianças e adolescentes.
Há alguns estudos com utilização de fluoxetina e sertralina
associada à TCC
Tratamento com a TCC:
Objetivo: Consiste em ajudar a criança identificar e questionar o
seu pensamento disfuncional  desconfirmar crenças
catastróficas
E não em substituir pensamentos,
Centra-se em acalmar sintomas angustiantes (psicológicos,
emocionais, comportamentais-corporais ou somáticos,
cognitivos e interpessoais)
ensinando mais habilidades de enfrentamento.
Envolve três estágios:

A psicoeducação (TCC – transtorno - seus aspectos
neurobiológicos e psicológicos) e reações fisiológicas;

A reestruturação cognitiva – erros cognitivos (catastrofização)

As intervenções baseadas em exposições e prevenções de
resposta ao estímulo fóbico.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Intervenções e Técnicas da TCC:

Consciência das reações corporais em estado de ansiedade

Automonitoração

Treino de respiração

Treinamento em relaxamento

Reestruturação cognitiva

Técnica de exposição gradual – imaginação e in vivo

Utilização de recompensas contingentes

Solução de problemas

Correção de pensamentos distorcidos
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Treino de habilidades sociais

Prevenção de respostas baseadas em hierarquia de sintomas

Hierarquia de Evitação e Medo  lista-se as “10 mais” difíceis
situações numa ordem estabelecida de acordo com o nível de
medo e\ou evitação.
Estas situações são avaliadas pela ação da criança e dos
pais em uma escala de 0 a 10
(0=sem medo, sem evitação - 10=medo extremo, sempre evita).
Processo
terapêutico
Automonito
raçao
Instrumento
específico
Balões
Objetivo
Determina Unidades subjetivas de sofrimento
Trilhas do
medo
Serve como base para construção de hierarquia
de ansiedade e medo
Termômetro
do medo
Identifica os componentes cognitivos, emocionais,
interpessoais , fisiológicos e comportamentais do
medo
Inventários de
Avalia o grau de medo e ansiedade – Serve como
autos relatos
base para a intervenção
Avalia quantitativa e qualitativamente os
componentes específicos de medos e ansiedades.
– Fornece alvos para o tratamento
Relaxamento Respiraçao
diafragmática
Relaxamento
Muscular
Progressivo
ContraDessensibilizaçao
condicionam sistemática
ento
Diminui a tensão muscular e as queixas
somáticas
Fantoches –
Treinamento
de Habilidades role-play
Sociais
Enevoar-se
Prática de HS de maneira divertida e gradual
Ignorar e afastar-se
Distração
Observação
Diário de
provocações
Rompe as associações entre sinais geradores
de ansiedade e resposta do medo
Quando sente-se provocado  fingir espanto e
responder com humor ( a criança desaponta seus
provocadores
Observar como o outro lida com as provocações
Registrar (Como fui provocado - Como me senti O que passou em minha cabeça - O que fiz Como funcionou t=terrível o=ótimo)

Depressão
Infantil

Transtorno
Bipolar Infantil
A depressão se manifesta de modos diferentes conforme a idade da criança
FAIXA ETÁRIA
Feto
AUTOR
REFERE QUE:
Eduardo Sá (2001) Os fetos podem deprimir, devido por ex.:
 Ansiedade maternal na gravidez, Atraso no
desenvolvimento fetal ou após o nascimento.
Primeira
Infância (0 a 2
anos):,
Clerget (1999)
A ansiedade pode se apresentar com:
 Recusa em alimentar-se;
 Atraso no crescimento, no desenvolvimento
psicomotor, da linguagem;
 Perturbação do sono e afecções somáticas.
Idade préescolar (2 a 6
anos):
Kashani, et al.
(1987)
A perturbação depressiva, se manifesta por
 Distúrbios de humor
 Distúrbio vegetativo;
Clerget (1999)
Nas crianças pequenas, podem existir:
 Comportamentos regressivos a todos os níveis,
nomeadamente a nível esfincteriano, motor e de
linguagem.
FAIXA ETÁRIA AUTOR
Idade Escolar
(6 a 12 anos):, Clerget
(1999)
REFERE QUE:
Entre os 6 e os 8 anos - tristeza prolongada,
ansiedade de separação e sintomas psicossomáticos.
Acima de 8 anos: expressam os seus sentimentos
depressivos através de baixa auto-estima, ideias
autodepreciatórias, sintomas psicossomáticos, baixa
de energia, interesse e desespero, etc.
Muitas vezes manifesta dificuldades escolares,
elevação da ansiedade, do desinteresse, das
dificuldades da concentração intelectual e dos
problemas de comportamento, além dos problemas
alimentares e de sono.
Podem também surgir queixas psicossomáticas.
Sintomas comuns:
Humor depressivo ou irritável, dificuldade de concentração,
alteração do sono (frequente hipersonia em crianças) ou apetite,
sintomas de culpa ou inutilidade, diminuição de interesses,
isolamento social, declínio escolar, fadiga e pensamentos de
morte ou suicídio,
ainda que em crianças menores de sete anos a noção de morte
não tenha conotação definitiva.
A irritabilidade e o comportamento agressivo são sintomas
frequentes entre os adolescentes deprimidos, principalmente no
sexo masculino.
Comorbidades
 Ansiedade,
 Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade,
 Uso de substâncias químicas (álcool e drogas) e
 Transtorno de conduta.
É comum também:
problemas neurológicos que sofreram danos cerebrais,
portadores de epilepsia ou enxaqueca.
Avaliação:

Entrevista com pais e outros;

Observações em sessões, em casa e na escola

Desenhos, redações, argila, etc...

Inventários e monitoramento de atividades diárias;

Investigações das principais características e funcionamento social e
conjugal dos pais que podem estar influenciando direta ou
indiretamente o comportamento da criança
e
Na comunicação familiar, desempenho de papéis, regras,
punições, etc...

Comportamentos familiares que exponha a criança a riscos, como
violência doméstica (incluindo negligência, abuso psicológico, físico
e sexual), alcoolismo, drogadição, etc...
Modelo cognitivo da depressão proposto por Beck
Alterar a visão de si, dos outros e do futuro (tríade
cognitiva),
uma vez que elas podem ser errôneas, demasiadamente
rígidas, difíceis de serem mudadas, levando o sujeito à
disfuncionalidade.
Técnicas

Psicoeducação;

Treinamento de Habilidades Sociais e Assertividade (iniciar
e manter diálogos, defender seu ponto de vista e entender
que os outros podem não concordar, que isso não significa
ser rejeitado, expressar seus desejos de forma adequada,
etc...)

Treinamento de Resolução de Problemas

Modelação – estimular o paciente na busca de um
comportamento desejado.

Treinamento aos pais

Curso de Enfrentamento da Depressão – (CADA)
Adolescentes 14-18a (16 sessões de 2h)
Grupo em formato de um curso com forte traço psicoeducacional,
de caráter não estigmatizante
Papel terapeuta  instrutor em diversas técnicas como:
Fase aguda:

Monitoramento do estado de ânimo

Habilidades Sociais

Atividades agradáveis

Manejo da ansiedade

Reestruturação cognitiva

Técnicas de comunicação

Resolução de problema
Com pais (2 sessões):

Treinamento em habilidades de resolução de conflitos
TRANSTORNO BIPOLAR
NA INFÂNCIA E
ADOLESCÊNCIA
Transtorno bipolar do humor
Alterações cíclicas do humor que se manifestam com episódios
depressivos alternando-se com episódios de euforia/mania em
diferentes graus de intensidade.
Está associado a alterações cerebrais funcionais envolvendo áreas
como o lobo pré-frontal e a amígdala, fundamentais para o
processamento das emoções e motivação.
E também:
A produção de serotonina, neurotransmissor que atua no
funcionamento harmônico do sistema nervoso.
Fase maníaca
Estado de humor excessivamente elevado, eufórico
Agitação de fala e comportamento
Excesso de pensamentos
Alterações no sono
Fase depressiva
Baixa auto-estima com sentimentos de tristeza, vazio, falta de
esperança, culpa excessiva ou pessimismo.
Choro e melancolia.
Sentimentos de inferioridade.
Fadiga ou perda de energia e outros ......
Estado misto
É caracterizado por sintomas depressivos e maníacos acentuados
acontecendo simultaneamente em um mesmo dia.
Estado de hipomania
É um estado de euforia mais leve, que não causa muitos prejuízos
Transtorno ciclotímico ou ciclotimia
Há uma alteração crônica e flutuante do humor, alternando
períodos de sintomas maníacos e períodos de sintomas depressivos
não graves e nem suficientes para se ter certeza de se tratar de
depressão ou de mania.
O TB acarreta graves problemas no funcionamento global das
crianças e nos relacionamentos familiares.
Elas apresentam dificuldades acadêmicas, nas relações
interpessoais e apresentam maior risco para abuso de
substâncias, além de problemas legais, maior frequência de
comportamento suicida, e também maior número de
hospitalizações.
O TBI é uma doença séria que prejudica severamente o
crescimento emocional e cognitivo da criança.
Em adolescentes:
 Comumente não é reconhecido até o final da adolescência devido
às características da fase;
 Podem ser confundidos com o TDAH, com um transtorno de
comportamento, com o TDO ou com o transtorno de conduta (TC) e
com a esquizofrenia.
 Os sintomas mais frequentemente encontrados:
mudanças episódicas de humor (depressão e irritável) e raiva
descontrolada, com ausência de diferença de gênero na apresentação
dos sintomas.
Psicofármacos:
Estabilizadores de humor – primeira escolha:
 lítio,
 Valproato de sódio ,
 carbamazepina,
 antipsicótico (risperidona)
 Estimulantes - Com comorbidade ao TDAH:
pode ser tratado, mas somente após estabilização com um
estabilizador do humor (antidepressivos e estimulantes podem
exacerbar sintomas de mania).
A TCC Inclui dois componentes:
O cognitivo
Que enfatiza a noção de que pacientes com transtorno bipolar
desenvolvem estilos de pensamentos sobre si ou sobre o mundo,
demasiadamente negativos ou positivos.
Ex. crenças de que
“Não valho nada, ninguém gosta de mim” ou
“Sou muito melhor do que todos, posso fazer o que eu quiser”,
 desenvolvendo, assim, quadros de depressão ou mania;
O comportamental
Aborda-se questões de modificação de comportamento, a fim de
melhorar os sintomas e o relacionamento social
Ex.: Agenda de atividades físicas, culturais e sociais para melhora
dos sintomas depressivos e treinos de manejo da raiva para
sintomas de impulsividade.
Os esquemas situação-pensamento-ação são trabalhados
buscando o reconhecimento e entendimento dos pensamentos
distorcidos, modificando a forma de reagir às situações.
Técnicas:
 Psicoeducação: (Fornecer material educativos)
Auxiliar a família a reconhecer os comportamentos da criança como
doença para pode prevenir crises e melhorar a interação e o apoio
familiar.
Focar a melhora da comunicação e gerando estratégias de
resolução de problemas sociais;
Indicar associações locais e se necessário, programa e inclusão
escolar, principalmente durante o período de crise
 Técnicas de manejo da impulsividade (comportamentos) (ABC,
 habilidades sociais);
 Técnica de relaxamento e respiração (crises maníacas)
 Técnica de resolução de problemas.
 Recompensas
 Fortalecimento da auto-estima
 Modelagem
 Contenção de contingências - negociação e troca.
 Treinamento de pais, com objetivo de diminuir o
comportamento-problema da criança ou adolescente.
TRANSTORNOS DE COMPORTAMENTO

TDAH

Transtorno
desafiador de
Oposição (TDO)

Transtorno de
conduta
Crianças que não conseguem parar quietas, estão o tempo todo
“aprontando”, “a mil”, como se estivessem “ligadas na
tomada”.
Muitas vezes parecem não ouvir quando chamadas, e quando
“ouvem” parecem ter muita dificuldade em se organizar para
fazer o que lhes é pedido.
Frequentemente têm dificuldade em aguardar sua vez nas
atividades, interrompem os outros, mudam de assunto de
forma recorrente e agem impulsivamente, chegando a
apresentar comportamentos agressivos.
Na escola apresentam, frequentemente, dificuldades no
aprendizado, assim como no relacionamento com seus
colegas, levando tanto a repetências quanto à evasão escolar,
a expulsões e a sentimentos de menos valia e baixa autoestima.
Etiologia:
Barkley postula que a conduta disfuncional da criança seria
problemática multicausal relacionando os fatores:
Características da criança: Fatores neurobiológicos, que
influenciam no seu temperamento e no funcionamento das
áreas do córtex pré-frontal orientadas ao planejamento, inibição
e controle das condutas.
Estressantes ambientais: características do ambiente de criação
e desenvolvimento da criança.
Consequências: reforço positivo e negativo dos comportamentos
disfuncionais.
Características dos pais: possível psicopatologia em figuras
significativas
Além de incompatibilidade de características entre pais e as
crianças
 podem apresentar déficits na flexibilidade ou adaptabilidade,
na tolerância à frustração e\ou na resolução de problemas.
Isso seria produto das dificuldades nas funções executivas,
habilidades de processamento verbal, regulação das emoções,
flexibilidade cognitiva (ex. pensamento de tudo ou nada,
concreto) e nas habilidades sociais
TDAH
Um transtorno de origem na infância que
caracteriza-se por dificuldades intensas e persistentes na
regulação da atenção e/ou impulsividade e hiperatividade
frequente, levando ao comprometimento da vida social,
profissional e acadêmica.
Estudos epidemiológicos realizados em diversos países, com
características culturais revelaram que o TDAH existe em todas
as culturas.
Esses estudos comprovam que o TDAH NÃO é secundário
a fatores ambientais como estilo de educação dos pais (a
famosa “falta de limites”) ou conseqüência de conflitos
psicológicos.
Sabe-se que várias áreas cerebrais estão envolvidas no TDAH,
principalmente o córtex pré-frontal, que funciona como um “freio”
inibitório.
Para prestar atenção a um estímulo precisamos constantemente
filtrar, ou inibir os demais estímulos a nossa volta.
Portanto, um comprometimento dessa região torna a pessoa
mais desatenta, hiperativa e impulsiva.
Avaliação diagnóstica do TDAH:
É feito a partir da demonstração de características
neurocomportamentais de desatenção e
hiperatividade/impulsividade comprometedoras do
funcionamento do indivíduo e impróprias para determinada fase
do desenvolvimento.
Na maioria dos casos, sinais de hereditariedade
É preciso descartar a hipótese de Retardo Mental.
• Não existem exames laboratoriais específicos;
• Como pesquisa utiliza-se a tomografia, ressonância
magnética ou SPECT cerebral;
• Utiliza-se a história clínica completa, entrevistas (com
criança, pais e professores)
• Avaliação médica neurológica
• Avaliação neuropsicológica (WISC-WAIS e outros)
Comorbidades com o TDAH:
• Transtornos disruptivos
(transtornos de conduta e transtorno desafiador de oposição) –
entre 30 e 50%
• Depressão – entre 15 a 20%
• Transtornos de ansiedade – aproximad. 25%
• Transtorno de Aprendizagem – 10 a 25%
• Abuso e/ou depend.de drogas – entre 9 e 40%
TRANSTORNO DESAFIADOR DE OPOSIÇÃO - TDO
É a maior comorbidade encontrada em crianças e
adolescentes. Sua incidência pode chegar à 65% dos casos
de TDAH (DDA) dos quais 63% são meninos e 32% são
meninas.
Caracteriza-se por um comportamento desafiador e opositivo
com relação às figuras de autoridade, principalmente pais e
professores.
Para enfrentar e desobedecer aos comandos destes, violam regras,
mentem, podem ser agressivos, desrespeitando limites e direitos
alheios. Esse comportamento resulta em respostas punitivas,
raivosas, descontroladas às quais crianças e adolescentes revidam
descontroladamente.
Geralmente sentem-se injustiçados por tantas críticas e punições,
gerando uma maior baixa auto-estima, mais agressividade, maiores
taxas de disfunção escolar e transtornos anti-sociais.
TDO
Etiologia:
Acredita-se que fatores genéticos
associados a desencadeadores ambientais possam estar
envolvidos (práticas parentais
inflexíveis/inadequadas/inconsistentes.
Sintomas:
Iniciam-se normalmente antes dos 8 anos de Idade;
TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO
TDAH - TDO
MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EM CONSENSOS DE ESPECIALISTAS TDAH
NOME QUÍMICO
NOME
COMERCIAL
DOSAGEM
DURAÇÃO
APROXIMADA
DO EFEITO
PRIMEIRA ESCOLHA: ESTIMULANTES (em ordem alfabética)
Lis-dexanfetamina
Venvanse
Metilfenidato (ação Ritalina
curta)
Concerta
30, 50 ou 70mg
pela manhã
12 horas
5 a 20mg de 2 a 3
vezes ao dia
3 a 5 horas
18, 36 ou 54mg
pela manhã
12 horas
Metilfenidato (ação
prolongada)
Ritalina LA
20, 30 ou 40mg
pela manhã
8 horas
SEGUNDA ESCOLHA: caso o primeiro estimulante não tenha obtido o
resultado esperado, deve-se tentar o segundo estimulante
TERCEIRA ESCOLHA
Atomoxetina (1)
Strattera
10,18,25,40 e 60mg 1 vez ao 24 horas
dia
QUARTA ESCOLHA: antidepressivos
Imipramina
(antidepressivo) Tofranil
2,5 a 5mg por kg de peso
divididos em 2 doses
Nortriptilina
(antidepressivo) Pamelor
1 a 2,5mg por kg de peso
divididos em 2 doses
Bupropiona
150mg 2 vezes ao dia
(antidepressivo) Wellbutrin SR
QUINTA ESCOLHA: caso o primeiro antidepressivo não tenha obtido
o resultado esperado, deve-se tentar o segundo antidepressivo
SEXTA ESCOLHA: alfa-agonistas
Clonidina
(medicamento
Atensina
anti-hipertensivo)
(2)
0,05mg ao deitar ou 2 vezes ao 12 a 24
dia
horas
OUTROS MEDICAMENTOS
Modafinila
(medicamento
para distúrbio do
sono)
Stavigile
100 a 200mg por dia, no café
Outros medicamentos que ainda não existem no Brasil:
Focalin – um “derivado” do metilfenidato (uma parte da própria molécula)
Daytrana – um adesivo (para colocar na pele) de metilfenidato
Dexedrine – uma anfetamina (Dextroanfetamina); existe a formulação de ação
curta e de ação prolongada
Adderall – uma mistura de anfetaminas; existe a formulação de ação curta e de
ação prolongada - See more at: http://www.tdah.org.br/br/sobretdah/tratamento.html#sthash.VBxNbZS7.dpuf
TRANSTORNO DE CONDUTA
Dentro da psiquiatria da infância e da adolescência é um dos quadros
mais problemáticos por situar-se nos limites da psiquiatria com a moral
e a ética.
Anteriormente chamado de Delinquência, o qual se caracteriza por um
padrão repetitivo e persistente de conduta anti-social, agressiva ou
desafiadora, por no mínimo seis meses.
Causa sérios prejuízos no funcionamento social, acadêmico ou
ocupacional, favorecendo uma espécie de círculo vicioso: transtornos
de conduta, prejuízo sócio-ocupacional, repressões sociais, rebeldia, mais
transtorno de conduta.
A baixa tolerância a frustrações favorece as crises de irritabilidade,
explosões temperamentais e agressividade exagerada, parecendo,
muitas vezes, uma espécie de comportamento vingativo e
desaforado.
Sintomas:
Crueldade com animais
Destruição propriedade alheia
Brigas
Fuga de casa
Imposição de sexo a força
Crueldade com pessoas
Uso de armas
Provocação de incêndio
Ausência na escola
Roubos …….
O diagnóstico de Transtorno de Conduta deve ser feito muito
cuidadosamente, pois pode ser indício do TDAH, ou Retardo Mental,
Episódios Maníacos do Transtorno Afetivo Bipolar ou mesmo a
Esquizofrenia.
Tratamento psicofármaco
Estimulantes: metilfenidato (reduzem comportamento desinibido)
Estabilizador do humor: litio – anticonvulsivantes (reduzem
descontrole comportamental)
Antipsicóticos: Risperidona (reduz atividade do SNC)
Adrenérgicos: clonidina, propanolol…. (aumenta a tolerância a
frustração)
Foco da TCC está nas percepções e nos pensamentos das
crianças agressivas, que costumam se caracterizar pela
percepção de ameaças e frustrações;
Nas funções cognitivas de autocontrole, ajuste, avaliação e
resolução de problemas (Kendall, 2000)
As técnicas e objetivos  estão direcionados aos déficits e as
distorções do processamento cognitivo dos eventos e a sua
regulação sobre emoções, principalmente a ira.
 Abordagens com a TCC
 Psicoeducação – TCC e trantorno e aumento de capacidades
de raciocínio moral (sugestão de dilemas morais)
 Automonitoração (modelo ABC)
 Proporcionar consequências imediatas do bom e do mau
comportamento. (o que ganha\o que perde)
 Treinamento no manejo da raiva
 Habilidades comportamentais básicas (HS)
 Treinamento de empatia
 Resolução de problemas
Abordagens com a TCC
 Análise racional (RPD – reatribuiçao - Qual seria outra
explicação para a situação?)
Projeção do tempo
Abordagens auto-instrutivas (de propósito – Sem querer)
Técnicas de relaxamento e de respiração
Modelagem
Manejo do comportamento em público
Programas de treinamento de pais (TP)
Formas de disciplina moderada
Trabalhando com pais
(Orientação e treinamento)
Rita Amorim
Psicóloga
Neuropsicóloga
9 8363-3210
[email protected]
E POR QUE
TREINAR PAIS?????
Stanley G. P. Hall, em 1888, fundou a primeira instituição
destinada ao estudo do desenvolvimento
infantil e em específico à educação de pais, estabelecendo nova
perspectiva sobre o cuidado aos filhos.
Na segunda metade do século XX surgiu a
necessidade de os pais adotarem postura democrática
na educação de seus filhos, baseada no respeito mútuo, no
reconhecimento dos sentimentos da criança e no
favorecimento do autoconhecimento.
O papel dos pais foi considerado vital para o adequado
desenvolvimento
dos filhos, na perspectiva denominada abordagem
ecológica do desenvolvimento.
Hoje - Treinamento a pais
Objetivos incluem:

Melhorar a competência e habilidades parentais para
lidar com os problemas do comportamento infantil;

Aumentar o conhecimento parental sobre as causas
do comportamento infantil inadequado, e

Os princípios que estão submetidos ao aprendizado
social deste comportamento;

Melhorar aceitação pela criança das ordens e regras
dadas pelos pais.
A orientação a pais busca assim intervir no contexto
familiar, investigando quais reforçadores contribuem na manutenção
do comportamento desadaptativo da criança e alterando o
padrão de relação entre os pais e filhos, de modo que seja
reforçado e apoiado diretamente o comportamento pró-social em
vez de comportamentos coercitivos
(Kazdin, 1988 apud Caballo, 2007).
O treinamento de pais é empregado principalmente
no tratamento de crianças que mostram problemas de
comportamento manifestos, como birras, agressões, ou ainda
desobediência excessiva, porém
antes de alterar os comportamentos da criança,
é importante compreender os fatores causais desses
comportamentos, como:

As características da criança

Os estressores ambientais

As características dos pais

As consequências situacionais
Para modificar o ambiente de uma
criança é necessário:
que os pais se
disponibilizem a trabalhar em conjunto
com o terapeuta no mesmo
“plano de jogo”
para que a criança
receba os mesmos sinais sem confusão.
Primeira estratégia no trabalho com os pais é:
EDUCAÇÃO/Psicoeducação:
Papel do Terapeuta: assegurar-se de que eles tenham informações
básicas gerais, como conhecimento do comportamento ao
desenvolvimento e reconhecimento dos antecedentes e das
consequências do comportamento.
A educação se dá através de discussões, leituras, modelagem e lição
de casa.
Educar clientes e pais sobre o modelo de tratamento é
um passo fundamental para desmistificar a terapia e
incentivar uma atitude colaborativa.
(A.T.Beck e col., 1979)
Aprendizagem
Por meio de modelos, observando o comportamento
de outras pessoas e nele fundamentando
os próprios padrões.
É necessário que os pais tenham informações básicas
gerais como:
 Conhecimento do comportamento adequado ao
desenvolvimento 
discussões, leituras e modelagem, folhetos, livros para
leitura sobre a TCC e desenvolvimento infantil
 Reconhecimento dos antecedentes e das
consequências dos comportamentos deles e de
seus filhos.
A função do terapeuta no TCC infantil é
ensinar aos pais um conjunto de habilidades
comportamentais e técnicas para ajudá-los a
modificar os seus comportamentos e os das
crianças.
Fatores de riscos que aumentam o risco de as crianças
desenvolverem problemas comportamentais e
emocionais significativos (Caballo e Simón, 2007):

Falta de uma relação afetiva e positiva com os pais,

Apego inseguro,

Práticas disciplinares de rigidez, inflexíveis ou
inconsistentes;

Inadequada supervisão e relação com os filhos;

Conflitos e as rupturas do casamento

Psicopatologia dos pais (especialmente depressão

da mãe)

Interações mal adaptadas entre os pais e as crianças.
Alguns padrões de interação familiar podem
contribuir com os problemas comportamentais
desafiadores dos filhos:
1. Baixo nível de reforço para qualquer obediência
existente 
Pais passam a negligenciar comportamento
positivos dos filhos e consideram quase que
exclusivamente os negativos
2. Comportamentos negativos  ciclo de
punição inconsistente  ameaças raivosas 
relacionamento pais e filhos deteriora-se com
insultos, afrontas e palavrões destrutivos, conflitos
interpessoal aumenta e a auto estima de todos fica
abalada 
Pais começam abdicar de seu papel parental,
desistem de acompanhar o comportamento dos
filhos e adotam atitude “seja o que Deus quiser”.
Agressão
Seja por meio de comportamentos verbais ou não-verbais, a
agressão pode ser reforçada, quando o indivíduo consegue algo
numa relação social (Fariz, Mías & Moura, 2005).
Os pais que utilizam o castigo físico como meio de
interromper o comportamento agressivo de uma criança podem
reduzir a frequência ou intensidade do mesmo, no
momento em que o castigo é imposto; no entanto,
oferecem também um modelo agressivo à criança
(Bandura, Ross, & Ross, 1961)
A agressão pode causar 2 efeitos colaterais ao outro:
o comportamento de agressão e o contracontrole.
Efeito Agressão
 O comportamento agressivo pode ser induzido por punição
 tem oportunidade de atacar quem puniu.
 Efeito é o contracontrole:
o indivíduo punido encontra uma forma de controlar quem o
puniu, este controle pode ou não envolver agressão aberta:
Ex: uma criança pode adoecer, vomitar, ficar inquieta
coagindo os pais a disponibilizarem atenção, entre outras
possibilidades.
TÉCNICAS
E
INSTRUÇÕES AOS PAIS
1. Definir problemas
Modelo ABC
(conhecimento do comportamento adequado e do
inadequado)
A = Antecedentes ou gatilhos para o comportamento
(o que vem antes);
B = significa o comportamento;
C = representa as consequências que aumentam ou
diminuem a frequência do comportamento (o que
vem depois).
ABC
A = dar uma ordem ao filho ou solicitar para repartir
alguma coisa
B = acessos de raiva (gritos, choros, chutes, palavrões,
jogar-se no chão.........)
C = a) Mandar limpar o quarto, colocar de castigo
(diminui comportamento indesejável)
b) Dar risadas, ficar quietos, fingir que nada aconteceu..
(aumenta comportamento indesejável)
2. Definir comportamento desejável / esperado
Ajudar aos pais a desenvolver expectativas mais
realistas para o comportamento de seus filhos,
de acordo com seu nível de habilidades e desempenho
anterior neste sentido.
3. Utilizar do Reforço + e
Reforço (-)
Para aumentar comportamentos desejáveis:
 Reforço + : Uma consequência desejada que vem
imediatamente depois de um comportamento, que
aumenta a probabilidade de que a mesma volte a se
repetir.
Alguma coisa boa é adicionada (dar mais atenção ao filho,
elogiá-lo, sorrisos abraços, tapinhas nas costas....)
 Reforço (– ):
é a suspensão de uma situação negativa pré-existente
ou a evitação de uma consequência indesejada.
Trata-se de algo que se quer evitar.
Alguma coisa ruim é removida ou evitada para aumentar
a frequência do comportamento desejado
(ex. os pais param de gritar, xingar de desleixado, preguiçoso,
etc.
 Extinção
Todo comportamento que não produz nenhuma
consequência negativa nem positiva
tende a diminuir com o tempo.
Ex: Pais dão ordens à criança e não pressionam o filho e
acompanham o desenvolvimento e resultados, sem a
valorização necessária junto a ela.
 Recompensa
(aumenta o comportamento desejado)
Elogios, abraços, um brinquedo, uma folga
ou até remover algumas coisas
que a criança tenha que cumprir
e não gosta, por exemplo tarefas domésticas
4. Manejo das Ordens
Observar o entendimento das ordens pelo filho e se
necessário, repeti-las  Modelagem e feedback
corretivo das ações;
 Atenção seletiva às posturas corporais e faciais no
momento da ordem (pais precisam emitir sinceridade com o
comando ao filho)
Ordens e autoridade
Dar comando = dar uma ordem (não fazer pedidos)
Praticar comandos é reforçar obediência,
restabelecer o funcionamento executivo
adequado aos pais 
 reafirmar sua autoridade legítima em casa sem apelar
para coação e punições.
Ordens e autoridade
 É importante os pais deem apenas as que eles estão
dispostos a fazer cumprir;
 Comandos devem ser específicos com tempo para
término esperado - 1 de cada vez –
com explicações firmes, rápidas, claras e objetivas –
e assegurar que a criança está prestando atenção e
entendendo as ordens
 Elogiar a criança por obediência espontânea diminui o
pensamento tudo-ou-nada das famílias e a visão do
filho que os pais o veem apenas em seu aspecto ruim
Evitar súplicas ao filho
(por favor parem de brigar, pelo menos por mim!)
 Dar comando específicos com tempo determinado, uma
ordem de cada vez de forma clara e objetiva e direta.
5.Treinamento de resolução do problema familiar
Afrouxar padrões rígidos 
diferenciar entre questões negociáveis e inegociáveis e
ajudar a lidar com frustrações da falta de gratificação na
maioria das exigência dos adolescentes)
Ouvir o problema do ponto de vista do outro (quando as
verdadeiras motivações aparecem, cada membro da
família beneficia-se da perspectiva mais ampla).
Situação-Reação-Consequência
Co mpo rtamento do
filho (Situação )
Reação dos
pais
R eação d o F i l ho
( ap ó s i nt er venção
d o s p ai s)
6. Avaliar freqüência intensidade e duração do problema  gravidade
Seg
x
ter
quarta quinta sexta
xxxxx
xx
7h
8h
xx
9h
10h
11h
12h
13h
14h
15h
xxxx
16h
17h
18h
Mapa de frequência
sab
dom
x
x
x
xxxx
x
de Taylor
7. HORA DE BRINCAR
Ter o tempo de brincar
Brincar com as crianças
seguindo a liderança dela
(tempo de chão).
Com adolescentes:
• Passar um tempo não-eventual  permitir que o filho
escolha coisas que aprecia  devem participar com
observações positivas, mas não fazer perguntas
• dar orientações ou fazer correções  Ser interativo, mas
não crítico
Tempo de brincar (sem controle dos pais com o brinquedo):
 A criança se sente reforçada;
 O vínculo é fortalecido;
 Reforça comportamento positivo;
 Eleva autoestima;
 A criança se sente valorizada  leva à maior obediência  serve
como oportunidade para modular resoluções de problemas
Permitir escolhas
(escolher o lugar no banco do carro, ouvir sua música preferida, a
mesa do restaurante, etc).
8. Compreender os sentimentos da criança
 Projeção de tempo
 Rastrear com o filho a raiva durante um tempo (0-10)
 Associar o nível de raiva às suas ações
 Socraticamente conduzi-lo à descoberta de que, embora a
raiva dure um tempo curto período, ele paga por suas ações
impulsivas por um tempo mais longo.
Crianças disruptivas e desafiadoras não têm empatia pelos
outros. Elas não se importam em fazer o outro sofrer.
Os pais podem mostrá-las como adquirir um
senso de como o outro se sente:
Questionando?????
 O que você fez?
 Como você acha que ele se sentiu?
 Como você queria que ele se sentisse
quando você o....(xingou bateu)?
 Fazer daquele jeito incomoda você?
 Se alguém o xingasse, como você se sentiria?
 O quanto nossos sentimentos são iguais e diferentes ao do
outro?
Depois do entendimento:
O que você pode dizer ou fazer para ele que vai mostrar-lhe
que você o entende?
9. Extinção /Ignorar comportamentos
Inclui desviar toda atenção.
Os pais não podem responder ao comportamento, às
discussões ou ao choramingo da criança.
1º - Pais precisam ter certeza de que podem ignorar o
comportamento, considerando-o se é perigoso ou
destrutivo;
2º - Devem ser capazes de ignorar a intensidade total do
comportamento e resistir a explosão de intensidade
antes que ele se acalme;
3º - Devem se preparar para “um aumento de
frequência do comportamento a ser extinto”
10. Time-out
Iniciar o processo identificando e explicando à criança os
comportamentos que querem extinguir:
A criança deve ficar numa cadeira em local da casa com
o mínimo possível de distrações e de reforçadores, até
que o comportamento seja extinto;
Deve também saber as razões do time-out e sua duração
(deve ser breve 1 min por ano de idade);
Se a criança estiver gritando e/ou levantando a cadeira, o pai
deve dizer:
“Você só sairá quando estiver sentada na cadeira e
quieta”;
O Time-out somente terminará quando a criança estiver
comportando-se adequadamente.
Deverá reforçar positivamente com um sorriso, dizendo
“parabéns é dessa forma que deve agir, mas sem que seja um
ganho secundário para a criança.
MODELO DE INTERVENÇÃO COM PAIS
COMPORTAMENTOS
HUMOR/ APATIA/ DESÂNIMO
PRINCIPAIS TÉCNICAS
Psicoeducação, Reforço positivo (elogios); Monitoramento do comportamento;
Role-playing; Ordens e instruções claras
ANSIEDADE/ AGITAÇÃO / EVITAÇÕES
Psicoeducação; Reforço positivo (elogios); Monitoramento do comportamento;
Role-playing; Ordens e instruções claras
DESATENÇÃO/ IMPULSIVIDADE/
Psicoeducação; Reforço positivo (elogios) Remover recompensas e privilégios
HIPERATIVIDADE
Monitoramento do comportamento; Role-playing; Modelagem; Time-out;
Controle de fichas; Ignorar comportamentos indesejáveis; Ordens e instruções
claras
DESRESPEITO
A REG R A S / AGRESSIVIDADE
Psicoeducação; Reforço positivo (elogios) Remover recompensas e privilégios;
Monitoramento do comportamento; Role-playing; Modelagem; Time-out;
Controle de fichas; Ordens e instruções claras; Ignorar comportamentos
indesejáveis
Sessões
1. Psicoeducação sobre a TCC
2. Psicoeducação sobre agressão e aprendizagem social
3. Contrato
4. Identificação de metas e objetivos:
 O que eu quero que meu filho mude?
 Como eu quero que meu filho seja?
5. Apresentação dos conceitos de reforço e punição
6. Levantamento de características positivas e negativas do filho
7. Levantamento das formas atuais de manejo dos
comportamentos-problemas e formas de reforço e punição
8. Definição de comportamentos problemas – reais
9. Debate e instruções sobre reforço e punição a partir dos
comportamentos problemas-reais dos filhos
10.Treinamento de reforço e punição a partir dos
comportamentos já listados / confrontar com a conduta já
tomada pelos pais
11. Treinamento para dar ordens e instruções
12. Role-play: ensaio de cenas de comportamentos adequados
e inadequados e de oferta de reforço/punição
13. Avaliação das modificações de manejo das mudanças
comportamentais infantis
14. Prevenção de recaída
DICAS AOS PAIS
 Dedique um tempo ao seu filho diariamente.
 Converse com ele e realize atividades esportivas ou de
lazer.
Esportes coletivos (inclusive os de luta como o judô)
auxiliam na socialização e na formação de conceitos como
respeito e disciplina.
 Explique claramente regras, instruções e as consequências
de seu comportamento (limites).
 Proponha acordos e privilégios em caso de
atitudes assertivas.
 Elogie atitudes positivas como reforçamento.
 Evite punições físicas (bater na criança reforçará
comportamentos agressivos com outros colegas na
escola, por exemplo).
 Retire privilégios em caso de maus comportamentos.
 Comunique-se com professores e coordenadores
da escola sempre que necessário.
 Realize passeios, almoços, jantares com toda a família (a
integração familiar é essencial para auxiliar no manejo
do transtorno)
 Estabeleça prioridades com o filho na resolução de
problemas;
 Reveja e recicle a reeducação dos papéis familiares;
 Controle de impulsividade dos seus próprios
comportamentos.
Seja persistente na ajuda ao filho.
 Modifique horários e ambientes de estudos.
 Acompanhe seu filho ao elaborar e utilizar o
planejamento semanal.
Acompanhe diariamente seus filhos nas tarefas escolares,
trabalhos e estudo de provas.
OBRIGADA
Rita Amorim
Rua Loefgreen, 1279 – sala 605 – Vila Clementino
[email protected]
8363-3210
7824-7439
123*90420
BIBLIOGRAFIAS
Bunge, E. Terapia cognitiva com crianças e adolescentes: Aportes
técnicos – Casa do Psicólogo.
Daniel J. Carlat – Entrevista Psiquiátrica – Artmed
Dorothy Stubbe – Psiquiatria da Infância e Adolescência – Artmed;
Judith S. Beck – Terapia Cognitiva – Teoria e Prática – Artmed
Mark A. Reinecke, Frank M. Dattilio, Arthur Freeman – Terapia Cognitiva
com Crianças e Adolescentes – Manual para a prática clínica – Artmed
Paul Stallard – Bons Pensamentos – Bons Sentimentos
– Artmed
http://www.tdah.org.br/br/sobre-tdah/tratamento.html
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Paulo Kanapp e outros - Terapia Cognitivo-Comportamental no
Déficit de Atenção/Hiperatividade –– Artmed
Paulo Knapp & Colaboradores – Terapia Cognitivo Comportamental
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Renato Maiato Caminha, Marina Gusmão Caminha –
A Prática Cognitiva na Infância –– Roca
Robert D. Friedberg, Jéssica M. McClure - A Prática Clínica de
Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes –– Artmed;
Russell A. Barkley - TDAH – Guia completo para profissionais,
professores e pais –- Artmed
Bunge E., Gomar M. Mandil J. Terapia Cognitiva com crianças e
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