APLICAÇÕES CLÍNICAS DA TCC INFANTIL
Rita Amorim
Psicóloga e Neuropsicóloga
Tel. 8363-3210 - [email protected]
MODULO 5 – 19/11/11
1. Aplicações clínicas – infância e adolescência
1.1 Estratégias para modificar a baixa auto-estima em
adolescentes
1.2 Transtornos alimentares em adolescentes
1.3 Problemas de habilidades acadêmicas
1.4 Enurese e Encoprese
1.5 Abuso sexual
2. Transtornos de Ansiedade
2.1 Caracterização e tratamento de fobias específicas em
crianças
2.2 Transtorno de Estresse Pós traumático na Infância
2.3 Fobia Social
2.4 TOC
2.5 Ansiedade de Separação
2.6 Transtono de Ansiedade Generalizada - TAG
3. Transtornos de Humor
3.1 Depressão infantil
3.2 Transtorno Bipolar na infância
4. Desenvolvimento Atípico
4.1 TDAH
4.2 Transtorno desafiador de oposição
4.3 Transtorno de conduta
5. Biofeedback
TRANSTORNOS
DE
ANSIEDADE
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo,
apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto derivado de
antecipação de perigo, de algo desconhecido ou estranho.
Em crianças, pode causar efeito significativo no funcionamento
diário, criar um impacto na trajetória do desenvolvimento e
interferir na capacidade de aprendizagem, no desenvolvimento
de amizades e nas relações familiares.
Diferentemente dos adultos, crianças podem não reconhecer seus medos
como exagerados ou irracionais, especialmente as menores.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
A ansiedade envolve componentes:
Cognitivos: avaliações de situações e eventos com um risco antecipado
Fisiológicos: prepara o corpo para alguma ação que se faça necessária
(ex. luta ou fuga)
Comportamentais: ajuda a criança a antecipar e evitar um perigo
futuro.
Neste sentido, ansiedade é uma resposta normativa concebida para
facilitar a auto-proteção, com o foco particular do medo e da
preocupação variando de acordo com o desenvolvimento da
criança e suas experiências anteriores.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
A preocupação é um dos componentes mais importantes da
ansiedade. O conteúdo foca-se no desempenho escolar, em
morrer, na saúde e nos contatos sociais, porém se alteram ao
longo da infância.
As crianças relacionam o medo e ansiedade a:
 Crianças muito pequenas: ruídos repentinos, acontecimentos
inesperados e cautela em relação a estranhos; Conforme a
criança vai desenvolvendo apego, é comum surgir um medo de
separação no final do primeiro ano.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
 Em torno dos 6 a: continuam as preocupações com a perda
do pais ou em se separar deles;
 Entre 10 e 13 a: surgem temores quanto a ferimentos, morte,
perigos e desastres naturais;
 Na adolescência: Temores baseados em comparações
sociais, é comum a ansiedade em relação a falhas, críticas e
aparência física.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
O modelo cognitivo-comportamental descreve a ansiedade
como
decorrente de controle aversivo, com respostas de fuga e
esquiva, que tem por objetivo evitar ou adiar os estímulos
aversivos (Eysenck,1977).
Ex: Um animal que bate na barra para evitar o choque, ou
Uma adolescente que dorme na casa de uma amiga para evitar a
bronca por chegar tarde.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Prevalência e Comorbidade:
 Prevalece mais em meninas (maior probabilidade em relatar fobias,
transtorno de pânico, agorafobia e transtorno de ansiedade de
separação), como também em crianças mais velhas;
 2 a 4% das crianças entre 5 e 16 anos (Reino Unido e EUA)
 Mais comumente diagnosticados: TAG - Ansiedade de separação
- Fobia simples  ocorrem em cerca de 5%
 Fobia social - agorafobia - transtorno de pânico - transtorno
evitativo e TOC – índice de prevalência = abaixo de 2%.
Comorbidade:
Há considerável comorbidade entre Transtornos de ansiedade e
Transtornos emocionais, em particular a depressão.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Como sentimos emocionalmente a ansiedade ?
Psicologicamente:
Normalmente, aparece em nossa vida como um sentimento
de apreensão, uma sensação de que algo está para
acontecer, uma expectativa e um estado de alerta.
Quando mais intensa, a Ansiedade é responsável por uma
constante pressa em terminar as coisas que ainda nem
começamos, um estado de "susto crônico e contínuo".
É a corrida para não deixar nada para trás.
É um estado de alarme contínuo e uma prontidão para o
que der e vier.
FISICAMENTE:
1
2
1 – A região neurológica
mais importante para
o início do processo
orgânico de ansiedade é
o Hipotálamo (uma
região capaz de
integrar uma série de
informações recebidas
pelo SNC).
2 - Depois de
integradas essas
informações, o
Hipotálamo age
sobre a Hipófise. A
Hipófise, então,
passa a estimular
toda a constelação
endócrina do
organismo.
4 - Através de um
esquema neuroendócrino-visceral
todo organismo
participará da atitude
do Estresse e da
Ansiedade
3 - As Supra-Renais
(produz adrenalina e
cortisona) são glândulas
da maior importância no
processo de Ansiedade e
Estresse
3
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Os sintomas da ansiedade aumentada são:
1- tremores ou sensação de fraqueza
2- tensão ou dor muscular
3– inquietação
4- fadiga fácil
5- falta de ar ou sensação de fôlego curto
6– palpitações
7- sudorese, mãos frias e úmidas
8- boca seca
9- vertigens e tonturas
10-náuseas e diarréia
11-rubor ou calafrios
12–polaciúria (urina muitas
vezes)
13–sensação de bolo na
garganta
14–impaciência
15-resposta exagerada à
surpresa
16-pouca concentração ou
memória
17-irritabilidade
18–dific. em conciliar e
manter o sono
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Para se estabelecer um diagnóstico sindrômico os
sintomas ansiosos foram agrupados em "clusters" clínicos, ou
seja, grupos de sintomas que ocorrem simultaneamente nos
mesmos pacientes (Klein, 1980). Alguns destes "clusters" são:
1. Ataque de pânico: refere-se a uma onda súbita e incontro-
lável de medo, que surge de maneira inexplicável e
acompanha-da de intensas manifestações autonômicas.
2. Ansiedade antecipatória: neste quadro o paciente está
apreensivo, continuamente pensando sobre seus
problemas cotidianos (ruminações ansiosas),
geralmente antecipando desfechos catastróficos.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
3. Tensão motora: compreende relatos do paciente sobre sentir-se
trêmulo, "bambo", tenso, com dores musculares (especialmente
"dor na nuca"); fatigado e incapaz de relaxar. Pode ser
acompanhado de respiração ofegante.
4. Hiperatividade autonômica: inclui queixas de sudorese, mãos
frias e úmidas, boca seca, palpitações etc... aumento das
freqüências cardíaca e respiratória.
5. Hipervigilância: a expectativa ansiosa resulta em um estado
de vigília aumentado, com irritabilidade, impaciência,
distraibilidade e, principalmente, dificuldade para adormecer.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
6. Evitação fóbica: inclui procedimentos, situações, objetos ou
animais a serem evitados a qualquer custo, sob pena de
sofrimento intenso.
7. Compulsões: atos motores ou mentais (pensamentos) com o
objetivo de diminuir a ansiedade causada por pensamento (ou
imagens) obsessivos.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Avaliação Infantil durante anamnese:
 Entrevista clínica estruturada ou semi-estruturada 
obter o diagnóstico -
 investigar as informações – identificar e quantificar os
sintomas e áreas de comprometimento - definir alvos
de mudança terapêutica
 Auto relatos dos pais – professores - criança
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Instrumentos:
 MASC
 Escala de levantamento de medos
 Inventário de Ansiedade Traço Estado para Criança (IDATE),
 Escala de Ansiedade Infantil "O Que Penso e Sinto" (OQPS)
 CBCL - Inventário de Comportamentos da Infância e
Adolescência
 Escala Yale-Brown de Obsessões e Compulsões versão para
crianças (Y-BOCS-VC)
 Inventário de Obsessões de Leyton
 Inventário de Ansiedade e Fobia Social para Crianças (ISPAI-C)
 Utilizar critérios do DSM IV
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Tratamento com a TCC:
Centra-se em acalmar sintomas angustiantes (psicológicos,
emocionais, comportamentais-corporais ou somáticos, cognitivos e
interpessoais) ensinando mais habilidades de enfrentamento.
Envolve três estágios:
 A psicoeducaçao (TCC – transtorno - seus aspectos
neurobiológicos e psicológicos) e reações fisiológicas;
 A reestruturação cognitiva – erros cognitivos (catastrofização)
 As intervenções baseadas em exposições e prevenções de
resposta ao estímulo fóbico.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Tratamento farmacológico:
Não são considerados terapêutica de primeira escolha em crianças
e adolescentes.
Há alguns estudos com utilização de sertralina associada à TCC
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
 Intervenções e Técnicas da TCC:
 Reestruturação cognitiva
 Utilização de recompensas
 Automonitoraçao
 Relaxamento
 Treino de respiração
 Solução de probleas
 Exposição gradual
 Correção de pensamentos distorcidos
 Treino de habilidades sociais
 Prevenção de respostas baseadas em uma hierarquia de
sintomas
 Hierarquia de Evitação e Medo  lista-se as “10 mais” difíceis
situações numa ordem estabelecida de acordo com o nível de
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
 Intervenções e Técnicas da TCC:
 Reestruturação cognitiva
 Utilização de recompensas
 Automonitoraçao
 Relaxamento
 Treino de respiração
 Solução de problemas
 Exposição gradual
 Correção de pensamentos distorcidos
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
 Intervenções e Técnicas da TCC:
 Treino de habilidades sociais
 Prevenção de respostas baseadas em uma hierarquia de
sintomas
 Hierarquia de Evitação e Medo  lista-se as “10 mais” difíceis
situações numa ordem estabelecida de acordo com o nível de
medo e\ou evitação. Estas situações são avaliadas pela ação da
criança e dos pais em uma escala de 0 a 10 (0=sem medo, sem
evitação - 8=medo extremo, sempre evita).
Processo
Instrumento
terapêutico específico
Automonito Balões
raçao
Objetivo
Determina Unidades subjetivas de
Sofrimento
Serve como base para construção de
Trilhas do
hierarquia de ansiedade e medo
medo
Identifica os componentes cognitivos,
emocionais, interpessoais , fisiológicos e
Termômetro comportamentais do medo
do medo
Avalia o grau de medo e ansiedade – Serve
como base para a intervenção
Inventários
de autos
Avalia quantitativa e qualitativamente os
relatos
componentes específicos de medos e
ansiedades. – Fornece alvos para o
tratamento
Relaxamento Respiraçao
diafragmática
Relaxamento
Muscular
Progressivo
ContraDessensibilizaçao
condicionam sistemática
ento
Treinamento
de
Habilidades
Sociais
Fantoches – roleplay
Enevoar-se
Ignorar e afastar-se
Distração
Observaçao
Diário de
provocaçóes
Diminui a tensão muscular e as queixas
somáticas
Rompe as associações entre sinais geradores
de ansiedade e resposta do medo
Prática de HS de maneira divertida e gradual
Quando sente-se provocado  fingir espanto e
responder dom humor ( a criança desaponta seus
provocadores
Observar como o outro lidam com as provocaçoes
Registrar (Como fui provocado - Como me senti
- O que passou em minha cabeça - O que fiz Como funcionou t=terrível o=ótimo)
FOBIAS ESPECÍFICAS
Fobias específicas
“.... um padrão complexo de respostas de ansiedade,
desproporcionais e desadaptativas, provocadas pela presença
ou pressentimento de determinados estímulos facilmente
identificáveis: animais, tempestades, altura, sangue, injeções,
escuridão, etc...”
Frente ao estímulo fóbico, a criança procura correr para
perto de um dos pais ou de alguém que a faça se sentir
protegida. Pode apresentar reações de choro, desespero,
imobilidade, agitação psicomotora ou até um ataque de
pânico.
As fobias específicas são diferenciadas dos medos normais
da infância por constituírem uma reação excessiva e pouco
adaptada, que foge do controle, leva a reações de fuga, é
persistente e causa comprometimento do
funcionamento da criança.
Tratamento com a TCC:
Técnicas de respiração e de relaxamento
Exposição gradual da criança ao estímulo fóbico, de maneira a
produzir a extinção da reação exagerada de medo de acordo com
uma lista hierárquica das situações ou objetos temidos.
Associando:
Modelagem" - técnica com demonstração prática pelo terapeuta e
imitação pelo paciente durante a sessão;
Manejo de contingências - identificação e modificação de
situações relacionadas ao estímulo fóbico, que não o próprio
estímulo;
Procedimentos de autocontrole
Reestruturação cognitiva - Flechas descendentes
Tratamento farmacológico:
Raramente é utilizado na prática clínica, e são poucos os
estudos sobre o uso de medicações nesses transtornos.
Transtorno de
Estresse Pós
Traumático na
Infância
TEPT
Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) se desenvolve
como resposta a um estressor traumático, real ou
imaginário, de significado emocional suficiente para
desencadear uma cascata de eventos psicológicos e
neurobiológicos relacionados.
O TEPT é caracterizado pela presença de medo intenso,
sensação de impotência ou horror em conseqüência a exposição
a trauma extremo, como ameaça de morte ou abuso sexual.
Estudos de neuroimagem enfatiza a relação funcional entre a
amígdala, o córtex pré-frontal e o hipocampo.
Quando exposto a lembranças de eventos traumáticos, o
indivíduo parece ativar estas regiões.
Em crianças:
Eventos estressores traumáticos ocorridos na infância
constituem fatores de risco para o desenvolvimento, pois
trazem prejuízos cognitivos, psicológicos, comportamentais e
sociais.
Evidenciam-se modificações intensas de comportamento,
como inibição excessiva ou desinibição, agitação, reatividade
emocional excessiva, hipervigilância, além de pensamentos
obsessivos com conteúdo relacionado à vivência traumática (em
vigília e como conteúdo de pesadelos) e o paciente evita falar
sobre o ocorrido.
Crianças, especialmente as mais jovens, apresentam maior
dificuldade em compreender com clareza e discorrer sobre
o ocorrido e observa-se temas relacionados ao trauma
freqüentemente expressados em brincadeiras repetitivas.
Tratamento com a TCC:
Principal objetivo  uma reestruturação de pensamentos a
respeito da situação traumática e uma reorganização e
modificação das memórias relacionadas ao trauma.
Visa também uma prevenção de futuros problemas emocionais,
comportamentais, sociais e cognitivos, como:
sentimentos de culpa, dificuldade de confiar no outro, comportamento
hipersexualizado, medos, pesadelos, isolamento, sentimentos de
desamparo e ódio, fugas de casa, baixa auto-estima, sintomas
somáticos e agressividade, abuso de substâncias, promiscuidade ou
depressão.
É essencial que elimine a exposição da criança ao evento
traumático, manter um bom vínculo entre paciente e terapeuta e
o vínculo afetivo familiar e apoio social.
Em crianças mais jovens:
Utilizar brinquedos ou desenho, para facilitar a comunicação,
evitando-se interpretações sem confirmações concretas sobre o que
ocorreu, mas que forneca subsídios que permitam a elaboração da
experiência traumática.
O terapeuta deve auxiliar a criança ou adolescente a enfrentar o
objeto temido, falando sobre o evento traumático e orientando o
paciente a não evitar o tema ou os pensamentos relacionados
(exposição na imaginação).
Técnicas:
Psicoeducação
Controle da afetividade
Reconstrução cognitiva – RPD
Questionamento socrático
Treinamento de Inoculação de Estresse (TIE) - dar ao paciente um
domínio sobre seus medos através da
Re-significação da memória traumática e do ensino de habilidades
de manejo frente às situações temidas
Treinamento de Habilidades Sociais (THS);
Treinamento de Auto-Instrução (TAI);
Dessensibilização Sistemática;
Técnicas de Relaxamento Muscular Progressivo e Respiração;
Tratamento farmacológico:
ISRS
Antidepressivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina 
necessidade constante observações em reações adversas e de
monitorização com eletrocardiograma
ANSIEDADE SOCIAL
(fobia social)
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL - Fobia social
Caracteriza-se por medo persistente e intenso de situações
onde a pessoa julga estar exposta à avaliação de outros ou se
comportar de maneira humilhante ou vergonhosa.
Em crianças a ansiedade pode ser expressa por choro, "acessos de
raiva" ou afastamento de situações sociais onde haja pessoas não
familiares.
Comorbidade (alta): outros transtornos de ansiedade, transtornos
de humor (mais deprimido) e abuso de substância.
Crianças relatam desconforto em inúmeras situações:
Falar em sala de aula, comer na cantina próximo a outras
crianças, ir a festas, escrever na frente de outros colegas, usar
banheiros públicos, dirigir a palavra a figuras de autoridade
(professores e treinadores) e conversas/brincadeiras com outras
crianças.
Nessas situações, comumente há a presença de sintomas
físicos, como palpitações, tremores, falta de ar, ondas de
calor e frio, sudorese e náusea.
Pode iniciar-se em qualquer idade
Ha uma combinação de variáveis biológicas (genética e
temperamento) e ambientais
história da aprendizagem representa um papel significante:
estilo de educação dos pais  aprendizagem observacional
experiências negativas ou positivas com pares (atenção
seletiva para estímulos relacionados à ameaça)
.
Tratamento com a TCC
A TCC à FS foca inicialmente na modificação de pensamentos mal
adaptados que parecem contribuir para o comportamento de evitação
social.
Diálogos internos negativos são comuns em crianças com ansiedade
social (por exemplo: "todo mundo vai olhar para mim", "e se eu fizer
alguma coisa errada?")32.
E baseia-se na exposição gradual à situação temida (por exemplo:
uma criança incapaz de comer na cantina da escola por se sentir mal e
ter medo de vomitar perto de outras crianças tem como tarefa de
exposição a permanência diária na cantina por períodos cada vez
maiores, inicialmente sem comer e gradualmente comprando algum
lanche e comendo próximo a seus colegas).
Técnicas:
Psicoeducação (modelo TCC e de ansiedade social);
Treino de habilidades sociais (maior assertividade)
Reestruturação cognitiva
Resolução de problemas
Exposição comportamental
Tarefa de casa
 Estabelecimento de metas de tratamento
 Monitoramento das emoções
Dar e receber feedbacks
Respiração diafragmática com meditação concentrativa e com
biofeedback
Relaxamento
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
ISRS - fluoxetina e da fluvoxamina - primeira escolha
Benzodiazepínico - alprazolam pode ser útil na redução de
evitações de situações sociais.
TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO INFANTIL
(toc)
O TOC acarreta prejuízos na vida de crianças e de
adolescentes.
Os pacientes apresentam perda na capacidade de
desempenhar as funções na escola, na sociedade e em
casa.
O TOC é o 4º. transtorno psiquiátrico mais freqüente (DelPorto (2001), precedido
pelas fobias, pelo abuso, pela dependência
de drogas e pela depressão maior.
Acomete, aproximadamente, de 1 a 3% da população (Kochan,
Qureshi & Fallon, 2000; Torres & Lima, 2005).
As taxas do TOC na infância e adolescência são semelhantes às
taxas dos adultos, que variam de 1,9 a 4% (Zohar, 1999).
Na infância, comumente as compulsões antecedem o
início das obsessões, que podem ser menos habituais nos
adultos.
Em relação à idade em que se iniciam os sintomas, pode-se
subdividir os grupos quanto ao gênero:
Meninos os apresentam mais precocemente  se inicia na
infância
 Meninas  se inicia na adolescência.
A interação entre indivíduo e ambiente resulta em
comportamento aprendido.
O tipo de educação – mais ou menos rígida
A cultura e a família podem influenciar na
origem de crenças que norteiam a vida do indivíduo (Cordioli,
2004; Salkovskis et al.,2000).
Há consenso que a ocorrência de educação com
responsabilidade excessiva, o exagero na importância dos
pensamentos, dos perigos e dos riscos, resulta em
comportamentos perfeccionistas (Cordioli, Braga, Margis, Souza &
Kapczinski1, 2001; Salkovskis et al., 2000).
Para o tratamento de crianças e adolescentes com TOC, o indicado é o
tratamento combinado: TCC associada a um ISRS (fluoxetina)
Tratamento com a TCC:
 Psicoeducação da TCC e transtorno
 Treino de respiração e de relaxamento
 Identificação e registros dos pensamentos automáticos e das crenças
disfuncionais  reconstrução cognitiva
 O modelo ABC: (A) - ativa crenças disfuncionais e/ou pensamentos
automáticos negativos, leva a (B), interpretação distorcida das
crenças, que acarreta (C), acontecimentos emocionais,
comportamentais e psicológicos que reduzem o medo e mantêm o
ciclo.
 Técnicas de enfrentamento e exposição às obsessões e compulsões
(hierarquias)
Transtorno de ansiedade de separação
Transtorno de ansiedade de separação
Caracteriza-se por uma ansiedade excessiva em relação ao
afastamento dos pais ou seus substitutos, não adequada
ao nível de desenvolvimento, que persiste por, no mínimo, 4
semanas. Os sintomas causam sofrimento intenso e
prejuízos significativos em diferentes áreas da vida da
criança ou adolescente.
 As crianças ou adolescentes, quando sozinhas, temem que
algo possa acontecer a seus pais ou a si mesmas, tais
como doenças, acidentes, seqüestros, assaltos, etc., algo que
os afaste definitivamente deles.
Transtorno de ansiedade de separação
Sintomas:
 Apegam-se
excessivamente
a
seus
cuidadores,
não
permitindo seu afastamento.
 Resistem a dormir, necessitando de companhia constante.
 Têm pesadelos que versam sobre seus temores de separação.
 Recusam a freqüentar a escola
Estes sintomas podem estar acompanhados de:
 Dor abdominal, dor de cabeça, náusea e vômitos.
 Palpitações, tontura e sensação de desmaio.
Transtorno de ansiedade de separação
Prejudicam a autonomia da criança, restrige suas
atividades acadêmicas, sociais e familiares, gerando
um grande estresse pessoal e familiar.
Sentem-se humilhadas e medrosas, o que resulta em
baixa auto-estima.
Transtorno de ansiedade de separação
Tratamento com a TCC:
A TCC preconiza o retorno à escola (exposição-alvo).
Esta exposição deve ser gradual, permitindo a habituação à
ansiedade, respeitando-se as limitações da criança e seu grau de
sofrimento e comprometimento.
Deve haver uma sintonia entre a escola, os pais e o terapeuta
quanto aos objetivos, conduta e manejo do tratamento.
Aos pais:
Conscientizar a família sobre o transtorno, auxiliá-la a
aumentar a autonomia e a competência da criança e
reforçar suas conquistas.
Transtorno de ansiedade de separação
Tratamento com a TCC:
Tratamento medicamentoso:
São necessárias quando os sintomas são graves e incapacitantes.
 Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRS) 
podem ser efetivos para o alívio dos sintomas de ansiedade,
principalmente quando há comorbidade com transtorno de
humor.
 A fluvoxamina e a fluoxetina (ISRS) são eficazes para o
tratamento do TAS a curto prazo
 Os tricíclicos, como a imipramina, são utilizados para
ansiedade antecipatória e para alívio dos sintomas durante o
período de latência dos antidepressivos.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
Crianças com TAG apresentam medos e preocupações exageradas
e irracionais em relação a várias situações.
Estão constantemente tensas e dão a impressão de que qualquer
situação é ou pode ser provocadora de ansiedade.
Preocupam-se muito com o julgamento de terceiros em relação a
seu desempenho em diferentes áreas e necessitam
exageradamente que lhes renovem a confiança, que os
tranquilizem.
Dificilmente relaxam, apresentam queixas somáticas sem
causa aparente, sinais de hiperatividade autonômica (por
exemplo, palidez, sudorese, taquipnéia, taquicardia, tensão
muscular e vigilância aumentada).
O início desse transtorno costuma ser insidioso;
muitas vezes, os pais têm dificuldade em precisar quando
começou e referem que foi se agravando até se tornar
intolerável, época em que frequentemente procuram
atendimento.
Tratamento com a TCC
Consiste basicamente em provocar uma mudança na maneira
alterada de perceber e raciocinar sobre o ambiente - sobre o que
causa a ansiedade e mudanças no comportamento ansioso
(terapia comportamental).
Tecnicas:
Psicoeducacao
Tecnicas de relaxamento e Treino de respiracao
RPD
Treinamento de Habilidades Sociais (THS);
Treinamento de Auto-Instrução (TAI);
Com pais:
Faz-se um acordo com a criança e seus pais de que as
perguntas exageradas não receberão resposta, com
reasseguramento à criança da necessidade disso para diminuir
seu sofrimento.
Assim, parte-se do pressuposto que, quanto mais atenção se der
a este comportamento alterado, maior será a chance de reforçálo e ampliá-lo; ao contrário,
mantendo-se a calma e retirando-se a atenção do
comportamento ansioso, ele tende a se extinguir.
Tratamento psicofármaco:
ISRS - Fluoxetina sertralina, fluvoxamina
Buspirona
TRANSTORNO DE PANICO
TRANSTORNO DE PANICO
Caracterizado pela presença de ataques de pânico (medo
intenso de morrer, associado a inúmeros sintomas
autonômicos, como taquicardia, sudorese, tontura, falta
de ar, dor no peito, dor abdominal, tremores), seguidos
de preocupação persistente de vir a ter novos ataques.
Pouco observado em crianças pequenas, sua freqüência
aumenta bastante no final da adolescência.
TRANSTORNO DE PANICO
Em 30 a 50% dos pacientes, observa-se o desenvolvimento de agorafobia
(esquiva de situações/locais de difícil saída em caso de mal-estar ou
ataque de pânico: locais fechados como cinemas, aglomerações como
entrada/saída da escola, etc.).
Tratamento com a TCC
A TCC inclui a hierarquia seguida de exposição às situações fóbicas,
reestruturação cognitiva e treino de relaxamento, respiração
diafragmática com acompanhamento do BFB.
Tratamento Farmacológico:
ISRS ou benzodiazepínicos
TRANSTORNOS
DO HUMOR
 Depressão
Infantil
 Transtorno
Bipolar Infantil
DEPRESSÃO INFANTIL
A depressão na infância e adolescência tem sido um tema de
crescente preocupação entre os clínicos e pediatras, o seu
reconhecimento vem aumentando ao longo dos anos.
Há estimativas de prevalência em torno de 2% em crianças e
5% a 8% em adolescentes.
Afeta a criança, familiares e o grupo de amigos, sendo fator
preditivo para risco de suicídio, principalmente em
adolescentes.
Os primeiros relatos de crianças deprimidas foram feitos por
Robert Burton (1621), quando descreveu crianças melancólicas:
tristes, sem coragem e felicidade, desanimadas, humilhadas,
sem prazer.
Em 1946, Spitz descreve a depressão anaclítica em crianças
separadas da mãe durante seu primeiro ano de vida e deixadas
em creches. Sintomas como choro, tristeza, perda de peso,
parada no crescimento, maior vulnerabilidade a doenças e até
casos de morte foram descritos. Tais sintomas eram reversíveis
caso o vínculo mãe-filho se restabelecesse.
Até meados de 1970 se acreditava que a criança não poderia
deprimir, pois tinha estrutura de personalidade imatura.
Outros acreditavam em equivalentes depressivos, a depressão
mascarada, em que sintomas como:
enurese, transtornos alimentares, delinqüência, fobias,
sintomas somáticos, retraimento social, agressão e medo da
morte seriam comportamentos encontrados.
A depressão se manifesta de modos diferentes conforme a idade da criança
FAIXA ETÁRIA AUTOR
REFERE QUE:
Feto
Eduardo Sá (2001) Os fetos podem deprimir, devido por ex.:
 Ansiedade maternal na gravidez, Atraso no
desenvolvimento fetal ou após o nascimento.
Primeira
Clerget (1999)
Infância (0 a 2
anos):,
A ansiedade pode se apresentar com:
 Recusa em alimentar-se;
 Atraso no crescimento, no desenvolvimento
psicomotor, da linguagem;
 Perturbação do sono e afecções somáticas.
Idade préescolar (2 a 6
anos):
Kashani, et al.
(1987)
A perturbação depressiva, se manifesta por
 Distúrbios de humor
 Distúrbio vegetativo;
Clerget (1999)
Nas crianças pequenas, podem existir:
 Comportamentos regressivos a todos os níveis,
nomeadamente a nível esficteriano, motor e de
linguagem.
FAIXA
ETÁRIA
AUTOR
REFERE QUE:
Idade
Clerget (1999) Entre os 6 e os 8 anos - tristeza prolongada,
Escolar (6 a
ansiedade de separação e sintomas
12 anos):,
psicossomáticos.
As crianças com mais de 8 anos, expressam os
seus sentimentos depressivos através de baixa
auto-estima, ideias autodepreciatórias, sintomas
psicossomáticos, baixa de energia, interesse e
desespero, etc.
Manifesta-se muitas vezes através das
dificuldades escolares, ao nível da ansiedade, do
desinteresse, das dificuldades da concentração
intelectual e dos problemas de comportamento,
para além dos problemas alimentares e de sono.
Podem também surgir queixas psicossomáticas.
Como diagnosticar a depressão
A dificuldade do diagnóstico de depressão em crianças esbarra
na falta de reconhecimento dos pais, principalmente
quando os sintomas são retraimento, isolamento.
Geralmente a criança é observada e diagnosticada quando os
sintomas incomodam os pais ou a escola, quando
apresentam problemas de aprendizado ou de conduta.
Os pais a consideram preguiçosa ou nervosa e raramente os
sintomas são percebidos como geradores de sofrimento.
Os critérios diagnósticos no DSM IV são os mesmos
para crianças, adolescentes e adultos, exceto pela
inclusão de humor irritável na depressão em
crianças e adolescentes e a falha em apresentar os
ganhos de peso esperados ao invés de perda de
peso.
Sintomas comuns em crianças e adolecentes:
Humor depressivo ou irritável, dificuldade de concentração,
alteração do sono (frequente hipersonia em crianças) ou apetite,
sintomas de culpa ou inutilidade, diminuição de interesses,
isolamento social, declínio escolar, fadiga e pensamentos de
morte ou suicídio, ainda que em crianças menores de sete anos a
noção de morte não tenha conotação definitiva.
A irritabilidade e o comportamento agressivo são sintomas
frequentes entre os adolescentes deprimidos, principalmente no
sexo masculino.
Deve ser observado atentamente e valorizado
Em crianças na fase pré-verbal:
A expressão facial, postura corporal, choro frequente, recusa de
alimentos e apatia.
Em pré-escolares:
Sintomas somáticos, perda de peso ou falha em adquirir peso
esperado para idade além de irritabilidade, inquietação.
Na fase escolar:
Tristeza, apatia, ideias de desvalia, lentificação motora, baixa
auto-estima.
Em adolescentes:
Sentimentos de desesperança e de que não há solução para
seu sofrimento podem levá-los a tentativas de suicídio.
A dificuldade de concentração, que muitas vezes tem como
consequência a queda no rendimento escolar e a sensação
de perda de energia e desinteresse pelas atividades usuais.
Alguns sintomas de depressão como a tristeza, preocupação,
disfunções no sono, somatizações, apatia e isolamento podem
surgir em função de questões relacionadas à ansiedade de
separação.
O humor infantil é sensível a alterações do ambiente
familiar e social como também ao estresse familiar, separação ou
doenças graves dos pais, rompimento de amizades em função de
mudanças de domicílio e violência doméstica.
Comorbidades
O diagnóstico de depressão na infância e adolescência é
dificultado pela presença de comorbidades.
As mais encontradas são ansiedade, transtorno do déficit de
atenção e hiperatividade, uso de substâncias químicas
(álcool e drogas) e transtorno de conduta.
É comum também a ocorrência de depressão associada a outras
condições clínicas como em pacientes com problemas
neurológicos que sofreram danos cerebrais, portadores de
epilepsia ou enxaqueca.
De acordo com o modelo cognitivo da depressão
proposto por Beck, a partir de determinadas situações,
as pessoas desenvolvem suposições (crenças) acerca
de si mesmas e do mundo, passando a utilizá-las
posteriormente na organização, percepção e avaliação
do seu comportamento.
A visão de si, dos outros e do futuro (tríade
cognitiva) podem ser errôneas, demasiadamente
rígidas, difíceis de serem mudadas, levando o
sujeito à disfuncionalidade.
Ao tratamento, a TCC trabalha com as crenças e distorções
cognitivas específicas para o gerenciamento da depressão,
baseando-se no modelo de interação entre pensamentos,
emoções e comportamentos.
Utiliza-se intervenções no sentido de desenvolver na criança
habilidades para identificar e corrigir aprendizagens
errôneas. Utilizando do trabalho lúdico para facilitar o acesso
as crenças e pressupostos da criança, ou seja, aprendendo a
detectar e nomear seus sentimentos e pensamentos,
desenvolvendo pontos de vista alternativos, mais flexíveis.
Avaliação:
Utilizar informações de diversas fontes como a família, escola e
diferentes profissionais que estejam fazendo parte do contexto
da criança.
Métodos:
 Entrevista com pais;
 Observações em sessões, em casa e na escola
 Desenhos, redações
 Inventários e monitoramento de atividades diárias
 Investigar as principais características e funcionamento social
e conjugal dos pais que podem estar influenciando direta ou
indiretamente o comportamento da criança
 Investigar comunicação familiar, desempenho de papéis,
regras, punições, etc...
 Comportamentos familiar que exponha a criança a riscos,
como violência doméstica (incluindo negligência, abuso
psicológico, físico e sexual), alcoolismo, drogadição, etc...
Estrutura das sessões:
 Registro do humor (Desenhos, carinhas, baralho das
emoções, etc....) e intensidade (termômetro,sinal de
tráfego de sentimento, escalas...)
 Verificação de tarefas de casa
 Elaboração de agenda
 Resumo da sessão com fedback
Tratamento-Técnicas:
 Psicoeducação
 Automonitoramento (aprender a identificar e nomear seus
pensamentos e sentimentos)
 A auxiliar a criança na construção de um diário onde serão
registrados os eventos estressores, acompanhados das
reações da criança, em níveis emocional, cognitivo e
comportamental.
 Programa de Atividades Prazerosas
 Treinamento de Habilidades Sociais e Assertividade
(iniciar e manter diálogos, defender seu ponto de vista e
entender que os outros podem não concordar, que isso não
significa ser rejeitado, expressar seus desejos de forma
adequada, etc...)
 Treinamento de Resolução de Problemas
 Modelação – estimular o paciente na busca de um
comportamento desejado.
 Treinamento aos pais
TRANSTORNO
BIPOLAR NA
INFÂNCIA E
ADOLESCÊNCIA
Transtorno bipolar do humor
Ele é caracterizado por alterações cíclicas do humor que se
manifestam como episódios depressivos alternando-se com
episódios de euforia ou de mania em diferentes graus de
intensidade. O transtorno bipolar está associado a alterações
cerebrais funcionais envolvendo áreas como o lobo pré-frontal e
a amígdala, fundamentais para o processamento das emoções e
motivação e o hipocampo, importante para a memória. Outro
componente envolvido é a produção de serotonina, um
neurotransmissor que atua no funcionamento harmônico do
sistema nervoso.
Na idade adulta, as alterações do humor caracterizam-se por
fases que alternam episódios de euforia ou mania e de
depressão.
Fase maníaca
Estado de humor excessivamente elevado, eufórico, como uma
alegria contagiante ou uma irritação agressiva, impaciente.
Auto-estima elevada, podendo chegar a um delírio de grandeza.
A pessoa acha-se dotada de poderes especiais e capacidades
únicas e outros ......
Fase depressiva
Baixa auto-estima com sentimentos de tristeza, vazio, falta de
esperança, culpa excessiva ou pessimismo.
Choro e melancolia.
Sentimentos de inferioridade.
Fadiga ou perda de energia e outros ......
A hipomania é um estado de euforia mais leve, que não causa
prejuízo no trabalho ou nas relações sociais. Pode passar
despercebida ou ser confundida com estados “normais” de
alegria.
O estado misto
É caracterizado por sintomas4 depressivos e maníacos
acentuados acontecendo simultaneamente em um mesmo
dia, ou seja, a pessoa pode sentir-se deprimida pela manhã e
progressivamente eufórica com o passar do dia ou vice-versa.
Os sintomas4 frequentemente incluem agitação, insônia e
alterações do apetite. Nos casos mais graves, podem haver
sintomas4 psicóticos (alucinações e delírios) e pensamentos
suicidas.
No transtorno ciclotímico ou ciclotimia
Há uma alteração crônica e flutuante do humor,
alternando períodos de sintomas maníacos e
períodos de sintomas depressivos não graves, nem
suficientes para se ter certeza de se tratar de
depressão ou de mania. É facilmente confundido com
uma pessoa marcada por instabilidade crônica do
humor.
EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
O TBIA acarreta graves problemas no funcionamento global das
crianças e de seus familiares.
Elas apresentam dificuldades acadêmicas, nas relações
interpessoais e apresentam maior risco para abuso de substâncias,
além de problemas legais, maior freqüência de comportamento
suicida, e também maior número de hospitalizações.
O TBI é uma doença séria que prejudica severamente o crescimento
emocional e cognitivo da criança.
Ao invés da euforia seguida da depressão dos adultos, nas crianças
surge a agressividade seguida de períodos de depressão.
O curso do Transtorno é mais crônico do que episódico e
sintomas mistos com depressão seguida de “tempestades
afetivas”, são comuns.
A mudança afetiva é rápida e pode acontecer várias vezes
dentro de um mesmo dia, como por exemplo: alterações
bruscas de humor (de muito contente a muito irritado ou
agressivo); troca dos seus padrões usuais de sono ou apetite;
excesso de energia seguida de grande fadiga e falta de
concentração.
 A mania é reconhecida em crianças jovens desde o sec. XIX
 Desde a década de 70 a ocorrência de transtornos do humor em
crianças e adolescentes vem chamado a atenção dos estudiosos.
 Kraepelin já falava de crianças com menos de 10 anos portadoras de
“Psicose Maníaco Depressiva”.
 Em 1976 Wainberg e Brumback fizeram a primeira tentativa de
desenvolver um protocolo com critérios sintomatológicos
diagnósticos para a mania na infância.
 Eles notam que durante episódios maníacos em crianças, altas
taxas de sintomatologia depressiva estavam presente.
 Reconheceram também a irritabilidade e diferenciaram a
hiperatividade de “síndrome da criança hiperativa”.
 Em 1979 Davis sugeriu que “tempestades afetivas” (períodos
caracterizados por episódios breves e transitórios de
instabilidade afetiva) estão presentes em crianças com
transtorno bipolar.
 Geller – 87% das crianças com TB recuperaram-se da
doença após 48 meses, no entanto 64% recidivaram após a
recuperação.
 Comumente não é reconhecido até o final da adolescência
– podem ser confundidos com o TDAH, com um transtorno
de comportamento, com o TDO ou com o transtorno de
conduta (TC) e com a esquizofrenia.
 Os sintomas mais frequentemente encontrados são
mudanças episódicas de humor (depressão e irritável) e
raiva descontrolada, com ausência de diferença de gênero na
apresentação do sintomas.
 A irritabilidade e a labilidade emocional ocorrem mais
frequentemente em crianças com menos de 9 anos
 A euforia, exaltação, paranóia e delírios de grandeza são
relatados com maior frequência em crianças maiores.
 Na fase depressiva de início muito precoce (menos de 13 a),
apresentam as seguintes características: retardo psicomotor
alternando com agitação; sintomas psicóticos; reações de
hipomania após uso de antidepressivo; hipersonia e
hiperfagia.
Crianças e jovens apresentam quadro clínico diferente dos adultos.
TB de início pré-puberal –
Características: irritabilidade, ciclagem rápida, baixa recuperação entre
os episódios.
O quadro com início na adolescência apresenta altas taxas de abuso
de substância, sintomas de ansiedade e psicose
Características comuns nas duas apresentações:
Humor exaltado, episódios mistos, longa duração dos episódios, baixa
recuperação e altas taxas de recaídas.
Crianças e jovens apresentam quadro clínico diferente dos
adultos.
TB de início pré-puberal – Atípico ou Juvenil (abaixo de 12ª)
Características: irritabilidade, ciclagem rápida, baixa
recuperação entre os episódios e alta comorbidade com o
TDAH e TDO.
TB-A - O quadro com início na adolescência apresenta altas
taxas de abuso de substância, sintomas de ansiedade e psicose
Características comuns nas duas apresentações:
Humor exaltado, episódios mistos, longa duração dos
episódios, baixa recuperação e altas taxas de recaídas.
O pico de início do TB na adolescência se encontra na faixa de
15 a 19 anos de idade, com igual prevalência entre meninos e
meninas.
Apesar de haver intersecção com o TDAH, 5 sintomas
Normalmente diferenciam os dois:
 Humor elevado;
 Grandiosidade;
 Aceleração do pensamento\fuga de ideias
 Hipersexualidade
 Perturbação do sono
Existe alta frequência de história familiar para o
transtorno de humor.
Filhos de pacientes bipolares apresentam 2,7 vezes mais
chances de desenvolver transtorno mental
4 vezes mais chances de apresentar um transtorno de
humor do que filhos de pais sem transtorno mental.
O TB-IA frequentemente é mal diagnosticado devido à falta
de critérios próprios para crianças pequenas. Isso pode
expor a criança ao uso de psicoestimulantes e
antidepressivos, e o diagnóstico tardio pode torná-la resistente
ao tratamento.
Estudos mostraram que aproximadamente metade das
crianças com TB apresentou quadros de depressão antes do
primeiro episódio de hipomania.
A crise de hipomania pode se apresentar de formas variadas,
desde humor exaltado e euforia, com aumento de
irritabilidade e humor instável, exclusivamente ou de forma
associada com episódio de auto e heteroagressividade.
Queixam-se de pensamentos abundantes na cabeça, mostram
diminuição de objetividade ou têm fugas de idéias, podendo
apresentar pensamentos fantasiosos e de grandeza, como o de
possuir poderes mágicos.
Os comportamentos bizarros e extravagantes, assim como a
hipersexualização são muito mais evidentes na adolescência.
Etiologia
Acredita-se que tenha fatores bio-psio-sociais e genéticos envolvidos
(Chang et al , 2004).
Estudos de neuroimagem cerebral têm demonstrado redução do
tamanho do hipocampo, córtex pré-frontal e gânglios basais nestes
pacientes (Chang ET AL, 2004).
Estes locais estão associados com a regulação das emoções e
incapacidade de manter a mesma variação de estado emocional
basal (tônus) pela maior parte do tempo.
Uma vez que há forte evidência de transmissão genética e familiar, os
fatores psicológicos e ambientais estão relacionados com
desencadeante de episódios afetivos maiores.
Subgrupos:
BIPOLAR I – Crianças que tiveram pelo menos um episodio
maníaco ou misto
BIPOLAR II – Crianças que tiveram pelo menos um episódio de
depressão maior e hipomania
CICLOTIMIA – Crianças que manifestaram alternadamente
episódios de hipomania e sintomas subsindrômicos de depressão
BIPOLAR SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO – mas sofrem de um
distúrbio de humos e estão funcionalmente prejudicadas
Crianças que não preenchem todos os critérios.
DESCRIÇÃO CLÍNICA DOS SINTOMAS DO Tbi
Humor elevado – excitável, feliz, eufórico, sentindo-se invencível e
superior, risos incontidos e excessivas piadas
HUMOR IRRITÁVEL – facilmente irritado e agressivo, atira coisas,
bate portas, hostil, chuta, grita. A criança pode pedir desculpas mais
tarde “Eu disse não, não ao meu cérebro, mas não consegui parar de
fazer tudo aquilo”
AUTO ESTIMA INFLADA E GRANDIOSIDADE – “Eu sou o
melhor jogador de futebol do Brasil” “Eu estou absolutamente certo
que serei o melhor aluno da classe” “Eu não preciso ir para a escola”.
DIMINUIÇÃO DA NECESSIDADE DE SONO – Não se sentem
cansados, parecem um “brinquedo de pilhas”.
PRESSÃO POR FALAR – Constantemente falantes, não deixam os
outros falar, dominadoras “Minha mente é um turbilhão, um milhão
de pensamentos está correndo”
ATIVIDADES DIRECIONADAS A OBJETIVOS CONSTANTES
ATIVIDADES EXCESSIVAMENTE PRAZEROSAS, JULGAMENTO
POBRE E CORRER RISCOS – podem usar roupas inapropriadas,
entrar em sites pornográficos, pressionar pais para comprar roupas
caríssimas, são sexualmente desinibidas
ACHADOS DE DEPRESSÃO – podem sentir-se doentes,
manhosos, chorar por qualquer motivos, parecem infelizes,
desenvolvem intensa sensibilidade à rejeição, comportamento
de auto-mutilação e suicidas;
PSICOSE – podem apresentar alucinações visuais ou
auditivas, fuga de idéias....
TRATAMENTO – INTERVENÇÕES
Psicofarmacoterapia:
Deverá ser iniciado após cuidadosa avaliação clínica e
laboratorial, sendo monitoradas as funções hematológica,
hepática, tireoidiana, renal, metabólica, e eletrocardiográfica.
é desaconselhável o uso isolado de antidepressivo em crianças
com histórico familiar de transtorno afetivo ou na presença de
qualquer dos fatores de risco citados anteriormente
Estabilizadores de humor – primeira escolha:
 lítio,
 valproato ,
 carbamazepina,
 antipsicótico (risperidona)
 Estimulantes - Com comorbidade ao TDAH:
pode ser tratado, mas somente após estabilização com um
estabilizador do humor
(porque antidepressivos e estimulantes podem exacerbar
sintomas de mania).
A TCC em conjunto com o tratamento farmacológico:
A TCC Inclui dois componentes:
O cognitivo - que enfatiza a noção de que pacientes com
transtorno bipolar desenvolvem estilos de pensamentos
sobre si ou sobre o mundo, demasiadamente negativos
ou positivos.
Ex. crenças de que “Não valem nada, ninguém gosta de mim”
ou “Sou muito melhor do que todos posso fazer o que eu
quiser”,
 desenvolvendo, assim, quadros de depressão ou mania;
O comportamental - onde são abordadas questões de
modificação de comportamento, a fim de melhorar os
sintomas e o relacionamento social
Ex.: Agenda de atividades físicas, culturais e sociais para
melhora dos sintomas depressivos e treinos de manejo da
raiva para sintomas de impulsividade.
Na TCC, são analisadas as situações, assim como os
pensamentos e crenças que surgem automaticamente
destas situações, e a forma de reagir a elas.
Além disso, aborda a situação causadora da ansiedade ou
depressão e os problemas cognitivos que estão relacionados
à origem da perturbação emocional.
Este esquema situação-pensamento-ação é trabalhado,
buscando através do reconhecimento e entendimento dos
pensamentos distorcidos (isto é, a visão negativa de si mesmo, por
exemplo), modificando a forma de reagir às situações.
Técnicas:
 Psicoeducação:
Fornecer material educativo sobre a doença, orientando sobre
os sintomas dos episódios afetivos, as seqüelas que a doença
pode causar, em nível de trabalho, escola, e relacionamentos
sociais, e
Ensinar sinais de recaída dos episódios afetivos.
Auxiliar a família a reconhecer os comportamentos da criança
como doença, podendo deste modo prevenir crises e melhorar
a interação e o apoio familiar.
Focar a melhora da comunicação e gerando estratégias de
resolução de problemas sociais;
Indicar associações locais dedicadas a oferecer apoio e
informação sobre TB e, assim, aprender tudo o que puder sobre
a enfermidade bipolar;
Indicar, se necessário, programa de inclusão escolar,
principalmente durante o período de crises - O próprio
transtorno e a medicação utilizada podem afetar o
desempenho escolar devido à sonolência, à diminuição da
atenção, da concentração e da memória.
 Técnicas de manejo da impulsividade (comportamentos);
 Técnica de relaxamento e respiração (crises maníacas)
 Técnica de resolução de problemas.
 Recompensas
 Fortalecimento da auto-estima
 Modelagem
 Solução de problemas
 Contenção de contingências - negociação e troca.
 Treinamento de pais, a qual visa suprimir o comportamentoproblema da criança ou adolescente.
Desenvolvimento Atípico
 TDAH
 Trans-torno
desafiador de
Oposição (TDO)
 Transtorno de
conduta
Crianças que não conseguem parar quietas, estão o tempo todo
“aprontando”, “a mil”, como se estivessem “ligadas na tomada”.
Muitas vezes parecem não ouvir quando chamadas, e quando
“ouvem” parecem ter muita dificuldade em se organizar para fazer
o que lhes é pedido.
Frequentemente têm dificuldade em aguardar sua vez nas
atividades, interrompem os outros, mudam de assunto de forma
recorrente e agem impulsivamente, chegando a apresentar
comportamentos agressivos.
Na escola apresentam, frequentemente, dificuldades no
aprendizado, assim como no relacionamento com seus colegas,
levando tanto a repetências quanto à evasão escolar, a expulsões e a
sentimentos de menos valia e baixa auto-estima.
TDAH

Um transtorno de origem na infância que caracteriza-se
por dificuldades intensas e persistentes na regulação da
atençao e/ou impulsividade e hiperatividade frequente,
levando ao comprometimento da vida social, profissional
e acadêmica.
Estudos epidemiológicos realizados em diversos países, com
características culturais revelaram que o TDAH existe em
todas as culturas.
Esses estudos comprovam que o TDAH NÃO é secundário
a fatores ambientais como estilo de educação dos pais (a
famosa “falta de limites”) ou conseqüência de conflitos
psicológicos.
Sabe-se que várias áreas cerebrais estão envolvidas no TDAH,
principalmente o córtex pré-frontal, que funciona como um
“freio” inibitório.
Para prestar atenção a um estímulo precisamos constantemente
filtrar, ou inibir os demais estímulos a nossa volta.
Portanto, um comprometimento dessa região torna a pessoa
mais desatenta, hiperativa e impulsiva.
Prevalência de TDAH
2007 –estudos avaliou mais de 8 mil estudos em todo o mundo
e conseguiu demonstrar que a estimativa mais correta seria de
5% da população infantil mundial (Polanczyck e cols., 2007).
O TDAH afeta pessoas de todas as idades, e que cerca de 60 a
80 % das crianças com TDAH mantêm os sintomas na
adolescência e na vida adulta.
Avaliação diagnóstica do TDAH:
É feito a partir da demonstração de características
neurocomportamentais de desatenção e
hiperatividade/impulsividade comprometedoras do
funcionamento do indivíduo e impróprias para determinada fase
do desenvolvimento.
Na maioria dos casos, sinais de hereditariedade
É preciso descartar a hipótese de Retardo Mental.
Avaliação diagnóstica
do TDAH
• Não existem exames laboratoriais específicos;
• Como pesquisa utiliza-se a tomografia, ressonância
magnética ou SPECT cerebral;
• Utiliza-se a histórica clínica completa, entrevistas (com
criança, pais e professores)
• Avaliação neurológica
• Avaliação psiconeurológica (WISC-WAIS)
Os critérios clínicos centrais são:
Desatenção, Impulsividade e Hiperatividade (APA, 1994).
Desatenção:
Marcada por sintomas como: erros por descuido no trabalho
escolar, dificuldade de manter atenção em brincadeiras ou na
escola, dificuldade em organizar tarefas e perda de coisas
frequentemente.
Hiperatividade:
É caracterizada por: inquietação, contorções, fala excessiva e
atuação como se movido por um motor.
Impulsividade:
É característico o responder sem pensar, dificuldade de
aguardar sua vez e intromissão na conversa dos outros.
Comorbidades com o TDAH:
• Transtornos disruptivos
(transtornos de conduta e transtorno desafiador de oposição) –
entre 30 e 50%
• Depressão – entre 15 a 20%
• Transtornos de ansiedade – aproximad. 25%
• Transtorno de Aprendizagem – 10 a 25%
• Abuso e/ou depend.de drogas – entre 9 e 40%
TRANSTORNO DESAFIADOR DE OPOSIÇÃO - TDO
É a maior comorbidade encontrada em crianças e
adolescentes. Sua incidência pode chegar à 65% dos casos de
TDAH (DDA) dos quais 63% são meninos e 32% são
meninas.
Caracteriza-se por um comportamento desafiador e
opositivo com relação às figuras de autoridade,
principalmente pais e professores.
Para enfrentar e desobedecer aos comandos destes, violam
regras, mentem, podem ser agressivos, desrespeitando
limites e direitos alheios. Esse comportamento resulta em
respostas punitivas, raivosas, descontroladas às quais crianças
e adolescentes revidam descontroladamente.
Geralmente sentem-se injustiçados por tantas críticas e
punições, gerando uma maior baixa auto-estima, mais
agressividade, maiores taxas de disfunção escolar e
transtornos anti-sociais.
TDO
Etiologia:
Acredita-se que fatores genéticos
associados a desencadeadores ambientais possam estar
envolvidos (práticas parentais
inflexíveis/inadequadas/inconsistentes.
Sintomas:
Iniciam-se normalmente antes dos oito anos de Idade;
TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO
TDAH - TDO
NOME QUÍMICO
NOME COMERCIAL
DOSAGEM
DURAÇÃO DO EFEITO
MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
Metilfenidato (ação
curta)
Metilfenidato (ação
prolongada)
Atomoxetina
RitalinaUTILIZADAS NO5TRATAMENTO
a 20mg deDO2 TDAH
a 3 vezes
MEDICAÇÕES
ao dia
Concerta
18 a 72mg pela manhã
Ritalina LA
20 a 40mg pela manhã
Strattera
bloqueador de NA
Antidepressivo
10,18,25,40 e 60mg 1
vez ao dia
3 a 5 horas
Cerca de 12 horas
Cerca de 8 horas
Cerca de 24 horas
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINHA (não são a primeira opção)
Tofranil
2,5 a 5mg por kg de
peso divididos em 2
doses
Nortriptilina
(antidepressivo)
Pamelor
1 a 2,5mg por kg de
peso divididos em 2
doses
Bupropiona
(antidepressivo)
Wellbutrin SR
150mg 2 vezes ao dia
Atensina
0,05mg ao deitar ou 2
vezes ao dia
Imipramina
(antidepressivo)
Clonidina (medicamento
anti-hipertensivo)
12 a 24 horas
TDO
TDO
Não há tratamento medicamentos específico.
Resultados de estudos sobre a eficácia quando tratados
TDO/TDAH:
• Metilfenidato: melhora nos sintomas quando o paciente
também apresentava redução dos sintomas do Tdah;
TDO
 Metilfenidato/ clonidina (administrada na parte da tarde ou a
noite para ajudar a dormir):
pode reduzir sintomas desafiadores e de oposição
em quadros co-mórbidos com o TDAH;
 Atomoxetina (Strattera - bloqueador seletivo da recaptura de
noradrenalina - anti-depressivo): redução dos sintomas
disruptivos e melhora do funcionamento
social e familiar;
TRANSTORNO DE CONDUTA
Dentro da psiquiatria da infância e da adolescência é um dos
quadros mais problemáticos por situar-se nos limites da
psiquiatria com a moral e a ética.
Anteriormente chamado de Delinqüência, o qual se caracteriza por
um padrão repetitivo e persistente de conduta anti-social,
agressiva ou desafiadora, por no mínimo seis meses.
Causa sérios prejuízos no funcionamento social, acadêmico ou
ocupacional, favorecendo uma espécie de círculo vicioso: transtornos
de conduta, prejuízo sócio-ocupacional, repressões sociais, rebeldia,
mais Transtorno de Conduta.
A baixa tolerância a frustrações favorece as crises de
irritabilidade, explosões temperamentais e agressividade
exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espécie de
comportamento vingativo e desaforado.
Sintomas:
Crueldade com animais
Destruição propriedade alheia
Brigas
Fuga de casa
Imposição de sexo a força
Crueldade com pessoas
Uso de armas
Provoca;áo de incëndio
Ausëncia na escola
Roubos …….
O diagnóstico de Transtorno de Conduta deve ser feito muito
cuidadosamente, pois pode ser indício do TDAH, ou Retardo
Mental, Episódios Maníacos do Transtorno Afetivo Bipolar ou
mesmo a Esquizofrenia.
Tratamento psicofármaco
Estimulantes: metilfenidato (reduzem comporamento desinibido)
Estabilizador do humor: litio – anticonvulsivantes (reduzem
descontrole comportamental)
Antipsicóticos: Risperidona (reduz atividade do SNC)
Adrenérgicos: clonidina, propanolol…. (aumenta a toleräncia a
frustração)
Abordagens com a TCC
Psicoeducação – TCC e trantorno e aumento de capacidades de
raciocínio moral (sugestão de dilemas morais)
Automonitoração (modelo ABC)
Treinamento no manejo da raiva
Habilidades comportamentais básicas (HS)
Treinamento de empatia
Resolução de problemas
Análise racional (RPD – reatribuiçao ~Qual seria outra explicação para
a situação?)
Abordagens com a TCC
Projeção do tempo
Abordagens auto-instrutivas (de propósito – Sem querer)
Técnicas de relaxamento e de respiração
Programas de treinamento de pais (TP)
BIOFEEDBACK
E
TCC
BIOFEEDBACK
“É como se fosse um espelho especial que provê
informações sobre processos internos do
organismo dos quais a pessoa pode não estar
ciente ou achar difícil de regular”.
Biofeedback significa dar à pessoa, informações
contínuas e imediatas sobre suas próprias
condições ou processos biológicos, tais como
comportamento do coração, temperatura da pele,
ondas cerebrais, pressão sangüínea ou tensão
muscular e outros.
Por meio de um moderno software com eletrodos, que são
ligados a diferentes partes do corpo, a técnica monitora as
diversas funções fisiológicas reguladas pelo SNC, sistema
simpático e parassimpático.
A informação é retroalimentada por uma agulha ou
sensor em um medidor e através de uma luz, som ou um
gráfico, dá à pessoa informações externas imediatas sobre
mudanças na função particular que ela está
tentando controlar.
Biofeedback
Tem objetivo de:
Auxiliar os pacientes a desenvolverem consciência,
confiança e um aumento no controle voluntário dos
seus processos fisiológicos, que estão normalmente
fora da consciência ou com baixo controle voluntário,
sendo primeiramente controlado por sinais externos, e então
por meio de cognições, sensações, ou outros meios para
prevenir, parar ou reduzir sintomas.”
(Schwartz, Andrasik, 2003).
BFB e Terapia Cognitivo Comportamental –
Premissas:
a)
Cognição afeta os comportamentos
b)
A cognição pode ser monitorada e alterada
c)
A mudança comportamental desejada pode
ser efetuada por meio de mudança cognitiva
Biofeedback, como recurso auxiliar vem sendo estudada como
estratégia com finalidades de:
 Reestruturação cognitiva,
 Treino de habilidades de enfrentamento
 Treino de resolução de problemas
(Miller, 1985; Yates, 1980; Astin et al, 2003; Neves Neto, 2004, 2006a, 2009; Barlow, Durant,
2008; Straub, 2005)
desde que seja baseado em uma ampla análise de cada caso e da
necessidade de uma conceitualização cognitiva e comportamental.
(A.Ribeiro)
http://www.heartmathstore.com/
http://www.wilddivine.com/
Relaxing Rhythms Guided
Training Program (previously
known as Healing Rhythms)
$299.95
What's Included:
• Patented Iom
Feedback Hardware and
Finger Sensors
• Over 30 guided
meditation and
breathing practices
• 15 Fun and interactive
Active Feedback Events
with variable difficulty
settings
• Built-in Iom Grapher
Mode to track your
signals in real-time
• Digital Training Guide
& Users Manual
• Installation disks for
PC and Mac
Referência Bibliográfica
 Schwartz, M.S. & Associates, Biofeedback a Pratictioner´s Guide, 2nd
Edition, The Guilford Press, New York, New York, 1995.
 Harold I.Kaplan; Benjamin J. Sadock; Jack A. Grebb – Compêndio de
Psiquiatria – Artmed.
 Vicente E. Caballo – Manual para o Tratamento Cognitivo-Comportamental
dos Transtornos Psicológicos – Ed. Santos
 www.aapb.com
 www.mindmodulations.com
 www.estressado.com
 www.wilddivine.com
 Amorim RAR. Uma revisão da eficácia da utilização do biofeedback - via
registro eletroencefalográfico (eeg) - no tratamento da ansiedade, Unifesp.
 Neves Neto A.R. Biofeedback em Terapia Cognitivo Comportamental, Arq
Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo.
[email protected]