SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL
SERVIÇO DE PEDIATRIA
HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL (HRAS)/SES/DF
INTERPRETAÇÃO DO
HEMOGRAMA
MELINA SWAIN BRAWERMAN
www.paulomargotto.com.br
19/3/2009
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
HEMOGRAMA COMPLETO
– Exame simples e baixo custo
– Auxilia no diagnóstico de patologias
• hematológicas e sistêmicas
eritrócitos
Componentes
celulares
plaquetas
linfócitos
leucócitos
monócitos
eosinófilos
granulócitos
neutrófilos
basófilos
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
ERITROGRAMA
• Contagem de hemácias
• Concentração de hemoglobina (Hb)
• Hematócrito ou volume globular (Ht)
• Hemoglobina corpuscular média (HCM)
• Volume corpuscular médio (VCM)
• Concentração de hemoglobina corpuscular média
(CHCM)
• Coeficiente de variação de volume do glóbulo
vermelho ao redor da média (RDW)
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
• Anemia
– Redução do número de eritrócitos ou da concentração de
hemoglobina no sangue (2 desvios padrão abaixo da média)
Tabela 1. valores da média e do limite inferior da normalidade para HB, Ht, VCM de acordo com idade e sexo
hemoglobina (g/dl)
média
limite
idade
0,5 -1,9a
2 - 4a
5 -7a
8 -11a
12 -14a
F
M
15 -17a
F
M
18 -49a
F
M
hematocrito (%)
média
limite
VCM(µ3)
média
limite
12,5
12,5
13
13,5
11
11
11,5
12
37
38
39
40
33
34
35
36
77
79
81
83
70
73
75
76
13,5
14
12
12,5
41
43
36
37
85
84
78
77
14
15
12
13
41
46
36
38
87
86
79
78
14
16
12
14
42
47
37
40
90
90
80
80
Adaptado de Oski et al., 1998
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
VCM
• Classifica anemia quanto volume da célula
– Microcítica
– Normocítica
– Macrocítica
• Influenciado pelo número de reticulócitos
circulantes.
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
• Reticulócitos
– Células eritróides anucleadas mais jovens, com resíduos de RNA
citoplasmático (0,5 – 1,5%)
• Anemias microcíticas são causadas pela síntese ineficiente de
hemoglobina, resultando em hipocromia (diminuição do HCM)
• Síndrome de falência medular
– Diminuição da eritropoiese
• CHCM
– Detecção de desidratação celular
– Aumentado nas doenças que afetam membrana eritrocitária como
microesferocitose e anemia hemolítica auto imune
– Na doença falciforme ocorre desidratação celular aumentando o CHCM
• RDW
– Varia 11,5 – 14,5%,
– Medida de intensidade de anisocitose
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Tabela 2. Diagnóstico diferencial das anemias baseado no tamanho da célula eritróide.
Anemias normocíticas
anemias hemolíticas congênitas
anemias hemolíticas adquiridas
perda de sangue aguda
anemia da doença crônica ou da inflamação
insuficiência renal crônica
aplasia pura ou adquirida da série vermelha
aplasia de medula óssea congênita ou adquirida
infiltração tumoral da medula óssea
hiperesplenismo
Anemias microcíticas
deficiência de ferro
síndromes talassêmicas
anemia da doença crônica ou da inflamação
envenenamento por chumbo
anemia sideroblástica
Anemias macrocíticas
anemia megaloblástica
aplasia de medula óssea congênita ou adquirida
aplasia pura ou adquirida da série vermelha
medicamentos que interferem na eritopoiese
anemia diseritropoiética
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Policitemia
• Aumento da hemoglobina e hematócrito
• Primária
– Policitemia vera
• Secundária
– Tumores renais ou de fossa posterior, cardiopatias
cianóticas, altitudes.
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
LEUCOGRAMA
• Número total de glóbulos brancos e sua contagem diferencial no sangue
periférico
– Interpretação criteriosa
– Baixa sensibilidade e especificidade
– Considerar contexto clinico
– Variação
• Idade, sexo, raça, temperatura, doenças subjacentes, uso de
medicamentos
• Recém- nascido até 1º mês de vida → predomínio de neutrófilos
• À partir do 1º mês ocorre inversão da relação, com predomínio de
linfócitos (60%) até 4 anos.
• Raça negra
– Redução 20% dos leucócitos totais.
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Tabela 3. valores de referência dos leucócitos em crianças.
L
leucócitos totais
neutrófilos
linfócitos
monócitos
eosinófilos
Idade
média
variação
média
variação
%
média
variação
%
média
%
média
%
nasc.
18,1
9,0-30,0
11
6,0-26,0
61
5,5
2,0-11,0
31
1,1
6
0,4
2
12h
22,8
13,0-38,0
15,5
6,0-28,0
68
5,5
2,0-11,0
24
1,2
5
0,5
2
24h
18,9
9,4-34,0
11,5
5,0-21,0
61
5,8
2,0-11,5
31
1,1
6
0,5
2
1 sem.
12,2
5,0-21,0
5,5
1,5-10,0
45
5
2,0-17,0
41
1,1
9
0,5
4
2 sem.
11,4
5,0-20,0
4,5
1,0-9,5
40
5,5
2,0-17,0
48
1
9
0,4
3
1 mês
10,8
5,0-19,5
3,8
1,0-9,0
35
6
2,5-16,5
56
0,7
7
0,3
3
6 meses
11,9
6,0-17,5
3,8
1,0-8,5
32
7,3
4,0-13,5
61
0,6
5
0,3
3
1 ano
11,4
6,0-17,5
3,5
1,5-8,5
31
7
4,0-10,5
61
0,6
5
0,3
3
2 anos
10,6
6,0-17,0
3,5
1,5-8,5
33
6,3
3,0-9,5
59
0,5
5
0,3
3
4 anos
9,1
5,5-15,5
3,8
1,5-8,5
42
4,5
2,0-8,0
50
0,5
5
0,3
3
6 anos
8,5
5,0-14,5
4,3
1,5-8,0
51
3,5
1,5-7,0
42
0,4
5
0,2
3
8 anos
8,3
4,5-13,5
4,4
1,5-8,0
53
3,3
1,5-6,8
39
0,4
4
0,2
2
10 anos
8,1
4,5-13,5
4,4
1,8-8,0
54
3,1
1,5-6,5
38
0,4
4
0,2
2
16 anos
7,8
4,5-13,0
4,4
1,8-8,0
57
2,8
1,2-5,2
35
0,4
5
0,2
3
21 anos
7,4
4,5-11,0
4,4
1,8-7,7
59
2,5
1,0-4,8
34
0,3
4
0,2
3
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Leucocitose
– Resposta da fase aguda de várias doenças
•
•
Processos infecciosos e inflamatórios
Leucemias
Leucopenia
– Associada a variedade de infecções, em geral virais.
– Resulta de maior consumo, menor produção ou menor sobrevida intravascular
Desvio à esquerda ou desvio maturativo
•
Didaticamente o processo de maturação dos granulócitos posicionam as células mais jovens à esquerda.
– Presença de maior quantidade de bastonetes e/ou de células mais jovens da série granulocítica
(metamielócitos,mielocitos,promielócitos,mieloblastos)
– Resposta inicial da medula óssea frente ao processo infeccioso é de liberação de neutrófilos da
reserva
– Estímulo para aumento da produção ocorrerá simultaneamente resultando na resposta proliferativa
•
•
•
•
•
Exemplo de leucocitose com desvio escalonado
Leucometria: 20.000/mm³
Bastonetes 10% - valor absoluto = 2.000/mm³
Metamielocitos 6% - valor absoluto = 1.200/mm³
Mielócitos 2% - valor absoluto = 400/mm³
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Leucometria
• Neutrófilo
– Função de quimiotaxia e fagocitose
– Representam a 1ª linha de defesa contra infecções bacterianas
– No sangue periférico ½ vida de 6 a 10 horas
– Movem-se no pool marginal da circulação
Tabela 4. Distribuição da série granulocítica
Medula óssea
Mieloblasto
Promielócito
Mielócito
Medula óssea – maturação
Metamielócito
Bastonete
Neutrófilo
Compartimento vascular
Neutrofilos circulantes
Adaptado de Dinauer MC, The Phagocyte System and Disorders of Granulopoiesis
and Granulocyte Function, In Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 1998
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Neutropenia
– Redução do número absoluto de neutrófilos
– Leve: 1.000 – 1.500 cel/µL
– Moderada: 500 – 1000cel/µL
– Grave: < 500cel/µL
Tabela 5. Causas de neutropenia na infância
Defeito intrínsico nas células mielóides ou progenitores
Neutropenia ciclica
Neutropenia congênita grave (Sd. Kostmann)
Síndrome de Schuachman
Digenesia reticular
Disqueratose congênita
Síndrome de Chédiak –Higashi
Anemia de Fanconi
Anemia aplástica
Síndrome mielodisplásica
Neutropenia familiar benigna
Neutropenia causada por fator extrínsico
Infecções
Medicamentos
Neutropenia neonatal isoimune
Neutropenia autoimune
Imunodeficiências
Deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico
Sequestro reticulo endotelial
Infiltração da medula óssea
Falsa neutropenia ( pool marginal aumentado)
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Neutrofilia
– Aumento do número de neutrófilos no sangue periférico
• Por aumento na produção
• Mudança no movimento de permanência ou saída dos neutrófilos
na medula óssea
• Redução do pool marginal no sangue periférico
Reação leucemóide
– Número total de leucócitos > 50.000cel/µL
– Aumento do número de células mielóides, desvio até promielócito,
eventualmente mieloblasto
• Diferenciação com leucemia mielóide crônica
– Principais causas
• Infecções piogênicas ( S. aureus, Streptococcus pneumoniae)
• Tuberculose, brucelose, toxoplasmose
• Doenças inflamatórias agudas: glomerulonefrite aguda,
insuficiência hepatica,artrite reumatóide
• Acidose diabética, Síndrome de Down
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Tabela 6. Principais causas de neutrofilia.
Produção aumentada
Infecção crônica
Inflamação crônica
Tumores
Rebote após neutropenia
Doenças mieloproliferativas
Medicamentos (como lítio e ranitidina)
Neutrofilia crônica idiopática
Reações leucemóides
Mobilização do pool medular
Infecções agudas
Estresse
Corticoesteróides
Hipóxia
endotoxinas
Diminuição da saída da circulação para os tecidos
Corticoesteróides
Esplenectomia
Deficiência de adesão leucocitária
Redução do pool marginal
Estresse
Infecções
Exercício
epinefrina
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Eosinofilia
– Importante função na mediação de processos inflamatórios associados a alergia
• Defesa contra parasitas metazoarios helmínticos
• Certos distúrbios cutâneos alérgicos
• neoplasias
Tabela 7. Causas de eosinofilia.
Doenças alergicas
Asma, rinite, urticária, reação medicamentosa, alergia ao leite de vaca
Dermatites
Pênfigo, penfigóide, dermatite atópica
Parasitas e outros agentes infecciosos
Protozoarios, helmintos, toxocara canis, pneumocystis carinii,
por citomegalovírus, doença da “arranhadura do gato”.
toxoplasmose, malária, escabiose, coccidiomicose, aspergilose, esquistossomose, clamídia, pneumonia
Tumores
Tumores do sistema nervoso central, linfoma de Hodgkin, linfoma não Hodgkin, doenças mieloproliferativas
Eosinofilia hereditária
Secundárias a outras doenças
Enterite regional, doença de crohn, retocolite ulcerativa, cardiopatias congênitas, hepatite crônica ativa, colagenoses, imunodeficiências primarias como síndrome de
Wiskott-Wldrich, trombocitopênia com ausência de rádio, purpura trombocitopênica imune, reticuloendoteliose familiar, doença de Addison, hipopituitarismo
Hipereosinofilia
Síndrome de Löffer, leucemia mielóide aguda eosinofílica, poliarterite nodosa, síndrome hipereosinofílica
Outros
Após radioterapia, diálise peritonial crônica, hemodiálise.
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Monócitos
– Participam da fagocitose de células mortas, senescentes, corpos estranhos
– Regulação da função de outras células
– Processamento e apresentação de antígenos
– Reação inflamatória
– Destruição de microorganismos e células tumorais
Tabela 8. Desordens associadas à monocitose e monociotpenia.
MONOCITOSE
Desordem hematológica e linfomas
Pré-leucemia, leucemia mielóide aguda, linfomas(H e NH), neutropenia crônica
Colagenoses
Lupus eritematoso sistemico, artrite reumatóide, miosites
Doenças granulomatosas
Colite ulcerativa, enterite regional, sarcoidose
Infecção
Endocardite bacteriana subaguda, tuberculose, sifilis, algumas infecções de protozoarios e rickettsia, febre de origem desconhecida
Doenças malignas
Frequentemente carcinomas
Miscelânea
Pós esplenectomia, envenenamento por
MONOCITOPENIA
Uso de glicocorticóide, endotoximia associada à infecções.
Adaptado de Dinauer MC, The Phagocyte System and Disorders of Granulopoiesis and Granulocyte Function, In Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 1998
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Basófilo
– Representam 0,5% do total de leucócitos
– Produzem diversos mediadores inflamatórios, entre eles a histamina
– Receptores de IgE na membrana citoplasmática
Tabela 9. Causas de basofilia.
Leucemia mielóide crônica
Leucemia basofílica
policitemia
Metaplasia mielóide
Doença de Hodgkin
Pós esplenectomia
varicela
mixedema
outras
Adaptado de Garanito MP, interpretação do hemograma na criança in Hematologia pediátrica, 2008
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Linfócitos
– 3 grupos de células
• Linfócitos T
• Linfócitos B
• Natural Killer
•
Linfócitos T
• Ativados no timo
– Atuam na defesa celular através da secreção de citoquinas, outros produtos tóxicos ou indução
direta de morte celular programada
– Divididos em
• Linfócitos CD8+, T8 ou citotóxicos→ célula Killer
• Linfócitos CD4+, T4 ou auxiliares → T helper
• Linfócitos T supressores
• Linfócitos T reguladores
•
Linfócitos B
– Responsáveis pela defesa humoral, através da produção de anticorpos (imunoglobulinas)
– Ativados transformam –se em plasmócitos e células de memória
•
Natural Killer
– Participam da imunidade celular mediada
– Resposta rápida e não específica
– Efeito modulador na adaptação imunitária e hematopoiese.
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Linfocitose
• Infecções causadas por vírus
Tabela 10. Causas de linfocitose.
Infecções
Coqueluche, mononucleose, hepatite, citomegalovírus, toxoplasmose, cachumba, rubéola, varicela,
tuberculose crônica
Tireotoxicose
Doença de Addison
Doença de crohn, colite ulcerativa
Hipersensibilidade a drogas
Vasculites
Adaptado de Wallach J, interpretação de exames de laboratório, 1999.
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Tabela 11. Causas de linfopenia.
Tratamento com quimioterapia ou radioterapia
Corticoesteróides ( Síndrome de Cushing)
Alterações hereditárias de imunoglobulinas
Wiskott-Aldrich, imunodeficiência combinada, ataxia-teleangiectasia
Doença de Hodgkin
Infecções: AIDS
Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Adaptado de Wallach J, interpretação de exames de laboratório, 1999.
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Linfócitos atípicos
• Alteração da morfologia dos linfócitos com aumento de tamanho e
basofilia citoplasmática em decorrência a infecção viral e outros
estímulos imunológicos.
Tabela 12. Condições associadas à presença de linfócitos atípicos
Infecção: adenovírus, caxumba, citomegalovírus, dengue, febre hemorrágica, febre Q, hepatites A e B, herpes simples, herpes zoster, HIV 1
e 2, influenza, Listeria monocitogenes, Micoplasma pneumoniae, riquettsia, rubéola, sarampo, sífilis, toxoplasmose, tuberculose, varicela,
vírus Epstein Barr
Drogas e reações tóxicas:
hidantoína, trinitrotolueno
ácido
para
amino
salicílico,
arsenicais
orgânicos,
chumbo,
diaminofenilsufona,
fenotiazina,
Imunizações
Radiação
Causas hormonais: deficiência de glicocorticóides, doença de Addison, estresse, pan-hipopituitarismo, tireotoxicose
Distúrbios auto-imunes: agamaglobulinemia, anemia hemolítica auto-imune, artrite reumatóide, hepatite crônica, Lúpus eritematoso
sistêmico, púrpura trombocitopênica
Doença de Hodgkin
Distúrbios idiopáticos: encefalite disseminada aguda, neuropatia carcinomatose, miastenia gravis, sarcoidose, Síndrome de Guillan-Barré
Rejeição de enxerto renal
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Plaquetas
• Menor componente celular
• Fragmentos citoplasmáticos sem núcleo
• Valor normal: 150.000 – 400.000/mm³
• Trombocitopenia
– valores inferiores a 150.000/mm³
• Trombocitose
– valores superiores a 600.000/mm³
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Tabela 13. Diagnóstico diferencial das trombocitoses.
Primária
Secundária
Síndromes Mieloproliferativas
Policitemia vera
Trombocitopenia essencial
Leucemia mielóide crônica
Anemia sideroblástica idiopática
Infecções agudas
Doenças inflamatórias
Síndrome de Kawasaki
Deficiência de vitamina E
Asplenia funcional ou cirúrgica
Pós-operatório
Medicamentos
Adrenalina
Corticosteróides
Alcalóides da vinca
Desordens imunes
Distúrbios do colágeno
Síndrome nefrótica
Doença enxerto-hospedeiro
Doenças hematológicas
Deficiência de ferro
Anemias hemolíticas crônicas
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007.
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Tabela 14. Principais causas de trombocitose na infância.
Destruição aumentada
Produção diminuída
Imunológica
Púrpura trombocitopênica imune
Induzida por drogas
Síndrome de Evans
Trombocitopenia alo-imune (RN)
Anafilaxia
Após transplante
Doenças hematológicas hereditárias
Síndrome de TAR
Anemia de Fanconi
Síndrome de Bernard-Soulier
Síndrome de Waskott-Aldrich
Outras trombocitopenias congênitas
Não-imune
Anemia hemolítica microangiopática
Síndrome hemolítico-urêmica
Púrpura trombocitopênica trombótica
Cardiopatias congênitas cianóticas
Síndrome de Kasabath-Meritt
Insuficiência renal crônica
Hiperesplenismo ( aumento do pool esplênico)
Trissomia do 13, 18 ou 21
Neonatal
Fototerapia
Aloimunização Rhesus
Exsanguíneo-transfusão
Policitemia
Infecção
Distúrbios metabólicos
Anemia aplásica
Infiltração da medula óssea
Induzida por drogas ou radiação
Deficiência de vitamina B12 ou folato
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007.
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Esfregaço
• Análise morfológica auxilia no diagnóstico de várias doenças
• Alterações quantificadas em:
– Leve
– Moderada
– Intensa
• Glóbulos vermelhos
–
–
–
–
–
Hipocromia
Policromasia
Anisocitose
Microcitose/macrocitose
Poiquilocitose
– esferócitos, depranócitos, esquisócitos, espiculadas/acantócitos, ovalócitos,
piriformes, crenadas, estomatócitos
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Tabela 15. Patologias associadas a alterações de hemácias no esfregaço periférico
Tipo celular
Patologias associadas
Esferócitos
AHAI, esferocitose
Hemácias em alvo
Deficiência de ferro, talassemias, hemoglobinopatias C, D, E,
pós esplenectomia, doenças hepáticas
Drepanócitos
Anemia falciforme, traço falciforme
Esquizócitos
CIVD, ,queimaduras, hemólise microangiopática
Acantócitos
Insuficiência renal, pós esplenectomia, hepatopatias
Ovalócitos e piriformes
Anemias ferroprivas, megaloblástica e talassemia
Crenadas
Uremia, síndrome hemolítico-urêmica,
Eritroblastos
Sinal de hemólise
Corpos de Howell-Jolly
Hipofunção esplênica ou asplenia (visível em coloração
especial)
Pontilhado basofílico
Talassemia, intoxicação
Corpos de Henz
Deficiência de GGPD
Rouleaux
Processos inflamatórios, AHAI,
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Tabela 16. Patologias associadas a alterações dos leucócitos no esfregaço periférico
Tipo celular
Patologias associadas
Granulações tóxicas
Processos infecciosos, toxemias, gravidez, uso de G-CSF
Corpos de Döhle
Infecções bacterianas, queimaduras, mielodisplasia,
plaquetopenia familiar associada a mutação do gene MYH9
Corpos de Alder-Reilly
mucopolissacaridose
Grânulos azurófilos gigantes nos linfócitos e neutrófilos
Síndrome de Chediak-Higashi
Tabela 17. Patologias associadas a alterações das plaquetas no esfregaço periférico
Avaliação quanto ao tamanho
Macroplaquetas
Aumento de estímulo medular por destruição periférica
Algumas trombocitopenias hereditárias
Síndrome de Bernard Soulier
Microplaquetas
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Trombocitopenia ligada ao X
Interpretação do leucograma no
recém-nascido: valores normais
para neutrófilos, linfócitos,
monócitos e eosinófilos (PDF)
Autor(es): Barbara Manroe et al.
Apresentação|: Ana Carla Holanda,
Candice C. Q. de Araújo, Flávia
Gomes de Campos, Camila Amaral
Venuto, Paulo R. Margotto
Interpretação do leucograma no
recém-nascido: valores normais
para neutrófilos, linfócitos,
monócitos e eosinófilos
Autor(es): Barbara Manroe e cl.
Apresentação: Ana Carla H.V. de
Andrade, Candice Cristina Q. de
Araújo, Flávia Gomes de Campos,
Camila Amaral Venuto, Paulo R.
Margotto
Nota do Editor do site
www.paulomargotto.com.br,
Dr. Paulo R. Margotto.
Consulte como interpretamos
o leucograma no recémnascido: