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E Agora, Doutor?
Pretende, simultaneamente, ser um desafio ao conhecimento
do médico e ajudá-lo a manter-se atualizado.
Por meio de casos clínicos, serão criadas situações que
demandam a tomada de decisões, envolvendo condutas
diagnósticas e terapêuticas. Dessa forma, passo a passo, as
orientações cabíveis serão apresentadas, servindo de guia ou
de atualização de conhecimentos ao leitor.
(www.ebmoncall.org) encontramos, no tópico sobre
TEP, um escore de predição clínica publicado por Wells
et al.(1) conforme demonstrado nas figuras 1 e 2.
Um abaulamento discreto da região cervical direita,
pulsátil era observado e a região submandibular e
supraclavicular apresentavam rigidez e aumento de
volume (figura 1).
Alvaro Avezum
Editor Associado da einstein
Caso Clínico
Otávio Berwanger*
* Médico Internista e Epidemiologista Clínico do Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Israelita
Albert Einstein - São Paulo (SP). Pós-Graduando em Epidemiologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul.
Paciente de 28 anos, feminina, com diagnóstico de lúpus
eritematoso sistêmico, chega ao departamento de
emergência apresentando hemoptise e dor pleurítica
leve. Negava outros sintomas e outras patologias. Seus
sinais vitais na chegada ao hospital eram: pressão
arterial de 120/80 mm Hg, freqüência respiratória de
20 mpm, freqüência cardíaca de 124 bpm e temperatura
axilar de 36,5 graus. O exame dos membros inferiores
não revelou alterações. A ausculta cardíaca e a ausculta
pulmonar, assim como os demais aspectos do exame
físico, também estavam inalterados.
Como os conceitos da Medicina Baseada em
Evidências (MBE) podem auxiliar na tomada de
decisão nesse caso?
E agora, Doutor, qual a hipótese diagnóstica mais
provável?
Certamente uma hipótese que deve ser considerada
é a de tromboembolismo pulmonar (TEP). A pergunta
que se segue é: qual a probabilidade (alta, moderada
ou baixa) dessa hipótese diagnóstica? Para responder
a essa pergunta de forma mais acurada é necessário
aliar a experiência individual com as melhores
evidências na literatura. Uma forma rápida de
estabelecermos diagnósticos é lançarmos mão de escores
de predição clínica validados. Por exemplo, consultando
o site gratuito Evidence Based On Call
Figura 1. Escore de predição clínica
Figura 2. Escore de predição clínica
Nesse site também há considerações sobre a
qualidade metodológica da evidência, que no caso era
um escore de predição clínica realizado em um espectro
adequado de pacientes, com desfechos definidos de
forma objetiva e avaliados de forma cega e com
validação do escore em uma amostra independente, o
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que nos deixa confiantes de que essa evidência é
adequada do ponto de vista metodológico. De acordo
com esse escore, a paciente recebe 2,5 pontos
(hemoptise + taquicardia), o que corresponde a uma
probabilidade pré-teste intermediária de TEP. Aliando
a pontuação no escore ao fato da paciente apresentar
dor pleurítica (a qual está presente em cerca de 1/5
dos casos de TEP), em poucos segundos somos capazes
de verificar que a probabilidade pré-teste de TEP nessa
paciente é moderada (ao redor de 20%). Atualmente,
muitos escores também estão disponíveis de forma
gratuita no site MedRules(2) para uso em computadores
de mão, como palms e pocket PCs, o que em muito
facilita a incorporação de evidência na prática clínica.
Figura 3. Resultado de escore transversal
E agora, Doutor, que exames complementares
necessitam ser solicitados?
Os primeiros exames que foram solicitados para a paciente
foram: eletrocardiograma, rX de tórax, hemograma e
enzimas cardíacas, os quais revelaram-se inalterados. Além
disso, foi solicitada uma gasometria arterial cujo resultado
também foi inalterado. Estando a gasometria normal é
possível excluir TEP nessa paciente? De acordo com os
resultados do estudo PIOPED(3), a determinação da PaO2
não discriminou pacientes com TEP daqueles sem esse
diagnóstico. Quais exames, então, podem ser úteis para
ajudar a redefinir a probabilidade de TEP nessa paciente?
Existem evidências consistentes na literatura de que a
solicitação de D-dímeros é útil principalmente para excluir
casos de TEP em pacientes com probabilidades pré-teste
baixa ou intermediária. No caso dessa paciente, os Ddímeros (pelo método Simpli-Red d-dimer whole blood
assay) são positivos. Como interpretar esses resultados?
A consulta no mesmo site Evidence Based On Call (figura
3) revela o resultado de um estudo transversal com
enfoque diagnóstico (1), o qual demonstra que em
pacientes com probabilidade moderada, D-dímeros
positivos possuem um likelihood ratio (LR) de 1,7 (ou
seja, é 1,7 vezes mais provável o teste ser positivo em
pacientes com TEP do que em pacientes sem essa
doença). A probabilidade de a paciente estar com TEP
após esse resultado de D-dímeros é de 37%, ou seja,
ainda moderada, de forma que se faz necessária
investigação adicional.
E agora, Doutor, o que fazer?
É solicitada uma cintilografia pulmonar perfusional/
ventilatória, a qual sugere alta probabilidade de TEP.
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De acordo com os resultados do estudo PIOPED(3), a
cintilografia possui um LR de 13 para o diagnóstico
de TEP, o que corresponde a uma probabilidade pósteste (ou valor preditivo positivo) de 82%. Assim, na
ausência de contra-indicações, está indicado o início
de anticoagulação plena, que pode ser realizada com
heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina
não-fracionada. Qual das duas alternativas é mais
eficaz? A fim de encontrar evidências relevantes para
responder a essa questão, são combinados os termos
(“pulmonary embolism” and “low molecular weight
heparin”) no site PubMed-ferramenta Clinical Queries,
que permite fazer uma busca específica para revisões
sistemáticas (figura 4). Entre os artigos encontrados
com a busca, está uma revisão sistemática de 14 ensaios
clínicos randomizados, a qual comparou HBPM e
heparina não-fracionada e cujos resultados demonstram
eficácia similar entre os dois tipos de heparina em
relação ao desfecho recorrência de tromboembolismo
sintomático(4).
Pelas vantagens práticas e por uma razão de custoefetividade incremental favorável, nesse caso deu-se
preferência ao uso de uma heparina de baixo peso
molecular (enoxaparina) na dose de 1 mg/kg de 12/12
horas. No primeiro dia da internação também é iniciada
varfarina na dose de 10 mg/dia, sendo as doses
subseqüentes ajustadas de acordo com o RNI (objetivo
entre 2,0 e 3,0). A escolha pela dose de 10 mg baseiase em um ensaio clínico randomizado recente(5) que
demonstrou que o início da anticoagulação oral com
essa dosagem faz com que o paciente alcance o alvo
de RNI em menos dias sem aumentar a incidência de
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sangramentos maiores. Assim, uma vez que a paciente
tenha apresentado duas medidas estáveis de RNI e
esteja clinicamente estável, a paciente pode ter alta
hospitalar com retorno ambulatorial para acompanhamento da anticoagulação e planejamento de
investigação adicional.
Referências
1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D et al. Excluding
pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management
of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency
department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med.
2001;135(2):98-107.
2. MedRules. Clinical Prediction Rules for Palm OS® Handhelds [homepage on
the Internet]. ©2000-2004 [updated 2004 Jul; cited 2004 Aug 11]. Available
from: http://www.pbrain.hypermart.net/medrules.html
3. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results
of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED).
The PIOPED Investigators. JAMA. 1990;263(20):2753-9.
4. Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecular-weight heparin
compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary
embolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med.
2004;140(3):175-83.
5. Kovacs MJ, Rodger M, Anderson DR, Morrow B, Kells G, Kovacs J et al.
Comparison of 10-mg and 5-mg warfarin initiation nomograms together with
low-molecular-weight heparin for outpatient treatment of acute venous
thromboembolism. A randomized, double-blind, controlled trial. Ann Intern
Med. 2003;138(9):714-9.
Figura 4. Site de buscas para revisões sistemáticas
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