Alergia no Brasil- controle do
ambiente e sua importância em
doenças alérgicas
PROF. ATAUALPA P. DOS REIS
Casos Clínicos
CCAD –Paciente 11A , portador de rinite alérgica persistente
leve/moderada
Tratamento com alergista c/mometasona topica 100 mcg x 1/dia +
imunoterapia específica semanal há 6 anos
Testes cutâneos
: poeira(extrato total) : 5mmD;
Blomia tropicalis: 4mmD
IgE total:127 KU/L
IgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=5.84 KU/L
IgE específica p/Blomia tropicalis=5.67 KU/L
Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO
Casos Clínicos
MOC –Paciente 32 A, portador de rinite alérgica persistente
moderada+ asma brônquica persistente leve+
Dermatite
atópica não controlada
Tratamento com alergista há 4A c/hidroxizina sintomática+ B2 de
curta duração sintomático+Betametasona tópica sintomática +
beclometasona tópica nasal de uso contínuo+ imunoterapia de
manutenção há anos
Testes cutâneos
: poeira(extrato total) : 6mmD;
D.pteronyssinus: 6mmD
IgE total: 1.480 KU/L
IgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=>100 KU/L
IgE específica p/D. pteronyssinus=> 100 KU/L
Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO
Casos Clínicos
LSD –Paciente 5 A, portadora de Dermatite atópica, não
controlada, com lesões sistêmicas + Rinite alérgica
intermitente
Tratamento com alergista desde meses de idade e em uso de
medicamentos tópicos hidratantes + antihistamínicos sintomáticos
Testes cutâneos: D.pteronyssinus: < 3mmD; demais inalantes e
alimentos usuais foram negativos
IgE total: 5.000
IgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=>100 KU/L
IgE específica p/D. pteronyssinus=> 96 KU/L(classe V)
IgE específica para ovo= 0.62 KU/L; demais alimentos negativos
Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO
100 pacientes portadores de alergia respiratória e
recebidos de colegas que recomendam o controle
ambiental
Alergistas
Pediatras
ORL Pneumo
O que é Alergia e Quem pode Ter
A Alergia é uma reação anormal do
organismo que se manifesta em indivíduos
hipersensíveis.
Para ser alérgico 2 condições básicas têm
que existir:
Predisposição hereditária
Interação do gene com o ambiente
APReis Climed
A REAÇÃO ALÉRGICA
Antígeno
Receptor Fc
FcεRI
IgE
Mastócito
Degranulação
IgE
Histamina
Leucotrienes
Prostaglandinas
IL-4
Citocinas
TH-2
IL-4 IL-5 IL-6
IL-5
IL-9
Eosinófilos
GM –CSF; TNFα Selectinas Integrinas
Moléculas de Adesão
IL-8 ; IL-9
Enzimas
Proteolíticas
APReis
RINITES E ASMAS
Leuco
trienos
e
Hista
mina
Rinite Alérgica
Asma Brônquica
Espirros
Tosse seca
Coriza aquosa
Falta de ar
Coceira
Cansaço respiratório
Obstrução nasal
Sibilos ou chiados
Educação-evitar alergenos
Inter-relação de Rinite x Asma
Rinite
Asma
40-50%
Asma
Rinite
70-90%
Climed-APReis
Epidemiologia
• A Asma acomete 300 milhões de pessoas de
todas as idades e raças (GINA, 2004).
• O Brasil ocupa o 8º lugar em prevalência de
Asma no mundo (ISAAC,1998).
• A Asma ocupou o 3º lugar em nº de
internações em 2001 (Datasus).
Prevalência da Asma – ISAAC
(55 Países)
32
28
Brasil
8° lugar – 20%
10
2
Indonésia
4
Rússia
5
China
Argentina
Nova Zelândia
Grã Bretanha
ISAAC - Lancet 351:1225, 1998
Prevalência De Asma No Brasil
A prevalência de doenças alérgicas vem aumentando muito no
Brasil sendo atualmente de 35% da população
A asma atinge hoje 25% da população entre as idades de 6 a 14
anos(dados do ISAAC-1998)
É a terceira causa de internações hospitalares
A mortalidade dobrou de 0.3 para 0.6/100.000 habitantes no
período de 1970 para 1996.
Climed-APReis
Internações no Brasil (SUS)
Janeiro a Dezembro de 2001/05
(n)
Milhares
900
800
2001
700
2005
600
500
400
300
200
100
0
PNEUMONIA
CÂNCER
ASMA
DPOC
DIABETES
AVC
IAM
Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS
Farmacoeconomia da Asma
Brasil, 1997 – 2001 (SUS)
Doenças respiratórias
14% hospitalizações
Asma
376.672 hospitalizações/ano
2% das causas respiratórias
de hospitalização
3% de todas as hospitalizações
Gasto médio anual: US$ 64,5 milhões
Gasto médio p/ hospitalização: US$ 171
Número Absoluto de Mortes por
Asma. Brasil, 1980-2003
2485
2408
2545
2597
2725
2289
2288
2163
2447
2291
2225
2024
1695
2001
1849
1889
2000
1747
1992
1894
1990
2193
2132
2047
2500
2286
3000
1500
1000
6 mortes notificadas / dia
500
Mortes / População 1980 = 0,0019 %
Mortes / População 2000 = 0,0015 %
20
02
20
00
19
98
19
96
19
94
19
92
19
90
19
88
19
86
19
84
19
82
19
80
0
Fonte: datasus.gov
Prevalência de Asma diagnosticada por médico em
Escolares brasileiros (6-7 e 13-14 anos) - Estudo
ISAAC
BRASIL, 1996
%
25
20
15
10
5
0
Solé et al, 1997
Alergias no Brasil
Até 1970 as alergias no Brasil atingiam 10% da
população
Entre 1970 e 1990-20% da população era atingida
Atualmente -30/35% da população tem alguma alergia
As casas eram com piso de taco, móveis de madeiras, não
existiam tapetes, carpetes, poltronas, almofadas e as camas
tinham colchões de crina ou outros enchimentos naturais, os
animais viviam fora de casa, os brinquedos eram de madeira ou
pano e se brincava nos terreiros ao ar livre e sob sol.
APReis-Climed
Influencias do Meio Ambiente
• Populações do interior da Amazônia,Kênia e Nova
Guiné não apresentam asma sintomática.
• Populações da área rural da África não apresentam
asma e podem apresentar quando mudam para as
cidades grandes.
• Indivíduos geneticamente predispostos a asma podem
não desenvolvê-la se não forem agredidos pelo ambiente.
• Indivíduos que vivem mais fora de casa têm menor
tendência a manifestar sintomas alérgicos
• Quanto mais alergenos ambientais são detectados maior
o risco de sensibilização ou de sintomas clínicos.
Climed-APReis
WESTERN Lifestyle and increased prevalence of atopic
diseases
Investigação da presença de doenças atópicas numa
população de nativos das ilhas Papua na Nova Guiné:
As ilhas mais modernizadas e westernizadas em seu
estilo de vida mostraram maior prevalência de doenças
atópicas do que nas ilhas tradicionais(6.8% vs 0.0%)
Eczema atópico se mostrou ausente nestas
populações.
Herbert O; Barnetson R; Weninger W; Krames U et als
World Allergy Organization J. 2009-2:130-37
Níveis de Der p 1 foram 1.000 vezes mais baixo nas Tokelau/Nova Zelândia e
Endotoxinas 26.736 EU nas Tokelau/5.181 na Nova Zelândia
Lane J et als-Clin Exp Allergy 2005:35(4):479-82.
Hipótese Higiênica das Doenças Alérgicas
Sergio Romagnani JACI 2007;119:1511-13
QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS ALÉRGENOS INALÁVEIS
NO BRASIL E NA AMÉRICA LATINA
Climed-APReis
OS PRINCIPAIS ALERGENOS INALÁVEIS
NO BRASIL
•
•
•
•
•
•
POEIRA DOMICILIAR-Ácaros
FUNGOS DO AR
BARATAS
PELO E SALIVA DE ANIMAL-Cão e gato
PÓLENS-gramíneas-milho-margarida-dália-crisântemo
IRRITANTES PRIMÁRIOS-poluição-fumo-cheiros ativos
Reis,A.P.-Rev.Bras.Alerg.Imunonopat.21:112-121,1998
Percentual em 100 Pacientes com Alergia
Respiratória Crônica e Prick Testes Positivos
0.2%
3.8%
7.2%
Pólens
Gato
Cão
Fungos 2
Fungos 1
Barata
B.tropicalis
8.3%
10.2%
12.5%
71.4%
75.8%
D.farinae
D. pteronyssinus
0
20
40
60
80
100
Fungos 1: Alternaria ,Botrytis ,Chaetomium ,Cladosporium ,Fusarium Curvularia, Helmimthoporium .
Fungos 2: Aspergillus ,Mucor ,Neuropora , Penicillium ,Pullularia ,Rhizopus .
Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat21:112-121,1998
% de Amostras com Acarex + (600-2500ug/g pó)
Gráfico 2-Percentagem
de Amostras Positivas com
Acarex em diferentes Locais das Casas
89%
86%
90
82%
80
70
60
50
40
30
18%
20
10
0
Colchões
Carpetes
Poltronas
Chão
Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat. t21:112-121,1998
Ácaros
AMBIENTE PROPÍCIO:
temperatura de 18 a 32oC
ALIMENTO:
descamação de pele humana e animais
domésticos-fungos-restos de alimentos.
OVIPOSIÇÃO:
1 fêmea durante 30 dias produz 50 ovos.
FEZES:
1 ácaro deposita 30-40 bolotas fecais(20 n )p/dia.
NÚMERO:
1 cama de casal tem cerca de 5.000 ácaros/g de
poeira ou cerca de 2x106 ácaros e 60x106
bolotas fecais(60.000.000).
Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat. t21:112-121,1998
APReis
O CONTROLE AMBIENTAL É IMPORTANTE OU NÃO
Climed-APReis
Controle Ambiental
Controle ambiental é recomendação
primária em todos os “guidelines”
para asma incluindo o Guidelines for the
Diagnosis and Management of Asthma
2007
O IV Consenso Brasileiro no Manejo da
Asma de 2.006 recomenda :
“Todo tratamento deve ser acompanhado
de medidas de controle ambiental”
APReis-Climed
MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL que visam
remover fontes biológicas,reservatórios e material em
suspensão no ar
Encapar colchão e travesseiro com material impermeável ao ácaro
ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e
fungicidas
Remover carpetes-brinquedos de pelúcia-móveis estofados-estantes
Lavar roupa de cama em água a 55c
Limpar a casa com pano úmido e usar aspirador de pó com filtro de
água ou tipo HEPA
Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetização
Remover do ambiente cão,gato e ou outros bichos de pêlos ou penas
Acaricidas
Climed-APReis
CONTROLE AMBIENTAL
Protocolo do NHI-ICAS(Inner City Asthma Study)
incluindo todas estas medidas de prevenção:
-A intervenção reduziu em muito a carga de alérgenos no ambiente
-Houve melhora da asma traduzida por redução do número de dias com
sintomas( 3.39 vs 4.2 com p= .001)
-Reduziu o número de visitas médicas não agendadas durante o ano ( 2.22 vs
2.57 com p=.04)
-A melhora persistiu no 2º. ano, embora a intervenção tivesse sido suspensa
-Não houve melhora nas provas de função pulmonar
Morgan WJ et als- 2004 N.Engl J Med;351:1068-80.
Busse WW- 2007- JACI; 119: 43-49.
CONTROLE AMBIENTAL
‡ DETERMINAR OS ALERGENOS AOS QUAIS O
PACIENTE É SENSÍVEL
•
TESTES CUTÂNEOS COM EXTRATOS ESPECÍFICOS
•
RAST OU ELISA IN VITRO(ALTERNATIVA)
•
PESQUISAR OS ALERGENOS NA POEIRA COLHIDA DO
PRÓPRIO AMBIENTE:
MÉTODOS DE DOSAR ALERGENOS
AMBIENTAIS
• ELISA-É O MAIS POPULAR PARA ÁCARO,BARATA,CÃO,GATO
-USA PREPARACõES de REFERêNCIA
• RAST-INHIBITION
-O RESULTADO É EM U. DE INIBIÇÃO DAS IgE
•
•
•
•
RIA- RADIOIMMUNOASSAY -MENOS USADO
ÁCAROS/g.DE PÓ FILTRADO -USA ESTEREOMICROSCOPIO
GUANINA-DOSA GUANINA DAS FEZES DE ÁCAROS
M.ENZIMÁTICOS-PROTEASES E ACID PHOSPHATASE
CLIMED-A.P.REIS
Adesão dos Pacientes ao Controle Ambiental
Somente 17% dos pacientes seguem a orientação de
fazer o controle ambiental.
Korsgaard J-1982 AmRevRespirDis
Somente 27% dos pacientes seguem uma orientação
repetitiva em programa de educação em clínica, que
pode ser aumentada para 39% quando se faz um
programa computadorizado.
Huss K-1992 JAllergyClinImmunol
Em um programa com aderência de 97% ao tratamento
medicamentoso,somente 17% dos pacientes aderem ao
programa de controle ambiental.
Rodrigues,AT e als- 2007 Rev Bras Alerg Imunopatol 30:56-61
Addressing issues of asthma in
inner-city children
Busse WW,Mitchell H-2007 JACI ;119:43-50
Intervenção ativa em 469 casas e sem intervenção em 468:
reduzir exposição a ácaros,evitar fumo passivo,combater
baratas, roedores, mofos e retirar animais domésticos
Controle durante 1 ano com medição semestral e seguimento
por 2A
Conclusões:
1-A intervenção foi efetiva e reduziu exposição alergênica
2-Houve redução dos sintomas de asma(3.39 vs 4.2 com p=
.001) e de visitas a emergências(2.22 vs 2.57/ano p=.04)
3-Os benefícios perduraram após 1 ano da intervenção
4-Não houve modificação nos valores das provas respiratórias
Is there any role for allergen avoidance in
the primary prevention of childhood asthma?
Van Schayck OCP et als 2007 JACI 119:1323-28.
Euan
Tovey-AAAAI SanDiego-2007
• Conclusões: Intervenção multifacetada
têm muito maior chance de sucesso para
redução clínica de asma do que
intervenções monofacetadas com OR de
0.73(95% de IC,055-0.97) contra OR de
1.22(95% de IC,0.83-1.78) em crianças
abaixo de 5 anos
AAAA 2007-Allergen in indoor environement
Rosenstreicht D.
AAAAI 2007
F I M
O B R I GADO
QUAL É A IMPORTÂNCIA DO
TRATAMENTO DE COLCHÕES
COM O FUNBACNEW
AS PESSOAS PASSAM CERCA DE 8 HORAS POR DIA EM
CONTATO DIRETO COM O SEU COLCHÃO
O FUNBACNEW É BACTERICIDA,FUNGICIDA E
ANTIÁCAROS E NÃO INTERFERE NO ACABAMENTO
INODORO E NÃO TÓXICO
DESNATURA AS PROTEÍNAS AMBIENTAIS
PRODUTORAS DE ALERGIAS
PODE REDUZIR EM ATÉ 50% OS SINTOMAS DOS
ALÉRGICOS QUE TEM O COLCHÃO ANTIALÉRGICO
FUNBACNEW
COMPOSTO LÍQUIDO A BASE DE ISOTIAZOLONA,
AMINAS,SILICONES,GLICÓIS E ATIVADOR NATURAL:
BACTERICIDA,FUNGICIDA E ANTIÁCAROS
(Adolfo Lutz-TECPAR-BioAgri-CETEC-Bioquímica UFMG)
INODORO E NÃO TÓXICO(Adolfo Lutz-TECPAR e BioAgri)
Higienizador Ambiental-Antiácaro dos Colchões - TecidosAssentos de veículos-Tubulações de ar condicionado-Carpetes.
Desnatura as proteínas ambientais produtoras de alergias
Não interfere no acabamento,toque e maciez de colchões e
tecidos
A REAÇÃO ALÉRGICA
Alérgeno
Receptor Fc
FcεRI
IgE
Mastócitos e
Basófilos
Células existentes nos
tecidos
Degranulação
Mediadores
Pré-formados e
Neoformados
Histamina
Leucotrienes
Prostaglandinas
APReis
FUNGOS
•
ALERGENOS .Trabalhos internacionais mostram até 30% de
testes positivos.Nossa experiência é de 18.5%.
CARACTERIZAÇÃO
•
Difícil devido a falta de maiores estudos e mutação
frequente.Complexidade antigênica muito grande.
LOCAIS:
•
Os locais mais úmidos são os mais propícios:
livros,paredes,colchões,tapetes,armários, ar
condicionado e tubulações.
Climed-APReis
C Ã O E G ATO
Alérgenos:
Fel d 1;Can f 1;Can f 2 são muito sensibilizantes e estão associados a
partículas muito pequenas na ordem de 2-5nm, que podem
permanecer em suspensão no ar por longo tempo, mesmo após a
eliminação do animal no ambiente(6 meses).
SENSIBILIZAÇÃO:
Em áreas de alta altitude ou de clima frio e seco,são freqüentes.
Na nossa experiência é mais frequente a sensibilização a antígenos
de cão(7.2%) do que de gato(3.8%).
Podem sensibilizar por epitélio,saliva e urina.
Podem ser transportados de um local para outro pela roupa e ficam
aderidos em estofados, camas e bancos de veículos.
Climed-APReis
BARATAS
ESPÉCIES: Blatela germânica
Periplaneta americana
ALÉRGENOS: Bla g 1;Bla g 2;Bla g 4;Bla g 5
Per a 1;Per a 3
SENSIBILIZAÇÃO:
Estatística Internacional:20 a 53% em atópicos
Estatística pessoal:12.5% em atópicos e variação de acordo
com a moradia(urbana;suburbana;rural)
Em Ribeirão Preto ocorre entre 30 a 50% dos alérgicos
(Karla Arruda)
APReis-Climed
100%
Efeito de Controle de Alergenos em Crianças
de 2anos
90%
80%
Grupo c/profilaxia (58)
70%
Grupo controle (62)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0
Asma
Eczema
Atópico
Rinite Prick teste
positivo
Qualquer
Alergia
Fonte: D.W.Hide et als. J.All.Cl.Immunol.93: 842-846 1994.
Peak Flow Matinal
20
Média em L / Minutos
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
-5
-10
Semanas
Grupo COM Controle Ambiental
Grupo SEM Controle Ambiental
ACARICIDAS
QUÍMICO
Piretróides
Pirimiphos
Metil
Natamycina
Ácido
Benzóico
Benzyl
Benzoato
Ácido
Tânico 3%
Benziltonato
NOME COMERCIAL
MECANISMO APRESENTAÇÃO
Actomite
Inseticida/
Acaricida
Aerossol
Actellic
Inseticida/
Acaricida
Pó
Timosil
Antifúngico
Pó
Paragerm
Acaricida
Líquido
Acarosan
Acaricida
Desnaturador
Proteína
Acaricida/
Des.Proteína
Pó
Acarosol
DMS
Líquido
Líquido
Climed-APReis