OMALIZUMABE experiência com a anti-IgE na asma de difícil controle VIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 2007 Marina Andrade Lima Coordenadora da Unidade de Pesquisas Clínicas em Pneumologia - UFRJ Perfil do medicamento • É um anticorpo anti-IgE monoclonal (MAb) humanizado recombinante, que se liga à IgE livre e impede as respostas mediadas pela IgE • O omalizumabe reconhece somente a IgE e liga-se a todas as formas de IgE circulante, independentemente da sua especificidade ao alérgeno • Desta forma, inibe as respostas induzidas pelo alérgeno A IgE liga-se aos mastócitos através do receptor de alta afinidade (FcRI)... molécula de IgE sítio de ligação ao FcRI receptor FcRI molécula de IgE ligada ao mastócito mastócito … e o omalizumabe bloqueia essa ligação molécula de IgE omalizumabe omalizumabe receptor FcRI mastócito Omalizumabe forma complexos Omalizumabe:IgE inertes Omalizumabe (~150 kD) IgE (~190 kD) Trímeros (~490 kD- 530 kD) Hexâmero (~1000 kD) • Os complexos omalizumabe:IgE são trímeros ou hexâmeros • São complexos pequenos, eliminados através do sistema retículo-endotelial Características farmacológicas do omalizumabe • Não foram observadas diferenças clínicas importantes na farmacocinética do omalizumabe como resultados das diferenças de idade, sexo ou raça • Os complexos omalizumabe:IgE não se ligam aos receptores de IgE, daí a falta de atividade biológica da IgE • A média de IgE sérica livre diminuiu > 96% com o uso das doses recomendadas • Como resultado das taxas de eliminação mais longas dos complexos omalizumabe:IgE, a IgE total estará elevada durante o tratamento CONTROLE DA ASMA - 2007 Controlado Parcialmente Controlado Pelo menos 1 em qualquer semana Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo 2 ou mais / semana Despertares noturnos Nenhum pelo menos 1 Necessidade de medicamentos de resgate Nenhuma 2 ou mais por semana Limitação de Atividades Nenhuma Presente em qualquer momento PFE ou VEF1 Normal ou próximo do normal < 80% predito Exacerbação Nenhuma 1 ou mais por ano Não Controlado 3 ou mais presentes em qualquer semana 1 em qualquer semana Asma não controlada Estudo AIRLA (Asma na América Latina): 5 a 15% dos pacientes apresentam sintomas graves e 40 a 77% precisam ser atendidos em centros hospitalares. Estima-se que 5% da população asmática têm ADC . Bousquet J e cols. J Allergy Clin Immunol 2001, 108: S134- 47 Neffen H e col, Rev Panam Salud Publica 2005, 17: 191- 7 Asma de Difícil Controle - Definição De acordo com Consenso Latinoamericano de ADC: Asma com controle insuficiente, apesar da implementação de uma estratégia terapêutica adequada e ajustada para o nível de gravidade clínica • Sinônimos: asma intensa, asma grave, asma difícil, refratária, instável, de risco mortal, quase fatal, dependente de corticóides, resistente aos corticóides. Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle Critérios maiores - uso de um corticóide oral contínuo ou durante mais de 6 meses em um ano - uso contínuo de corticóides inalados em doses elevadas (> 1200 mcg de budesonida ou equivalente) com um BDAP Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle Critérios menores - VEF1<80% ou variabilidade do PFE>20% - uso diário de BDAC - uso de mais de 3 pulsos de corticóide oral no ano - ter apresentado um episódio de asma quase fatal - uma ou mais consultas em serviços de urgência no ano anterior - deterioração rápida da função pulmonar ao diminuir a dose do tratamento com corticóide Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle Fecha-se o diagnóstico com: dois critérios maiores ou um critério maior e dois menores Omalizumabe - indicações • Omalizumabe está indicado para adultos e adolescentes (12 anos ou mais) – Com asma de difícil controle – Com história clínica sugestiva de componente alérgico ou teste cutâneo (prick test) positivo ou reatividade in vitro a um aeroalérgeno perene – Cujos sintomas estejam inadequadamente controlados (mesmo com doses otimizadas de corticosteróides inalados) – IgE sérica entre 30 e 700 UI/mL CASO CLÍNICO 1 • Sexo masculino, 35 anos, branco. • Asmático desde a infância, em uso regular de: beclometasona 400mcg bid + formoterol 12mcg bid + montelucaste 10mg qd • Internado em UTI em 2000 com parada cardiorrespiratória por crise asmática. Ficou em coma e ventilação mecânica • VEF1 = 51% • Prick teste positivo para ácaros • IgE total = 367 CASO CLÍNICO 1 • Qual a sua conduta? a) indicaria neste momento a anti-IgE b) alteraria a dose do corticóide inalatório e observaria a evolução c) manteria a dose do corticóide inalatório e acrescentaria uma outra droga d) alteraria a dose do corticóide inalatório e indicaria imediatamente a anti-IgE e) encaminharia para a Unidade de ADC da UFRJ CASO CLÍNICO 1 • Sexo masculino, 35 anos, branco. • Asmático desde a infância, em uso regular de: beclometasona 400mcg bid + formoterol 12mcg bid + montelucaste 10mg qd • Internado em UTI em 2000 com parada cardiorrespiratória por crise asmática. Ficou em coma e ventilação mecânica • VEF1 = 51% • Prick teste positivo para ácaros • IgE total = 367 Estratégia para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle Certificar-se quanto ao tratamento adequado Somente 30 a 50% dos pacientes seguem corretamente a terapia, devido aos efeitos dos fármacos empregados ou por características próprias do paciente. A via inalatória requer treinamento, que deve ser fornecido pela equipe de saúde. Asma de Difícil Controle • Exclusão de outros diagnósticos • Exposição ambiental • Tabagismo • Uso inadequado dos dispositivos inalatórios • Uso de medicamentos concomitantes • Doenças naso-sinusais • Refluxo gastroesofágico • Desordem psiquiátrica CASO CLÍNICO 2 • Sexo feminino, 71 anos, negra. • Asmática não lembra desde quando, em uso regular de: budesonida 800mcg bid + formoterol 12mcg bid • Hemoptise aos 13 anos. Nega tuberculose. • VEF1 = 42% • Prick teste positivo para ácaros • IgE total = 220 • TCAR com bronquiectasias em língula e lobo médio + linfonodos calcificados + cardiomegalia CASO CLÍNICO 2 • Qual a sua conduta? a) indicaria neste momento a anti-IgE b) alteraria a dose do corticóide inalatório e observaria a evolução c) manteria a dose do corticóide inalatório e acrescentaria uma outra droga d) alteraria a dose do corticóide inalatório e indicaria imediatamente a anti-IgE e) solicitaria outros exames complementares CASO CLÍNICO 2 • Sexo feminino, 71 anos, negra. • Asmática não lembra desde quando, em uso regular de: budesonida 800mcg bid + formoterol 12mcg bid • Hemoptise aos 13 anos. Nega tuberculose. • VEF1 = 42% • Prick teste positivo para ácaros • IgE total = 220 • TCAR com bronquiectasias em língula e lobo médio + linfonodos calcificados + cardiomegalia Experiência da Unidade de Asma de Difícil Controle da UFRJ • 28 pacientes (rinite, asma leve, moderada e ADC) • >425 aplicações • Aplicação em ambiente hospitalar e observação obrigatória por 2 horas na primeira vez e uma hora nas subseqüentes • Alerta FDA 21/02/07 – 39.500 pacientes em uso. 0.1% (48 casos). 40% das vezes após a primeira dose. Poucos após dois anos de uso. Alguns até 24 horas após aplicação • Nenhum efeito adverso grave ou reação anafilática • Apenas uma reação adversa local (hiperemia) – cessou após duas horas de observação Experiência da Unidade de Asma de Difícil Controle da UFRJ • Rotina de atendimento: - AQLQ + escala de dispnéia de Borg + ACT + espirometria - Idas a emergências, despertares noturnos, uso de medicação de resgate, uso de corticóides orais, hospitalizações - Checagem da medicação inalatória - TCAR + TCSF + EDA + pHmetria + testes cutâneos ou séricos + outros testes função pulmonar CASO CLÍNICO 3 • Sexo feminino, 22 anos, estudante, parda • Asmática desde bebê, em uso regular de: formoterol 12 mcg tid + budesonida 800 mcg bid + azatioprina 50mg bid + prednisona 40mg qd + azitromicina 3x/semana + budesonida nasal + omeprazol 20mg qd + BD curta ação 2/2 horas + VNI diária • Glaucoma pelo corticóide • Despertar noturno diário CASO CLÍNICO 3 • IgE total = 300 • Prick teste positivo para ácaros e barata • Nunca tinha conseguido realizar espirometria pela dispnéia constante • TCAR – discreto espessamento das paredes dos lobos inferiores e aprisionamento aéreo difuso • Primeira dose em 10/08/06 – alta em 21/08/06 CASO CLÍNICO 3 • Em 17/10/06: sem idas a emergências, diminuiu a prednisona para 30mg qd e o formoterol para 12mcg bid. • VEF1 = 35% • Crise de sinusite tratada com amoxacilina + sulbactam em setembro • Em 13/11/06: nova sinusite tratada com ceftriaxone IM por 14 dias • VEF1 = 41% • Trocada medicação para salmeterol + fluticasona 50/500mcg bid + budesonida 400mcg bid CASO CLÍNICO 3 • Em 07/12/06: sem idas a emergências, dormindo 5 a 6 horas sem despertar pela asma • Usando BDCD de 6/6 horas • VEF1 = 58% • Teste de caminhada de 6’ = 363m • Saturação O2 pré = 97% e pós = 99% • Diminuída prednisona para 25mg qd e azatioprina para 50mg qd CASO CLÍNICO 3 • Em 30/01/07: TCSF normal, usando prednisona 20mg qd • Última dose do omalizumabe • Re-internada em 05/03/07 e persiste até hoje sem alta. Retornou às doses anteriores de prednisona e azatioprina. Dois novos episódios de infecção do trato respiratório. VNI praticamente contínua, inclusive durante o sono CASO CLÍNICO 3 • Qual o melhor parâmetro para o acompanhamento destes pacientes? a) b) c) d) e) IgE total mensal VEF1 Qualidade de vida (AQLQ) Uso de corticóides orais Hospitalizações
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