ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM
PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA –HRAS/HMIB/SES/DF
Exsanguineotransfusão no tratamento de
coqueluche grave: Relato de caso e
revisão bibliográfica.
Autor: Bruno Oliveira e Lima
Orientador: Dr. Filipe Lacerda
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 20 de novembro de 2014
Introdução
• A coqueluche é uma doença infecciosa e imunoprevenível causada
pelo cocobacilo gram-negativo Bordetella Pertussis.
• Sua incidência global vem aumentando nos últimos anos.
• Incidência no DF 0,6 e 2,2 casos por 100.000 habitantes.
• 7 óbitos entre 2007 e 2012 no DF.
1. Romano MJ, Weber MD, pulmonary hypertension: improvement in oxygenation after a double volume exchange transfusion. Pediatrics. 2004;114(2):e264-6.
2. Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Relatório Epidemiológico sobre coqueluche. Brasília, 2013.
Coqueluche Grave
• Pneumonia, falência respiratória, encefalopatia, hiperleucocitose e
hipertensão pulmonar.
• Quinta causa de morte por doenças preveníveis por vacina e a primeira
causa entre menores de um ano.
• Mortalidade de até 80%.
• Tratamentos convencionais para hipertensão pulmonar como oxigenação
por membrana extracorpórea, sildenafil venoso e óxido nítrico inalado
têm apresentado resultados decepcionantes.
1. Burr JS, Jenkins TL, Harrison R, Meert K, Anand KJ, Berger JT, et al. The Collaborative Pediatric Critical Care Research Network Critical Pertussis Study: collaborative research in pediatric critical care
medicine. Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2011;12(4):387-92.
2. Donoso A, Arriagada D, Cruces P, Diaz F. [Severe pertussis: State of the art]. Revista chilena de infectologia : organo oficial de la Sociedad Chilena de Infectologia. 2012;29(3):290306.
Objetivos
• Relatar caso de paciente com diagnóstico de coqueluche grave,
submetido a exsanguineotransfusão, no Hospital Materno Infantil
de Brasília (HMIB) em Agosto de 2014.
• Revisar, analisar e discutir indicações, benefícios e efeitos
colaterais da exsanguineotransfusão de acordo com a literatura
disponível nos casos de coqueluche grave.
Métodos
• Revisão da literatura utilizando os bancos de dados MEDLINE, LILACSBIREME e COCHRANE.
• Artigos publicados nos últimos 15 anos em português, inglês e espanhol.
• Utilizadas palavras-chave:
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•
•
•
Bordetella pertussis;
Hipertensão pulmonar;
Choque hemodinâmico;
Exsanguineotransfusão
Relato de caso - Identificação
• Paciente com 4 semanas de idade, 3,8 quilogramas, sexo
masculino, nascida a termo, de parto cesariana por doença
hipertensiva específica da gestação, com boa vitalidade ao nascer,
peso adequado para idade gestacional, natural de Brasília – DF e
procedente de Luziânia – GO.
• Atendido no PS do HMIB em 31/07/2014.
Relato de caso - Admissão
• Desconforto respiratório há seis dias da admissão, com tosse em crises
acompanhada de hiperemia facial e cianose, sem descrição de guincho.
Não apresentava febre.
• Exame Físico: taquidispneia e sibilos difusos à ausculta.
• Exames complementares: leucocitose no hemograma de 27.300
células/mm³, 60% de linfócitos. Radiografia de tórax apresentou sinais
de hiperinsuflação.
• HD: Coqueluche, iniciada azitromicina.
Relato de caso - Evolução
• Piora das crises paroxísticas e queda do estado geral, queda da
saturação de O2 refratária a O2 suplementar, importante
desconforto respiratório.
• Acidose respiratória, radiografia de tórax com infiltrado perihilar
e em LID.
• Associado cefepime no quinto dia de internação hospitalar.
Relato de caso - Evolução
• Sexto dia de evolução apresentou insuficiência respiratória e
instabilidade hemodinâmica.
• Foi entubado e colocado em VM (modo assistido controlado por
pressão, PI 14 cm H2O, PEEP 12 cmH2O, FiO2 50%, FR 38irpm).
• Iniciada milrinona.
Relato de caso - UTI
• Deu entrada no mesmo dia, leucócitos 56.000cel/mm³.
• Associado sulfametoxazol – trimetoprim.
• Puncionado acesso venoso central e realizada exsanguineotransfusão (duas volemias).
• Hemograma após procedimento 17.600cel/mm³, diminuído parâmetros respiratórios.
• Trocada milrinona por noradrenalina e adrenalina por hipotensão e disautonomia. Necessário associar
hidrocortisona.
• Evoluiu com melhora, suspensão das drogas vasoativas no 4° dia de internação na UTI, extubado no 7° dia.
Relato de caso - Desfecho
• Foi transferido à unidade de Infectologia Pediátrica do HMIB.
• Recebeu alta após 16 dias de internação total.
• Retorno ambulatorial 4 semanas após a alta, assintomático, sem
sequelas aparentes.
Discussão – Aumento da incidência
• A imunidade adquirida após a vacinação é transitória, com
duração estimada de 5 a 10 anos.
• Transmissão por adultos.
• Mecanismo de escape imune da Bordetella pertussis, para um
subtipo não coberto pela vacina.
• Diminuição da eficácia vacinal de lotes de vacinas utilizados.
1. Donoso A, Arriagada D, Cruces P, Diaz F. [Severe pertussis: State of the art]. Revista chilena de infectologia : organo oficial de la Sociedad Chilena de Infectologia. 2012;29(3):290-306.
2. Luz PM, Codeco CT, Werneck GL. [The resurgence of pertussis in developed countries: a problem for Brazil as well?]. Cadernos de saude publica. 2003;19(4):1209-13.
3. Mooi FR, van Loo IH, King AJ. Adaptation of Bordetella pertussis to vaccination: a cause for its reemergence? Emerging infectious diseases. 2001;7(3 Suppl):526-8.
4. Ntezayabo B, De Serres G, Duval B. Pertussis resurgence in Canada largely caused by a cohort effect. The Pediatric infectious disease journal. 2003;22(1):22-7.
Discussão - Fisiopatologia
Componente Celular
Sítio celular
Ação biológica
Proteína Pertussis (PT)
Extracelular
Adesão epitelial
Estímulo a formação de óxido nítrico e IL – alfa 1
Vasoplegia
Destruição das tight junctions epiteliais
Edema Mitocondrial
Up regulation na expressão de citocinas
Desativação de vias de transdução de sinais (ADP e Proteína G)
Leucocitose
Hipoglicemia
Sensibilização a histamina
Inibição dos receptores alfa-2 adrenérgicos e dopaminérgicos.
Discussão - Fisiopatologia
Componente Celular
Sítio celular
Ação biológica
Fímbrias
Membrana celular
Adesão epitelial
Pertactina
Membrana celular
Adesão epitelial
Hemaglutinina
Filamentosa
Membrana celular
Adesão epitelial
Toxina epitelial
Extracelular
Aumento de óxido nítrico e de IL-alfa 1
Destruição epitelial
Vasoplegia
Toxina adenililciclase
Extracelular
Aumento de óxido nítrico e de IL-alfa 1
Aumento de AMPc
Inibição de células dendríticas e NK
Discussão - Fisiopatologia
1. Carbonetti NH, Artamonova GV, Andreasen C, Dudley E, Mays RM, Worthington ZE. Suppression of serum antibody responses by pertussis toxin after respiratory tract colonization by
Vasoconstriçã
Bordetella pertussis and identification of an immunodominant lipoprotein. Infection and immunity. 2004;72(6):3350-8.
o pulmonar
2. Cherry JD, Grimprel E, Guiso N, Heininger U, Mertsola J. Defining pertussis epidemiology: clinical, microbiologic and serologic perspectives. The Pediatric infectious disease journal.
2005;24(5 Suppl):S25-34.
3. Donoso A, Arriagada D, Cruces P, Diaz F. [Severe pertussis: State of the art]. Revista chilena de infectologia : organo oficial de la Sociedad Chilena de Infectologia. 2012;29(3):290-306.
4. Kerr JR, Matthews RC. Bordetella pertussis infection: pathogenesis, diagnosis, management, and the role of protective immunity. European journal of clinical microbiology & infectious
diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2000;19(2):77-88.
5. Kirimanjeswara GS, Agosto LM, Kennett MJ, Bjornstad ON, Harvill ET. Pertussis toxin inhibits neutrophil recruitment to delay antibody-mediated clearance of Bordetella pertussis. The
Journal of clinical investigation. 2005;115(12):3594-601.
6. Kuperman A, Hoffmann Y, Glikman D, Dabbah H, Zonis Z. Severe pertussis and hyperleukocytosis: is it time to change for exchange? Transfusion. 2014;54(6):1630-3.
7.Infecção
Mattoo S, do
Cherry JD. Molecular
pathogenesis,
epidemiology, and clinical manifestations
of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clinical
Falha
ciliar
Pneumonia/
ICC e
Infeccção
Hipertensão
microbiology
reviews.
2005;18(2):326-82.
e
dano
bronquiolite
epitélio
pulmonar
pulmonar
choque
8. Munoz
JJ, Arai H, Bergman RK,epitelial
Sadowski PL. Biological activities of crystalline pertussigen
necrozantefrom Bordetella pertussis. Infection and immunity. 1981;33(3):820-6.
traqueal
9. Nieves D, Bradley JS, Gargas J, Mason WH, Lehman D, Lehman SM, et al. Exchange blood transfusion in the management of severe pertussis in young infants. The Pediatric infectious disease
journal. 2013;32(6):698-9.
10. Paddock CD, Sanden GN, Cherry JD, Gal AA, Langston C, Tatti KM, et al. Pathology and pathogenesis of fatal Bordetella pertussis infection in infants. Clinical infectious diseases : an official
publication of the Infectious Diseases Society of America. 2008;47(3):328-38.
11. Romano MJ, Weber MD, Weisse ME, Siu BL. Pertussis pneumonia, hypoxemia, hyperleukocytosis, and pulmonary hypertension: improvement in oxygenation after a double volume exchange
transfusion. Pediatrics. 2004;114(2):e264-6.
12. Rowlands HE, Goldman AP, Harrington K, Karimova A, Brierley J, Cross N, et al. Impact of rapid leukodepletion on the outcome of severe clinical pertussis in young infants. Pediatrics.
Apneia
Hipoxemia
SARA
2010;126(4):e816-27
.
Leucocitose
mediada
por toxinas
Aumento da
massa
leucoitária
Aumento da
resistência
vascutar
Fatores de risco para mortalidade
Idade menor que seis meses.
Leucocitose maior que 50.000 células/mm³.
Taquicardia.
Necessidade de ventilação mecânica e insuficiência respiratória.
História de não vacinação para bordetella pertussis ou vacinação incompleta.
Evidência de hipertensão pulmonar ao ecocardiograma.
Index de mortalidade pediátrica acima de 1%.
História de parto pré-termo, internação em unidade de tratamento intensivo ao
nascimento ou necessidade de reanimação neonatal.
• Encefalopatia, convulsões e qualquer alteração ao exame neurológico.
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Berger JT, Carcillo JA, Shanley TP, Wessel DL, Clark A, Holubkov R, et al. Critical pertussis illness in children: a multicenter prospective cohort study. Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the
World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2013;14(4):356-65.
2. Donoso A, Arriagada D, Cruces P, Diaz F. [Severe pertussis: State of the art]. Revista chilena de infectologia : organo oficial de la Sociedad Chilena de Infectologia. 2012;29(3):290-306.
3. Donoso AF, Cruces PI, Camacho JF, Leon JA, Kong JA. Exchange transfusion to reverse severe pertussis-induced cardiogenic shock. The Pediatric infectious disease journal. 2006;25(9):846-8.
4. Romano MJ, Weber MD, Weisse ME, Siu BL. Pertussis pneumonia, hypoxemia, hyperleukocytosis, and pulmonary hypertension: improvement in oxygenation after a double volume exchange transfusion. Pediatrics. 2004;114(2):e264-6.
5. Rowlands HE, Goldman AP, Harrington K, Karimova A, Brierley J, Cross N, et al. Impact of rapid leukodepletion on the outcome of severe clinical pertussis in young infants. Pediatrics. 2010;126(4):e816-27.
6. Surridge J, Segedin ER, Grant CC. Pertussis requiring intensive care. Archives of disease in childhood. 2007;92(11):970-5.
Discussão – Exsanguineotransfusão
• Efeitos principais:
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•
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Diminuir a massa leucocitária circulante.
Melhora da hiperviscosidade sanguínea.
Aprimorar o fluxo vascular pulmonar.
Evitar a formação de trombos nessa topografia.
Diminuir a quantidade de TP e citocinas circulantes.
Melhora da febre.
Aumento do hematócrito.
1. Donoso A, Arriagada D, Cruces P, Diaz F. [Severe pertussis: State of the art]. Revista chilena de infectologia : organo oficial de la Sociedad Chilena de Infectologia. 2012;29(3):290-306.
Discussão – Exsanguineotransfusão
• Primeiro estudo baseou a conduta em características
epidemiológicas, nos conhecimentos sobre a fisiopatologia da
doença e em estudos com pacientes oncológicos adultos,
apresentando hiperleucocitose e hipertensão pulmonar.
• Relato de caso de paciente do sexo feminino, três meses de idade,
com infecção comprovada por Bordetella pertussis, 108.000
leucócitos/ mm³ e clínica de hipertensão pulmonar, que foi
tratada com exsanguineotransfusão com melhora clínica e
sobrevida sem sequelas.
1. Romano MJ, Weber MD, Weisse ME, Siu BL. Pertussis pneumonia, hypoxemia, hyperleukocytosis, and pulmonary hypertension: improvement in oxygenation after a double volume
exchange transfusion. Pediatrics. 2004;114(2):e264-6.
Discussão – Exsanguineotransfusão
• Estudo de série de casos com três pacientes entre 2 e 4 meses.
• Não vacinados.
• Rápido colapso cardiovascular e respiratório, com hipertensão pulmonar
e choque cardiogênico.
• Foram submetidos a exsanguineotransfusão com duas volemias e
evoluíram com melhora clínica e alta da unidade de terapia intensiva
sem sequelas.
1. Donoso AF, Cruces PI, Camacho JF, Leon JA, Kong JA. Exchange transfusion to reverse severe pertussis-induced cardiogenic shock. The Pediatric infectious disease journal. 2006;25(9):846-8.
Discussão – Exsanguineotransfusão
• Estudo comparativo entre pacientes atendidos antes e depois da
adoção de estratégias de leucorredução em unidade de Londres.
• Submetidos as mesmas estratégias respiratórias, diagnóstico
confirmado por PCR e menos de 3 meses de idade.
• Grupo não submetido à exsanguineotransfusão ou leucofiltração
(n=9): sem redução comparada à sobrevida esperada de acordo
com o IPM [IC 95%= 19% a 73%; P= 0,87].
• Grupo submetido a leucorredução (n=10) houve melhora da
sobrevida em comparação a esperada pelo IPM [IC 95%= 1,8% a
40%; P= 0,02].
1. Rowlands HE, Goldman AP, Harrington K, Karimova A, Brierley J, Cross N, et al. Impact of rapid leukodepletion on the outcome of severe clinical pertussis in young infants. Pediatrics.
2010;126(4):e816-27.
Discussão – Exsanguineotransfusão
• Estudo de revisão de prontuários (n=9):
• 4 pacientes em 2007 e 2008 – 100% mortalidade.
• 5 pacientes em 2011 – 1 óbito – hipotensão durante procedimento.
• Pacientes do primeiro grupo receberam exsanguineotransfusão
como terapia de resgate.
• Pacientes do segundo grupo receberam exsanguineotransfusão
ainda estáveis clinicamente.
1. Taffarel P, Bonetto G, Haimovich A. [Severe pertussis, progression and exchange transfusion as an alternative treatment. Case reports]. Archivos argentinos de pediatria.
2012;110(4):327-30.
Discussão – Exsanguineotransfusão
• Estudo californiano com 31 pacientes, 8 óbitos com evolução fulminante,
6 submetidos a exsanguineotransfusão.
• Outro estudo no mesmo estado com 10 pacientes, 50% de mortalidade.
• Todos os pacientes que foram a óbito apresentavam mais que 30.000
leucócitos/mm³, FC <175 bpm e FR <75 irpm.
• Ambos estudos indicam exsanguineotransfusão se paciente apresentar
esses parâmetros, conduta apoiada por Kuperman.
1. Erin L. Murray et al. Characteristics of Severe Bordetella pertussis Infection Among Infants 90 Days of Age Admitted to Pediatric Intensive Care Units – Southern California,
September 2009–June 2011. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society. 2013.
2. Nieves D, Bradley JS, Gargas J, Mason WH, Lehman D, Lehman SM, et al. Exchange blood transfusion in the management of severe pertussis in young infants. The Pediatric
infectious disease journal. 2013;32(6):698-9.
3. Kuperman A, Hoffmann Y, Glikman D, Dabbah H, Zonis Z. Severe pertussis and hyperleukocytosis: is it time to change for exchange? Transfusion. 2014;54(6):1630-3.
Discussão – Exsanguineotransfusão
• Diversos outros relatos de caso e estudos de séries de casos foram
publicados, com resultados positivos quanto ao uso de
exsanguineotransfusão no tratamento de coqueluche grave.
1. Berthomieu L, Boumahni B, Jamal Bey K, Peslages P, Rayet I, Teyssier G. [Malignant pertussis: 3 case reports]. Archives de pediatrie : organe officiel de la Societe francaise de
pediatrie. 2010;17(2):144-8.
2. Guillot S, Descours G, Gillet Y, Etienne J, Floret D, Guiso N. Macrolide-resistant Bordetella pertussis infection in newborn girl, France. Emerging infectious diseases. 2012;18(6):966-8.
3. Kuperman A, Hoffmann Y, Glikman D, Dabbah H, Zonis Z. Severe pertussis and hyperleukocytosis: is it time to change for exchange? Transfusion. 2014;54(6):1630-3.
4. Martinez M, Rochat I, Corbelli R, Tissieres P, Rimensberger PC, Barazzone-Argiroffo C. Early blood exchange transfusion in malignant pertussis: a case report. Pediatric critical care
medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2011;12(2):e107-9.
5. Onoro G, Salido AG, Martinez IM, Cabeza B, Gillen M, de Azagra AM. Leukoreduction in patients with severe pertussis with hyperleukocytosis. The Pediatric infectious disease journal.
2012;31(8):873-6.
Discussão – Exsanguineotransfusão
• Coorte prospectiva em diversas UTIs dos EUA.
• Total de 127 pacientes.
• Não encontrou benefício estatisticamente significativo em nenhuma
estratégia terapêutica isoladamente.
• Apenas 12 pacientes foram submetidos a exsanguineotransfusão.
• Indicações foram diversas
• Um centro apresentou taxa de sobrevida de 80%.
1. Berger JT, Carcillo JA, Shanley TP, Wessel DL, Clark A, Holubkov R, et al. Critical pertussis illness in children: a multicenter prospective cohort study. Pediatric critical
care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2013;14(4):356-65.
Discussão – Exsanguineotransfusão
• Complicações
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Como em qualquer transfusão de hemoderivados.
Adquirir doenças infecciosas.
Reação anafilática.
Hipercalemia.
Hipocalcemia.
Hipotensão
Hipotermia.
Hipoglicemia
1. Donoso A, Arriagada D, Cruces P, Diaz F. [Severe pertussis: State of the art]. Revista chilena de infectologia : organo oficial de la Sociedad Chilena de Infectologia.
2012;29(3):290-306.
Conclusão
• Há evidência suficiente para indicar exsanguineotransfusão nos pacientes com
coqueluche grave.
• O desafio atual reside em estratificar os pacientes sob maior risco para
evolução desfavorável, uma vez que o benefício do procedimento parece ser
maior antes da insuficiência respiratória franca e do choque cardiogênico se
instalarem.
• Risco do viés de publicação.
• Ainda são necessários estudos prospectivos e controlados para se definir mais
precisamente as indicações e as possíveis complicações.
Obrigado
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
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