Emergências Pediátricas no Ambulatório
Versão Original:
Mark E. Siegel, MD
Division of Pediatric Critical Care
Hackensack University Medical Center
Versão Portuguesa:
Francisco Cunha, MD
Suzana Figueiredo, MD
Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos
Hospital S. João - Porto - Portugal
Introdução
Pediatrics, August 1991, Vol. 88:2
• 427/1000 inquéritos a Pediatras do Ambulatório
• >90% trabalham num raio de 7,5 km do Serviço de
Urgência
• 58% têm certificação PALS/APLS
• 77% nunca observou “asma grave”, 66% no último
ano
• 67% nunca observou crise convulsiva “activa”, 45%
no último ano
• 22% já tiveram uma paragem no Consultório, 6% no
último ano
Introdução
• Arch Ped Adolesc Med, March 1996, Vol 150
• Fairfield County, Connecticut
• 51/52 Clínicas inquiridas pelo telefone: 114 Médicos,
127 Enfermeiros
• 2400 ‘emergências com risco de vida’/ano
• 24 emergências/Clínica/ano - grande variação
• Situações mais frequentes: estado mal asmático. trauma,
choque
• 16% já tiveram paragens cardíacas
• 17% Médicos/Enfermeiros certificados pelo PALS
• 86% têm epinefrina, apenas 2% têm oximetria de pulso
Introdução
• Prehospital Emerg Care, April/June 1999, Vol 3:2
– Rochester, NY
– Inquérito por correio: 119/199 Clínicas (Pediatras
(70%)/Clínico Geral/Medicina Interna-Pediatria)
– 16% iniciaram a reanimação no Consultório
– 27% certificados pelo PALS
– 269 “lembram-se” de episódios de:
• epiglotite, corpo estranho, asma grave, desidratação grave,
doença meningocócica, convulsões “activas”
– Distância média ao Serviço Urgência: 10-12 minutos
– 48% enviados através do Serviço Emergência Médica,
38% carro da família, 9% carro do médico, 4% táxi
Preparação:
• Formação
Formação
• Médicos vs Enfermeiros vs Pessoal auxiliar
• Opções
• SBV
• Neonatal Ressuscitation Program (NRP)
(Neonatal Advanced Life Support - NALS)
• Pediatric Advanced Life Support (PALS)
• Advanced Pediatric Life Support (APLS)
• Advanced Cardiac Life Support (ACLS)
(as crianças vêm com os pais!)
• Re-certificação
Preparação:
Plano de Resposta
• Protocolos de triagem
• Recepcionista
• Evacuação do Consultório
• Atribuição de papéis
• Responsável
• Assistente
• Medicação
• Documentação
• Ligar 112
• Informações a fornecer
• Ligar para o Serviço de Urgência (SU)
Preparação:
Manutenção das Competências/Aptidões
• Cenários de simulações
• Revisão periódica
• Competências/aptidões
• Localização do equipamento
• Utilização do equipamento
• Verificar datas de validade
Preparação:
Famílias
• Prepare os pais
• Panfletos informativos para as emergências
• Instruções de actuação nos períodos de
funcionamento/encerramento do Consultório
• Números de telefones importantes
• 112, Bombeiros
• Centro Intoxicações, Hospitais
• Prevenção – evite emergências!
• Crianças com patologias complexas
• Folha de Informação Médica
Preparação:
Equipamento
• Tamanhos variados
• Custos elevados?
• Espaço para armazenamento
• Revisões periódicas
• Funcionamento
• Datas de validade
• Baterias
Equipamento de Emergência
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•
Via Aérea
Máscaras faciais – tamanhos variados
Tubos Orais/Nasofaríngeos
Insufladores auto-insufláveis
Equipamento para intubação
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•
Laringoscópio, lâminas
tubos endotraqueais
Capnometro – Easy Cap
Fita adesiva
Aspirador / sondas de aspiração
Pinça Magill – remoção corpos estranhos
Oximetria de pulso/Monitor cardíaco
Nebulizador – dose única ou ‘contínuo’
Equipamento de Emergência
Cardiovascular
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•
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•
•
Desfibrilhador automático
IV, IO
Sistemas/prolongadores IV
“Rampas” IV
Soro Fisiológico
Seringas – tamanhos variados
Medicações de Emergência
• Tabelas medicação baseadas no peso,
facilmente acessíveis
• Verifique datas de validade
• Via de administração
• IV vs. IM
• Fita de Broselow,
emergência pediátrica
Medicações de Emergência
Respiratória
• Tanque de oxigénio portátil
• Debitómetros
• Máscaras/tubos
•
•
•
•
Salbutamol – inalado
Epinefrina racémica – inalado
Terbutalina – SC ou IV
Dexametasona – PO, IM ou IV
Medicações de Emergência
Cardíaca & Outras
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Epinefrina
Difenidramina, IV
Glucose 50%
Diazepam/Lorazepam
Naloxona
Corticóides IV/IM
Ceftriaxona
Produtos Comerciais
• Broselow/Hinkle
Resuscitation
System (Armstrong
Medical)
• Statkits (Banyan
International)
Regras Universais da Emergência
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Via aérea (A)
Ventilação (B)
Circulação (C)
Estabilização inicial
Ligar 112
Pausa alimentar
Emergências no Ambulatório
• Anafilaxia
• Dificuldade respiratória
• Asma
• Corpo estranho
• Convulsões
• Sepsis/Choque
Anafilaxia
• Reacção alérgica multi-sistémica
• medicações, alimentos, picadas insectos, látex,
criptogénica
• Variedade das reacções
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•
•
Urticária
Via aérea superior: edema laríngeo, estridor
Via aérea inferior: tosse, pieira
Colapso cardiovascular
Anafilaxia
Tratamento
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•
112 precocemente, se envolvimento da via aérea
Oxigénio
Considerar assegurar a via aérea
Epinefrina 0,01 ml/kg 1:1.000 SC (máx: 0,35ml)
Salbutamol
Difenidramina IV ou PO
Corticóides
Fluidos IV, infusão inotrópicos para a hipotensão
Admissão na UCIP se houver sintomas da via aérea
EpiPen® para uso futuro, dependendo da etiologia
Asma
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•
•
Muito comum
Broncoconstrição
Aguda ou sub-aguda
Sinais & Sintomas
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•
Tosse
Pieira
Retracções
Adejo nasal
“Peak Flow”
Alterações estado consciência
Asma
Tratamento
• Oximetria de pulso
• Oxigénio
• Salbutamol – dose “unitária” para todas as
idades
•
Salbutamol em contínuo
• Corticóides – Prednisolona 2mg/kg
• Terbutalina 0,01mg/kg SC (máx 0,4mg)
•
perfusão
• Fluidos IV
• Diag. diferencial: corpo estranho, anafilaxia…
Falência Respiratória
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Taquipneia
Taquicardia
Bradipneia
Utilização músculos acessórios
Diaforese
Gemido
Hipoxemia/Cianose
Irritabilidade
Sonolência
Corpo Estranho
• Apresentação varia com a localização
• Efeito de válvula
• Corpos estranhos distais podem ter
apresentações tardias
• Sinais & Sintomas
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•
Insuficiência respiratória aguda
Cianose
Tosse, engasgamento
Estridor
Sibilos focalizados
Corpo Estranho
Tratamento
• 112
• O corpo estranho pode mudar de posição –
especialmente durante transporte
• Oxigénio
• SBV – pancadas no dorso/Heimlich
• Não usar dedo às cegas na orofarínge
• Posicionamento da via aérea
• Laringoscopia/pinça de Magill
• Intubação
Choque
• Diminuição do fornecimento de O2 e nutrientes
aos tecidos
• Causa infecciosa é comum
• Hipovolémico
• Vómitos/Diarreia
• Cetoacidose diabética
• Progressão pode ser rápida
• Compensado  Descompensado  Irreversível
Choque
• Sinais e Sintomas
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•
Taquipneia
Dificuldade respiratória
Taquicardia
Extremidades frias ou quentes
Diminuição da perfusão
Pulsos saltões
Alteração do estado consciência
Tensão arterial
Choque
Tratamento
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•
Oxigénio
Controlo da via aérea
Acesso IV
Reposição volémica rápida
• 20 ml/kg SF ou LR rapidamente
• Repetir
• Repetir
• Antibióticos
Convulsões
• Estado de mal epiléptico
• Tempo: > 10 minutos (se apirético)
• Sem recuperação entre episódios convulsivos
• Diagnóstico diferencial
• Níveis séricos baixos
• Má aderência terapêutica
• Aumento de peso
• Novas medicações
• Infecciosa
• Toxinas
• Metabólica
• Glucose, Cálcio, Sódio, Magnésio
Convulsões
Tratamento
• Controlo da via aérea
• Oxigénio (ABCs)
• Glicemia capilar
• Soro glicosado25 2-4 ml/kg - IV periférica para hipoglicemia
• Acesso IV, se possível
• Medicações
• Diazepam: 0,2-0,5 mg/kg IV
• Rectal 0,5 mg/kg
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Lorazepam: 0,1 mg/kg IV
Midazolam: 0,1 mg/kg IV/IM
Fenitoína/Fosfenitoína
Fenobarbital
Transporte
• Ambulância se:
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•
Compromisso via aérea
Necessidade de oxigénio
Choque
Risco de deterioração rápida
Necessidade de monitorização no transporte
Transporte rápido
• Ligar para o Serviço Urgência para fornecer
história
• Considerar acompanhar o doente, em função da
gravidade
• Pausa alimentar
Referências & Recursos
Emergências Pediátricas no Ambulatório – Mark E. Siegel, MD
•
Pediatric Advanced Life Support (PALS) -American Heart Association
• Hackensack Life Support Training: 201-996-2401
•
Advanced Pediatric Life Support (APLS) - The Pediatric Emergency Medicine Course
• American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians
•
Childhood Emergencies in the Office, Hospital, & Community - American Academy of
•
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•
•
Emergency Pediatrics: A Guide to Ambulatory Care - Roger Barkin & Peter Rosen
Handbook of Pediatric Mock Codes - Mark G. Roback
PedInfo: An Index of the Pediatric Internet – http://www.pedinfo.org/
Pediatric Critical Care – http://pedsccm.org
New Jersey Poison Control – http://www.njpies.org/ or National: http://www.aapcc.org/
Pediatrics
• NATIONAL Phone Number: 800-222-1222
•
Emergency Medical Services for Children - http://www.ems-c.org/
• Office Preparedness for Pediatric Emergencies - http://www.ems-c.org/PIE/media/b2.pdf
•
Emergency Preparedness for Children with Special Health Care Needs
• http://www.aap.org/advocacy/emergprep.htm
• http://www.acep.org/1,374,0.html
Fim