Simpósio: Constipação
Intratável
Thaís M. Sagula
Residente de 3º ano de Gastroenterologia Pediátrica
EPM – UNIFESP
Introdução

Definições:
Constipação: eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade
ou esforço, ou a ocorrência de escape fecal secundário à retenção
fecal ou por aumento no intervalo entre as evacuações.
Escape fecal: incontinênica fecal associada com constipação,
caracterizada por eliminação involuntária de parte do conteúdo retal
(fezes amolecidas) nas roupas.
Encoprese: eliminação de fezes de característica normal nas roupas
em lugares inapropriados em crianças acima de 4 anos sem causa
orgânica. Usualmente ocorre em crianças com distúrbios
emocionais, as quais podem adquirir um ganho secundário com
este comportamento.
Sdepanian, VL. Gastroenterologia pediátrica: manual de condutas. Pag. 27-31. Barueri, SP: Manole, 2010.
Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation.
Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres – UK.
Critérios de Roma III
RN ao pré-escolar

2 manifestações por 1 mês:






2 ou menos
evacuações/semana
1 episódio de incontinência
fecal involuntária/semana após
controle prévio do esfíncter
Retenção excessiva de fezes
Evacuações com dor e esforço
intensos
Grande quantidade de fezes
no reto
Fezes de grande diâmetro que
podem entupir o vaso sanitário
Crianças e adolescentes

2 manifestações por 2 meses:






2 ou menos evacuações no
vaso sanitário/semana
1 episódio de incontinência
fecal involuntária/semana após
controle prévio do esfíncter
Retenção voluntária de fezes
para evitar a defecação
Evacuações com dor ou
esforço intensos
Grande quantidade de massa
fecal no reto
Fezes de grande diâmetro que
podem entupir o vaso sanitário
Introdução

Patologia comum em crianças.

Vem cronificando e tornando-se grande motivo de
aflição nas crianças acometidas e seus familiares.

Houve um aumento significativo de crianças com
constipação grave e uma alta prevalência em
países desenvolvidos em comparação com países
em desenvolvimento.
Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation.
Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres – UK.

Constipação intestinal crônica é um problema
freqüente na população pediátrica.

Estima-se que seja a principal queixa em 3% das
consultas de pediatria e 25% das consultas em
ambulatórios de gastroenterologia pediátrica.

Apesar da elevada prevalência de constipação,
observa-se pouca valorização desse sintoma por
parte dos pais e profissionais de saúde, o que
ocasiona retardo no início do tratamento,
favorecendo o surgimento de complicações.

As diversas necessidades de crianças com
constipação acompanhada do escape fecal são
determinadas da melhor forma quando há
acompanhamento em conjunto com equipe
multidisciplinar: pediatras, enfermeiros, psiquiatras,
cirurgiões, psicólogos, nutricionistas.

O trabalho em equipe fortalece o vínculo entre os
profissionais de saúde, a criança e sua família.

Existem poucos estudos randomizados e controlados
na literatura médica sobre este tema.

O manejo destes pacientes é baseado de forma
subjetiva levando-se em consideração a experiência
do profissional e não de forma inteiramente objetiva.
Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation.
Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres – UK.
Etiologia

A maioria dos casos é de etiologia desconhecida e
somente algumas crianças apresentam a patologia
de forma secundária a uma doença orgânica de
base.

Anamnese detalhada, exame físico minucioso e
questionamento completo sobre o hábito intestinal
ajudam a formular a melhor maneira de conduzir,
investigar e tratar a causa.
Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation.
Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres – UK.
Table 1 - Causes of constipation in children
Idiopathic Constipation (most common)
Cerebral palsy
Dietary
Endocrine and metabolic disorders
Inadequate fluid/fiber intake
Hypothyroidism
High milk intake
Hypercalcaemia
Cow’s milk allergy
Renal tubular acidosis
Anal/rectal disorders
Medications
Anal stenosis, anterior ectopic anus
Codeine-containing medicines
Anal fissure (acute, chronic)
Phenytoin
Perianal group A streptococcal infection
Phenothiazide
Eosinophilic Proctitis
Abnormal defecation dynamics
Megarectum
Fear and withholding habit
Neurogenic abnormalities
Pelvic floor muscle dyssynergia
Sacral dysgenesis (anorectal anomaly)
Others
Myelomeningocele (spina bifida)
Coeliac disease
Hirschsprung disease
Child abuse
Intestinal neuronal dysplasia
Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation.
Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres – UK.
Recém-nascido
ao
pré-escolar

A avaliação das crianças menores de 1 ano de vida
difere em alguns aspectos das crianças das outras
faixas etárias.

Mesmo na infância, a maioria dos casos de
constipação é funcional. Entretanto, quando há
fracasso na resposta ao tratamento convencional,
quando há atraso na eliminação de mecônio e
quando existem outros sinais de alarme, é
necessário suspeitar de Doença de Hirshprung ou
outros trantornos orgânicos (ex. estenose anal,
ânus ectópico).
Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. 43:e1Ye13 _ September 2006
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Sdepanian, VL. Gastroenterologia pediátrica: manual de condutas. Pag. 27-31. Barueri, SP: Manole, 2010
Sinais de Alarme








Histórico de retardo na eliminação de mecônio
Febre, vômitos e períodos intercalados de diarréia com sangue e
constipação
Distensão abdominal acentuada
Déficit de crescimento
Estenose anal
Ampola retal vazia, hipertonia e com calibre diminuído
Eliminação explosiva de fezes logo após o toque retal
Retardo no desenvolvimento e/ou anormalidades motoras
Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. 43:e1Ye13 _ September 2006
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Sdepanian, VL. Gastroenterologia pediátrica: manual de condutas. Pag. 2731. Barueri, SP: Manole, 2010

98% dos RN de termo e 76% de RN prétermo eliminam mecônio até 24h após o
nascimento.

Todos RN normais eliminam mecônio nas
primeiras 48h de vida e qualquer atraso na
eliminação deve ser considerado e
investigado.
Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation.
Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres – UK.

Na constipação que tem início após 4 semanas de
vida, sem nenhum tratamento prévio torna-se
improvável o diagnóstico de Doença de
Hirschsprung.

A constipação idiopática iniciada nos lactentes pode
ser de origem alimentar e frequentemente é
controlada, melhorando a dieta (fibras e líquidos).
Porém, algumas crianças evoluem com constipação
refratária que respondem somente ao uso regular
de supositórios.
Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation.
Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres – UK.

No primeiro ano de vida a criança com constipação
pode apresentar evacuação dolorosa, emitir gritos e
até mesmo apresentar sangramento nas fezes, com
ou sem fissura evidente na inspeção anal.

Devido a isto a criança passa a apresentar
comportamento de retenção para evitar a dor e o
desconforto causados pela evacuação.
Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation.
Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres – UK.
Doença de Hirschsprung

Causa mais comum de obstrução intestinal em recém-nascidos

Causa rara de constipação intratável em pré-escolares e
escolares.

Caracterizada pela ausência de células ganglionares nos plexos
mioentérico e submucoso do cólon distal, resultando na
contração sustentada de alguns segmentos. Presença de áreas
com dilatação seguida de áreas com afunilamento. Estes
segmentos aganglionares iniciam-se no esfíncter anal interno.

75% dos casos tem acometimento somente da região do reto e
sigmóide.
Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. 43:e1Ye13 _ September 2006
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Doença de Hirschsprung

Quadro clínico: atraso na eliminação de mecônio, vômitos
biliosos, recusa alimentar, sinais de obstrução intestinal.

Em raros casos a constipação intestinal é o único sintoma

O atraso no diagnóstico pode levar a enterocolite.

O diagnóstico é confirmado através da realização de biópsia
retal e manometria anorretal (ausência do reflexo inibitório anal).

Tratamento: cirúrgico
Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. 43:e1Ye13 _ September 2006
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Caserta, Nelson Marcio Gomes et al . Aganglionose total do cólon:
aspectos radiológicos. Radiol Bras, São Paulo, v. 37, n. 3, June 2004 .
Algoritmo sobre manejo
da constipação em
crianças menores de
1 ano
Escolar

Neste faixa etária apresenta-se como escape fecal que, pode passar
desapercebido, em muitas ocasiões, por meses ou anos.

O escape fecal ocorre em 2,8% das crianças com 4 anos, 1,9% com 6
anos, 1,5% entre 7-8 anos e 1,6% entre 10-11 anos. A proporção entre
os sexos masculino/feminino varia entre 2,6:1 e 6:1.

Quando realizada a desimpactação fecal, a criança permanece um
longo período sem escape fecal até que o reto (no caso, megarreto)
seja novamente preenchido por grande quantidade de fezes. O escape
fecal ocorre usualmente durante o dia, especialmente após atividade
física.

Na constipação grave o conteúdo do escape pode ser tão intenso que,
em muitos ocasiões, é interpretado como evacuação normal.

Somente quando a alteração é identificada pelos pais ou professores
há procura por auxílio médico.
Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation.
Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres – UK.

O diagnóstico da constipação muitas fezes é
feito nesta faixa etária devido a presença de
enurese noturna e infecção do trato urinário
(ITU) de repetição.

Foi encontrada uma associação entre ITU
em 13% das crianças com constipação
grave.
Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation.
Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres – UK.
Adolescente

A constipação passa a ser uma continuação de um
tratamento sem sucesso ou uma manifestação
precoce devido ao trânsito colônico lentificado.

O grupo que permanece com megarreto e escape
fecal tende a adotar um comportamento de negação
da patologia, limitando a efetividade do tratamento
(medicamentoso ou cirúrgico) e auxílio psicológico.

Por este motivo é necessário estabelecer o vínculo
entre equipe mutiprofissional e paciente para obter
sucesso no tratamento.
Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation.
Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres – UK.
Algoritmo sobre manejo
da constipação em
crianças maiores de
1 ano
Considerações Finais

Para se obter sucesso na condução de casos de constipação
intratável, é necessário fazer o diagnóstico e indicar o tratamento
correto das diversas causas orgânicas responsáveis por esta
patologia.

A consulta com pediatra gastroenterologista torna-se necessária
quando há fracasso na terapia inicial, quando há um consenso de
que existe uma doença orgânica de fato ou quando o seguimento
da patologia é complexo.

O especialista pode reavaliar a criança com doença refratária,
excluindo processo orgânico, realizando testes específicos e
oferecendo apoio multidisciplinar.
Considerações Finais

Este profissional e sua equipe podem revisar terapias anteriores,
considerar o uso de diferentes medicamentos ou adicionar
outros tratamentos.

Entretanto, quando a avaliação inicial desde paciente, é feita de
forma minuciosa, coerente e cuidadosa pelo pediatra, antes de
encaminhá-lo ao especialista, grande benefício é oferecido para
o paciente.

Deste modo evita-se o desgaste emocional do paciente e seus
familiares e o atraso no diagnóstico e tratamento de possíveis
causas orgânicas.