COQUELUCHE
Luís Augusto Mazzetto
Médico Infectologista
GVE XIII – Assis/SP
COQUELUCHE
Introdução
Coqueluche / Tosse comprida / Sd. Pertussis → doença infecciosa aguda
Transmissão respiratória → altamente contagiosa (perdigotos / gotículas)
Caracterizada por paroxismos de tosse seca
Potencialmente grave → crianças menores de 1 ano de idade
Agente Etiológico
Bactéria → Bordetella pertussis
Bacilo Gram-negativo pleomórfico aeróbio
Não esporulado, possui cápsula e fímbrias
Capaz de se fixar nas células ciliadas da traqueia
Produz diversos tipos de toxina
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Epidemiologia
Doença infecciosa aguda → transmissível → distribuição universal
Sem padrão sazonal (maior ocorrência no verão e outono?)
Ocorre em surtos ou epidemias → pode endêmica ou epidêmica
Epidemias cíclicas com aumento do número de casos a cada 2 – 3 anos
Doença prevenível por vacina (DPT) desde a década de 40, com
diminuição do número de casos
Aumento das taxas de incidência desde 2010 no Brasil e no mundo
Brasil a partir de meados de 2011 houve aumento súbito do número de
casos com incidência 4 vezes superior a 2010
Adultos transmitem a doença para crianças não imunizadas
Taxa de ataque de 70 a 100% → semelhante à varicela
Nem a infecção prévia, nem a imunização conferem imunidade
duradoura → doses de reforço → revisar carteira de vacinação
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Epidemiologia
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Período de Incubação
Incubação → de 1 a 3 semanas → média 5 a 10 dias
Patogênese
Cepas com cápsulas e fímbrias → aderência e fixação nas células e cílios
do trato respiratório
Lipopolossacarídeos da membrana
Hemaglutinina filamentosa
Toxina Pertussis → semelhante à toxina diftérica
Toxinas termo lábil
Toxina adenilato ciclase → destrói as células ciliadas → acúmulo de muco
→ tosse e sibilos
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Patogênese
Fímbria – aglutinógenos
Outras proteínas
da membrana
Lipopolissacarídeos
Filamento de hemaglutinina
Toxina Pertussis
Toxina termo lábil
Toxina adenilato ciclase
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Patogênese
Lúmen do Trato Respiratório
Estase ciliar
Toxina Pertussis
Hemaglutinina
filamentosa
Bordetella
pertussis
Células
epiteliais
ciliadas
Movimento
Ciliar normal
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Patogênese
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Quadro Clínico
Tosse paroxística → principal característica da doença
Didaticamente dividida em 3 fases: Catarral, Paroxística e Convalescença
Fase Catarral
Duração: 1 a 2 semanas
Mal estar geral
Coriza / rinorreia / lacrimejamento
Febre baixa
Tosse seca / crises de tosse no final dessa fase
Período de maior transmissibilidade
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Fase Paroxística
Duração: 2 a 6 semanas
Paroxismos de tosse seca, súbita, rápida, curta e incontrolável
Em torno de 30 episódios de paroxismos em 24 horas
5 – 10 episódios de tosse durante uma única expiração
“Guincho” → chiado durante a inspiração forçada
Protusão da língua e dos olhos, lacrimejamento, congestão facial
Apneia, cianose
Vômitos após as crises de tosse
Febre baixa
Piora durante a noite
Crianças → período assintomático entre as crises de tosse
Ainda ocorre transmissibilidade
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Fase de Convalescença
Duração: 2 a 3 semanas, podendo chegar a 3 meses
Diminuição da frequência e da gravidade da tosse
Epitélio respiratório fragilizado → susceptível a infecções secundárias
Paciente deixa de transmitir a doença
Quadro Clínico Atípico
Lactentes menores de 6 meses → sem guincho, cianose ou apneia
crianças maiores de 10 anos → paroxismos sem guincho
Pessoas previamente vacinadas → quadro clínico mais brando
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Complicações em Adolescente e Adultos
Incomuns → geralmente a evolução é benigna e autolimitada
Síncope
Distúrbios do sono
Fraturas de arcos costais
Complicações em Lactentes / Crianças
Respiratórias: pneumonia, pneumotórax, enfisema, ruptura de
diafragma
Neurológicas: surdez, encefalopatia, convulsão, coma
Outras: hemorragias, epistaxe, conjuntivite, otite, hérnia, desnutrição,
desidratação
Óbitos: raros, geralmente pacientes com menos de 6 meses de idade
Doença potencialmente grave da infância
COQUELUCHE
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Diagnóstico
Intensidade
da tosse
Fase Catarral
Fase Paroxística
% Isolamento
bacteriano no
swab nasal
Convalescência
% Resposta de anticorpos
Dias após o início do sintomas
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Diagnóstico Exames Inespecíficos
Raio-x de tórax → em menores de 4 anos pode ter imagem
de coração borrado ou em franja
Hemograma → leucocitose com desvio à esquerda
Fase catarral → pode chegar a 20.000 leucócitos/ml
Fase paroxística → pode chegar a 30.000 leucócitos/ml
Diagnóstico Exames Epecíficos
Swab para cultura
Swab para PCR
Sorologia
Teste rápido
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Diagnóstico – Exames Específicos
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Diagnóstico Diferencial - Tosse
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Diagnóstico Diferencial - Tosse
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Tratamento Inespecífico
Corticóides e salbutamol não se mostraram efetivos →
revisão feita por Cochrane em 2012
Tratamento Específico
Antimicrobianos de primeira linha → macrolídeos
Antimicrobianos de segunda linha → cotrimoxazol
(sulfametoxazol +
trimetoprim)
Eficazes se iniciados na fase catarral
Se iniciados tardiamente servem apenas para reduzir
a transmissibilidade
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Antimicrobiano de 1ª Escolha: Azitromicina
< 6 meses 10 mg/kg uma dose por dia durante 5 dias
> 6 meses 10 mg/kg/dia (máximo 500 mg) no 1º dia e
5 mg/kg/dia (máximo 250 mg) do 2º ao 5º dia,
em dose única diária
Adultos
500 mg no 1º dia e 250 mg do 2º ao 5º dia, em
dose única diária
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Antimicrobiano de 2ª Escolha: Claritromicina
< 1 mês
Não recomendado
1 a 24
< 8 Kg: 7,5 mg/kg de 12/12 horas por 7 dias
meses
> 8 kg: 62,5 mg de 12/12 horas por 7 dias
3 a 5 anos
7 a 9 anos
> 10 anos
Adultos
125 mg de 12/12 horas por 7 dias
187,5 mg de 12/12 horas por 7 dias
250 mg de 12/12 horas por 7 dias
500 mg de 12/12 horas por 7 dias
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Eritromicina: somente na indisponibilidade dos anteriores
< 1 mês
Não recomendado → Sd. hipertrofia pilórica
1 a 24 meses 125 mg de 6/6 horas por 7 a 14 dias
2 a 8 anos
250 mg de 6/6 horas por 7 a 14 dias
> 8 anos
250-500 mg de 6/6 horas por 7 a 14 dias
Adultos
500 mg de 6/6 horas por 7 a 14 dias
Sulfametoxazol+Trimetoprim: se intolerância a macrolídeos
< 2 meses
Contraindicado
< 5 meses
< 5 anos
< 12 anos
Adultos
SMZ 100/TMP 20 mg 12/12 horas por 7 dias
SMZ 200/TMP 40 mg 12/12 horas por 7 dias
SMZ 400/TMP 80 mg 12/12 horas por 7 dias
SMZ 800/TMP 160 mg 12/12 horas por 7 dias
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Prevenção
Vacinação (DPT, DPTa, Tetravalente, Pentavalente)
Identificação dos doentes → isolamento → tratamento
Identificação dos contactuantes → quimioprofilaxia
Vacina
Componente pertussis → mais reatogênico (efeitos adversos)
e menos imunogênico dos componentes da vacina
Esquema completo na infância → 2, 4 e 6 meses
Reforços → aos 15 meses, com 4 a 6 anos de idade e depois a
cada 10 anos por toda a vida
Ideal que o reforço no adulto seja feito com vacina tríplice
bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) e não com dT
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Isolamento
Ambulatorial → afastamento da escola ou do trabalho por 5
dias após início do uso de antimicrobiano efetivo
Hospitalar → isolamento respiratório por gotículas por 5 dias
após início do uso de antimicrobiano efetivo
Quimioprofilaxia
Com os mesmos antimicrobianos e pelo mesmo período
utilizado no tratamento
Até 21 dias do início da tosse no caso índex → para todos os
contatos domiciliares e contatos próximos (creches)
Após 21 dias → apenas nos contatos de risco → gestantes,
lactentes e contatos de lactentes
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Estratégia Cocoon / Casulo
Visa diminuir a circulação da Bordetella em adultos que terão
contato com crianças menores de 1 ano – VACINAÇÃO:
Profissionais de saúde
Gestantes → após 20 semanas de gestação
Pais, avós e irmãos
Cuidadores, babás
Notificação
Doença de notificação compulsória
Todo caso SUSPEITO deve ser notificado à Vigilância
Epidemiológica local
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Definição de caso suspeito – Menores de 6 meses de idade
Indivíduo que, independente do estado vacinal, apresente
tosse de qualquer tipo há 10 dias ou mais associado a um ou
mais dos seguintes sintomas:
Tosse paroxística
Vômitos pós-tosse
Cianose
Apneia
Engasgo
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Definição de caso suspeito – Maior que 6 meses
Indivíduo que, independente do estado vacinal, apresente
tosse de qualquer tipo há 14 dias ou mais associado a um ou
mais dos seguintes sintomas:
Tosse paroxística
Guincho inspiratório
Vômitos pós-tosse
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Caso Confirmado
Critério
Atende a definição de caso suspeito com
laboratorial
isolamento de Bordetella pertussis ou
identificação por PCR em tempo real
Critério clínico- Atende a definição de caso suspeito e teve
epidemiológico contato com caso confirmado de
coqueluche por critério laboratorial, no
período de transmissibilidade
Critério clínico Igual à definição de caso suspeito, porém
com 2 ou mais dos sinais e sintomas
descritos
Caso descartado
Suspeito que não atende a nenhuma das situações descritas
COQUELUCHE
Prevenção
•
O número de casos de coqueluche no Estado de São Paulo até julho deste ano já é maior do que o
total registrado em 2010, segundo dados da Secretaria da Saúde. Até 19 de julho, foram registrados
183 casos, contra 176 em 2010. O pior ano da doença na última década foi 2008, com 258 casos.
Segundo o Sinan (Sistema Nacional de Agravos de Notificação), até agosto, o Brasil confirmou 593
casos, sendo 80% deles em bebês menores de seis meses. Houve 16 mortes, todas entre crianças.
Os surtos da doença ocorrem em intervalos de dois a quatro anos. A bactéria age mais em
temperaturas altas. O principal problema é o aumento dos casos em adultos. Apesar de a doença
não ser tão grave nesse grupo, é ele o principal transmissor da infecção para bebês. Quanto menor
a criança, mais perigosa é a doença. "O problema dos adultos que não tomam vacina no Brasil é
cultural. Ela ainda é vinculada à infância, mas o comportamento vem mudando com a vacinação
para idosos e viajantes", diz Renato Kfouri, presidente da Sbim (Sociedade Brasileira de
Imunizações). De acordo com Lily Weckx, pediatra e infectologista da Unifesp, a imunização dos
adultos é necessária. "A última dose é dada às crianças no segundo reforço, entre 4 e 6 anos.
Depois dessa idade, não há mais vacina na rede pública." A doença é caracterizada por uma tosse
ininterrupta, que pode durar de duas a quatro semanas. O esforço da tosse pode provocar
hemorragia nos olhos e até no cérebro. Em recém-nascidos, a doença pode evoluir para
pneumonia. Até um quinto dos casos de tosse comprida em adultos é causada pela coqueluche,
segundo a infectologista. Em São Paulo, a vacina contra a doença é dada desde 1968. Na rede
pública, ela está disponível só para as crianças. Na rede privada, é encontrada a tríplice (difteria,
tétano e coqueluche). Uma nova vacina quadrivalente (também contra poliomielite) acaba de ser
lançada no país. O preço fica em torno de R$ 100. Renato Kfouri, da Sbim, recomenda o reforço da
vacina para adultos a cada dez anos. A vacina é contraindicada se a pessoa estiver com febre alta,
se teve reação alérgica recente ou sofreu efeitos colaterais na primeira dose. (Folha)
Kinetics of cell recruitment to the lungs and immune responses following infection with Bordetella pertussis
Immunity to Bordetella pertussis in a naive host
• Immunomodulatory effects of Bordetella pertussis virulence factors.
• A combination of the properties and activities of filamentous
hemagglutinin (FHA), pertussis toxin (PT), tracheal cytotoxin (TCT),
adenylate cyclase toxin (ACT), type III secretion system (TTSS), and
lipopolysaccharide (LPS) provide B. pertussis with multiple mechanisms to
evade detection and elimination by the host immune response.
• Selected effects of individual virulence factors are separated by black
dashed lines. Green arrows indicate a positive regulatory effect on the
target cell or process. Red bars indicate a negative regulatory effect on the
target cell or process. Cells crossing the black dashed lines are targeted by
the virulence factor on either side of the line;
• this layout is for presentation purposes only and does not imply that there
is any association between these separate effects. ICAM-1, intracellular
adhesion molecule 1; IL, interleukin; iNOS, inducible nitric oxide synthase;
NLR, nucleotide-binding and oligomerization domain (NOD)-like receptor;
NO, nitric oxide; SP, surfactant protein; TCR, T-cell receptor; Th, T helper;
TNF, tumor necrosis factor; Treg, regulatory T cells.