Caso Clínico
Olívia Meira Dias
Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares
Divisão de Pneumologia - InCor
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
 CRS, 54 anos, mototaxista, natural de Jequié-BA,
procedente de SP há 2 meses
 Internação para investigação (Ago/2009):
 Perda ponderal (15 kg) há 10 meses
 Febre diária vespertina, queda do estado geral
 Tosse seca eventual
 Linfadenomegalia axilar D
 AP: Ex-tabagista 35 a-m, ex-etilista
 Nega uso de medicações
Evolução
 Em outro serviço, no mês anterior (Junho/2009), fora
submetido a biópsia excisional do linfonodo axilar D:
granulomas com presença de necrose.
 BAARs de escarro negativos; PPD zero.
 Sorologia para HIV / hepatites: negativas
 Mielograma negativo para doenças linfoproliferativas
 Início de esquema I por hipótese de TB ganglionar
Evolução
 Após 20 dias início E1 – PS / HCFMUSP:
 icterícia
 vômitos diários com laivos de sangue
 hematoquezia
 artralgia
 confusão mental e cefaléia
Referia desaparecimento da febre, sudorese
noturna e tosse. Mantinha perda de peso.
Exame físico
 REG, descorado +/4+, ictérico, eupneico, emagrecido.
 2 BRNF sem sopros, FC 84, PA 100 x 60 mmHg
 MV presente bilateralmente sem RA, SpO2 98% AA
 Abdome: fígado palpável no rebordo. Traube +
 Linfadenomegalia axilar D e supraclavicular E.
Exames laboratoriais
ALT
66
Hb
11,4
AST
99
Ht
39,0
FALC
156
Leucograma
11090
GGT
86
Plaquetas
195000
Bilirrubinas
8,15 (I-2,3)
Na
131
K
5,0
Albumina
2,6
DHL
735
Ur
50
Cai
7,1
Cr
1,8
INR
1,8
R / TTPA
1,61
Exames laboratoriais
ALT
66
Hb
11,4
AST
99
Ht
39,0
FALC
156
Leucograma
11090
GGT
86
Plaquetas
195000
Bilirrubinas
8,15 (I-2,3)
Na
131
K
5,0
Albumina
2,6
DHL
735
Ur
50
Cai
7,1
Cr
1,8
INR
1,8
R / TTPA
1,61
Rx e Tomografia
de tórax
Junho / 2009
Hipóteses
diagnósticas?
Hipóteses diagnósticas
 Síndrome consumptiva + linfadenomegalia axilar /
supraclavicular com necrose
– TB ganglionar?
– Infecção fúngica?
– Linfoma?
– Neoplasia?
– Sarcoidose?
 Hepatotoxicidade ao esquema I?
 Hipercalcemia
Investigação complementar
Endoscopia: pangastrite enantemática leve, sem varizes
Colonoscopia: 2 lesões laterais em cólon ascendente.
Bx: sugestivo de esquistossomose.
Tomografia de crânio / LCR: sem anormalidades
Sorologias para Aspergillus, Histoplasma e
Paracococcidiomicose e Criptococo negativas
Investigação complementar
USG abdome:
Ascite pequena. Hepatoesplenomegalia.
Linfonodos peripancreáticos e periportais. Múltiplas
imagens nodulares esplênicas, a esclarecer
(linfoproliferativa? doença granulomatosa? neoplasia de
outra origem?). Nefrolitíase difusa bilateral.
Conduta
diagnóstica?
Evolução
 Suspenso esquema de TB na admissão
 Tratado esquistossomose com praziquantel
 Optado por nova biópsia axilar D + realização de
broncoscopia com LBA + BxTB
Biópsia linfonodo
Axilar direito
 Linfonodo com processo inflamatório
granulomatoso com necrose
Exames complementares
 Biópsia transbrônquica: amostra não representativa
 Pesquisa BAAR / culturas aeróbias, fungos e
micobactérias LBA: negativas
 Citologia LBA: negativa para células neoplásicas
 Cultura fragmento biópsia axilar D: S. epidermitis
Conduta
terapêutica?
Evolução
 Infectologia manteve hipótese de TB
 Reintrodução droga a droga esquema I com retorno
ambulatorial
Evolução clínica
 Retorno ambulatorial (Outubro / 2009):
 Mantendo perda ponderal (7,6 kg em 1 mês)
 Intolerância gástrica, náuseas, vômitos
 Desidratação
 Exames laboratoriais:
 piora da função renal (Cr 2,10; Ur 54);
 hipercalcemia (Cai 7,2);
 hiperuricemia (ácido úrico 14,9)
 Nova internação hospitalar com medidas para correção
da hipercalcemia e hidratação.
Evolução clínica
 Suspensas novamente drogas Esquema I
 Hidratação, pamidronato, calcitonina e alopurinol
para resolução de hipercalcemia e hiperuricemia
 Interconsulta Pneumologia
Hipóteses
diagnósticas?
Conduta
 Hipótese de sarcoidose (hipercalcemia, hipercalciúria,
nefrolitíase, linfadenomegalia mediastinal, biópsia
linfonodo axilar com granulomas)
 Solicitada biópsia pulmonar a céu aberto
 Revisão da lâmina biópsia linfonodo axilar D
Biópsia pulmonar
a céu aberto
 Biópsia pulmonar
– Edema e hemorragia alveolar
– Lesão pulmonar de caráter cicatricial
Revisão biópsia
linfonodo axilar D
CD68
CD30
CD15
 Linfoma de Hodgkin, Clássico
Evolução clínica
 Set/2009:
 Interconsulta da Hematologia: Início de ABVD com boa
tolerância. Transferência para ICESP.
Sarcoidose e linfoma
 Primeira associação: Bichel e Brincker (década de 60)
 Registro de sarcoidose (Danish Cancer and Sarcoid
Registries): risco relativo de 5,5 para linfoma
 Sarcoidose como síndrome paraneoplásica?
 Associação comum entre as duas doenças?
 Reação granulomatosa peritumoral?
 Síndrome de reconstituição imune?
 Reação granulomatosa a droga (bleomicina)?
Papanikolau IC, Sharma OP. Eur Respir J 2010; 36: 1207–1219
Goswami T et al. Clin Lymph, Myeloma & Leuk 2010; 241-247
Kornacker M et al. Ann Hematol 2002; 81: 103–105
Discussão
 Estudo retrospectivo (112 casos):
 maior número de casos de sarcoidose antecedendo
linfoma
 Linfoma não Hodgkin mais comum
 Sarcoidose: linfadenomegalia hilar bilateral, aumento ECA,
sintomas respiratórios, acometimento pulmonar
 Linfoma: esplenomegalia, linfadenomegalia periférica,
acometimento medula óssea
 Sintomas constitucionais presentes em ambos os casos
Papanikolau IC, Sharma OP. Eur Respir J 2010; 36: 1207–1219
Diagnóstico diferencial
 PET-CT (18-FDG):
 Captação parece ser maior no linfoma (SUV) e
permanece tardiamente após infusão de glicose
 Sem estudos sistemáticos sobre o assunto
 Dosagem ECA: maior na sarcoidose
 Cintilografia com gálio:
 Captação linfonodal na sarcoidose
 Exame em desuso
 Necessidade de diagnóstico histológico
Goswami T et al. Clin Lymph, Myeloma & Leuk 2010; 241-247
Obrigada
Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares
InCor-HC-FMUSP