HOSPITAL REGIONAL DA ASA-SUL
UNIDADE DE PEDIATRIA
CASO CLÍNICO: LINFOMA
Gustavo Gomes de Sá
Thiago S. L. Almendra
Coordenação: Elisa de Carvalho
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)
www.paulomargotto.com.br




Admissão em 25/01/2007 – Hospital de Base de Brasília
RRF, 10 anos, F, caucasiana, natural e procedente de Balsas –
MA, solteira, estudante, católica.
QP: “caroço na barriga”, há um mês.
HDA: Paciente previamente hígida relata que há três meses
apresentou aparecimento de linfonodo em região cervical,
indolor, não associado a outras queixas. Evoluiu com melhora
e, um mês depois, iniciou quadro de dor lombosacra, febre
alta de caráter intermitente (não aferida) e perda ponderal (5
kg), o que a motivou a procurar assistência médica. Na
ocasião, recebeu diagnóstico de pneumonia e anemia, sendo
tratada ambulatorialmente (ignora as medicações). Sem
melhora clínica, começou a apresentar astenia intensa, dor
em MMII e sudorese profusa, associados ao quadro anterior.
Procurou novamente atendimento, 30 dias após, sendo
internada e diagnosticada massa abdominal, em flanco D, não
dolorosa a manipulação e a anemia, tratada com
hemotransfusão. Recebeu alta e, persistindo a sintomatologia,
retornou há 3 dias, quando foi solicitado TC e US de abdome.
Após exames, veio encaminhada para investigação neste
serviço.
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Revisão de sistemas: Nada digno de nota
Antecedentes:
Desenvolvimento neuropsicomotor fisiológico
Nega menarca e coitarca
Patológicos:
Refere caxumba, nega outras doenças da infância
Refere asma brônquica
Nega internações prévias, cirurgias e traumas
Nega hemotransfusões
Nega alergia alimentar e medicamentosa
Cartão vacinal em dia (SIC)
Não faz uso atualmente de medicações.
Familiares:
Sem contato com a família paterna. Nega casos de CA familiar, avô
materno falecida por IAM.
Hábitos de vida:
Habita em casa de alvenaria, em zona urbana, com 5 cômodos e 5
moradores, com saneamento básico.
Hábitos alimentares adequados.
Padrasto tabagista.
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
Exame físico:
BEG, hipocorada (++/4+), hidratada, acianótica,
eupneica, afebril
Presença de linfonodos em região cervical,
bilateral (sendo o maior de 3 cm de diâmetro) e
inguinal, bilateral e indolores.
AR: MVF, s/ RA
ACV: BNF, RCR em 2T, s/ sopros
Abdome: Plano, RHA +, massa em abdome
inferior, palpável até altura de fossa ilíaca D,
dolorosa à palpação profunda, s/
visceromegalias.
Extremidades: sem alterações
DATA
26/01/07
02/02/07
07/02/07
14/02/07
22/02/07
28/02/07
Hm
3,44
--
3,13
2,76
3,23
2,9
Hg
9,3
--
8,8
7,5
8,6
8,1
Ht
29,4
--
26,8
23,8
28,3
25,7
VCM
84,3
--
85,7
83,3
87,6
86,2
HCM
27
--
28
27,1
26,9
27,9
CHCM
32
--
32,7
32,6
30,3
32,4
leuc
9200
7800
10800
7400
12.100
8400
segmentados
83
66
--
81
--
96
bastões
02
03
--
03
--
00
linfócitos
10
27
--
12
--
03
monócitos
05
02
--
04
--
01
eosinófilos
00
02
--
--
--
--
basófilos
00
00
--
--
--
--
Linfócitos x 1000
0,9
--
1,3
1,0
1,5
0,3
plaquetas
270000
--
471000
379000
454000
316000
VHS
--
--
--
--
DATA
26/01/07
06/02/07
12/02/07
22/02/07
28/02/07
Uréia
18
23
16
27
30
Creatinina
0,5
0,7
0,6
0,5
0,4
GGT
--
--
--
23
--
TGO
--
45
13
17
21
TGP
--
41
03
05
07
Ácido úrico
8,3
4,98
1,43
4,75
1,71
PT
6,4
--
5,3
6,0
--
Albumina - Globulina
3,6 - 2,75
--
3,5 – 1,83
4,0 – 2,0
--
Colesterol
--
--
--
188
--
Triglicerídeos
--
--
--
353
--
BT
--
0,57
--
0,39
--
BD - BI
--
0,16 – 0,41
--
0,1 – 0,29
--
LDH
--
812
1090
1709
1600
Sódio
--
138
--
--
--
Potássio
--
3,7
--
--
--
Cálcio
9,1
9,0
8,3
9,0
9,6
Fósforo
4,2
3,6
4,2
--
4,8
Cloretos
--
94
--
--
--
magnésio
--
1,5
1,5
1,6
--
TAP
62,7
--
--
--
63,8
PTTA
1,0
--
--
--
0,9
fibrinogênio
744,5
--
--
--
811
Sorologias:
 Toxoplasmose: IgG e IgM negativos
 CMV: IgG + e Igm –
 VDRL: NR
 Chagas: NR
 HIV: NR
 Hepatites Virais:Anti HBC (-); Anti HCV (-);
HBsAg (-).
PPD: NÃO REATOR
Exame do líquor (26/02/07): líq. Claro, límpido, 3
céls nucleadas, 170 hemácias/mm³, glicose
60mg/dl.
criança 9 anos






Linfadenomegalia generalizada
Massa em fossa ilíaca direita
Febre
Perda ponderal
Anemia normocrômica e normocítica
linfopenia
Linfadenomegalia Generalizada

Infecciosas










HIV
CMV
Mononucleose infecciosa
Sífilis
Toxoplasmose
Tuberculose
HTLV-1
Blastomicose
Doenças do colágeno
Neoplasias hematológicas
Mononucleose Infecciosa





Mais comum na primeira infância, com segundo
pico no final da adolescência.
Propaga-se por contato com secreções salivares.
Manifestações: fadiga, mal-estar, mialgia, febre,
faringite, linfadenopatia e esplenomegalia.
Laboratorio: leucocitose, linfocitose,
trombocitopenia, ↑TGO, TGP e FA.
Diagnóstico: sorologia
Blastomicose
Infecção fúngica rara, provocada pela inalação
do fungo Blastomyces dermatitidis, presente na
madeira e no solo.
 A doença é mais comum em homens entre 30 e
50 anos.
 Sintomatologia: Mais comumente ocorre
infiltrado pulmonar, associado a sudorese, febre,
fadiga, perda de peso, rigidez articular,
linfadenomegalia.
Diagnóstico: radiografia , biópsia

LES





Doença inflamatória multissistêmica, de etiologia
desconhecida, auto-imune.
Acomete mais ♀ (9:1), no menacme (15-45 anos). OBS:
Menor que 16 anos, LES juvenil.
Manifestações: Anemia normo/normo, leucopenia,
esplenomegalia, linfadenopatia cervical ou generalizada,
podendo simular um distúrbio linfoproliferativo.
Diagnóstico:11 critérios do American College of
Rheumatology: 3/11 – duvidoso; 4/11, provável.
Tem distúrbio hematológico, imuno(?), anticorpo
antinuclear(?) – restante negativo
Sd de Sjögren






Doença inflamatória crônica, caracterizada por infiltração linfocítica
das glândulas exócrinas.
Manifestações: ceratoconjuntivite, xerostomia, fotofobia, diminuição
da acuidade visual, linfadenopatia generalizada, esplenomegalia,
aumento do volume das parótidas e nódulos pulmonares
(pseudolinfoma em 10%)
10% com pseudolinfoma desenvolvem linfoma linfocítico nãohodgkin.
Laboratório: ↑ VHS, hipergamaglobulinemia, anti-Ro e anti-La, fator
reumatóide.
Diagnóstico:1) Sintomas oculares; 2) Sintomas orais; 3) Teste de
Schirmer +; 4) Histopatologia ( escore de foco 1 em uma glândula
salivar menor); 5) envolvimento da glândula salivar; 6) Presença de
autoanticorpos ( Anti-Ro, Anti-La, fator reumatóide).
Não preenche nenhum critério
Evolução

US (22/01/2007):





Volumosa massa heterogênea de centro hiperecóico,
em flanco direito;
Linfadenomegalia periaórtica em todo o seu trajeto;
Imagem nodular hiperecóica no baço, com hiperfluxo;
Imagem hiperecóica no lobo superior do rim direito;
Imagens nodulares sugestivas de linfadenomegalia
importante em pelve à direita.
Evolução

TC de abdome superior (22/01/2007)




Linfadenomegalia importante junto à cabeça do pâncreas e
periaórtica;
Imagem nodular no polo superior e inferior do rim direito;
Imagens nodulares no baço, medindo 3,0 cm
TC de abdome inferior (22/01/2007)

Volumosa massa de contornos lobulados e centro de atenuação
de gordura, realçadas ao contraste iodado, medindo cerca de 14
cm , associada a importante linfadenomegalia pélvica à direita,
de cerca de 5,0 cm, com compressão dos órgãos pélvicos.
Conclusão: LESÃO EXPANSIVA PÉLVICA À DIREITA
(TERATOMA? SARCOMA? LINFOMA?)
Evolução


Diante do quadro clínico e dos exames de
imagem, em 01/02/2007, paciente foi
submetida a uma laparotomia
exploradora.
Durante cirurgia, realizados
OOFORECTOMIA BILATERAL,
mandado fragmentos de ovário esquerdo
para biópsia.
Evolução


Evoluiu bem no pós-operatório imediato
Apresentou, no entanto, piora da
linfadenomegalia, com crescimento de
gânglios, principalmente em cadeias
cervicais e inguinais, perda ponderal (+ 5
kg em 15 dias), manutenção da febre
noturna + sudorese e manutenção das
alterações laboratoriais.
Linfadenomegalia Generalizada

Infecciosas










HIV
CMV
Mononucleose infecciosa
Sífilis
Toxoplasmose
Tuberculose
HTLV-1
Blastomicose
Doenças do colágeno
Neoplasias hematológicas
Neoplasia
Linfadenomegalia
CA de ovário?
Neoplasias hematológicas?
Massa em FID
CA de Ovário

Fatores de risco:


Manifestações:








Massa pélvica ao exame físico, dor abdominal, distensão abdominal, polaciúria, constipação,
perda de peso, ascite, outros sintomas inespecíficos.
Principais tipos na faixa etária:


Pós-menopausa (60-65 anos, a maioria), história familiar, raça branca, nuliparidade, fatores
ambientais.
Teratoma Cístico Benigno;
Disgerminoma
Teratocarcinoma
Tumor de seio endodérmico
Carcinoma embrionário
Cariocarcinoma
Diagnóstico: Dosagem de HcG e α-fetoproteína , dosagem de marcadores tumorais
(CA-125, CEA), exames de imagem, BIÓPSIA.
Exames da paciente (02/02/07): α-fetoproteína < 0,5
β-HCG: < 2
Macroglobulinemia de Waldenström




Discrasia plasmocitária malígna – IgM monoclonal
Rara (2% de todas neoplasias hematológicas)
Preferência pela 3ª idade (50 – 70 anos) e sexo masculino.
Manifestações:

Sd de hiperviscosidade


Distúrbio hemorrágico


Hemorragias diversas, ↑ TS e ↑ TAP.
Acometimento do tecido linfóide




Cefaléia, tontura, vertigem, convulsão e coma
Hepatoesplenomegalia,
Adenopatia
Linfoma linfoplasmocitário
Laboratório: anemia normo-normo, ↑ VHS e ↑ LDH, hiperuricemia,
encontro do componente M do IgM com células neoplásicas na
medula (90% dos casos), imunohistoquímica: CD 20, proteinúria de
Bence Jones-cadeia leve kappa
LMA
Leucemia mais comum, geralmente a partir dos 15 anos.
 Manifestações: astenia, febre, hemorragia,
hepatoesplenomegalia, linfadenopatia (rara), hiperplasia
gengival ( M4 e M5).
 Laboratório: Anemia, plaquetopenia, hiperuricemia,
leucocitose com blastos na periferia.
 Aspirado de medula óssea: Obtido a partir da crista
ilíaca:
20 % de blastos (OMS)
30% de blastos (FAB)
Bastonetes de Auer (M2, M3 e M4)

LLA






Mais comum na infância (90% dos casos)
Pico de incidência entre 2- 10 anos
Sexo masculino (57%)
Manifestações: Dor óssea, adenomegalia cervical ou
generalizada (75%), massas mediastinais, febre
neoplásica (70%).
Diagnóstico: Mesmo da LMA, diferenciação dos blastos
por critérios morfológicos, citoquímicos e
imunofenotipagem
Antígenos CD 10, CD 5, CD19 e CD20- linhagem
linfocítica imatura.
LMC





Geralmente entre 45-55 anos
Existe forma infantil (rara)
Manifestações: Esplenomegalia (80%), febre
vespertina, sudorese noturna, astenia
Laboratório: Leucocitose neutrofílica, anemia
normo/normo, trombocitose, basofilia
proeminente e persistente, hiperuricemia,
aumento de LDH.
Diagnóstico: Cromossomo Philadelphia (t[9:22])
no cariótipo das células do aspirado de medula.
LLC





Dentro das síndromes linfoproliferativas, 2ª leucemia mais comum
(30% dos casos)
Acomete mais a população idosa (> 60 anos), sexo masculino (2:1),
muito raro em < 30 anos.
Manifestações: Adenomegalia (80%), febre, sudorese noturna,
hepatoesplenomegalia
Laboratório: Linfocitose (> 3.000 linf./mm³), anemia normo/normo,
hipogamaglobulinemia.
Diagnóstico:
Linfocitose persistente > 10.000/mm³ + aspirado de medula óssea com
> 30% de linfócitos
ou
- Linfocitose persistente > 5.000/mm³ + aspirado de medula com > 30%
de linfócitos + imunofenotipagem com marcadores de linfócitos B
maduro em conjunto com CD5.

Evolução

Em 06/02/2007, laudo de biópsia:
neoplasia maligna de ovário sugestiva de
linfoma, sugere imunohistoquímica
Linfoma de Hodgkin




2 picos (20-30 e 50-60 anos), predomina em ♂ (1,3:1)
Manifestações: adenomegalia (cervical, supraclavicular e
mediastinal), esplenomegalia, prurido, comprometimento
extra-nodal raro, sintomas B.
Laboratório: anemia normo-normo, leucocitose,
linfopenia, monocitose, eosinofilia e trombocitose.
Diagnóstico:


Biópsia de linfodo: células de Reed-Sternberg, cercadas por
linfócitos e eosinófilos, plasmócitos e histiócitos
Imunohistoquímica: CD 15 e CD 30
Linfoma Não-Hodgkin




Neoplasias originárias do tecido linfóide;
Pico de incidência entre 50 e 65 anos, mas
pode acometer qualquer faixa etária.
Em crianças, a 3ª maior causa de
neoplasias;
Predominância em homens (1,7:1) e na
raça branca;
Linfoma Não-Hodgkin

Etiopatogenia

Associação com:










SIDA;
EBV;
HTLV-1
H. pylori
Vírus herpes 8
Transplante de órgãos sólidos;
Deficiências imunes congênitas;
Doenças autoimunes (Sjögren, tireoidite de Hashimoto,
principalmente);
Doenças intestinais ( D. celíaca, doença intestinal
imunoproliferativa)
Exposição a herbicidas, radiação ionizante, solventes orgânicos e
resinas de cabelo
Linfoma Não-Hodgkin

Classificação (REAL/OMS):

Linfomas indolentes


Linfomas agressivos


Linfoma folicular de células B
Linfoma difuso de grandes células B
Linfomas altamente agressivos

Linfoma de Burkitt
Linfoma Não-Hodgkin

Mais comuns na infância




Linfoma linfoblástico de células pré-T (40%)
Linfoma de Burkitt (30%)
Linfoma difuso de grandes células B (25%)
Manifestações:


Linfadenomegalia (2/3 dos casos), predominando nas cadeias cervicais,
supraclaviculares ou inguinais.
Acometem com mais frequencia o anel de waldeyer, linfonodos
epitrocleares e os abdominais. Apenas 20% acometem linf. Mediastinais
( contra 60% nos linf. Hodgkin);
Sintomas B (40% dos casos, mais associados a linf. agressivos):



Febre, > 38°
Sudorese noturna
Perda ponderal > 10% nos últimos 6 meses
Linfoma Não-Hodgkin


Acometimento dos linfonodos abdominais é geralmente
assintomático;
Acometimento extranodal




Mais frequente do que na D. de Hodgkin
Mais frequente nas crianças
Trato gastrintestinal é o local mais acometido.
Laboratório:




Pode revelar citopenias, principalmente quando há
acometimento extenso da medula;
Leucemização em 10 % dos casos;
Hipercalcemia
Hiperuricemia
Linfoma Não-Hodgkin

Prognóstico:

Tipo histológico


Os linfomas indolentes têm sobrevida média maior do que os
agressivos, mas respondem menos ao tratamento proposto.
International Prognostic Index





Idade > 60 anos
LDH elevada
Status performance > 2
Estágio clínico Ann Harbor III ou IV
Acometimento extranodal > 1
Status Performance
0:
1:
2:
3:
4:
Paciente assintomático
Sintomático, ambulatorial
Sintomático, < 50% do tempo acamado
Sintomático, > 50% do tempo acamado
Acamado o tempo todo
Estadiamento Ann Harbor
I: Comprometimento de uma única região linfonodal ou um único
sítio extranodal (Estágio IE)
II: Comprometimento de duas ou mais regiões linfonodais ou sítio
extranodal localizado (Estágio IIE) no mesmo lado do diafragma
III: Comprometimento de regiões linfonodais dos dois lados do
diafragma, incluindo, por vezes, um sítio extranodal localizado (
IIIE) ou o baço (IIIS).
IV: Comprometimento difuso ou disseminado de um ou mais sítios
extranodais.
OBS: Presença dos sintomas B confere o sufixo B ao estágio
determinado; a ausência confere o sufixo A.
Linfoma Não-Hodgkin
Risco
Risco
Risco
Risco
Sobrevida média
em 5 anos
baixo (escore:0 a 1)
73%
Intermediário Baixo (2)
51%
Intermediário Alto (3)
43%
Alto (4 e 5)
26%
Linfoma Não-Hodgkin

Diagnóstico:




Exame histopatológico
Imunofenotipagem
Citogenética
Tratamento: A depender do tipo (indolente, agressivo, altamente
agressivo)


Quimioterápico, radioterápico, de acordo com o estadiamento.
Drogas:






Ciclofosfamida
Fludarabina
COP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona)
Rituximab
CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina,vincristina, prednisona)
Transplante autólogo
Imunohistoquímica
Conclusão
Linfoma Não-Hodgkin de células B
OBRIGADO!