Avaliação
Neurológica
Revisão da Anatomia
Encéfalo: constituído por 3 fossas, que são:
Anterior: hemisférios cerebrais frontais;
 Média: lobos parietal, temporal e
occiptal;
 Posterior: tronco cerebral e bulbo
(tronco=mesencéfalo e ponte).




O exame neurológico faz parte da
anamnese e do exame físico geral do
paciente;
Durante
a
anamnese
devem
ser
observadas as condições do meio
ambiente
do
paciente,
de
seus
comportamentos emocional, físico e
cognitivo.
Em algumas situações é necessária a
presença de algum membro da família ou
amigo, que possa responder as perguntas.
O Exame Neurológico

A avaliação neurológica compreende 5
etapas:





Função cerebral
Nervos cranianos
Sistema motor
Sistema sensitivo
Reflexos
Função cerebral

Observar aspecto e comportamento do
indivíduo, seu modo de se vestir e sua
higiene pessoal. A postura, os gestos, a
expressão facial e atividade motora; o
discurso (a fala é coerente?). O indivíduo
está responsivo e alerta, ou sonolento e
torporoso?
Nervos cranianos

São doze, e podem ser avaliados de
acordo com sua função: olfato, acuidade
visual, sensação facial, mastigação, etc.
Sistema motor

Avaliar tônus e força muscular,
coordenação e equilíbrio.
Sistema sensitivo


Muito complexo, e exige a colaboração do
paciente. A avaliação envolve testes de
sensibilidade tátil, dor superficial,
sensibilidade vibratória e propriocepção.
Importante durante a avaliação que o
indivíduo permaneça com os olhos
fechados.
Reflexos

Permite que o examinador avalie arcos
reflexos involuntários, que dependem da
presença de receptores aferentes de
estiramento. Os reflexos comuns que
podem ser testados incluem o bíceps, o
braquiradial, o tríceps, a região patelar e o
calcanhar.
Avaliação da Consciência



Percepção do indivíduo consigo mesmo e
com o meio ambiente em que vive.
Significa que o mesmo responde às
perguntas e/ou comandos de forma clara,
objetiva e orientada.
O nível de consciência expressa o grau de
alerta comportamental do indivíduo, o
estado de alerta e vigília.
Avaliação do conteúdo da Consciência


Necessária capacidade cognitiva
preservada para a maior parte do exame;
No conteúdo são realizadas as seguintes
avaliações: atenção e concentração,
memória, estado afetivo, linguagem,
raciocínio e orientação.
Orientação



É a consciência de tempo, espaço e
pessoa. Pode-se fazer algumas perguntas
sobre identificação pessoal, nome,
profissão, etc.
Na avaliação temporal: perguntar mês, dia
da semana, dia do mês.
Na avaliação espacial: perguntar sobre o
local onde o paciente se encontra, o
endereço de sua casa, etc.

Elementos básicos para a avaliação do
nível de consciência:


Perceptividade: corresponde a respostas
complexas, como gestos e palavras, ou mais
simples, como piscamento à ameaça.
Reatividade: relacionada com mecanismos
presentes desde o nascimento, como visão,
audição, reação de despertar, reação de
orientação e reações focais e gerais à dor.
Estímulos


Auditivos: inicialmente tom de voz normal,
se não houver resposta elevar tonalidade.
Na presença de respostas, avaliar o grau
de orientação do paciente.
Táteis: podem ser aplicados junto aos
auditivos para despertar o paciente. Se não
ocorrer resposta, estímulos dolorosos
devem ser aplicados.
Cont.



Dolorosos: método mais indicado é a
aplicação de uma compressão
perpendicularmente ao leito ungueal
proximal (mãos ou pés), com a ajuda de
instrumentos (caneta, lápis ou a própria
unha).
Outras áreas: região supra orbital, músculo
trapézio e esterno.
Estímulos intensos e repetidos podem
causar lesões na pele, hematomas ou outros
traumatismos locais e psicológicos.
Alterações no Nível de Consciência


Rebaixamento do nível de consciência é o
parâmetro mais sensível de insuficiência
encefálica.
Pode ter início com pequena confusão
mental, com dificuldade de elaboração de
frases e armazenamento de informações,
podendo chegar à sonolência até o coma.
Alterações mais comuns


Letargia ou sonolência: paciente acorda ao
estímulo auditivo, está orientado no tempo,
espaço e pessoa, responde lenta e
vagarosamente ao estímulo verbal, à
elaboração de processos mentais e à
atividade motora.
Cessado o estímulo verbal, retorna ao
estado de sonolência.


Estado confusional agudo ou delirium:
sintomas de início agudo, de caráter
flutuante e com intervalos de lucidez.
Pode apresentar um ou + sintomas:
inatenção aos estímulos, diminuição da
capacidade de concentração,
desorganização e incoerência do
pensamento, desorientação em relação ao
lugar e ao tempo, distúrbios de memória,
rebaixamento do nível de consciência
(sonolência), entre outros.



Obnubilação: paciente muito sonolento, ou
seja, necessita ser estimulado intensamente,
com associação de estímulo auditivo mais
intenso e estímulo tátil.
Pode responder a comandos simples (p. ex.:
quando solicitado para colocar a língua para
fora da boca).
Responde apropriadamente ao estímulo
doloroso.


Estupor ou torpor: mais sonolento, não
responsivo, necessitando de estimulação
dolorosa para responder.
Responde apropriadamente ao estímulo
doloroso, apresenta resposta com sons
incompreensíveis e/ou com abertura
ocular.


Coma: estado em que o indivíduo não
demonstra conhecimento de si próprio e do
meio ambiente, com ausência do nível de
alerta, ou seja, inconsciente, não interagindo
com o meio e com os estímulos externos,
permanecendo com os olhos fechados,
como em um sono profundo.
Neste estado o paciente apresenta apenas
respostas de reatividade.
Escala de Coma de Glasgow
Avaliação
Pontuação
1. Abertura ocular
Espontânea
Por Estimulo Verbal
Por Estimulo A Dor
Sem Resposta
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
2. Resposta verbal
Orientado
Confuso (Mas ainda responde)
Resposta Inapropriada
Sons Incompreensíveis
Sem Resposta
Obedece Ordens
Localiza Dor
Reage a dor mas não localiza
Flexão anormal – Decorticação
Extensão anormal - Decerebração
Sem Resposta
5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
6 pontos
5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
3. Resposta motora
Escala de Coma de Glasgow
Classificação do paciente
A escala de coma serve para classificar os pacientes
em coma.
Coma
Grave
Moderado
Leve
Score
<8
9 – 12
>12
Escala de Coma de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow
Em que ano
estamos?
Solta!Almoço!Não
Hugh! Ahrr!
2002
1972
Escala de Coma de Glasgow
Considerações

Quando a pontuação for inferior ou igual 8,
faz-se necessário a avaliação dos demais
parâmetros:




Pupilas
Motricidade ocular
Padrão respiratório
Padrão motor
Exame pupilar




Avaliar diâmetro, simetria, assimetria e
reflexo fotomotor;
Comparar uma pupila à outra;
Diâmetro normal: em média 3,5mm;
O diâmetro pode ser medido com uma
régua ou por pupilômetro.
Exame da movimentação ocular
extrínseca



Realizado em pacientes em coma;
Avaliados os movimentos dos nervos
cranianos (oculomotor, troclear e
abducente);
Avaliação realizada em 5 etapas:





Movimentos oculares espontâneos;
Manobra dos olhos de boneca
Manobra vestíbulo-ocular;
Reflexo córneopalpebral;
Pálpebras.
Avaliação da força muscular

Motricidade: capacidade de contração e
relaxamento do músculo esquelético,
controlada por fibras do sistema piramidal,
extrapiramidal e cerebelar.
Sistema piramidal

Responsável pela motricidade voluntária e
integra os movimentos que exigem
habilidade, movimentos delicados ou
complicados.
Sistema extrapiramidal


Responsável pela manutenção do tono
muscular e pelo controle dos movimentos
corporais, principalmente a deambulação.
A lesão extrapiramidal não causa ausência
de força motora, mas leva a um aumento
no tono muscular, a alterações na postura
e na marcha, à lentidão ou abolição dos
movimentos involuntários.
Sistema cerebelar



Responsável pela movimentação
automática, involuntária e por correções e
modulações dos movimentos voluntários.
Proporciona um movimento mais preciso e
coordenado;
A lesão no sistema cerebelar conduz a
alterações na coordenação, na marcha, no
equilíbrio, como também reduz o tônus
muscular.


A avaliação motora é realizada para
identificar o grau de incapacidade e/ou de
dependência do paciente em realizar um
movimento ou de movimentar-se.
Durante a avaliação da força muscular,
observa-se: a postura, o tono muscular, os
reflexos, os tipos de movimentos e a
coordenação dos grupos musculares.
Drenos e Catéteres Cerebrais



Comum em pacientes neurológicos na UTI;
Uso de cateteres em região cefálica ou
lombar;
Necessário
equipe
de
enfermagem
conhecer os diversos tipos de cateteres,
sua função e indicação.
Espaço Subgaleal


Espaço virtual situado logo acima da tábua
óssea externa do crânio e fáscia pericrânia,
sendo um local freqüente de hematomas
em TCE.
Geralmente são utilizados em PO, do tipo
suctor, e servem para evitar coleções de
sangue ou serosanguinolentas neste
espaço.
Espaço Epidural



Espaço virtual entre a duramater e a tábua
óssea interna do crânio, onde ocorrem os
hematomas epidurais ou extradurais no
TCE.
Pode ser usado em PO, do tipo suctor,
para evitar coleções serosangüinolentas;
As coleções podem levar à óbito, dada a
gravidade dos hematomas epidurais.
Espaço Subdural


Espaço situado imediatamente abaixo da
duramater, e abriga os chamados hematomas
subdurais, que podem ser pós-traumáticos ou pós
ruptura de malformações vasculares do SN ou
espontâneos.
O dreno é utilizado em PO de hematomas
subdurais crônicos, com uso de cateteres
maleáveis e delicados, conectados a sistemas de
drenagem ventricular externa.

Cont.

Nestes casos, a drenagem se faz por ação
da gravidade, sendo importante manter a
bolsa coletora em nível abaixo da cabeça
do paciente;
Também não deve permitir a entrada de ar
no sistema, o que levaria ao acúmulo de ar
no espaço subdural, condição conhecida
como pneumoencéfalo, ocasionando
aumento na PIC e exigir que seja feita
cirurgia de urgência.


Cont.

Cateteres lombares podem ser colocados
no espaço subdural, porém em coluna
espinhal lombar. São também conhecidos
como drenagens ou derivações lombares;
Indicados para diminuir a pressão do LCR
acima do local de sua introdução, para
tratar fístulas liquóricas espontâneas ou
adquiridas de coluna espinhal ou cefálica;
Pode ainda ser utilizado para
administração de fármacos.


Sistema Ventricular



Estruturas cavitárias profundas do SN, revestidas
por epitélio e plexo coróide (estrutura
especializada em produzir LCR);
LCR: produzido por células epiteliais do plexo
coróide do III e IV ventrículos, indo para espaço
subaracnóide pelos forames específicos;
LCR é reabsorvido pelas granulações
aracnoideas, junto aos seios venosos do
encéfalo.
LCR

O volume total de LCR no adulto é de
cerca de 150ml, com produção contínua,
sendo a cada 8h, aproximadamente, este
total é renovado.
Derivações Ventriculares Externas - DVE

O sistema fechado de drenagem de LCR
consiste em uma cateterização cirúrgica do
sistema ventricular, exteriorização do
cateter pela pele e acoplamento do mesmo
a um sistema coletor (bolsa de drenagem).
Indicações

Utilizado no controle do volume e da
pressão liquórica, por intermédio da
drenagem temporária externa de LCR,
quando não houver indicação de sistema
de derivação interna permanente (DVP –
derivação ventrículo-atrial ou peritoneal).
Indicações mais comuns





Hidrocefalia por meningite;
Hidrocefalia por sangramento intraventricular (no AVE
hemorrágico hipertensivo ou por ruptura de
aneurisma cerebral ou outra formação cérebrovascular);
Em PO de neurocirurgia quando pode haver
hidrocefalia pós-op;
Qualquer forma de hidrocefalia aguda, com rápida e
progressiva deterioração neurológica, pela facilidade
e rapidez do procedimento;
Acoplar sistema transdutor para monitorização da
PIC;
Aspectos Técnicos


O sistema de drenagem externa consiste
em uma bolsa coletora + extensão, que
permite a drenagem do LCR sem contato
com o meio exterior.
Vários modelos, que basicamente são
compostos por:



Cateter proximal ou ventricular
Sistema de tubagem (extensão)
Bolsa coletora
Aspectos técnicos





Cateter de aproximadamente 23cm, de silicone e
radiopaco;
Sistema de tubagem possui conexão macho do tipo
luer-lock em uma extremidade, para adaptar ao
cateter ventricular;
Na outra extremidade: torneira de 3 vias, em que
se pode adaptar uma conexão com transdutor para
aferição da PIC;
Bolsa coletora descartável e exclusiva para
drenagem de LCR;
A maioria possui câmara de gotejamento;

Cont.

Bolsa possui escala em mmHg ou em cm H2O;
Drenagem do LCR é feita contra um gradiente de
pressão hdrostática, ou seja, depende da altura em
que se coloca a bolsa coletora aberta;
PIC normal=20mmHg, colocar bolsa ao nível do
forame de Monroe;
A orelha pode corresponder mais
aproximadamente a este elemento;
Podem haver variações individuais, para mais ou
menos, de acordo com o tipo de patologia;
Cuidados imprescindíveis devem ser tomados
quando da mudança de decúbito, alteração da
altura da cabeceira e transporte do paciente, para
se evitar a hipo ou hiperdrenagem de LCR.





Monitorização da PIC


O volume craniano de um adulto é de,
aproximadamente, 1900ml e é ocupado
com 80% de cérebro, 10% de sangue e
10% de LCR.
O volume dos componentes deve ser
compensado se houver aumento de um
dos componentes ou aparecimento de
outro elemento “que ocupe espaço”,pois o
crânio é uma caixa inextensível.
Efeitos da PIC sobre o fluxo sangüíneo
cerebral


O fluxo sangüíneo cerebral (FSC) é = à
relação entre a pressão de perfusão cerebral
(PPC) e a resistência vascular cerebral
(RVC).
O fluxo sangüíneo cerebral é mantido
estável à custa de adaptações da RVC, que
é modificada por mecanismos de autoregulação.



Para efeitos práticos, a pressão no interior
das veias cerebrais é igual à PIC;
A pressão venosa cerebral deve ser
mantida pouco acima da PIC, para impedir
o colapso das veias;
Quando a PIC sobe, a pressão nas veias
cerebrais de paredes finas aumenta na
mesma proporção. Isto ocorre para evitar o
colapso das veias e consequente
interrupção do fluxo sangüíneo cerebral.


Por isso, a PPC, que consiste na diferença
entre a pressão arterial e a venosa, tem
valor aproximado da diferença entre as
pressões arterial e intracraniana.
Estas relações podem ser sistematizadas
na seguinte equação:

PPC= PAM – PIC
Deve-se ficar atento à gasometria arterial:


CO2= vasodilatador cerebral
O2 e pH altos= vasoconstricção
Considerações básicas para a
monitorização da PIC




O procedimento deverá causar lesão ou irritação
mínima às estruturas intracranianas;
O risco de infecção deverá ser mínimo;
Manter a conexão entre o sistema ventricular ou
subaracnoideo e os sistemas transdutores sem
nenhum vazamento de líquido;
O equipamento deverá ser de fácil manuseio,
confiável e de simples adaptação para o pessoal de
enfermagem.
Indicações de monitorização da PIC





Pacientes sem abertura ocular, ausência de resposta
verbal e postura motora inadequada (pacientes com
Glasgow≤ 7);
Pacientes com estudo tomográfico de lesão expansiva
e com resposta motora de descerebração e/ou
decorticação;
Pacientes com lesões difusas, para seguimento de
tratamento da HIC e alterações das medidas
terapêuticas (swelling);
Pacientes politraumatizados, com alteração do nível de
consciência;
Seguimento após procedimentos neurocirúrgicos para
tratamento de lesões expansivas intracranianas.
Contra-indicações (relativas)


Pacientes conscientes;
Pacientes com coagulopatias,
frequentemente observadas em pacientes
politraumatizados graves.
Considerações


A monitorização da PIC permite uma
abordagem terapêutica adequada;
Elevações da PIC podem ocorrer com a
tosse, espirro, durante aspiração de
secreções, rotação excessiva da cabeça
(por compressão unilateral da jugular),
cadarços fixadores de TOT (por compressão
da jugular bilateral).
Complicações



Infecção superficial no local da inserção
(pouco frequente);
Meningite, encefalite e ventriculite (graves);
Hemorragia intracerebral ou intraventricular.

Atualmente pode-se considerar que a
monitorização da PIC diminui a mortalidade e a
morbidade, facilita a orientação terapêutica,
melhora o prognóstico e os riscos do procedimento
não excedem os benefícios.
Pressão de Perfusão Cerebral
PPC = PAM – PIC



PPC normal:  70 mmHg
PPC abaixo de 60-70: aumento de
mortalidade e seqüelas neurológicas.
Monitorização: saturação venosa do bulbo
jugular.
Extração Cerebral de Oxigênio


A ECO2 identifica o grau de acoplamento
entre o consumo e a oferta de O2.
A ECO2 é calculada através da equação:
ECO2=Sata O2- Satj O2
Valores normais= entre 24 à 42%


O aumento destes valores significa maior
extração, e portanto indicando uma
situação anóxica-isquêmica.
Cuidados:


manter o cateter bulbo jugular EXCLUSIVO para
coleta de sg, e com identificação em local visível;
Manter infusão contínua de SF 0,9% em BI de 5
à 10ml/h, para manutenção da permeabilidade.
Fluxo Sangüíneo Cerebral

Cérebro: 750 ml de sangue/min => 15% do DC e 20% do
consumo de O2 cerebral.
FSC normal: 50-60 ml/100g/min


Se o FSC cai: diminui função neuronal e depois, há lesão
cerebral irreversível.
Se o FSC aumenta: edema cerebral e áreas de hemorragia.
Temperatura


30-40% do O2
consumido
pelo cérebro é
para manter a
integridade
celular.
Declínio de
10°C ↓
consumo de
O2 em 50%.
Sedação

Depressão
profunda da
atividade
cerebral.

Diminui o
consumo de
O2.
Auto-regulação

Mecanismos que mantém o FSC
constante mediante a flutuação da PAM.
↓ PPC = compensado por vasodilatação
 ↑ PPC = compensado por
vasoconstricção

O2

PaO2<50 mmHg ↑ FSC por vasodilatação

Pode haver hiperemia, edema, evoluir com
aumento da PIC e diminuir PPC, causando
isquemia e lesão neuronal secundária.