Pós-operatório neurocirúrgico Medidas terapêuticas Volta ao início Volta ao último slide apresentado Raquel Wanzuita Glauco A. Westphal Próximo slide Medidas gerais Distúrbios do Na+ Entubação e extubação Aspiração traqueal Magnésio e glicose Hipertensão intracraniana Medidas Terapêuticas Profilaxia de HDA e Suporte• nutricional Corticoesteróide Hiperemia Sumário Hidantal Profilaxia de TVP Oligoemia Coma medicamentoso Terapias secundárias Terapêutica: medidas gerais • Posicionamento adequado • Ventilação – SaO2 > 94% – PaCO2 35 2 mmHg • Euvolemia • Perfusão cerebral – PAM 90 - 110 mmHg – PIC < 20 mmHg – PPC > 60 mmHg – Sa-jO2 24 a 42% • Temperatura < 38oC – PVC 8 a 15 cmH2O • Anticonvulsivantes – PCP > 10 mmHg • Controle metabólico • Evitar agitação – sedar MEDIDAS GERAIS • Entubação • 1 a 2 min antes de entubar: • Ventilar ambú + máscara facial O2 10 l/min • Fentanil 0,2 g/kg EV • Midazolam 15 mg EV • Lidocaína 2% 1,5 mg EV • Pancuronio 0,01 mg • Quelecin 1 mg/kg EV • Extubação • Recuperação do nível de consciência • Integridade das funções do tronco • Integridade dos pares cranianos inf. • HIC compensada (sem necessidade de hiperventilação) • Mecânica pulmonar e trocas gasosas ok • Se o quadro não permite extubação precoce traqueostomia Aspiração traqueal •1 a 2 min antes de aspirar: •FIO2 100% •Midazolam 5-15 mg EV •Lidocaína 2% 1,5 mg EV Aspiração traqueal X PIC lidocaína • MCO2 FSC 8 • Dose: 1 a 1.5 mg/kg PIC (mmHg) • resposta simpática 7 Xylo TOT 6 Xylo EV 5 Midazolam 4 3 • Via: EV ou TOT 2 • Ação máx. em 60” 0 1 Inicial Aspiração Tempo p < 0.05 Hamill, 1995 2' 5' HMSJ, 1997 MEDIDAS GERAIS • Profilaxia HDA – Dieta enteral precoce (ou) – Sucralfato 500 mg SOG 6/6 h (ou) – Bloq. H2 (sem dieta enteral e sucralfato não disponível) • Suporte Nutricional – Início da dieta o mais precoce possível – Via oral qdo o nível de consciência e reflexos protetores das vias aéreas recuperados – TU fossa posterior • Sonda gástrica ou enteral • Persistência de déficit – gastrostomia ou jejunostomia – TCE grave, PO complicados • Enteral por SOG (ou) • Cateter em posição enteral qdo houver gastroparesia – OBS: A infusão da dieta enteral implica em redução da taxa metabólica. Corticoesteróide Indicações/ Posologia A - Abscesso/Tu cerebral - Dexametasona 10mg EV em bolus 24 a 48 hs antes da cirurgia - 4 - 8mg EV de 6/6hs até 24 hs após a cirurgia - Desmame gradual durante 1 semana e 1 a 2 semanas se corticóide por + de 5 a 7 dias; - Se deterioração neurol. após iniciar desmame: novo bolus e reiniciar desmame mais lentamente. B - HSA - Dexametasona 10mg EV em bolus; 4mg EV de 6/6hs por 24 hs; - Manter 3-4 dias após cirurgia se houver dor MEDIDAS GERAIS • Profilaxia de convulsão - Hidantal Indicações : TCE grave Todas craniotomias supra-tentorias Edema cerebral ou perisional Risco de ressangramento Dose : Ataque – 15 a 20 mg/kg EV (50mg/min) Manutenção – 100 mg 8/8h EV ou VO Episódio convulsivo afastar distúrbio metabólico, meningite, abstinência alcoólica, drogas -TAC urgência -mantém convulsão fenobarbital MEDIDAS GERAIS • Profilaxia TVP • Coagulograma na admissão • Heparina 5000 UI sc 8/8h iniciando 24 a 48 h após admissão • Contra indicações : coagulopatia aumento da lesão hemorrágica à TAC de controle após 24h TVP ou TEP – heparinização plena após 2 sem. de craniotomia 48h se PO de TU cerebral - filtros veia cava inferior HIPONATREMIA Na<135 - piora do quadro neurológico Nau Osm - do nível de consciência HIPERNATREMIA Na>145 SIADH Natriurese Cerebral >18meq/l 1.5-2.5 vezes a osm plasma Peso PVC BH positivo negativo Diurese oligúria poliúria é frequente Trat/to < 1000ml/dia Colóide (p/ reposição rápida) - Furosemida SF 0,9% 40mg/dia - Concentrado de hemáceas SN Obs. * Não corrigir mais de 25 meq/l/24 horas * Não corrigir mais de 1,3 meq/l/hora ** Na<135 - repor c/ solução isotônica ** Na<135 + PVC + Peso - restrição hídrica ** Na<120 - repor c/ SF 3% (25-50ml/h) + restrição hídrica + diuréticoSN Perda de água Perda água + Na Adição de Na (Na corporal “N”) (Na corporal ) (Na corporal ) Diabetes Insípidus Respiraçã oPele Manitol Pele Hiperglice Gastrintes D. renal tinal Bicarbonato de Na Reposição de Na Cushing/Hiperaldost Diurese (Na)u variável <10meq >20meq <10meq >20meq/l Dens. u /N/ N/ N/ PVC Trat/to SF0,9 SF0,9 Água Água Diurético + água SF0,45 SF0,45 livre livre Obs.: *Calcular déficit de água = (Na medido - 145) x 0,6 x peso/145 *O déficit de água deve ser reposto em pelo menos 48 horas *Se hipovolemia ou colapso circulatório colóide *Preferir soluções hipotônicas (SF0,45%) para reposição do déficit; evitar se possível o SG5% *Diabetes insípidus - DDAVP 5-20g 12/12hs (0,05-0,1ml) intra-nasal *Dosar Na a cada 4 horas durante a correção MEDIDAS GERAIS • HIPOMAGNESEMIA limiar de convulsão tempo de recuperação TCE manter Mg no limite máximo (2,2) sulfato Mg 2g 4/4h etilista > risco de convulsão • HIPERGLICEMIA Preditivo de mal prognóstico HGT 6/6h nas primeiras 72h SN – insulina EV + HGT h/h até normoglicemia PIC > 20 PPC < 60 + 10’ Medidas específicas 1- Drenagem LCR (se cateter ventricular) 2- Normocapnia 3- PPC - euvolemia, inotrópico/vasopressor 4- Determinar SjO2 e ECO2 Hiperemia / Oligoemia ECO2 < 24 ECO2 > 42 4- Hiperemia ( FSC/ ECO2) A- Otimizar sedação • Benzodiazepínicos • Propofol - + eficaz - jovens - swelling - primeiras 48 h - reatividade CO2 50 4 • BZD + Fentanil 40 3 • Barbitúrico 20 • Considerar BNM PIC 30 2 ECO2 10 1 PaCO2 0 0 T0 HRHDS, 1999 Bruder, 1998 Sedação P/R 4- Hiperemia B- Hiperventilação • Objetivo: – FSC sem causar isquemia • Vantagens: – correção acidose lática (Dessalles 1987) – restaura autorregulação e metab de O2 (Obrist, 1984) – reverte hiperemia, HIC associada, normaliza metabolismo da glicose (Cruz, 1995) • Cuidados: – vasoconstricção isquemia 4- Hiperemia B- Hiperventilação 50 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 40 30 20 10 0 • PaCO2 entre 32 2 mmHg T0 PIC ECO2 PaCO P/R Sedação Hipervent Ajuste – SjO2 > 55% e/ou ECO2 < 42% – Programar retorno à normocapnia em 24 horas HRHDS, 1999 Hiperventilação profilática • Por 24 h a 5 dias em TCE severo – perda da reatividade ao CO2 em 50% – vasoconstricção isquemia prognóstico (Yoshibara, 1995; Reilly, 1995; Muizelaar, 1991) • 1/3 dos pacientes têm FSC abaixo do limite do infarto nas 24 h iniciais (Bouma, 1991) 4- Oligoemia ( FSC/ ECO2) A- Normoventilar + agentes osmóticos A Manitol 20% (0,25 a 0,5 g/kg) Osm < 300-320 mosm/l Oligoemia FSC - Expansão pasmática FSC ECO2 ECO2 >42% - viscosidade - Vasoconstricção ECO2 >42% - Reversão do gradiente FSC osmótico da BHE ECO2 - Remoção água do EEC ECO2 Edema B FSC ECO2 4- Oligoemia B- Manitol • Cuidados e efeitos colaterais: – DEEC – Hiperosmolaridade (> 320 mosm/l) • viscosidade • PPC • PIC – Doses elevadas e sistemáticas • Extravasamento p/ EEC - efeito rebote Normal TCE PIC Volume Normal Efeito rebote PIC Volume CO2 Manitol 4- Oligoemia C- Expansão volêmica • ECO2 sem PIC – SjvO2 < 55% - infusão volêmica – SjvO2 permite identificação precoce de pac. com baixa PPC e alto risco de isquemia cerebral – PAM sozinha não é suficientemente sensível p/ determinar o estado de oxigenação do cérebro 5- Linhas terapêuticas secundárias A- PaCO2 < 30 mmHg B- Coma medicamentoso • por períodos curtos • melhor na hiperemia (SjO2 > 75% ) • observar • TMCO2 FSC PIC • PPC > 60 a 70 • SjO2 > 55% e/ou ECO2 < 42% • reatividade ao CO2 e EEG + • monitoração • hemodinâmica • ECO2 • † R = 33% - † NR = 75% Coma Barbitúrico - Indicações - Falência das medidas do ítem 5; - PIC > 30 c/ PPC < 70 por 30’ c/ PAM 90 - PIC > 40 - Cuidados - afastar doença cardíaca; - manter paciente euvolêmico; - monitorização hemodinâmica - SwanGanz - manter PAM > 90mmHg; - PPC > 70mmhg. - Doses - ataque - 20 mg/kg de Thiopental = Pentothal = Thionembutal EV, lentamente (60’) - manutenção - 3 - 10 mg/kg/h “+ volume + aminas SN” - PIC s/ hipotensão + supressão no EEG - nível sérico de 3-4,5 mg/dl - dose ótima - desmame - iniciar após controle da PIC por 24 48hs; - programar desmame por 3 - 5 dias - prazo de 24-72 hs para “washout” PROPOFOL • Vantagens : uso mais fácil ação revertida mais rápido melhor controle do nível de consciência menor índice de complicações • Doses : Ataque – 25 a 50 mg EV Manutenção – 0,1 a 0,2 mg/kg/min Linhas terapêuticas secundárias C- Hipotermia (30-34oC) • efeito citoprotetor • liberação glutamato • previne dpleção de ATP • TMCO2 e FSC • benefícios • profilático 1as 48 h • PIC refratária • complicação • coagulopatia, pancreatite, PCR, DC, infecção, K+ Marion, 1993; Schoizaki, 1995 NEJM 344:2001; p556 D- Cirurgia descompressiva • Controverso • Indicação • • • • < 40 anos Glasgow > 3 ausência de massa ausência de infarto à TAC • melhor se: • PIC < 40 mmHg • 1as 48 h pós trauma Shaffrey, 1997 Ênfase terapêutica • PIC • PIC, manter PPC • Desidratação eletiva • Euvolemia • Terapia osmótica (rotina) • Terapia osmótica seletiva • Hiperventilação • Normocapnia – PaCO2 < 30 mmHg – SjO2 > 55% / ECO2 < 42% • Barbitúrico (rotina) • Barbitúrico limitado • Corticoesteróide (rotina) • Sem corticoesteróide • Evitar sedação • Assegurar sedação/analgesia • Evitar PEEP • PEEP p/ SaO2 • Anticonvulsivante rotina • Pós convulsão / lesão específica
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