Normas de tratamento médico
agudo de traumatismos cerebrais
graves em lactentes, crianças e
adolescentes
Versão original:
Versão Portuguesa:
Thyyar M. Ravindranath, M. D.
Carla Meireles, MD
José M. Aparício, MD, PhD
Children’s Hospital of New York
Columbia University
Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátricos - H. S. João
Porto - Portugal
Aprovado pelas seguintes sociedades:
Sociedade Americana de Cirurgia de Trauma
Sociedade de Neurologia Infantil
Sociedade Internacional de Neurocirurgia Pediátrica
Sociedade Internacional de Anestesia de Trauma e
Cuidados Intensivos
Sociedade de Cuidados Intensivos Médicos (SCCM)
Federação Mundial de Sociedade de Cuidados Intensivos
Pediátricos
Financiado por:
Centro Nacional de Investigação em Medicina de Reabilitação
Instituto Nacional da Saúde da criança e Desenvolvimento Humano
Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e AVC
Synthes USA
Associação Internacional de Lesão Cerebral
Medicina Baseada na Evidência (MBE)
Uma abordagem na qual
as decisões médicas
envolvem uma
identificação criteriosa,
avaliação e aplicação da
medicina baseada na
prática e da força dessa
evidência.
A força da evidência é
avaliada tanto pela
investigação científica
básica como pela
investigação clínica
centrada no doente
Introdução: Classificação da Evidência
Classe1: Estudos Controlados
Randomizados (ECR)
Classe 2: Dados prospectivos,
retrospectivos
(observacionais, coorte,
prevalência e estudos casocontrolo)
Classe 3: Retrospectivos
(Séries clínicas, base de dados,
registos, caso clínico)
Introdução: Graus de certeza
Padrão: elevado grau de
certeza clínica. Recomendase que seja baseado em
evidência na classe 1
Guias de Orientação: certeza
clínica moderada. Baseado em
evidência classe 2 e
predomínio de evidências
classe 3
Opções: Pouca certeza
clínica. Baseada em
evidências classe 3
Melhoria da Prática Clínica (MPC)
Recolha de dados retrospectivos
Disponibilidade de grande quantidade de dados
Pouco dispendiosa
Resultados similares VS. Estudos controlados
randomizados (Benson & Hartz, 2000;
Concato et al 2000).
Medical Error-Rosenthal, Sutcliffe
Erro médico: falência da concretização da acção planeada ou o
uso de plano inadequado para atingir determinado fim
Introdução
Pontos Chaves:
Abordagem de TCE grave
ECG (3-8)
Idade <18 anos
Definição de lesão
traumática cerebral: lesão
cerebral primária ou
secundária provocada por
trauma (inclui abuso, quase
afogamento, acidentes
rodoviários e lesões
obstétricas)
Centro de Trauma Pediátrico (CTP)
Melhora a sobrevida se
TCE for tratado em CPT
ou em centros de adultos
com experiência
pediátrica (Classe 3)
Transporte directo para
um CTP aumenta a
sobrevida (Classe 2)
Centro de Trauma Pediátrico
Padrão: Dados
insuficientes
Guias de orientação:
Transporte directo para
CTP, se disponível
TCE pediátrico deve ser
tratado em CTP ou por
equipas de trauma de
adultos com experiência
pediátrica
Abordagem Pré–Hospitalar da Via Aérea
? O efeito das
diferentes
manipulações da via
aérea na abordagem
Pré-hospitalar da
criança após TCE
Hipoxemia agrava o
prognóstico neurológico
Menor sucesso na
intubação pré-hospitalar
A intubação préhospitalar não altera o
prognóstico
Classe 2
Abordagem Pré-Hospitalar da Via Aérea
Padrão: Dados insuficientes
Guias de orientação: evitar e
corrigir hipoxemia
Pré-hosp. Insuflador com
reservatório e máscara
facial vs. intubação
endotraqueal: sem
vantagens
Opções: intubação traqueal
pré-hospitalar
Intubação traqueal: treino em
intubação e monitorização
de CO2 Exp
Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar –
TA; PaO2
Choque não é só do TCE
Não restringir fluidos se choque + TCE
Intra-óssea se não for possível via periférica
Rápido desenvolvimento de
hipoxia durante apneia e hipovolemia
 Cianose central não é sinal de hipoxia
 Oxigenação adequada ≠ ventilação adequada
Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar –
TA; PaO2
Presença de hipoxia não
influi na mortalidade
(Classe 3)
?Resistência a hipoxia
?Eficiência dos cuidados
pré-hospitalares
Hipotensão → piora o
prognóstico (Classe 3)
Hipertensão→ melhora o
prognóstico (Classe 2)
Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar –
TA; PaO2
Terapêutica cerebral
dirigida pré-hospitalar:
(curarização,sedação,
manitol,hiperventilatição):
Não há literatura científica
Adaptar às necessidades
do paciente
Manitol para herniação
cerebral sem hipovolemia
Sinal de Battle: fractura da fossa posterior
Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar –
TA; PaO2
Padrão: Nenhum
Guias de orientação: Identificar e
tratar a hipotensão
Opções: ECG <8 – controlo da via
aérea (pulsoximetria, CO2 exp)
Correcção: hipoxemia, hipotensão
Sedação, curarização: útil no
transporte
Manitol: Não recomendado
Hiperventilação ligeira: não
recomendado
Monitorização da PIC no TCE
 PIC surge em
lactentes apesar de
fontanelas ou suturas
abertas
Monitorização da PIC é
benéfica no TCE grave
Monitorização da PIC é
útil quando exame
neurológico não é
exequível por sedação,
curarização, anestesia
Monitorização da PIC no TCE
Padrão: Nenhum
Guias de orientação:
Nenhumas
Opções: Monitorização da
PIC é apropriada em
lactentes e crianças com
TCE grave ECG<8
Recomendação Classe 3
excepto para craniotomia
descompressiva, Classe 2
Limiar de tratamento da PIC
PIC > 20 mm Hg
Valores da PIC > 20
devem ser
corroborados por
exame clínico
frequente, variáveis
fisiológicas (PPC),
imagiologia cerebral
Limiar para tratamento da PIC
Padrão:
dados insuficientes
Guias de orientação:
dados insuficientes
Opções: Tratamento
se elevação PIC > 20
mm Hg
Recomendação classe 3
Tecnologia para monitorização da PIC
Fiável e precisa:
Cateter ventricular, transdutor
de pressão externo ou
cateter com transdutor de
pressão na extremidade
A incidência de infecção
significativa é baixa
Incidência de convulsões e
hemorragia: desconhecida
Cateter ponta
parenquimatoso: desvio do
zero, impossível re-calibrar
Cateter parenquimatoso de fibra óptica
Tecnologia para monitorização da PIC:
Classe 3
Padrão:
dados insuficientes
Guias de orientação:
dados insuficientes
Opções:
Cateter ventricular,
transdutor de pressão
externo ou cateter com
transdutor de pressão
na extremidade
Sedação e curarização no TCE
Padrão:
dados insuficientes
Guias de orientação:
dados insuficientes
Opções: Decisão
deixada para o médico
 Curarização
 Consumo de O2
(Classe 2)
Ministração contínua de
propofol não é
recomendada
Drenagem de LCR no TCE: (Classe: 3)
Padrão: nenhum
Guias de orientação: nenhum
Opções: drenagem de LCR para HIC por
ventriculostomia ou punção lombar (apenas com
ventriculostomia, cisternas patentes, sem LOC ou desvio
da linha média no TAC)
Seta: placa
Quadrigeminal intacta
F= lobo frontal,
U= Uncus,
P=Pedúnculos
rodeando cisterna
suprasselar
Terapêutica hiperosmolar no TCE
Padrão: nenhum
Guias de orientação: nenhum
Opções: solução hiperosmolar:
Eficaz na  PIC, NaCl 3% 0,1-1,0 ml/kg/h. O mínimo
necessário para manter PIC<20 mm Hg (Classe 2).
Osmolaridade sérica até 360 (Classe 3)
Hematoma subdural com desvio da linha média e obliteração das cisternas
Terapêutica hiperosmolar no TCE
Manitol: 0,25-1,0 g/Kg.
Manter a euvolemia.
Algaliação
Guias de orientação:
Osmolaridade sérica:<320
Mecanismo:
1. viscosidade sanguínea,
consequente a
vasoconstrição. Necessita
de auto regulação intacta.
(dura 1h)
2. Efeito osmótico.
Necessita de BHE intacta (6 h)
Proeminência de sulcos e circunvoluções
e hemorragia
Terapêutica hiperosmolar no TCE
Vantagens da solução hipertónica:
Restabelece plasticidade da
membrana em repouso e o volume
celular,  PNA,  inflamação, 
débito cardíaco.
 Desvantagens:
Reaparecimento HIC, mielinólise
pôntica cerebral,
Hemorragia subaracnoídeia
Mannitol: ATN
Escolha do fármaco: ao critério do
clínico
Perda de sulcos e
circunvoluções por aumento da
pressão intracraniana
Hiperventilação e TCE
Padrão: nenhum
Guias de orientação:
nenhum
Opções: evitar
hiperventilação ligeira ou
profiláctica (PaCO2<35)
Ligeira hiperventilação
para HIC refractária a
sedação, curarização,
drenagem de LCR e
terapia hiperosmolar
Boa distinção entre matéria branca e cinzenta
Hiperventilação e TCE
Hiperventilação
agressiva.
(PaCO2<30)
Para HIC refractária.
Considerar a
monitorização FIC,
SvjO2 e O2 tecidular
(Classe 2)
Hiperventilação
agressiva para
herniação cerebral
Fraca diferenciação de matéria branca da
cinzenta por  PIC
Uso de barbitúricos na HIC
Padrão: nenhum
Guias de orientação: nenhum
Opções:
Tratamento com altas doses poder ser usado em doentes
hemodinamicamente estáveis com TCE grave recuperável e HIC
Monitorização hemodinâmica (Classe 3)
Dilatação ventricular com hemorragia intraventricular
Uso de barbitúricos para a HIC
Mecanismo de
acção:
1.  CMRO2 em
cerca de 50%
2. Inibe peroxidação
de lípidos mediada
por radicais livre
3. Estabilização da
membrana
Ventrículos não identificáveis por  ICP
com hemorragia subaracnoídeia
Controle da temperatura no TCE
Padrão: Nenhum
Recomendações:
Nenhum
Opções:
1. Extrapolação com base
em dados de adultos:
evitar Hipertermia
(>38.50C)
2. Hipotermia (<350C) pode
ser considerada para 
PIC refractária
(Classe 3)
Padrão de Burst Suppression no EEG
Controle de temperatura no TCE
Mecanismo:
Reducão do:
Metabolismo cerebral
inflamação
peroxidação lipídica
convulsões,
exitotoxicidade
Tratamento cirurgico de HIC
Padrão: nenhum
Guias de orientação:
nenhum
Opções: Considerar
craniotomia
descompressiva no TCE
(inclui maus tratos),
Edema cerebral difuso , HIC
refractária apesar a
terapêutica médica
adequada (Classe 3)
hematoma extradural
Tratamento cirúrgico para HIC
Grupo favorável:
1. Deterioração
secundária de ECG
2. Desenvolvimento de
herniação cerebral
nas primeiras 48h
após o traumatismo
Grupo desfavorável:
1. ECG 3 não melhorada
Monitores: PIC, oxigénio e
temperatura
Corticoesteroídes e TCE
Padrão: nenhum
Guias de orientação:
nenhum
Opções:
a. não recomendado para
melhorar o prognóstico
ou  PIC (Classe 3)
b. Classe 2 (poucos)
Esteróides  produção
cortisol e  complicações
infecciosas
Suporte nutricional e TCE
Padrão: nenhum
Guias de orientação:
nenhum
Opções: Substituir
130-160% das NB. Iniciar
suporte nutricional às
72horas e substituição
completa após 7 dias
(um classe 2 e um
classe 3)
Enfartes bilaterais em consequência
de traumatismo por abanões
Profilaxia de convulsões nos TCE
Padrão: Nenhum
Recomendações: o uso
profiláctico de
anticonvulsivantes não é
recomendado para
prevenir convulsões
tardias (>7 dias)
Opções: Considerar
terapêutica
anticonvulsivante
profiláctica para prevenir
convulsões em lactentes
e crianças de alto risco
(<7 dias)
Múltiplas fracturas de costelas
Resumo
ECG<8
Colocar monitor PIC
Manter PCC
(Apropriada à idade)
Remoção cuidadosa
no tratamento da PIC
Não
PIC
Considerar TAC
Sedação e Analgesia
Cabeceira à 300
Não
PIC
Drenar LCR se Ventriculostomia
Pode continuar se
Pode manter-se se S. Osm<360
Osm<320
Não PIC
curarização
PIC
Solução salina
hipertónica 3%
Ligeira hiperventilação PaCO2 30-35 mm Hg
PIC
Manitol SOS
Terapêutica
de
segunda linha
Terapêutica de segunda linha
 PIC apesar do tratamento de 1ª linha
Ventriculostomia funcionante
Considerar PL
ECG activo?
Não há contra-indicação
para Barb
Considerar altas doses Barb
Doente recuperável
Evidência de hiperemia?
Sem Evidência de isquemia
Considerar
Hiperventilatição para
PaCO2 < 30 mm Hg
Considerar monitorização
de FSC, SvjO2, AVDO2
Considerar craniotomia
decompressiva
Evidência de isquemia?
Sem evidência de
contra-indicação
Considerar
hipotermia moderada