Psicofarmacologia
Juliana Brum Moraes – médica psiquiatra pela UEL
Psicofarmacologia


É o estudo dos fármacos utilizados nas diversas patologias
psíquicas, seu mecanismo de ação no SNC e
comportamentos esperados dos indivíduos que os
utilizam.
Surgiu com a invenção da clorpromazina na década de 50
do século passado.
Estrutura e função dos neurônios



Neurônios: células
cerebrais responsáveis
pela comunicação química
Cérebro humano: dezenas
de bilhões de neurônios,
cada um ligado a centenas
de outros – sinapses
Possuem diversos
tamanhos, formatos e
localização –
determinantes de sua
função.
Estrutura e função dos neurônios



Dendritos + corpo = zona
somatodendrítica – recepção
de sinais (outros neurônios,
ambiente, substâncias químicas,
hormônios, drogas)
Corpo – integração química do
sinal (genoma decodifica o sinal
e realiza a produção de
proteínas)
Segmento inicial do axônio
(integração elétrica – ocorre
disparo ou não)
Síntese protéica







Maioria das moléculas estruturais e regulatórias de um
neurônio são proteínas
A síntese de proteínas é uma das funções mais
importantes do neurônio -resultado da ativação genética
Por exemplo: novas sinapses = proteína
Novos receptores = proteína
Novas enzimas = proteína
DNA
RNA
RIBOSSOMOS
PROTEÍNA
Neurodesenvolvimento
Vídeo sobre neurogênese
Vídeo – funcionamento do neurônio
O que são neurotransmissores?




Neurotransmissores são substâncias químicas
produzidas pelos neurônios com a função de
biossinalização.
Por meio delas, podem enviar informações a outras
células.
Podem também estimular a continuidade de um impulso
ou efetuar a reação final no órgão ou músculo alvo.
Essas substâncias atuam no encéfalo, na medula espinhal e
nos nervos periféricos e na junção neuromuscular ou
placa motora.
O que são neurotransmissores?




Quimicamente, os neurotransmissores são moléculas
relativamente pequenas e simples.
Diferentes tipos de células secretam diferentes
neurotransmisores.
Cada substância química cerebral funciona em áreas
bastante espalhadas mas muito específicas do cérebro e
podem ter efeitos diferentes dependendo do local de
ativação.
Cerca de 60 neurotransmissores foram identificados.
Neurotransmissores

Os neurotransmissores são produzidos na célula
transmissora (A) e são acumulados em vesículas, as
vesículas sinápticas (1).
Neurotransmissores

Quando um potencial de ação ocorre, as vesículas se
fundem com a membrana plasmática, liberando os
neurotransmissores na fenda sináptica, por exocitose (B).
Neurotransmissores

Estes neurotransmissores agem sobre a célula receptora
(C), através de proteínas que se situam na membrana
plasmática desta, os receptores celulares pós-sinápticos (6).
Neurotransmissores

Os receptores ativados geram modificações no interior
da célula receptora, através dos segundos mensageiros (2).
Estas modificações é que originarão a resposta final desta
celula.
Classificação de neurotransmissores
Aminas
Aminoácidos Neuropeptíd Hormônios
eos
Serotonina
Noradrenalina
Dopamina
DOPA
Histamina
Melatonina
Acetilcolina
Glutamato
Aspartato
GABA
Glicina
Taurina
Encefalinas
Endorfinas
Insulina
Leptina
estrogênio
Prolactina
VIAS SEROTONINÉRGICAS
Origem
-Núcleo medial da
rafe
Projeções
Implicações
fisiológicas e
clínicas
-Formação reticular,
tálamo e áreas
inervadas pelo
fascículo
prosencefálico medial
(Hipocampo)
-Regulação do fluxo
sanguíneo cerebral,
sono e enxaqueca,
tolerância ao estresse
persistente,inibição
comportamental.
Impulsividade
-Núcleo dorsal da rafe -Colículos, matéria
cinzenta
periaquedutal,
amígdala, ganglios da
base, neocórtex
-Estimulado por
eventos aversivos,
regulação do
comportamento
defensivo, ansiedade
-Núcleo magno da
rafe
-Vias descendentes
inibitórias da dor
-Medula espinhal
VIAS NORADRENÉRGICAS
Origem
Projeções
Implicações
fisiológicas e
clínicas
-Locus Coeruleus
-áreas
mesencefálicas,
núcleos talâmicos,
áreas inervadas pelo
fascículo
prosencefálico medial
-Atenção seletiva,
sinaliza estímulos
ameaçadores,
vigilância.
Prepara o individuo
para situações de
emergência.
Ansiedade
-Locus Coeruleus
-núcleos
-Coordenação de
hipotalâmicos, núcleo respostas
do leito da estria
neuroendócrinas
terminal
-Núcleo do Trato
solitário
-Vias descendentes
para medula espinhal
- Coordenação de
respostas
autonômicas
VIAS DOPAMINÉRGICAS
Origem
Projeções
Implicações
fisiológicas e
clínicas
-Sistema Nigroestriatal
-Estriado
-Comutação de
programas motores,
doença de Parkinson
- Sistema mesolímbico
-fascículo
-Esquizofrenia
prosencefálico medial
-Sistema meso
cortical
-córtex préfrontal,
- Esquizofrenia
piriforme, entorrinal e
cingulado)
-Sistema tuberoinfundibular
-Eminência média do
hipotálamo
-Galactorréia
induzido por drogas
antipsicóticas
Formulação moderna dos transtornos
psiquiátricos
Integração de, no mínimo, quatro elementoschave:
 vulnerabilidade genética à expressão da doença
 eventos estressores na vida do indivíduo
(divórcio, problemas financeiros, etc);
 a personalidade do indivíduo, a capacidade
de lidar com problemas e o apoio social por
parte de terceiros e
 outras influências ambientais sobre o indivíduo e
seu genoma (vírus, toxinas e diversas doenças).



Geneticistas não
falam mais em herdar
uma doença mental, e
sim sua
vulnerabilidade.
(1) predisposição
genética; (2) circuito
neuronal alterado; (3)
circuito neuronal
pouco ativado; (4)
compensação mal
sucedida.
Hipótese de Dois Impactos


Todas as vulnerabilidades genéticas críticas devem ser
apresentadas e também um segundo impacto de algum
tipo proveniente do ambiente.
Alguns transtornos possuem predisposição
relativamente elevada para manifestar-se em indivíduos
vulneráveis (alta determinação biológica), e necessitam
de estressores ambientais menores para ativar o gene
anormal: esquizofrenia
Hipótese de Dois Impactos


Outros, possuem predisposição genética relativamente
pequena (determinação biológica baixa), necessitando de
estressores ambientais maiores.
Finalmente, mesmo aqueles com DNA aparentemente
normal, podem descompensar sob estressores maiores e
insuportáveis.
Epigenética em Psiquiatria





Risco
doença
Conspiração entre genes e ambiente
Hipótese estresse/diátese – interação gene/ ambiente =
doença mental
Mecanismo importante: Epigenética
Método que as células se utilizam para controlar qual
parte de seu DNA será transcrito e traduzido
Epigenética em Psiquiatria

Toda célula pode controlar este processo ao modificar o
próprio gene ou modificar a proteína histona ligada ao
gene
Epigenética em Psiquiatria


Modificação bioquímica da
proteína histona altera a
transcrição gênica
Metilação, acetilação,
fosforilação e
ubiquitinização
Epigenética em Psiquiatria



Acetilação – ativa a produção da proteína
Metilação – silencia a produção da proteína
Experiências de vida podem recrutar mecanismos
epigenéticos de neurônios para ativar ou silenciar genes
reguladores de cognição, comportamento e até mesmo
transtornos psiquiátricos






Toward a Neurobiology of Psychotherapy: Basic
Science and Clinical Applications
Amit Etkin, M.Phil, Ph.D.
Christopher Pittenger, M.D., Ph.D.
H. Jonathan Polan, M.D.
Eric R. Kandel, M.D.
The Journal of Neuropsychiatry and Clinical
Neurosciences 2005; 17:145–158)
Efeitos da TCC ou Tratamento com Citalopram na atividade
cerebral em pacientes com fobia social
ao realizar uma tarefa de falar em público. TCC (esquerda) e
Citalopram (direita) estão ambos
associados com a ativação diminuída da amígdala durante o
desempenho de uma tarefa ansiogênica.
Casos clínicos
Caso 01



B, sexo masculino, 32 anos, branco, reside em Londrina
com a mãe.
Paciente veio encaminhado por sua psicóloga (analista do
comportamento), não informou o motivo, porém a
mesma acompanhou o paciente ao consultório.
B refere que em 1998, época em que passou no vestibular,
“o mataram”. Na época falou que queria ser o prefeito de
Londrina, acha que sofreu um bullying muito forte. Está
fazendo um curso para ser caminhoneiro, inclusive precisa
de laudo. Está muito triste e desanimado.
Caso 01

Veio à consulta por insistência de sua psicóloga.

Mãe e psicóloga entram para conversarmos. A mãe do
paciente refere diagnóstico do filho de esquizofrenia
desde os 18 anos, que o mesmo não vai a nenhum
psiquiatra, apenas a mãe comparece (!), pega as receitas e
fala como o filho está.
Atualmente sua médica prescreveu as seguintes
medicações: Olanzapina 20mg por dia, Quetiapina 300mg
por dia.
Mãe admite que está dando apenas 10mgde Olanzapina e
um comprimido de Fluoxetina 20 mg (por conta própria
– acha filho muito ansioso)


Caso 01



Paciente delirante – refere que todas as coisas “pretinhas”
são dele, e as pessoas o roubaram. Alucinações táteis –
tira cobras de seus ombros várias vezes ao dia.
Humor depressivo
Mãe refere: “o problema do B. é que ele nunca tomou
remédio direito”. Ao ser questionada sobre o porquê de
não administrar as medicações corretamente, mãe
responde que achava que dose era muito alta.
Caso 01 - questões

Quais as dificuldades a psicóloga poderia ter encontrado
no trabalho com o cliente que a levaram a encaminhá-lo
para o psiquiatra?

Quais dificuldades o psiquiatra poderia encontrar neste
caso se o paciente não estivesse em psicoterapia, além da
medicação?
Caso 02




C, 23 anos, sexo feminino
Encaminhada por psicóloga:
“O atendimento psicoterapêutico foi iniciado em 2010. Os
maiores focos deste processo foram: assertividade,
autocontrole, valorização pessoal, redução de esquiva e maior
envolvimento em situações prazerosas. Foram realizadas
sessões semanais de psicoterapia sem o acompanhamento
medicamentoso durante a maior parte da intervenção.
C. foi acompanhada por uma médica, a qual prescreveu
Paroxetina. Inicialmente foram observados vários efeitos
colaterais como náuseas freqûentes, redução expressiva do
apetite, sonolência.
Caso 02


Diante disso, a dosagem foi reduzida para 5 mg e
aumentada gradualmente. Aproximadamente em Abril de
2012, C. Interrompeu o tratamento medicamentoso
abruptamente e não teve mais acompanhamento neste
sentido até o presente momento. Diante de alguns
episódios que vêm dificultando o envolvimento com uma
condição mais propícia a redução de padrões que geram
prejuízos, esta psicóloga entende como necessário o
acompanhamento psiquiátrico.
Análise: observou-se um grande avanço de C. durante a
psicoterapia, especialmente ao que se refere à
assertividade.
Caso 02

No entanto, quando as situações ambientais se agravaram,
ela apresentou os seguintes comportamentos: sensação
de desesperança e desamparo freqûentes, desinteresse
generalizado (inclusive por atividades antes prazerosas),
pensamentos repetitivos de desvalia, isolamento social,
alterações de sono e apetite, esquiva de ocupações
pessoais e independentes, resistência à adesão ao
tratamento medicamentoso e padrão de grande exigência
pessoal. Salienta-se, ainda, que seu ambiente permanece
predominantemente desfavorável.
Caso 02 - questões

De qual forma o tratamento medicamentoso poderia
auxiliar a psicoterapia de C. ?

Como o médico poderia se beneficiar do diálogo com a
psicóloga de C.?

Quais as vantagens de C. em contar com dois
profissionais que se comunicam e dialogam?
Classificação dos medicamentos







Termo geral: medicamento psicotrópico, psicoativo ou
psicoterapêutico
Divisão tradicional
Antipsicóticos ou neurolépticos
Antidepressivos
Antimaníacos ou estabilizadores do humor
Ansiolíticos
Divisão pouco válida: indicação clínica, uso de outras
drogas que não se encaixam nesta classificação, termos
descritivos restringem os efeitos da droga.
Farmacocinética
Droga
Movimento
Estudo do movimento da droga pelo
organismo, o que envolve 4 eventos
principais
ADME
Absorção, distribuição,
biotransformação e excreção



Relevante para TODAS as drogas
Essencial na pesquisa e desenvolvimento de novos fármacos e
medicamentos.
Importante para o tratamento farmacológico
 Frequente causa de falha do tratamento: atingir níveis efetivos;
produção de efeitos tóxicos por níveis altos


Falha de aceitação do tratamento
Pode aumentar a satisfação do paciente com o tratamento
Farmacocinética - absorção




medicamento psicotrópico chega ao cérebro pela
corrente sangüínea
Via oral: dissolvidos no líquido do trato gastrointestinal –
variação de lipossolubilidade, pH local, motilidade e da
área de superfície.
Administração parenteral pode atingir concentrações
plasmáticas de forma mais rápida que a via oral
Se um medicamento é administrado em emulsão
insolúvel, a administração intramuscular pode manter a
liberação gradativa do medicamento por várias semanas depot
Farmacocinética





Distribuição e biodisponibilidade
Porção ligada às proteínas plasmáticas
Porção livre – fração que atravessa a barreira
hematoencefálica
Distribuição - varia com o fluxo sangüíneo regional do
cérebro, barreira hematoencefálica e afinidade pelos
receptores cerebrais
Biodisponibilidade – fração da quantidade total do
medicamento administrado que pode ser recuperada da
corrente sangüínea. (teste de bioequivalência do
genérico, além da equivalência farmacêutica)
Metabolismo e excreção




Metabolismo: transformação do fármaco em metabólitos
inativos, que podem ser excretados com mais facilidade.
Também transforma pré-medicamentos inativos em
matabólitos terapeuticamente ativos.
Fígado – principal órgão
Bile, fezes e urina – principais vias de excreção, porém
ainda temos suor, saliva, leite materno, lágrimas.
RELAÇÃO ENTRE CONCENTRAÇÃO DE FÁRMACO EM
SÍTIO ALVO E EFEITOS CORRESPONDENTES
CONCENTRAÇÃO EM
SÍTO-ALVO
EFEITOS
Excessiva
Tóxicos
Máxima permitida
Potencialmente Tóxicos
Ótima
Terapêuticos
Limiar
Parcialmente eficazes
Insuficiente
Ausentes
Quantificação do metabolismo e da excreção


Pico da concentração
plasmática – varia de
acordo com a via de
administração e a taxa de
absorção
Meia-vida: quantidade de
tempo que leva para o
metabolismo e a excreção
reduzirem pela metade a
concentração plasmática
de um medicamento.
(steady state – 5 adm mais
curtas que a meia-vida)


Efeito de primeira
passagem: metabolismo
inicial de medicamentos
via oral dentro da
circulação porta do fígado.
Depuração – quantidade
de medicamento
excretado em
determinado tempo
Enzimas do citocromo P450

A maioria dos psicotrópicos é oxidada pelo sistema de
enzimas hepáticas do citocromo P450
Enzimas do citocromo P450




Várias famílias e subfamílias
Família é um número, subfamília é letra e um mebro da
subfamília é um número, p. Ex. CYP2D6
São responsáveis pela inativação da maioria dos
medicamentos psiquiátricos – cuidado com interações
medicamentosas!!
*** interação medicamentosa – evento clínico em que os
efeitos de um fármaco são alterados pela presença de
outro fármaco, alimento, bebida ou algum agente químico
ambiental. Constitui causa comum de efeitos adversos
Interações medicamentosas pelo CYP450




Indução – expressão de genes do CYP pode ser induzida
pelo álcool e certos medicamentos
Inibição não-competitiva – certos medicamentos podem
inibir determinada enzima de forma indireta e retardar o
metabolismo de outros substratos medicamentosos. Ex.
Fluoxetina e amitriptilina
Inibição competitiva – administração de 2 ou mais
substratos de uma mesma enzima
Polimorfismo genético – farmacogenomica
Escolha do medicamento







Avaliação acurada e completa
Diagnóstico
Identificação dos sintomas-alvo
Às vezes, é necessário retirar medicamento para a
avaliação – situação hospitalar, ambulatorial, em crise,
estável
História de resposta ao medicamento (adesão, resposta
terapêutica, efeitos adversos)
História familiar de resposta a um medicamento
Obter registros médicos anteriores
Doses não constantes da bula e utilizações
não aprovadas



ANVISA – a agência exerce o controle sanitário de todos
os produtos e serviços (nacionais ou importados)
submetidos à vigilância sanitária, tais como medicamentos,
alimentos, cosméticos, saneantes, derivados do tabaco,
produtos médicos, sangue, hemoderivados e serviços de
saúde.
Médicos podem prescrever em dosagem diferente e
utilizar um medicamento para uso não-aprovado – sem
respaldo da bula, maior responsabilidade para o médico
Exercício do julgamento clínico
Tentativa terapêutica



Sintomas comportamentais são mais difíceis de se avaliar
Médico e paciente precisam avaliar se o medicamento foi
efetivo por um período de tempo pré-determinado
O cérebro não é um grupo de chaves
neuroquímicas para se ligar ou desligar, é uma
rede interativa de neurônios com uma
homeostase complexa.
Fracasso terapêutico




Foi correto o diagnóstico inicial?
Medicamento foi administrado por tempo suficiente e
dose adequada? (adesão ao tratamento)
Pacientes podem apresentar taxas muito diferentes de
absorção e metabolismo (dosagem sérica, testagem
genética)
Interação medicamentosa?
Considerações especiais - Crianças


Taxas mais altas de metabolismo – não hesitar em fazer
uso de doses de adultos, porém sempre iniciamos com
doses mais baixas.
Crianças menores de 6 anos – uso de medicação deve ser
extremamente cuidadoso e em último caso
Considerações especiais - idosos




Especialmente suscetíveis a efeitos adversos
Metabolização mais lenta
Polifarmácia – interações medicamentosas
Iniciar com a metade da dose de adulto
Grávidas e lactantes



Transtorno psiquiátrico grave indica uso de medicação
Dois agentes mais teratogênicos: lítio e anticonvulsivantes
ECT é mais segura
Farmacodinâmica


A Farmacodinâmica é o campo da farmacologia que
estuda os efeitos fisiológicos dos fármacos nos
organismos, seus mecanismos de ação e a relação entre
concentraçãodo fármaco e efeito.
De forma simplificada, podemos considerar
farmacodinâmica como o estudo do efeito da droga nos
tecidos.
Antipsicóticos Típicos

Mecanismo de ação: bloqueio receptores D2 nos
sistemas mesolímbico e mesocortical - efeitos
antipsicóticos;

Bloqueio receptores D2 na via nigro-estriatal –
sintomas extrapiramidais;

Hipersensibilidade dos receptores D2 na via nigro
estriatal – discinesia tardia;

Bloqueio dos receptores muscarínicos, α1 e H1, 5-HT
– efeitos colaterais.

Sintomas Extrapiramidais
agudos – distonias (A)
intermediário: acatisia (B), parkinsonismo
(C)
crônico: discinesia tardia (D)
Antipsicóticos Atípicos
ä
Clozapina (Leponex)
ä
Risperidona (Risperdal)
ä
Olanzapina (Zyprexa)
ä
Quetiapina (Seroquel)
ä
Ziprasidona (Geodon)
ä
Aripiprazol (Abilify)
Mecanismo de ação
Droga
D1
D2
5-HT1A 5-HT2A
M1
1
H1
Clozapina
+++ +++
Risperidona +++ ++++
Olanzapina ++++ ++++
Quetiapina
+
++++
+
++
+
++++
•Ziprasidona
•?
•Aripiprazol
•Agonista D2 pré-sináptico
•Antagonista D2 pós-sináptico
++++
++++
++++
++++
++++
0
++++
0
++++ ++++
++++ +++
++++ ++++
++++ ++++
PERFIL DO EFEITO CLÍNICO DOS
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
Sintomas
Positivos
Sintomas
Negativos
Sintomas
Cognitivos
Clozapina
+++
+
++?
Risperidona
+++?
+
++?
Olanzapina
+++?
+
++?
Quetiapina
++
+
?
Ziprasidona
++
+
?
Droga
Miyamoto et al., 2002
Antipsicóticos Atípicos
 Sintomas
Negativos
 Sintomas
Extrapiramidais
 Discinesia
Tardia
Atípicos
vantagens
 Não
Aderência
 Cognição
 Disforia
Jibson MD, Tandon R, J Psychiatr Res., 1998
ESTABILIZADORES
DOPAMINÉRGICOS
Agonista parcial D2
ARIPIPRAZOL
 EFICÁCIA
 Esquizofrenia: sintomas positivos e negativos
 Transtorno Esquizoafetivo
 EFEITOS ADVERSOS
 Hipotensão ortostática
 Náuseas, vômitos
 Acatisia
 Insônia
 Não se observou  peso ou PRL
Risco de Recaídas em Pacientes Esquizofrênicos e
Esquizoafetivos


Taxa de recaída em pacientes tratados com Antipsicóticos
Atípicos (1o episódio de esquizofrenia e transtorno
esquizoafetiva)

16% após 1 ano

54% após 2 anos

82% após 5 anos
O risco de recaídas de pacientes sem tratamento é quase 5x
maior do que se estivesse tomando medicação
Robinson D, Woerner MG, Alvir JMJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:241-247.
ANTIDEPRESSIVOS
AMBIENTAL
PSICOLÓGICO
DEPRESSÃO
BIOLÓGICO
NORADRENALINA
DOPAMINA
ATENÇÃO
MOTIVAÇÃO
PRAZER
RECOMPENSA
SEXUALIDADE
ALERTA
ENERGIA
HUMOR
ANSIEDADE
OBSESSÕES
COMPULSÕES
SEROTONINA
FÁRMACOS ANTIDEPRESSIVOS
ANTAGONISTA DE
RECEPTORES
MONOAMINÉRGICOS
INIBIDORES
RECAPTAÇÃO
OUTROS
METABOLIZAÇÃO
PRÉ-SINÁPTICOS:
-2
SELETIVOS:
NA, 5-HT, DA
NÃO SELETIVOS:
NA/5-HT, NA/DA
MAO
PÓS-SINÁPTICOS
5-HT2
ANTIGLUTAMATÉRGICAS
ESTIMULANTES DA
RECAPTAÇÃO DE 5-HT
AGONISTA MT1/ MT2
FÁRMACOS ANTIDEPRESSIVOS
INIBIDORES
RECAPTAÇÃO
SELETIVOS
SEROTONINA
(5-TH)
fluoxetina
paroxetina,
citalopram/
escitalopram
clomipramina*
NORADRENALINA
(NA)
reboxetina
atomoxetina
nortriptilina*
desipramina*
maprotilina*
DOPAMINA
amineptina
METABOLIZAÇÃO
NÃO SELETIVOS
NA/ 5-HT
(dual)
venlafaxina
duloxetina
imipramina*
amitriptilina*
NA/ DA
(dual)
bupropiona
*tricíclcios
ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES SELETIVOS DA
RECAPTAÇÃO DE 5-HT
FLUOXETINA
IR
5-HT
•
•
•
•
•
•
E. ANTIDEPRESSIVO
ALT. SEXUAIS
INSÔNIA
DIST. G INTESTINAIS
SINT. EXTRAPIRAMIDAIS
ANSIEDADE
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE
DOPAMINA
AMINEPTINA
IR
DA
•
•
•
•
EF. ANTIDEPRESSIVO
EFEITO ANTIPARKINSONIANO
PIORA SINT. PSICÓTICOS
POTENCIAL ABUSO (?)
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE
NORADRENALINA
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - AMINAS SECUNDÁRIAS
• SEDAÇÃO
•  PESO
IR
NA
BLOQUEIO
H1
• HIPOTENSÃO
POSTURAL
• TAQUICARDIA
REFLEXA
•
•
•
•
EF. ANTIDEPRESSIVO
TREMORES
TAQUICARDIA
DISF. EREÇÃO/
EJACULAÇÃO
NORTRIPTILINA
BLOQUEIO
CANAIS RÁPIDOS
DE Na+
BLOQUEIO

BLOQUEIO
•
•
•
•
•
•
•
PREJUÍZOS MNÊMICOS
CONFUSÃO MENTAL
VISÃO TURVA
XEROSTOMIA
OBSTIPAÇÃO
RETENSÃO URINÁRIA
TAQUICARDIA SINUSAL
M1
• ALTERAÇÒES DE CONDUÇÃO
ISNS - ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
AMINAS TERCIÁRIAS
• SEDAÇÃO
•  PESO
• EF. ANTIDEPRESSIVO ?
• HIPOTENSÃO
POSTURAL
• TAQUICARDIA
REFLEXA
BLOQUEIO
BLOQUEIO
5-HT2A
IMIPRAMINA
BLOQUEIO
•
•
•
•
•
•
•
PREJUÍZOS MNÊMICOS
CONFUSÃO MENTAL
VISÃO TURVA
XEROSTOMIA
OBSTIPAÇÃO
RETENSÃO URINÁRIA
TAQUICARDIA SINUSAL
IR
NA
EF. ANTIDEPRESSIVO
TREMORES
TAQUICARDIA
DISF. EREÇÃO/
EJACULAÇÃO
H1
BLOQUEIO

•
•
•
•
M1
BLOQUEIO
CANAIS
RÁPIDOS
DE Na+
IR
5-HT
•
•
•
•
•
•
EF. ANTIDEPRESSIVO
ALT. SEXUAIS
INSÔNIA
DIST. G-INTESTINAIS
SINT. EXTRAPIRAMIDAIS
ANSIEDADE
• ALTERAÇÕES DE CONDUÇÃO
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE
SEROTONINA / NORADRENALINA
•
•
•
•
IR
NA
VENLAFAXINA
IR
5-HT
EF. ANTIDEPRESSIVO
TREMORES
TAQUICARDIA
DISF. EREÇÃO/
EJACULAÇÃO
•
•
•
•
•
•
E. ANTIDEPRESSIVO
ALT. SEXUAIS
INSÔNIA
DIST. G INTESTINAIS
SINT. EXTRAPIRAMIDAIS
ANSIEDADE
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE
DOPAMINA / NORADRENALINA
IR
NA
EF. ANTIDEPRESSIVO
TREMORES
TAQUICARDIA
DISF. EREÇÃO/
EJACULAÇÃO
(+)HIDROXIBUPROPIONA
BUPROPIONA
IR
DA
•
•
•
•
•
•
•
•
EF. ANTIDEPRESSIVO
EFEITO ANTIPARKINSONIANO
PIORA SINT. PSICÓTICOS
POTENCIAL ABUSO (?)
AGOMELATINA
AGONISTA DOS RECEPTORES MELATONINÉRGICOS
ANTAGONISTA RECEPTORES 5-HT2C
Receptores Melatoninérgicos:
MT1 e MT2
agomelatina
LAMOTRIGINA:
REDUÇÃO DA LIBERAÇÃO DE GLUTAMATO PELO BLOQUEIO DOS CANAIS DE
Na+ VOLTAGEM DEPENDENTES
x
LAMOTRIGINA
Hypericum perforatum (LI 160)
MECANISMO DE AÇÃO
 INIBIÇÃO DA RECAPTAÇÃO DE 5-HT E NA
 INIBIÇÃO DA MAO (FRACO)
EFEITOS ADVERSOS (<5% DOS PACIENTES)
 GASTROINTESTINAIS (LEVE NÁUSEA, DIMINUIÇÃO DO
APETITE E DESCONFORTO GÁSTRICO),
 REAÇÕES ALÉRGICAS
 FADIGA
 TONTURA
 ANSIEDADE
 FOTOSENSIBILIDADE
 VIRADA MANÍACA
67% Responsivos
10 %
Recaem
Humor normal
Início da
medicação
33% Não responsivos
Depressão
8 semanas
24 semanas
Stahl. Essential Psychopharmacology. 1996
DROGAS ANSIOLÍTICAS
Anxiety
DROGAS ANSIOLÍTICAS
•
BENZODIAZEPÍNICOS
• Diazepam, Bromazepam, Lorazepam, Clonazepam, Alprazolam
• AZASPIRONAS/ AZASPIRODECANEDIONAS
• Buspirona, Gepirona, Ipsapirona
OUTROS TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS DA ANSIEDADE
• Antidepressivos (Tricíclicos, ISRS,Venlafaxina)
• -bloqueadores
• Fitoterápicos (Piper methistycum, Passiflora,Valeriana)
• Antipsicóticos
• Anticonvulsivantes (Pregabalina, Gabapentina)
BENZODIAZEPÍNICOS
FARMACOCINÉTICA
• ALTAMENTE LIPOFÍLICOS:
• BOA ABSORÇÃO GASTRO-INTESTINAL
• RÁPIDA PENETRAÇÃO SNC
• BOA BIDISPONIBILIDADE
• METABOLISMO DE 1a. PASSAGEM (midazolam, brotizolam)
• LIGAÇÃO PROTEINAS PLASMÁTICAS:
• Extensa (99% diazepam; 66% clonazepam)
• METABOLIZAÇÃO HEPÁTICA:
• OXIDAÇÃO (N-desmetilação e hidroxilação): metabólitos ativos (diazepam,
bromazepam, alprazolam)
• SOMENTE CONJUGAÇÃO: metabólitos inativos (lorazepam, oxazepam)
BENZODIAZEPÍNICOS
EFEITOS ADVERSOS
• SEDAÇÃO E DEPRESSÃO DO SNC  INTERAÇÃO
COM OUTROS DEPRESSORES (p.ex. álcool)
• ATAXIA
• PREJUÍZO CONGNITVO: AMNÉSIA ANTERÓGRADA
(Idosos  agravamento de prejuízos prévios )
• DESINIBIÇÃO COMPORTAMENTAL
• DEPENDÊNCIA
• SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
COMPARAÇÃO ENTRE OS TRATAMENTOS
FARMACOLÓGICOS DO T. DE ANSIEDADE
BDZ
TCA
Buspirona
Lento
ISRS/
Venlafaxina
Lento
Rápido
Piora Inicial
-
+
+
+/0
Tolerância
Pouca
-
-
-
Abstinência
++
+
+
-
Pot. Abuso
+
-
-
-
Int. Álcool
+++
+
+
-
Sedação
++
++
-
-
Amnésia
++
+
-
-
Overdose
-
+++
-
-
Início de ação
Lento
(adaptado de Argyopoulus et al., 20
Agentes específicos –estabilizadores do
humor
Lítio


Aprovado pela FDA no
tratamento da mania em
1970 – primeiro
estabilizador de humor.
Mecanismo de ação ainda
não totalmente
compreendido.
Agentes específicos –estabilizadores do
humor
Lítio


Ação em 2ºs mensageiros, ↓ resposta neuronal a
neurotransmissores.
Também atua na regulação da expressão gênica para
fatores de crescimento e plasticidade neuronal.
Carbonato de Lítio




Controla episódios de mania aguda e previne recidiva em
80% dos pacientes.
Início lento de ação, com melhora sintomática dentro de
1-3 semanas
Também indicado nos episódios depressivos, inclusive
com efeito anti-suicídio.
Interrupção abrupta associada a ↑ taxas de recidiva dos
episódios de humor.
Carbonato de Lítio



Doses entre 900 e 1800 mg/dia.
Monitoração laboratorial é regra.
Intoxicação: tremor grosseiro, disartria, ataxia, sintomas
gastrointestinais, alterações cardiovasculares e renal,
perturbação da consciência, fasciculações musculares,
mioclonias, convulsões e coma.
Carbonato de Lítio



Fatores de risco para intoxicação: idade avançada, exceder
dose recomendada, comprometimento renal, dieta pobre
em sódio, desidratação e interações medicamentosas.
Efeitos colaterais variam desde perda do apetite, náuseas,
vômitos, diarréia até poliúria, edema, tremor.
Considerar hipotireoidismo.
Estabilizadores do humor
Ácido valpróico/divalproato




Classe dos anticonvulsivantes.
Mecanismo de ação exato é incerto.
Controla sintomas de mania aguda em 2/3 dos
pacientes, sendo menos eficaz nos episódios
depressivos.
Ciclagem rápida e ultra rápida, mania disfórica
ou mista e nos pacientes com co-morbidade de
abuso de substâncias e transtorno do pânico.
Ácido valpróico/divalproato



Efeitos ocorrem entre 5 e 15 dias com
concentrações plasmáticas entre 50 e 100 μg/ml.
Em vista de seu perfil mais favorável de efeitos
adversos é preferível ao lítio em crianças e idosos
com mania aguda.
Efeitos adversos: ganho de peso, diarréia, dor de
cabeça, alterações no fígado e sanguíneas, tremores
finos e raramente perda de cabelos.
Estabilizadores do humor
Carbamazepina




Anticonvulsivante.
Age sobre canais de sódio e cálcio dependentes de
voltagem, levando a ↓ da transmissão sináptica.
Nos episódios de mania aguda tem eficácia comparada
ao lítio e antipsicóticos, principalmente quando há
disforia e/ou ciclagem rápida.
2ª linha na profilaxia de episódios tanto maníacos
quanto depressivos.
Carbamazepina

Por induzir várias enzimas hepáticas, pode haver
interferência no metabolismo de outras medicações
usadas concomitantemente.

Efeitos adversos: visão dupla, alterações sanguíneas,

fadiga, dificuldade para urinar, tonturas, sonolência, 
sódio sanguíneo.
Não causa ganho de peso.
Estabilizadores do humor
Oxcarbazepina



Relaciona-se estruturalmente com a Carbamazepina,.
Menor grau de sedação, menos toxicidade à medula
óssea e menos interações medicamentosas via complexo
citocromo P450.
Não aprovada como estabilizador de humor e seu uso é
“off label” (fora da bula).
Estabilizadores do humor
Lamotrigina




Aprovada em 2003 pelo FDA para uso no TAB na fase
de manutenção e prevenção de episódios depressivos.
Pouco efetiva em monoterapia .
Efeitos adversos: ataxia, cefaléia, diplopia, sonolência,
tonturas, visão turva e náuseas.
Devido risco de lesões de pele evitar uso com valproato.
Estabilizadores do humor


Topiramato: perda de peso, bulimia, alcoolismo, automutilação, enxaqueca.
Gabapentina: dor crônica, ansiedade e insônia.
Verdadeiro ou falso:

O carbonato de lítio deve ser prescrito para todos os
pacientes com transtorno bipolar pois tal doença resulta
em redução do nível de lítio corporal e portanto estes
pacientes possuem déficit de lítio no sangue.

Sintomas psicóticos, ideação suicida e agitação grave são
indicações de tratamento medicamentoso.

Antipsicóticos típicos (1ª geração), como haloperidol e
clorpromazina, quando usados por muitos anos resultam
em perda neuronal acelerada, com efeito neurotóxico.
Verdadeiro ou falso:

A hipótese estresse-diátese procura explicar como
genética e ambiente interagem de forma conjunta no
aparecimento da doença mental.

O carbonato de lítio possui efeito neuroprotetor pois
aumenta os níveis cerebrais de BNDF, diminuindo
apoptose neuronal.

O tratamento multiprofissional de doenças psiquiátricas é
cada vez menos utilizado uma vez que profissionais de
diferentes abordagens podem confundir o paciente.
Em seu consultório...
Situação 01

Carlos é seu cliente há alguns meses. Você solicitou que
ele procurasse um médico psiquiatra para avaliar a
necessidade de medicação. O médico psiquiatra
prescreveu um antidepressivo, porém Carlos refere que
não quer tomar pois tem medo de ficar dependente de
medicação, não acha certo usar um remédio que mudará
o seu jeito de ser.

Como você abordaria esta questão?
Situação 02

Carolina, 27 anos, empresária, procura sua clínica pois há
um mês sente-se muito ansiosa, chorosa, não consegue
dormir bem. Relaciona o início dos sintomas com o
diagnóstico de câncer de mama que sua mãe recebeu. Na
entrevista inicial relata estar em uso de Rivotril
(clonazepam) meio cp à noite há 2 semanas, relata que
sua tia sempre tomou e lhe deu uma caixinha. Obs: a tia
não é médica.
Como você discutiria a questão
da medicação com a paciente?
