Caso 02 - questões
• De qual forma o tratamento medicamentoso
poderia auxiliar a psicoterapia de C. ?
• Como o médico poderia se beneficiar do diálogo
com a psicóloga de C.?
• Quais as vantagens de C. em contar com dois
profissionais que se comunicam e dialogam?
Classificação dos medicamentos
• Termo geral: medicamento psicotrópico, psicoativo ou
psicoterapêutico
• Divisão tradicional
• Antipsicóticos ou neurolépticos
• Antidepressivos
• Antimaníacos ou estabilizadores do humor
• Ansiolíticos
• Divisão pouco válida: indicação clínica, uso de outras
drogas que não se encaixam nesta classificação, termos
descritivos restringem os efeitos da droga.
Farmacocinética
Droga
Movimento
Estudo do movimento da droga pelo
organismo, o que envolve 4 eventos
principais
ADME
Absorção, distribuição,
biotransformação e excreção
• Relevante para TODAS as drogas
• Essencial na pesquisa e desenvolvimento de novos fármacos e
medicamentos.
• Importante para o tratamento farmacológico
– Frequente causa de falha do tratamento: atingir níveis
efetivos; produção de efeitos tóxicos por níveis altos
– Falha de aceitação do tratamento
– Pode aumentar a satisfação do paciente com o tratamento
Farmacocinética - absorção
• medicamento psicotrópico chega ao cérebro pela
corrente sangüínea
• Via oral: dissolvidos no líquido do trato gastrointestinal
– variação de lipossolubilidade, pH local, motilidade e
da área de superfície.
• Administração parenteral pode atingir concentrações
plasmáticas de forma mais rápida que a via oral
• Se um medicamento é administrado em emulsão
insolúvel, a administração intramuscular pode manter
a liberação gradativa do medicamento por várias
semanas - depot
Farmacocinética
• Distribuição e biodisponibilidade
• Porção ligada às proteínas plasmáticas
• Porção livre – fração que atravessa a barreira
hematoencefálica
• Distribuição - varia com o fluxo sangüíneo
regional do cérebro, barreira
hematoencefálica e afinidade pelos receptores
cerebrais
• Biodisponibilidade – fração da quantidade
Metabolismo e excreção
• Metabolismo: transformação do fármaco em
metabólitos inativos, que podem ser
excretados com mais facilidade.
• Também transforma pré-medicamentos
inativos em matabólitos terapeuticamente
ativos.
• Fígado – principal órgão
• Bile, fezes e urina – principais vias de
excreção, porém ainda temos suor, saliva, leite
materno, lágrimas.
RELAÇÃO ENTRE CONCENTRAÇÃO DE FÁRMACO EM SÍTIO ALVO E
EFEITOS CORRESPONDENTES
CONCENTRAÇÃO EM
SÍTO-ALVO
EFEITOS
Excessiva
Tóxicos
Máxima permitida
Potencialmente Tóxicos
Ótima
Terapêuticos
Limiar
Parcialmente eficazes
Insuficiente
Ausentes
Quantificação do metabolismo e da
excreção
• Pico da concentração
plasmática – varia de
acordo com a via de
administração e a taxa
de absorção
• Meia-vida: quantidade
de tempo que leva para
o metabolismo e a
excreção reduzirem
pela metade a
concentração
plasmática de um
medicamento. (steady
• Efeito de primeira
passagem: metabolismo
inicial de medicamentos
via oral dentro da
circulação porta do
fígado.
• Depuração –
quantidade de
medicamento excretado
em determinado tempo
Enzimas do citocromo P450
• A maioria dos psicotrópicos é oxidada pelo
sistema de enzimas hepáticas do citocromo
P450
Enzimas do citocromo P450
• Várias famílias e subfamílias
• Família é um número, subfamília é letra e um
mebro da subfamília é um número, p. Ex.
CYP2D6
• São responsáveis pela inativação da maioria
dos medicamentos psiquiátricos – cuidado
com interações medicamentosas!!
• *** interação medicamentosa – evento clínico
em que os efeitos de um fármaco são
alterados pela presença de outro fármaco,
Interações medicamentosas pelo
CYP450
• Indução – expressão de genes do CYP pode ser
induzida pelo álcool e certos medicamentos
• Inibição não-competitiva – certos
medicamentos podem inibir determinada
enzima de forma indireta e retardar o
metabolismo de outros substratos
medicamentosos. Ex. Fluoxetina e amitriptilina
• Inibição competitiva – administração de 2 ou
mais substratos de uma mesma enzima
Escolha do medicamento
•
•
•
•
Avaliação acurada e completa
Diagnóstico
Identificação dos sintomas-alvo
Às vezes, é necessário retirar medicamento
para a avaliação – situação hospitalar,
ambulatorial, em crise, estável
• História de resposta ao medicamento (adesão,
resposta terapêutica, efeitos adversos)
• História familiar de resposta a um
Doses não constantes da bula e
utilizações não aprovadas
• ANVISA – a agência exerce o controle sanitário
de todos os produtos e serviços (nacionais ou
importados) submetidos à vigilância sanitária,
tais como medicamentos, alimentos,
cosméticos, saneantes, derivados do tabaco,
produtos médicos, sangue, hemoderivados e
serviços de saúde.
• Médicos podem prescrever em dosagem
diferente e utilizar um medicamento para uso
não-aprovado – sem respaldo da bula, maior
Tentativa terapêutica
• Sintomas comportamentais são mais difíceis
de se avaliar
• Médico e paciente precisam avaliar se o
medicamento foi efetivo por um período de
tempo pré-determinado
• O cérebro não é um grupo de chaves
neuroquímicas para se ligar ou desligar, é
uma rede interativa de neurônios com uma
homeostase complexa.
Fracasso terapêutico
• Foi correto o diagnóstico inicial?
• Medicamento foi administrado por tempo
suficiente e dose adequada? (adesão ao
tratamento)
• Pacientes podem apresentar taxas muito
diferentes de absorção e metabolismo
(dosagem sérica, testagem genética)
• Interação medicamentosa?
Considerações especiais - Crianças
• Taxas mais altas de metabolismo – não hesitar
em fazer uso de doses de adultos, porém
sempre iniciamos com doses mais baixas.
• Crianças menores de 6 anos – uso de
medicação deve ser extremamente cuidadoso
e em último caso
Considerações especiais - idosos
•
•
•
•
Especialmente suscetíveis a efeitos adversos
Metabolização mais lenta
Polifarmácia – interações medicamentosas
Iniciar com a metade da dose de adulto
Grávidas e lactantes
• Transtorno psiquiátrico grave indica uso de
medicação
• Dois agentes mais teratogênicos: lítio e
anticonvulsivantes
• ECT é mais segura
Farmacodinâmica
• A Farmacodinâmica é o campo da
farmacologia que estuda os efeitos fisiológicos
dos fármacos nos organismos, seus
mecanismos de ação e a relação entre
concentraçãodo fármaco e efeito.
• De forma simplificada, podemos considerar
farmacodinâmica como o estudo do efeito da
droga nos tecidos.
Antipsicóticos Típicos
• Mecanismo de ação: bloqueio receptores D2 nos sistemas
mesolímbico e mesocortical - efeitos antipsicóticos;
• Bloqueio receptores D2 na via nigro-estriatal – sintomas
extrapiramidais;
• Hipersensibilidade dos receptores D2 na via nigro estriatal
– discinesia tardia;
• Bloqueio dos receptores muscarínicos, α1 e H1, 5-HT –
efeitos colaterais.
• Sintomas Extrapiramidais
agudos – distonias (A)
intermediário: acatisia (B),
parkinsonismo (C)
crônico: discinesia tardia (D)
Antipsicóticos Atípicos
ä Clozapina (Leponex)
ä Risperidona (Risperdal)
ä Olanzapina (Zyprexa)
ä Quetiapina (Seroquel)
ä Ziprasidona (Geodon)
ä Aripiprazol (Abilify)
Mecanismo de ação
Droga
D1
D2
5-HT1A 5-HT2A
M1
1
H1
Clozapina
+++ +++
Risperidona +++ ++++
Olanzapina ++++ ++++
Quetiapina
+
++++
+
++
+
++++
•Ziprasidona
•?
•Aripiprazol
•Agonista D2 pré-sináptico
•Antagonista D2 pós-sináptico
++++
++++
++++
++++
++++
0
++++
0
++++ ++++
++++ +++
++++ ++++
++++ ++++
PERFIL DO EFEITO CLÍNICO DOS
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
Sintomas
Positivos
Sintomas
Negativos
Sintomas
Cognitivos
Clozapina
+++
+
++?
Risperidona
+++?
+
++?
Olanzapina
+++?
+
++?
Quetiapina
++
+
?
Ziprasidona
++
+
?
Droga
Miyamoto et al., 2002
Antipsicóticos Atípicos
 Sintomas
Negativos
 Sintomas
Extrapiramidais
 Discinesia
Tardia
Atípicos
vantagens
 Não
Aderência
 Cognição
 Disforia
Jibson MD, Tandon R, J Psychiatr Res., 1998
ESTABILIZADORES
DOPAMINÉRGICOS
Agonista parcial D2
ARIPIPRAZOL
 EFICÁCIA
 Esquizofrenia: sintomas positivos e negativos
 Transtorno Esquizoafetivo
 EFEITOS ADVERSOS
 Hipotensão ortostática
 Náuseas, vômitos
 Acatisia
 Insônia
 Não se observou  peso ou PRL
Risco de Recaídas em Pacientes Esquizofrênicos e
Esquizoafetivos


Taxa de recaída em pacientes tratados com Antipsicóticos
Atípicos (1o episódio de esquizofrenia e transtorno
esquizoafetiva)

16% após 1 ano

54% após 2 anos

82% após 5 anos
O risco de recaídas de pacientes sem tratamento é quase 5x
maior do que se estivesse tomando medicação
Robinson D, Woerner MG, Alvir JMJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:241-247.
ANTIDEPRESSIVOS
AMBIENTAL
PSICOLÓGICO
DEPRESSÃO
BIOLÓGICO
NORADRENALINA
DOPAMINA
ATENÇÃO
MOTIVAÇÃO
PRAZER
RECOMPENSA
SEXUALIDADE
ALERTA
ENERGIA
HUMOR
ANSIEDADE
OBSESSÕES
COMPULSÕES
SEROTONINA
FÁRMACOS ANTIDEPRESSIVOS
ANTAGONISTA DE
RECEPTORES
MONOAMINÉRGICOS
INIBIDORES
RECAPTAÇÃO
OUTROS
METABOLIZAÇÃO
PRÉ-SINÁPTICOS:
-2
SELETIVOS:
NA, 5-HT, DA
NÃO SELETIVOS:
NA/5-HT, NA/DA
MAO
PÓS-SINÁPTICOS
5-HT2
ANTIGLUTAMATÉRGICAS
ESTIMULANTES DA RECAPTAÇÃO
DE 5-HT
AGONISTA MT1/ MT2
FÁRMACOS ANTIDEPRESSIVOS
INIBIDORES
RECAPTAÇÃO
SELETIVOS
SEROTONINA
(5-TH)
fluoxetina
paroxetina,
citalopram/
escitalopram
clomipramina*
NÃO SELETIVOS
NORADRENALINA
(NA)
reboxetina
atomoxetina
nortriptilina*
desipramina*
maprotilina*
DOPAMINA
amineptina
METABOLIZAÇÃO
NA/ 5-HT
(dual)
venlafaxina
duloxetina
imipramina*
amitriptilina*
NA/ DA
(dual)
bupropiona
*tricíclcios
ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE
5-HT
FLUOXETINA
IR
5-HT
•
•
•
•
•
•
E. ANTIDEPRESSIVO
ALT. SEXUAIS
INSÔNIA
DIST. G INTESTINAIS
SINT. EXTRAPIRAMIDAIS
ANSIEDADE
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE DOPAMINA
AMINEPTINA
IR
DA
•
•
•
•
EF. ANTIDEPRESSIVO
EFEITO ANTIPARKINSONIANO
PIORA SINT. PSICÓTICOS
POTENCIAL ABUSO (?)
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE NORADRENALINA
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - AMINAS SECUNDÁRIAS
• SEDAÇÃO
•  PESO
IR
NA
BLOQUEIO
•
•
•
•
EF. ANTIDEPRESSIVO
TREMORES
TAQUICARDIA
DISF. EREÇÃO/ EJACULAÇÃO
H1
•HIPOTENSÃO
POSTURAL
•TAQUICARDIA
REFLEXA
NORTRIPTILINA
BLOQUEIO CANAIS
RÁPIDOS
DE Na+
BLOQUEIO

BLOQUEIO
M1
•
•
•
•
•
•
•
PREJUÍZOS MNÊMICOS
CONFUSÃO MENTAL
VISÃO TURVA
XEROSTOMIA
OBSTIPAÇÃO
RETENSÃO URINÁRIA
TAQUICARDIA SINUSAL
•ALTERAÇÒES DE CONDUÇÃO
ISNS - ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
AMINAS TERCIÁRIAS
• SEDAÇÃO
•  PESO
•EF. ANTIDEPRESSIVO ?
BLOQUEIO
BLOQUEIO
5-HT2A
•HIPOTENSÃO
POSTURAL
•TAQUICARDIA
REFLEXA
BLOQUEIO

PREJUÍZOS MNÊMICOS
CONFUSÃO MENTAL
VISÃO TURVA
XEROSTOMIA
OBSTIPAÇÃO
RETENSÃO URINÁRIA
TAQUICARDIA SINUSAL
IR
NA
EF. ANTIDEPRESSIVO
TREMORES
TAQUICARDIA
DISF. EREÇÃO/ EJACULAÇÃO
H1
IMIPRAMINA
BLOQUEIO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
M1
BLOQUEIO
CANAIS
RÁPIDOS
DE Na+
IR
5-HT
•
•
•
•
•
•
•ALTERAÇÕES DE CONDUÇÃO
EF. ANTIDEPRESSIVO
ALT. SEXUAIS
INSÔNIA
DIST. G-INTESTINAIS
SINT. EXTRAPIRAMIDAIS
ANSIEDADE
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE
SEROTONINA / NORADRENALINA
•
•
•
•
IR
NA
VENLAFAXINA
IR
5-HT
EF. ANTIDEPRESSIVO
TREMORES
TAQUICARDIA
DISF. EREÇÃO/ EJACULAÇÃO
•
•
•
•
•
•
E. ANTIDEPRESSIVO
ALT. SEXUAIS
INSÔNIA
DIST. G INTESTINAIS
SINT. EXTRAPIRAMIDAIS
ANSIEDADE
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE
DOPAMINA / NORADRENALINA
IR
NA
EF. ANTIDEPRESSIVO
TREMORES
TAQUICARDIA
DISF. EREÇÃO/ EJACULAÇÃO
(+)HIDROXIBUPROPIONA
BUPROPIONA
IR
DA
•
•
•
•
•
•
•
•
EF. ANTIDEPRESSIVO
EFEITO ANTIPARKINSONIANO
PIORA SINT. PSICÓTICOS
POTENCIAL ABUSO (?)
AGOMELATINA
AGONISTA DOS RECEPTORES MELATONINÉRGICOS
ANTAGONISTA RECEPTORES 5-HT2C
Receptores Melatoninérgicos:
MT1 e MT2
agomelatina
LAMOTRIGINA:
REDUÇÃO DA LIBERAÇÃO DE GLUTAMATO PELO BLOQUEIO DOS CANAIS DE Na+
VOLTAGEM DEPENDENTES
x
LAMOTRIGINA
Hypericum perforatum (LI 160)
MECANISMO DE AÇÃO
 INIBIÇÃO DA RECAPTAÇÃO DE 5-HT E NA
 INIBIÇÃO DA MAO (FRACO)
EFEITOS ADVERSOS (<5% DOS PACIENTES)
 GASTROINTESTINAIS (LEVE NÁUSEA, DIMINUIÇÃO DO APETITE
E DESCONFORTO GÁSTRICO),
 REAÇÕES ALÉRGICAS
 FADIGA
 TONTURA
 ANSIEDADE
 FOTOSENSIBILIDADE
 VIRADA MANÍACA
67% Responsivos
10 %
Recaem
Humor normal
Início da
medicação
33% Não responsivos
Depressão
8 semanas
24 semanas
Stahl. Essential Psychopharmacology. 1996
DROGAS ANSIOLÍTICAS
Anxiety
DROGAS ANSIOLÍTICAS
• BENZODIAZEPÍNICOS
• Diazepam, Bromazepam, Lorazepam, Clonazepam, Alprazolam
• AZASPIRONAS/ AZASPIRODECANEDIONAS
• Buspirona, Gepirona, Ipsapirona
OUTROS TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS DA ANSIEDADE
• Antidepressivos (Tricíclicos, ISRS, Venlafaxina)
• -bloqueadores
• Fitoterápicos (Piper methistycum, Passiflora, Valeriana)
• Antipsicóticos
• Anticonvulsivantes (Pregabalina, Gabapentina)
BENZODIAZEPÍNICOS
FARMACOCINÉTICA
• ALTAMENTE LIPOFÍLICOS:
• BOA ABSORÇÃO GASTRO-INTESTINAL
• RÁPIDA PENETRAÇÃO SNC
• BOA BIDISPONIBILIDADE
• METABOLISMO DE 1a. PASSAGEM (midazolam, brotizolam)
• LIGAÇÃO PROTEINAS PLASMÁTICAS:
• Extensa (99% diazepam; 66% clonazepam)
• METABOLIZAÇÃO HEPÁTICA:
• OXIDAÇÃO (N-desmetilação e hidroxilação): metabólitos ativos (diazepam,
bromazepam, alprazolam)
• SOMENTE CONJUGAÇÃO: metabólitos inativos (lorazepam, oxazepam)
BENZODIAZEPÍNICOS
EFEITOS ADVERSOS
• SEDAÇÃO E DEPRESSÃO DO SNC  INTERAÇÃO COM
OUTROS DEPRESSORES (p.ex. álcool)
• ATAXIA
• PREJUÍZO CONGNITVO: AMNÉSIA ANTERÓGRADA (Idosos
 agravamento de prejuízos prévios )
• DESINIBIÇÃO COMPORTAMENTAL
• DEPENDÊNCIA
• SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
COMPARAÇÃO ENTRE OS TRATAMENTOS
FARMACOLÓGICOS DO T. DE ANSIEDADE
BDZ
TCA
Buspirona
Lento
ISRS/
Venlafaxina
Lento
Rápido
Piora Inicial
-
+
+
+/0
Tolerância
Pouca
-
-
-
Abstinência
++
+
+
-
Pot. Abuso
+
-
-
-
Int. Álcool
+++
+
+
-
Sedação
++
++
-
-
Amnésia
++
+
-
-
Overdose
-
+++
-
-
Início de ação
Lento
(adaptado de Argyopoulus et al.
Agentes específicos –estabilizadores
do humor
Lítio
 Aprovado pela FDA no
tratamento da mania
em 1970 – primeiro
estabilizador de humor.
 Mecanismo de ação
ainda não totalmente
compreendido.
Agentes específicos –estabilizadores
do humor
Lítio
• Ação em 2ºs mensageiros, ↓ resposta
neuronal a neurotransmissores.
• Também atua na regulação da expressão
gênica para fatores de crescimento e
plasticidade neuronal.