Candidíases invasivas em recém-nascidos: diagnóstico, tratamento e prevenção
Apresentação: Aline Damares de Castro Cardoso – R3 em
Neonatologia
Joaquim Bezerra de Carvalho Neto Segundo – R3 em UTI
Pediátrica
Coordenação: Diogo Pedroso
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 9 de novembro de 2014
Consultem o artigo Integral

[PDF]Candidiasis invasoras en recién
nacidos ... - SciELO
Introdução
A incidência de Candidíase Invasiva (CI) em UTIN
tem aumentado nas últimas décadas.
Causas:

◦ Recém-nascido pré-termo (RNPT)/ baixo peso (BP)
devido a maior sobrevivência;
◦ Avanços nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
◦ A frequência de Candidíase Invasiva varia de acordo com o
centro hospitalar e sua complexidade.

É fundamental que cada UTI Neonatal (UTIN) avalie a
taxa de incidência de infecções invasivas por Candida
spp com o objetivo de estabelecer uma estratégia
local de vigilância adequada, prevenção, diagnóstico e
manejo.
Objetivo
Sugerir ações de vigilância, prevenção
farmacológica, diagnóstico,tratamento e
seguimento da Candidíase Invasiva nos
RN.

Candidíase Invasiva:
Isolamento de Candida spp em um sítio estéril
70% Candidemia
15% Candidúria
10% LCR
5% outros flúidos corporais

Candidíase Persistente:
Persistência de hemocultura positiva com 72h do
início do tratamento com antifúngico efetivo.
Ocorre em 10-30% das infecções invasivas por
Candida spp.

Epidemiologia

No grupo dos RNPT/ MBP a Candida albicans
ocupa o terceiro lugar como agente causador
de sepse neonatal tardia ( ocorre após 72h
de vida).

Em neonatos, C. albicans é isolada no sangue
em 58% dos casos, seguida por 34% Candida
parapsilosis, 4% Candida glabrata e 2% Candida
tropicalis.
A incidência de Candidíase Invasiva é
inversamente proporcional ao peso do
nascimento
RNPT/Muito baixo peso (MBP): 2,6 a 16,7%
Recém-nascido pré-termo extremo (RNPTE): >
20%


Candidíase Invasiva em RNPTE representa
mortalidade de 20% mesmo com tratamento
com antifúngico apropriado e 60% deles
podem desenvolver sequelas neurológicas
significativas.

A principal fonte de infecção: colonização
cutânea e gastrointestinal.

Acredita-se que 5% dos RN apresentam
colonização gastrointestinal no momento de
admissão na UTIN.

A principal fonte de aquisição de C. albicans é
o canal do parto, já a C. parapsilosis está
associada a transmissão horizontal pela mão
dos profissionais.

A Rede Latino-Americana de Doenças
Fúngicas Invasivas formada por um grupo de
médicos infectologistas, microbiologistas,
micólogos, oncologistas e especialistas em
transplantes, provenientes de 23 Hospitais de
oito países, desenvolveu Diretrizes para o
diagnóstico e tratamento de Candidíase
invasiva (CI) em lactentes, crianças e adultos.

Realizou-se um estudo de vigilância entre novembro
de 2008 e outubro de 2010 com objetivo de
conhecer a epidemiologia das candidemias no
continente.

Durante o período do estudo registraram 302
episódios de candidemia sendo que 89 ( 29%) eram
em RN (≤ 28 dias).

As principais espécies encontradas nos recémnascidos foram C. albicans (43,8%), C. parapsilosis
(27%) e C. tropicalis (14,6%); com freqüência muito
baixa C. guilliermondii (4,5%), C. krusei (4,5%) e C.
glabrata (3,4%) (Tabela 1).

Tabela 1

Com base nesses dados foi feito monitoramento ativo
de candidemia em um período de observação de 4
anos e 3 meses (novembro de 2008-fevereiro de
2013) no Hospital Luis Calvo Mackenna (HLCM)
para conhecer a epidemiologia da candidemia.

Foram registrados 29 episódios (0,56/mil altas
hospitalares). Ocorreu um episódio em prematuro de
25 semanas e 660g com múltiplos fatores de risco de
CI.

Nesse estudo: C.albicans representou 44,8% e
C.parapsilosis 31%
da Candida spp isoladas nas
Hemoculturas (Tabela 2).

Tabela 2
Fatores de Risco
(Tabela 3)

RNPT/MBP e RNPTE apresentam maior
susceptibilidade à infecção por Candida
spp condição atribuída à:
◦ imaturidade do sistema imune;
◦ utilização de procedimentos invasivos prolongadosventilação mecânica (VM), nutrição parenteral (NPT),
acesso venoso central (AVC);
◦ transmissão pelas mãos dos profissionais de saúde;
◦ exposição a várias drogas que promovem
crescimento excessivo de fungos (antimicrobiana de
amplo
espectro,
corticosteróides
pós-natal,
antiácidos);
◦ complicações gastrointestinais.

Colonização por Candida spp é considerado um
fator de risco para a progressão para CI.

A porcentagem de RNPT extremo colonizados que
apresentam Candidíase Invasiva (CI) varia
entre 7 e 28%.

Manzoni et al relataram uma taxa de progressão
para CI de 27,5% nos pacientes colonizados por
Candida spp em três ou mais sítios contra 7,2% nos
não colonizados (p <0,001).

Não
houve
em bebês com
um sítio.
diferenças
colonização
significativas
em apenas

Existem poucos dados sobre a colonização de
RN por Candida spp no Chile.

Em um estudo prospectivo realizado na UTIN
do
Complexo
Hospitalar
San
Borja-Arriarán, a colonização foi detectada (em
pelo menos um sítio) em 13,6% RNPT/ MBP.

Colonização retal foi a mais comum e no
período não houve progressão para Candidíase
Invasora.

Outro grupo de pacientes com alto risco de
Candidíase Invasiva :
◦ RN
submetidos
à
cirurgia
abdominal
(gastrosquise, onfalocele, atresia intestinal, fístula
traqueoesofágica, doença complicada Hirchprung)
que exigem jejum (> 7 dias) e nutrição parenteral
total prolongada;
◦ Há
translocação
de
Candida
passagem para a circulação sanguínea.
spp
e
Manifestações Clínicas

Sutis e inespecíficas:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
intolerância alimentar;
edema;
letargia;
hipotermia;
dificuldade respiração, apnéia
instabilidade hemodinâmica;
febre;
hiperglicemia associada a trombocitopenia (nas
infecções disseminadas).

Principais órgãos alvos:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Trato gastrintestinal;
Globo ocular;
SNC;
Fígado;
Baço;
Coração
Tecido subcutâneo;
Tecido músculo esquelético;
Pulmão.
Diagnóstico



Suspeita clínica de Candidíase Invasiva ou
presença de Candida spp em Hemocultura:
investigação obrigatória de doença fúngica
invasiva.
Exame clínico detalhado, incluindo fundo de
olho;
Exames gerais:
◦ Hemograma com contagem de plaquetas (significativa:
<100.000 / mm3);
◦ Glicemia: hiperglicemia;
◦ Função renal e hepática antes de iniciar
antifúngicos.
Diagnóstico

Estudo microbiológico;
◦ Hemocultura (baixa sensibilidade diagnóstica
quando negativa não descarta presença de Candida
spp.
◦ Presença de CVC: hemoculturas pareadas. Caso
Candida spp seja isolada na hemocultura colhida do
CVC deve-se considerar uma infecção associada ao
dispositivo e este deve ser retirado
imediatamente.
Nota: Foi observado que 93% das culturas colhidas
pelo cateter são contaminadas com organismos
que colonizam as conexões ou o lúmen do
cateter e não refletem infecção (Bryant e
Strand).Tratar infecção e não colonização.

Estudo microbiológico:
◦ EAS, Urocultura e pesquisa de pseudohifas em
amostra de urina obtida por sondagem vesical.
Cultura de urina positiva : > 104 ufc / ml de
Candida spp.
◦ Estudo do LCR: bacterioscopia, citoquímica e
cultura (Ágar sangue e Sabouraud). Se
citoquímica
normal
não
exclui
comprometimento do parênquima cerebral e
deve-se
solicitar
neuroimagem
para
complementar.

Estudo microbiológico
◦ O exame micológico direto e cultura da área
afetada pela avaliação clínica (líquido articular,
flúido peritoneal, tecido obtido por biópsia).
◦ Estudo da suscetibilidade in vitro da espécie
de Candida spp isolada. É de essencial
importância para o ajuste da terapia antifúngica.

Imagens:
◦ Ecografia cerebral: pode revelar dilatação
ventrículos, calcificações ou bola fúngica.
Fácil acesso, ausência de radiação ionizante e
não requer sedação/anestesia;
◦ Ressonância Magnética (RM)
permite uma
melhor visualização da fossa posterior;
◦ Tomografia computadorizada de crânio (TC) e
RM possuem vantagens no diagnóstico
de abscessos cerebrais (com contraste) e
calcificações;

Imagens:
◦ Ultrassonografia renal e abdominal: localizar
bola fúngica, definir o comprometimento do
parênquima renal, hepato-esplênico ou peritoneal.
◦ Ecocardiograma transtorácico: comprometimento
cardíaco com vegetações é descrito em 5 a 15% dos
casos.
Tratamento

-
-
Quando tratar uma Candidíase Invasiva
(CI) deve-se considerar:
Local e extensão da infecção;
Antibiograma;
Mecanismo de ação e toxicidade do
fármaco;
Uso prévio de profilaxia antifúngica
Tratamento

Deve-se iniciar com fármaco fungicida
(anfotericina e equinocandinas).
Anfotericina B
É o fármaco de eleição (< efeitos
adversos do que em crianças maiores;
boa penetração no SNC (40 a 90%
da concentração plasmática).
 Reações adversas:
- nefrotoxicidade (hipocalemia,
hipomagnesemia e, em casos extremos,
insuficiência renal);
- Mielossupressão;
- Elevação de enzimas hepáticas.

Anfotericina B
A maioria das reações adversas são dose
dependentes e reversíveis após suspensão
do mesmo.
 Lee et al: nefrotoxicidade em 16%
(aumento de Creatinina > 0,4mg%) e
hipocalemia em 17%.
 As reações atribuídas à infusão da
anfotericina (calafrios, febre e tremores)
ocorre em menor frequência.

Anfotericina B

Controles: função renal e eletrólitos pelo
menos 2x por semana.
Anfotericina B
Formulações lipídicas:
- Anfotericina B lipossomal (L – amB)
- Anfotericina de complexo lipídico (ABCL)
- Anfotericina de dispersão coloidal
(ABDC)
 Tem similar espectro de ação e menor
nefrotoxicidade.

Anfotericina B

-
-
FDA aprovou:
L-amB: lactente > 1mês de vida
ABCL: > 16 meses de vida
ABDC: para crianças maiores e adultos.
Anfotericina B

Não é recomendado o uso de
formulações lipídicas de anfotericina B
em uroculturas positivas para
Candida spp, devido a má penetração
destas em tecido renal.
Equinocandinas

Representantes: caspofungina e
micafungina.
Equinocandinas

Caspofungina é bem tolerada, sem
efeitos adversos significativos. Está
contra-indicado quando há
envolvimento de SNC.
Equinocandinas
Micafungina tem eficácia e segurança
similar a anfotericina B. É a única
equinocandina recomendada para
utilizar em infecções do SNC.
 Tem maior volume de distribuição e rápida
excreção, sendo recomendado uma dose
maior (10mg/kg) do que a da população
pediátrica (2 a 4mg/kg).
 Para infecções no SNC, dose recomendada é
de 15mg/kg.

Fluconazol
É fungistático.
 Eliminação renal e boa concentração na
urina.
 Reservado para:
- Candidíase urinária, com hemocultura
negativa;
- completar tratamento de CI em pacientes
estáveis e com cepas sensíveis ao mesmo.

Fluconazol
A maioria das espécies de Candida é
susceptível ao fluconazol.
 C. krusei – resistente intrínseca.
 C. glabrata – 30 a 65% resistentes.

Fluconazol
Dose:

-
Candidiase urinária: 12mg/kg/dia EV.
Na Tabela 4, as doses:
Na Tabela 5, os padrões de susceptibilidade de Candida spp aos
antifúngicos
Dispositivos
Em casos de Candidiase invasiva é
fundamental iniciar tratamento antifúngico
precoce com um fungicida e retirar
acesso venoso central (AVC).
 A retirada do AVC precocemente (<24h)
está associada com menor mortalidade,
menor taxa de disseminação, menor taxa
de candidemia persistente e melhor
desenvolvimento psicomotor.

Dispositivos

A retirada do AVC deve ser avaliada no
contexto dos riscos e benefícios de sua
permanência frente a uma situação de
indisponibilidade de outro acesso
vascular.
Tratamento
O tempo de tratamento da CI dependerá
da:
- Localização/disseminação da infecção;
- Resposta clinica aos fármacos;
- Negativação das culturas.
 Em média, o tratamento deve durar por
14 a 21 dias após 2 hemoculturas
consecutivas negativas.

Tratamento

Há dados limitados em RN sobre a
utilidade da associação de um segundo
antifúngico à terapia.
Tratamento Empírico
Controverso.
 Deve-se considerar a incidência de CI em cada
Unidade e os fatores de risco presentes em
cada caso.
 Estudo retrospectivo de tratamento empírico
com antifúngicos em RNPT MBPN, gravemente
doentes, com fatores de risco de infecção
fúngica, concluiu que a mortalidade relacionada
a CI diminuiu significativamente (Procianoy et al;
Benjamin D et al).

Tratamento das Complicações
Endocardite
Fatores de risco: candidemia persistente,
ventilação mecânica, uso de antibióticos
de largo espectro e cateter umbilical.
 Localização mais frequente: aurícula
direita.
 Tempo de tratamento: 4 a 6 semanas
 Equinocandinas e anfo- L.
 Retirar cateter venoso central
 Avaliação cirúrgica

Endoftalmite
Mais comum nas candidemias
persistentes.
 Presente em 3,2% das candidemias.
 Tratamento: sistêmico – anfo B-d ou anfo
– L.
 Tempo de tratamento: depende da
resolução clínica das lesões, com um
prazo mínimo de 6 semanas.
 Avaliação oftalmológica periódica.

Acometimento do SNC
Presente em 50% das candidemias em RN<
1000g.
 Geralmente, assintomático.
 Pode não alterar LCR.
 É necessário ter alto índice de suspeição.
 Tratamento: anfotericina.
 Tempo: pelo menos 21 dias
- Controlar negativação da cultura do LCR
(quando positivo) após 7-14 dias de
tratamento.

Acometimento do SNC

-
-
Em suma, deve manter até:
Resolução das imagens cerebrais;
LCR normalizar;
Paciente tornar-se assintomático.
Acometimento do SNC

Não se recomenda uso de
equinocandinas nas CI com
localização encefálica.
Renal
Há alterações no ultrassom (US) renal
(bolas fúngicas, infiltração do parênquima
renal) em 5% dos casos de candidemia.
 Uma US inicial normal, não descarta o
aparecimento posterior das lesões.
 Tratamento: pelo menos 4 semanas e
mantido até resolução das imagens renais
ou evidência de calcificações.

Osteomielite
Complicação pouco frequente.
 Suspeita: edema e diminuição da
mobilidade do membro.
 Dx definitivo: achado de Candida spp em
exame direto ou cultura de material
ósseo ou articular.
 Tratamento: cirurgia + terapia antifúngica
por 4 a 6 semanas, com anfotericina ou
equinocandina.

Seguimento
(Figura 1)
Profilaxia (Figura 2)



O diagnóstico de CI pode ser difícil devido
as manifestações clinicas inespecíficas
associadas à baixa sensibilidade dos testes
diagnósticos.
Devido a isso, tem-se avaliado as indicações
de profilaxia antifúngica em RN,
principalmente os < 1000 g.
Os estudos demonstram que a profilaxia
com fluconazol diminuiu a colonização e as
CI. No entanto, não está claro a diminuição
da mortalidade nos com CI.

É fundamental avaliar o impacto da profilaxia
no RN dependendo da taxa de incidencia de CI no
grupo de maior risco que são os recém-nascidos prétermos extremos, observando maior impacto quando a
taxa de incidência é alta (≥ 5%)
En UCIN con tasa de
 Nas UTI N com baixa incidência e intermediária
incidência, considerar os fatores de risco e o número
necessário para tratar. A literatura científica (Benjamin
D, 2008) descreve que nas UTI Neonatais com baixas
incidências de CI o número necessário para tratar é
muito grande para evitar um caso de CI (N-100)(Figura
2).
Cultura de vigilância

Recomenda-se a realização de culturas de
vigilância semanais (nasofaringe, reto e
pele) em especial nos RN com < 1000g.
Conclusões
As infecções invasivas por Candida spp em
RN são uma importante causa de
morbimortalidade em UTIN que
apresentam alta incidência de infecções
fúngicas.
 Nos Centros com baixa incidência, é
necessário alto nível de suspeição, devido
a baixa especificidade dos sintomas.

Conclusões
Nos RN com fatores de risco de CI, se
recomenda iniciar busca ativa de infecção
por Candida ssp de todos os órgãos-alvo.
 Quando confirmado, iniciar tratamento
antifúngico adequado precocemente com
fármaco fungicida e retirar todos os
dispositivos endovasculares em <24h.

Conclusões
O uso do fluconazol profilático em
unidades de baixa incidência de CI é
controverso.
 É importante:
- conhecer a incidência local, as espécies e
susceptibilidade das mesma através da
vigilância ativa;
- realizar busca ativa de candidemia em RN
de risco.


Resumo
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também! Estudando
Juntos
Uso profilático ou Empírico?

Como a maioria dos estudos
sobre profilaxia, o estudo foi
incapaz de demonstrar uma
diferença significativa na
redução da taxa de
mortalidade total com a
implementação da profilaxia
específica com o fluconazol.

Apesar da proporção de infecção por
C. parapsilosis ter aumentado durante o
uso de fluconazol, infecções por outras
espécies resistentes ao fluconazol
como o C. glabrata e C. krusei
diminuíram
Impacto da profilaxia com
fluconazol em pré-termos:
eficácia de uma
abordagem altamente
seletiva
Autor(es): Martin A, A
Pappas, M Lulic-Botica, G
Natarajan.
Apresentação:Gabriel Lima,
André Guerra, Dyego
Barbosa, Paulo R. Margotto
Sob outro olhar.....

Portanto: com o uso de dose profilática intermitente
de fluconazol a RN pré-termos de alto risco, diminuiu
a candidíase invasiva de 15,3% para 6,2% durante o
período da profilaxia. No entanto, a duração da
nutrição parenteral, do cateter central e as taxas de
enterocolite necrosante foram significativamente
maiores no período da profilaxia, além de não
ocorrer diminuição na mortalidade ,sem
diferença no tempo de internação e maior
necessidade de 3 antifúngicos no grupo do fluconazol
profilático
Paulo R. Margotto



European survey on the use of
prophylactic fluconazole in neonatal
intensive care units.
Kaguelidou F, Pandolfini C, Manzoni P,
Choonara I, Bonati M, Jacqz-Aigrain E.
Eur J Pediatr. 2011 Sep 14. [publicação
online)]
Artigo Integral!
(em 17/2/2012)

O levantamento europeu realizado por
Kaguelidou et al em 28 países sobre a prática
do uso da profilaxia antifúngica entre UTI
Neonatais níveis II e III mostrou que esta
prática ocorre em 55% dos neonatologistas que
responderam ao questionário, sendo o
fluconazol o agente mais usado (92%). Todos
responderam que são necessários mais ensaios
para o estabelecimento da eficácia desta
profilaxia. Os autores observaram variação no
esquema de dose, na frequência de
administração e na duração da profilaxia e
inclusive na via (endovenoso ou oral)
O que está faltando na literatura médica para maior
aderência a esta prática?
O uso do fluconazol profilático é baseado em ensaios controlados randomizados
(alto nível de evidência) que envolveram 656 neonatos. Metanálise destes ensaios
demonstraram que o uso profilático do fluconazol reduz a incidência de candidíase
invasiva nos RNMBP em comparação com os controles, com número necessário
para tratar de 11 (ou seja, você precisa tratar 11 RN para evitar uma candidíase
invasiva).
Então,porque os neonatologistas julgam estes dados ainda insuficientes? O
que está faltando?
-primeiro, não foi demonstrada diminuição significativa na mortalidade
-não foram publicados dados prognósticos a longo prazo, como sobrevivência livre de
desabilidade
-os ensaios controlados e randomizados não tiveram poder para realizar análise de
subgrupos e o papel da colonização na progressão da doença
-falta segurança dos dados farmacocinéticos do fluconazol para RN <750g
Estes fatos podem explicar parcialmente porque as Sociedades Pediátricas
não emitiram recomendações sobre a profilaxia antifúngica em um subgrupo seletivo
alvo de recém-nascidos
O que alegaram os neonatologistas que não
usam?
 -baixa incidência de candidíase na
Unidade
 -risco de aumento de resistência
 ausência de recomendações específicas
das Sociedades Pediátricas
Protocolo empírico para o tratamento de infecção por Candida em
recém-nascidos de alto risco
Autor(es): Procianoy RS, Enéas MV, Silveira RC. Realizado por Paulo R.
Margotto
RN selecionados:
1-peso ao nascer menor que 1500g ou RN
muito doente
2-+sinais clínicos de infecção e ou
neutropenia
3-uso de antibióticos de amplo espectro
(vancomicina e ou cefalosporina de
terceira geração) por 7 dias ou mais em
associação com um dos seguintes fatores:
nutrição parenteral ventilação mecânica, uso
de corticosteróide pós-natal, uso de
bloqueadores H2 ou candidíase mucocutânea.



Resultados:

Houve uma diferença significativa entre os
2 períodos quanto ao número de pacientes
com hemocultura e/ou cultura do LCR
para Candida sp: no período 1, 18(1,1%);
no período 2, 6(0,4%) (p=0,027). Houve
uma diferença significativa entre os 2
períodos quanto à mortalidade: 11 RN
(61%) morreram devido à infecção por
Candida no período 1 (sete com C. albicans,
2 com C. parapsilosis e 2 com Candida sp) e
nenhum no período 2 (p=0,016).
Terapia antifúngica empírica e resultados em
recém-nascidos de extremo baixo peso com
candidíase invasiva
Autor(es): Greenberg RG, Benjamin DK, Gantz MG et
al . Apresentação:Danúbia Michetti, Jennifer Emerick,
Ricardo Mesquita e Paulo R. Margotto
As UTI cuidam de um número crescente de
prematuros extremos, sendo essencial o
estabelecimento de diretrizes para terapia
antifúngica
Houve menor comprometimento
neurológico em lactentes que
receberam terapia antifúngica com
18-22 meses de idade corrigida
Infecções fúngicas
Autor(es): Paulo R. Margotto, Alessandra de Cássia Gonçalves
Moreira
Temos adotado o TRATAMENTO EMPÍRICO PRECOCE EM RECÉM-NACIDOS
SELETIVOS
 O tratamento empírico precoce muitas vezes se impõe uma vez que o resultado definitivo da
hemocultura é demorado e a instituição precoce da terapêutica específica pode modificar o
prognóstico nas populações de alto risco para candidemia sistêmica, portanto, o benefício
(redução da mortalidade) é maior do que o risco (complicações da anfotericina B). Quando há
suspeita de sepse neonatal tardia, o tratamento antifúngico empírico está indicado nos seguintes
casos, conforme estudo de Benjamin et al e Procianoy et al:
 Peso ao nascer menor que 1500g ou RN muito doente
 Sinais clínicos de infecção e/ou neutropenia e trombocitopenia
 Uso de antibióticos de amplo espectro (vancomicina, carbapenêmicos e/ ou cefalosporina de
terceira geração) por 7dias ou mais em associação com um dos seguintes fatores:
◦
◦
◦
◦
◦
nutrição parenteral
ventilação mecânica
uso de corticosteróide pós natal,
uso de bloqueadores H2
candidíase mucocutânea.
Iniciar com ANFOTERICINA B na dose de 1 mg/Kg/dia após a coleta de hemocultura e
líquor.
Para o tratamento de candidíase em recém-nascidos em situações em que a toxicidade ou
resistência impedem o uso de anfotericina B ou fluconazol, usamos equinocandina, como
recomendado pela Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (2009)
Novos antifúngicos Paulo R. Margotto
Quanto à terapia empírica: o benefício (redução da mortalidade)
é maior de que o risco (complicações da anfotericina B). O
início precoce do tratamento pode melhorar o prognóstico,
minimizando complicações. O estudo de Benjamin e cl
(Empirical therapy for neonatal candidemia in very low birth
weight infants. Pediatrics 2003; 112:543-7)) propõe o início da
terapia na suspeita de sepse (realizar sempre a hemocultura
antes) tardia, especialmente nos RN que apresentam as
seguintes características:
 -<25 semanas, com ou sem a presença de trombocitopenia
 -RN entre 25-27 semanas que fizeram uso de cefalosporina
de terceira geração ou de carbapenêmicos até 7 dias antes da
suspeita, mesmo que não apresentem trombocitopenia
 -RN com trombocitopenia inexplicada, independente da
idade gestacional

Portanto, quanto ao uso de fluconazol como
profilaxia de infecção fúngica....
A literatura diverge, embora há sinalização do seu uso nas UTI Neonatais com taxas
elevadas de infecção fúngica nos recém-nascidos pré-termos extremos. Segundo a
European survey on the use of prophylactic fluconazole in neonatal intensive care
unit, O que está faltando na literatura médica para maior aderência a
esta prática? O uso do fluconazol profilático é baseado em ensaios controlados
randomizados (alto nível de evidência) que envolveram 656 neonatos. Metanálise
destes ensaios demonstraram que o uso profilático do fluconazol reduz a incidência
de candidíase invasiva nos RNMBP em comparação com os controles, com número
necessário para tratar de 11 (ou seja, você precisa tratar 11 RN para evitar uma
candidíase invasiva). Então,porque os neonatologistas julgam estes dados ainda
insuficientes? O que está faltando?
 1) não foi demonstrada diminuição significativa na mortalidade 2) não foram
publicados dados prognósticos a longo prazo, como sobrevivência livre de
desabilidade
 3)os ensaios controlados e randomizados não tiveram poder para realizar análise
de subgrupos e o papel da colonização na progressão da doença 4)falta segurança
dos dados farmacocinéticos do fluconazol para RN <750g. Estes fatos podem
explicar parcialmente porque as Sociedades Pediátricas não emitiram
recomendações sobre a profilaxia antifúngica em um subgrupo seletivo alvo de
recém-nascidos. O fluconazol pode aumentar o risco de colestase nestes recémnascidos, segundo Aghai et al. Estudo recente, do grupo de Benjamim DK
demonstrou menor mortalidade e melhor neurodesenvovimento com o uso da
terapia empírica precoce aos 18-22 meses: OR:0,27;IC a 95%:0,08-0,89P=0,03).Temos usado a terapia empírica precoce.

Paulo R. Margotto