Candidemia
Erika Ferraz de Gouvea
Professora Assistente de Infectologia
Candida sp
• Fungo dimórfico
Bladosporo
Hifas septadas
Cresce bem em frascos de hemocultura e placas de agar
Coram-se pelo Gram - positivas
Espécies
• Mais de 150 identificadas
• Diferenciação rápida pela observação de tubo
germinativo – menor acurácia – ou por provas
bioquímicas
• API Yeast 20C strip- kit comercial que pode
identificar a espécie em 2 a 5 dias
• Testes rápidos estão em estudo
Candida sp
• C. albicans,
• C. não albicans– C. krusei, C. glabrata C. guilliermondii, C.
parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C.
lusitaniae, C. dubliniensis, C. inconspicua
– C. dubliniensis - espécie nova, semelhante a C.
albicans
Patogenia
• Coloniza pele, mucosa do TGI, genital e
respiratório
• Infecção de origem endógena
• Evidência de transmissão pessoa-a-pessoa
– Candidose oral em RN
– Candidose peniana em homens
– Surtos intra-hospitalares
Diminuição da imunidade
• Natural
– DM- candidose mucocutânea
• Iatrogênica- maioria dos casos de doenças
disseminadas
– Antibioticoterapia de largo espectro
– CVC
– Nutrição parenteral
– HD em pacientes em UTI
– Imunossupressão
– Neutropenia
Patogenia
• Infecções superficiais
– Mucosa- oral, esofágica, genital
– Pele – áreas de atrito, úmidas
– paroníquia
• Infecções sistêmicas
Prognóstico
• Mortalidade atribuída
– 15%–25% para adultos
– 10%–15% para neonatos
Diagnóstico
• Pesquisa de antígenos e anticorpos
– Manana
– Anti-manana
– BetaDglucano – S =80 a 90%
• Hemoculturas
Duração da Terapia
• FO na primeira semana de candidemia
• Tratar por duas semanas após erradicação da
candidemia ou melhora clínica
• Retirar cateter vascular
Profilaxia
Pacientes que recebem profilaxia com azólicos
não devem ser tratados com azólicos em caso
de fungemia
Quem deve receber profilaxia?
• Transplante Hematopoiético- enquanto durar a neutropenia
– fluconazol (400 mg [6 mg/kg] /d
– posaconazole (200 mg 3x/d)
– micafungin (50 mg /d) is recommended
• Transplante de Órgãos Sólidos
Por 14 dias no pós operatório para receptores de fígado, pâncreas e
intestino
– Fluconazole (200–400mg [3–6 mg/kg]/d ou
– L-AmB (1–2 mg/kg/d)
• Neutropênicos
– fluconazol (400 mg [6 mg/kg} d ou posaconazol (200mg 3 x/d), ou
caspofungina (50 mg/d durante a terapia de indução e duração da
neutropenia
– Itraconazol VO (200 mg 2x/d pode ser alternativa
• Pacientes em UTI
– Pacientes de alto risco em unidades com grande incidencia de
candidíase invasiva
– fluconazole (400 mg [6mg/kg] /d)
Arsenal terapêutico
• Poliênicos
–
–
–
–
Anfotericina B desoxicolato
L-AmB
AmB complexo lipídico [ABLC]
AmB dispersão coloidal[ABCD]
• Equinocandinas
– Caspofungina
– Anidulafungina
– Micafungina
• Azólicos
–
–
–
–
Fluconazol
Itraconazol
Voriconazol
Posaconazole
• Fluocitosina
Anfotericinas
• Formulações lipídicas – menor nefrotoxicidade e
maior custo
• Espectro semelhante
• ITU – pior ação das formulações lipídicas por ter
menor concentração urinária
• SNC – melhor penetração das formulações
lipídicas
• Nefrotoxicidade – aumento de mortalidade em
6,6 vezes
• Droga de escolha em gestantes
Fluconazol
• Boa ação sobre Candida spp.
• Boa concentração plasmática por VO (90% )
• Boa concentração no SNC e humor vítreo (50%
da sérica)
• Concentração urinária 10 a 20 x> sérica
• Em neonatos e lactentes meia vida maior e
concentração sérica menor, então usar
12mg/kg/d
Itraconazol
• Absorção da solução (estômago vazio) 30%> cápsula
(estômago cheio)
• Bloq H2 e inibidor de bomba de protons < absorção
• Suco de cranberry e bebidas carbonadas > absorção
• Dose 200 mg 3x/d por 3 dias, após 200 mg 1a 2x/d
• Usar dose dobrada em crianças
• Monitorização do nível sérico após 2 semanas de uso,
colher a qualquer hora, pela variabilidade da absorção
entre as pessoas
Voriconazol
•
•
•
•
Absorção oral >90% (melhor com estômago vazio)
Boa penetração humor vítreo
VO Dose 400 mg 2x/d, após 200mg 2x/d
EV 2 doses 6 mg/kg a cada 12 horas, após 3–4 mg/kg
12/12h.
– Cyclodextrina – acúmulo em insuf renal com ClCr <50 mL/min
– Correção de dose em insf. Hepática
– 7mg/kg/d em crianças
• Contraindicada em gestantes
• Dosar nível sérico em uso prolongado (toxicidade em níveis
altos)
Posaconazol
• Atividade contra Candida semelhante ao
voriconazol
• Recomendada para candidíase orofaríngea
somente
• Suspensão oral boa biodisponibilidade,
principalmente com alimentos gordurosos
• Cápsula melhor absorvida em meio ácido
• Dose 400-mg 2x/d ou 200mg 4x/d
Equinocandinas
• Formulação parenteral
• Menor ação sobre Candida parapsilosis em
alguns estudos
• Caspofungina – corrigir dose em IR
Flucitosina
• Formulação oral, boa biodisponibilidade
• Usada em combinação com Anf B em
meningite ou endocardite
• Droga isolada em ITU
• Não usar em neonatos- metabolização lenta
Não Neutropênico
Drogas de Escolha
• Fluconazol
– pacientes sem gravidade
– dose de ataque de 800 mg [12 mg/kg], depois
400 mg (6 mg/kg/d)
• Echinocandina
– caspofungin: dose de ataque 70 mg, após 50 mg/d
– micafungin: 100 mg/d
– anidulafungin: dose de ataque 200 mg, após 100
mg/d
Alternativa
• Anfotericina B deoxycholate – dose de 0.5–1.0
mg/kg/d
• LFAmB dose de 3–5 mg/kg/d
Não iniciar terapia com fluconazol em:
• pacientes mais graves
• Pacientes que fizeram uso recente de azóis
• Risco de infecção por Candida glabrata
• Candidemia + endocardite (Anf B ou
equinocandina) ou +infecção do SNC (Anf B)
Neutropênico
• Equinocandina – de escolha
• Anfotericina
• Fluconazol- pacientes estáveis, sem uso
recente de azólico
• Voriconazol- quando se deseja cobrir outros
fungos
• Tratar por 2 semanas após erradicação da
candidemia ou melhora clínica e resolução da
neutropenia
• Voriconazol- oferece pouca vantagem em
relação ao fluconazol
• 400 mg (6 mg/kg)
• twice daily for 2 doses and then 200 mg
(3mg/kg) twice daily
Terapia Empírica em não neutropênico
• Considerar em:
– Pacientes com febre sem outras causas e com
fatores de risco
– Cirurgia GI, NPT, CVC, UTI, uso de antibióticos de
largo espectro
– marcadores sorológicos ou cultura positiva de
sítios não estéreis (sem vantagem em culturar
sítios não estéreis de rotina)
Terapia Empírica em
Não neutropênico
• Equinicandinas ou Anf B
– Instabilidade hemodinâmica
– Uso de azol prévio
– Colonização com Candida resistente a azol
• Fluconazol - alternativa
Tratamento empírico em
Neutropênicos
• LFAmB (3–5 mg/kg daily)
• Caspofungin (dose de ataque70 mg, após 50
mg/d) ou voriconazol (6 mg/kg 2x/d, após 3
mg/kg 2x/d
• Alternativas
– Fluconazole (800 mg [12 mg/kg], após 400mg [6
mg/kg] /d)
– itraconazole (200 mg [3mg/kg] 2x/d
– AmB-d
– Pozaconazol não foi estudado o sufuiciente
Endocardite
• Fatores de risco
– Cirurgia cardíaca – 50% (complicações no pós –op
aumentam o risco) 2 meses até 8 anos após
– Doença valvar prévia
– Uso de heroína- C. parapsilosis
– QT
– Uso de cateter vascular de longa permanência
– Endocardite bacteriana pré-existente
• 41% dos casos – Candida nao albicans
• Êmbolos para grandes vasos
• Hemocultura positiva
Outras manifestações cardíacas
• Miocardite aparece em grande parte dos
pacientes com candidemia (8 a 90%) –
microabscessos
• Pericardite- pós operatório cardíaco e grandes
queimados
SNC
• Pode causar microabscessos por disseminaçao
hematogênica e meningite [pleocitose com MN,
hipoglicorraquia, ptn elevada,manana positivo,
presença no Gram (40%)]
• Inoculação direta após trauma ou procedimentos
• Aids – fator de risco
• C. albicans > 90%, C. tropicalis – serie de casos
• RN diagnóstico deifícil- fazer PL sempre que houver
candidemia
• Hidrocefalia – complicação comum
Trato Respiratório
• Colonização X Infecção
• Inoculação direta
– Pneumonia localizada ou broncopneumonia difusa
• Disseminação hematogênica
– Infiltrado intersticial
– Biópsia e histopatológico
• Outros: Empiema- pode estar associado a
infecções bacterianas, pneumonite
necrotisante ou micetoma
Ocular
• Disseminação hematogênica- sempre
pesquisar em candidemia
• Inoculação direta por cirurgia – pode
acometer qualquer estrutura
Abdomen
• Fonte
– DP
– Cirurgia ou perfuração do TGI
• Disseminação – rara (<25%)
• Forma hepatoesplênica- neutropênicos ,
aparece com a recuperação dos neutrófilos
• Tratamento e diagnóstico po VL
Osteoarticular
• Fonte
– Disseminação hematogênica
– Inoculaçao direta (cirúrgica) ou uso de drogas –
predomínio de Candida não albicans
– Disseminação por infecção cutânea- relato de caso
• Hemocultura negativa, diagnóstico por
aspirado e cultura
• Esqueleto axial em adultos e ossos longos em
crianças
• Acometimento muscular em neutropênicosdifuso, raramente abscesso
Doença disseminada
• Órgãos – rim, cérebro, miocárdio e olho.
Fígado e baço vem caindo e aumentando
pulmão, TGI, glândulas endócrinas, pele
• Múltiplos microabscessos com reação
granulomatosa
• Macroabscesso (>1cm) são mais comuns no
fígado e baçoDiagnóstico pre-morten 15 a 40%
– pesquisa de anticorpos e antígenos- β-glucan.[149]
– Hemocultura positiva em 24 horas
Trato Urinário
• Fatores de risco– Uso prévio de atb, uso de cateter de Foley, diabete
• Infecção x colonização
– Cistite - bola fúngica ou biópsia por cistoscopia
(cistite crônica inespecífica com placas brancas na
parede que podem perfurar)
– Pielonefrite- Cristais de candida na urina,
primária ou secundária (mais comum)
• Complicações
– Necrose de papila, bola fúngica, abscesso
perinefrético, pielonefrite enfisematosa
Candidúria Assintomática
• Retirar fator de risco resolve a candidúria na maioria das vezes
• Tratamento não recomendado, exceto em pacientes com risco de
doença invasiva:
– Neutropênicos
– RN baixo peso
– Manipulação de TGU – administrar por alguns dias antes e após o
procedimento
• Fluconazole - 200- 400 mg (3–6 mg/kg)/d
• AmB-d - 0.3–0.6 mg/kg/d
• Imagem das vias urinárias é recomendada para excluir bola fúngica
ou abscesso
Teste de Sensibilidade
• Recomendado para C. glabrata
• Recomendado para Candida spp. Com falência
terapêutica
Cistite
• Fluconazole - 200 mg (3 mg/kg) /d por 2
semanas
• AmB-d - 0.3–0.6 mg/kg/d por 1–7 dias
• Flucitosine - 25 mg/kg 4x/d por 7–10 dias
• AmB-d irrigação vesical não é recomendada,
mas pode ser usada em C. glabrata resistente
à fluconazol. Alta taxa de recaída
Pielonefrite
• Fluconazol – 200 a 400 mg/d por 2 semanas
• AmB-d -0.5–0.7 mg/kg/d com ou sem
flucitosine 25 mg/kg 4x/d por 2 semanas. Anf
B tem baixa concentração urinária
• Flucytosine - 25 mg/kg 4x/d por 2 semanas
• Voriconazol já foi usado, mas ainda pouco
recomendado
Bola fúngica
• Intervenção cirúrgica em neonatos
• Fluconazole - 200–400 mg (3–6 mg/kg) /d
• AmB-d 0.5–0.7 mg/kg/d com ou sem flucitosine 25
mg/kg 4x/d
• Terapia adjunta com irrigação vesical com AmB-d na
concentração de 50 mg/L em água estéril. Dose e
duração?
• Manter irrigação contínua com solução estéril e
estreptoquinase
• Duração- resolução dos sintomas e urinocultura
negativa
Vulvovaginite
• Tópico
• Fluconazol oral dose única 150-mg
• Recorrente:
– Azol tópico por 10 a 14 dias e fluconazol VO 150
mg/d 1x/sem por 6 meses
Prostatite
• Intervenção cirúrgica e fluconazol