Infecções Fúngicas
Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul(HRAS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
5/1/2009
Infecções Fúngicas

Estima-se que ocorra em 1,2% dos RN que
ficam internados na UTI por mais de 3
dias( RN <1500g: 4-15%) e a Taxa de
Mortalidade seja de 30-75%. A nível
mundial, 10% dos recém-nascidos (RN)
com peso ao nascer < 1000g apresentam
infecção fúngica.

Elas podem estar presentes ao nascimento
ou serem adquiridas mais tardiamente.
Transmissão vertical
Forma sistêmica: grave nos menores
de 1000g com mortalidade superior a
60%
 Forma cutânea com rash eritematoso
máculo-papular
 Fatores de risco:
 presença de dispositivo intra-uterino
 cerclagem do colo uterino

Transmissão Horizontal

Diagnosticada em geral por volta da
segunda ou terceira semana de vida
Fatores predisponentes:

RN com menos de 32 semanas de idade
gestacional

Colonização fúngica prévia

Uso prolongado de antibiótico de largo
espectro (> 7 dias)

Uso de cateter venoso central ou arterial

Entubação prolongada (> ou = 7 dias)

Nutrição parenteral total: soluções
hipertônicas de glicose e lipídeos
Fatores predisponentes:

Drogas: Corticóides, Bloqueadores H2,
Aminofilina, Heparina

Cirurgias gastrintestinais: o intestino é o
reservatório da Candida.

Anomalias congênitas: onfalocele,
cardiopatias congênitas.

Derivações ventrículo-peritonais

Jejum prolongado
Manifestações clínicas









Instabilidade térmica (ficar atento à
hipertermia em pré-termo de risco)
Febre em pré-termo (> 38º C):
42,8% X 1% Infecção bacteriana
Hiperglicemia/glicosúria
Apnéia
Hipotensão
Bradi ou taquicardia
Insuficiência respiratória
Resíduo Gástrico
Distensão abdominal
Hipoatividade
Diagnóstico
Hemograma (59,1% com alterações):
plaquetopenia, leucocitose e aumento das
formas jovens -  I/T
 Líquor **: realizar PL mesmo p/ Terapia
Empírica. Alterações em 33% dos casos:
meningite (pleiocitose, hipoglicorraquia),
ventriculite e abscessos cerebrais

** Contra-indicado se Paquetas ≤ 50.000
Pesquisa de possíveis focos profundos:
Ultra-som (renal, hepático, cardíaco e do
sistema nervoso central), Tomografia
computadorizada, Fundo de olho
 Pesquisa direta do fungo no líquor e urina

Diagnóstico

A confirmação diagnóstica baseia-se no
isolamento do fungo em cultura:

Sangue periférico – positividade ≤ 65%. Se +,
colher hemocultura a cada 2 dias até que as
mesmas tornem-se negativas
Sangue do Cateter - se houver suspeita de
infecção relacionada a esse dispositivo.
 Líquor: mais de 2/3 dos Rn que falecem por
sepse fúngica têm cultura + p/ Candida. Índice
geral de positividade de 52%
 Urina: por punção supra púbica ou sonda vesical
(14,87% fungo isolado)

PORTANTO....
A positividade das culturas é
relativamente baixa e os resultados
demoram, não se devendo esperar
exames para que o tratamento seja
iniciado, principalmente quando há
forte suspeita clínica.
TRATAMENTO
Tratamento Empírico Precoce
Peso ao nascer < 1500g ou RN muito doente
2. Sinais clínicos de infecção e/ou neutropenia e
trombocitopenia
3. Uso de antibióticos de amplo espectro
(vancomicina, carbapenêmicos e/ ou
cefalosporina 3a ou 4 a geração) por 7dias ou
mais associado a um dos seguintes fatores:
– nutrição parenteral
– ventilação mecânica
– uso de corticosteróide pós natal,
– uso de bloqueadores H2
– candidíase mucocutânea.
1.
Procianoy, Eur J Pediatr 2006
Hemocultura +
p = 0,027
Mortalidade
p = 0,016
Procianoy, Eur J Pediatr 2006
Tratamento Empírico Precoce
 Iniciar
ANFOTERICINA B na dose
de 1 mg/Kg/dia após a coleta de
hemocultura e líquor.
É mandatória a retirada do catéter
profundo após o diagnóstico de infecção
fúngica, pois sua manutenção está
associada a candidemia persistente,
altas taxas de falha terapêutica, além do
risco de complicações metastáticas e
morte.
Mortalidade : 36% x 0% (retirada)
Sítio da Infecção X Duração
do Tratamento
Infections Disease Society of
América (IDSA)
Fonte: IDSA Guidelines for treatment of candidiasis.
Pappas et al - Clin Infect Dis. 2004
SÍTIO DA INFECÇÃO
Candidemia
Meningite
Endocardite
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
14 dias após a última hemocultura +
No mínimo 4 semanas após a
resolução de todos os sinais e
sintomas. Usar Anfotericina B +
Fluconazol. Retirar válvula de
derivação se houver.
Anfotericina B no mínimo 6 semanas.
Requer seguimento cuidadoso por
período prolongado (> 1ano).
Fluconazol pode ser empregado como
terapêutica de longo prazo após o
tratamento inicial. O tratamento
clínico isolado, sem cirurgia, tem se
mostrado efetivo em recém-nascidos
de baixo peso.
SÍTIO DA INFECÇÃO
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
Endoftalmite
Anfotericina B até a completa
resolução da doença ou estabilização 6 a 12 semanas. O fluconazol pode ser
usado para completar tempo de tto.
Osteomielite e
artrite
Debridamento cirúrgico + Anf. B por 23 semanas, seguida de fluconazol p/ 6
- 12 meses
Candidíase
cutânea
congênita
RN MBP e PT= terapia sistêmica
(Anfotericina B ou Fluconazol). RNT
sem evidências de candidemia,
somente tto tópico
Infecção urinária RN BP  valorizar candidúria. ITU
isolada = Anfotericina B ou Fluconazol
por 7 a 14 dias. Substituir o cateter de
demora.
AGENTES ANTIFÚNGICOS
Anfotericina B
Ação fungicida ou fungostática a depender
da concentração sérica e padrão de
sensibilidade do fungo
 Fármaco de escolha no tratamento da
sepse fúngica
 É melhor tolerado pelo RN que pelo adulto
 Baixa penetração no líquor, vítreo e líquido
amniótico.

Anfotericina B

Indicações ao uso dos preparados lipídicos de
anfotericina:

Pacientes refratários ao tratamento com
anfotericina B original

Pacientes com insuficiência renal prévia e
naqueles que apresentam alterações renais
(aumento da creatinina) durante o tratamento
com a anfotericina convencional

Associação de drogas nefrotóxicas, como os
aminoglicosídeos que apresentam sinergismo na
ação tóxica
Anfotericina B

Interage com o colesterol da membrana
celular nos mamíferos, causa efeitos
adversos em 80% dos pacientes.

A alteração da função glomerular 
oligúria e da uréia e creatinina

Lesão tubular   K+ (perda urinária de
potássio conseqüente à injúria no epitélio
tubular),  Na+,  Mg+ e acidose tubular
renal
Anfotericina B

Efeitos colaterais:

Hepatotoxicidade

Mielotoxicidade (anemia e plaquetopenia)

Cardiotoxicidade em doses 

Febre, náuseas, vômitos, cefaléia, calafrios

Flebite no sítio de infusão

Convulsões e arritmia podem ocorrer se a droga
for administrada rapidamente ou se a
concentração exceder 0,1mg/ml da diluição
Anfotericina B
Controles:
Eletrólitos e função renal  2 a 3 vezes por
semana inicialmente, e, depois, semanalmente
 Enzimas hepáticas 15/15 dias



Dose acumulativa recomendada = 30mg/Kg

Infecção fúngica com cultura positiva  realizar
hemocultura a cada 2 dias até negativarem.
Manter o tratamento até 14 dias após a última
cultura negativa
Anfotericina B
Resistência a Anfotericina = Hemocultura
para fungo positiva após 10-14 dias de
tratamento
 Para a espécie lusitaniae, o fluconazol é
a droga de escolha devido à resistência
deste fungo a Anfotericina B

Fluconazol



Antifúngico de ação fungostática
Metabolismo renal
Dose:
12mg/kg/dia (ataque) e 6mg/kg/dose
1 vez ao dia
RN ≤ 29 semanas até 14 dias  a cada 72 horas e
acima de 14 dias  a cada 48 horas
Manter o tratamento até que as culturas
mantenham-se negativas por 1 semana e até
constatar evidência clínica e laboratorial de
resolução da infecção
Fluconazol

Monitorizar durante o tratamento: funções
hepática e renal e hemograma

Vantagens: menor toxicidade, possibilidade de
administração por via oral e atinge bom nível em
vários tecidos e fluidos (inclusive sistema
nervoso central e globo ocular)

Limitante: espécies de Candida não-albicans
como a Candida glabrata e Candida Krusei
que possuem resistência intrínseca ao
fluconazol. Há relato de resistência também às
espécies tropicalis e guillermondi
NOVOS ANTIFÚNGICOS
Voriconazol (V Fend®)





Derivado sintético do fluconazol,é um agente
triazólico antifúngico de segunda geração, a adição
de um grupo α-metil confere maior potência e
atividade antifúngica
Ativo contra fungos filamentosos como Aspergillus
sp, Candida com resistência intrínseca ao fluconazol
e Cryptococcus neoformans
Ele tem até 60 vezes a concentração inibitória
mínima para Candida
Fungistático para leveduras e fungicida aos fungos
filamentosos
Metabolizado pelo fígado através do complexo
enzimático P 450
Voriconazol (V Fend®)

É o único antifúngico efetivo no tratamento de
infecções fúngicas invasivas em
imunocomprometidos pediátricos e adultos, com
relato de resolução de casos graves de infecção
por Aspergillus resistente a Anfotericina B
Vantagens:
 possibilidade de uso por via oral
 ausência de efeitos colaterais renais e no
número de plaquetas
 menor custo em relação a Anfotericina B
Lipossomal

Voriconazol (V Fend®)

Dose:
4 a 6mg/kg/dose de 12/12 horas
por 2 a 3 semanas

Efeitos Colaterais:
Distúrbios visuais
Rash cutâneo
Reações de fotossensibilidade
 das transaminases (2 a 3 vezes)
Alucinações
Náuseas, vômitos
Fonte: Kohli V et al - 2008
EQUINOCANDINAS

Lipopeptideo semi-sintético derivado do
fungo Glarea lozoyensis que inibe a
síntese do 1,3-β- D-glucano que é um
componente da parede celular

Fungicidas contra muitas Candidas spp e
fungistática contra Aspergillus spp

Boa distribuição em todos os grandes
órgãos, incluindo o cérebro, porém 
concentração no LCR não infectado
EQUINOCANDINAS

Caspofungina (Cancidas®):
 Única
equinocandina aprovada nos EUA
 Indicada no tratamento de candidíase
 Ação discutível apenas na Candida
parapsilosis
 Eficácia
semelhante a Anfotericina B, mas
com menor incidência de efeitos tóxicos
Caspofungina (Cancidas®)
 Dose:
Ataque = 8mg/kg (100mg/m2)
seguido de 6mg/kg/dia (70mg/m2/dia)
 Efeitos
colaterais: Febre, náuseas,
vômitos, rubefação e complicações
associadas à administração EV, flebites/
tromboflebites. Há relato na literatura de
hipercalemia.
Fonte: Smith PB et al - 2007
"Grandes descobertas e progressos invariavelmente
envolvem a cooperação de várias mentes."
(Alexander Graham Bell)
Boa Noite!
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
www.paulomargotto.com.br
Consultem:
Updated! Novos antifúngicos
(Voriconazol)
Autor(es): Paulo R. Margotto
