André P. L. Mattar
Epidemiologia
 4 a 10% da população geral
 1% dos atendimentos pediátricos de emergência nos
EUA
Definições
 Crise epiléptica
 Convulsão
 Crise parcial (simples e complexa)
 Crise generalizada
 Epilepsia
 Estado de mal epiléptico
Etiologia
 Crises sintomáticas agudas:
Causas de Crises Epilépticas em Crianças e Adolescentes
Infecciosas
Meningite, encefalite, neurocisticercose, abcesso cerebral, crise febril
Neurológicas
Lesões de parto, anomalias congênitas, doença cerebral degenerativa, encefalopatia hipóxicoisquêmica não progressiva, síndromes neuro-cutâneas, disfunção de derivação ventrículoperitoneal
Metabólicas
Hipercarbia, hipocalcemia, hipoglicemia, hipomagnesemia, hipoxemia, erros inatos do
metabolismo, deficiência de piridoxina
Traumáticas ou
vasculares
Concussão cerebral, acidente vascular cerebral, abuso à infância, trauma de crânio, hemorragia
intracraniana
Toxicológicas
Álcool, anfetaminas, anti-histamínicos, anticolinérgicos, cocaína, monóxdo de carbono,
isoniazida, chumbo, lítio, hipoglicemiantes orais, fenotiazinas, salicilatos,
simpatomiméticos, anti-depressivos tricíclicos, teofilina, anestésicos tópicos;
Abstinência a álcool e anticonvulsivantes
Idiopática
Epilepsia
Obstétrica
Eclampsia
Oncológicas
Tumores do sistema nervoso central, metástases, hiperviscosidade
Adaptado de Friedman, MJ & Sharief, GQ “Seizures in Children” Pediatr Clin N Am 53 (2006) 257-277
Manifestações Clínicas
 História
 Aura
 Movimentos tônicos, clônicos ou tônico-clônicos
 Movimentos anômalos dos olhos
 Perda de consciência
 Perda do controle enfincteriano
 Cianose
 Pós-ictal
Manifestações clínicas
 Fatores desencadeantes
 Doença sistêmica atual, febre ou infecção
 Sintomas neurológicos, convulsões prévias
 Trauma
 Ingestão de medicamentos ou tóxicos
 Vacinação recente
 Doenças crônicas
 Exame Clínico: geral, sinais de hipertensão
intracraniana, sinais de irritação meníngea, exame
neurológico
Diferencial
Tabela II
Condições Pediátricas que Simulam Crises Epilépticas
Eventos com alteração da
Perda de fôlego
consciência
Apnéia / síncope
Arritmias cardíacas
Enxaqueca
Distúrbios paroxísticos dos
Tiques
movimentos
Tremores
Pseudocrises
Espasmos
Distonia aguda
Distúrbios do sono
Terror noturno
Sonambulismo
Narcolepsia
Distúrbios psicológicos
Distúrbio da hiperatividade e déficit de atenção
Hiperventilação
Histeria
Ataques de pânico
Refluxo gastro-esofágico
Síndrome de Sandifer
Adaptado de Friedman, MJ & Sharief, GQ “Seizures in Children” Pediatr Clin N Am 53 (2006) 257-277
Exames Complementares
 Glicemia capilar à beira do leito (realizar imediatamente, em todos os casos);
 Eletrólitos e gasometria arterial;
 Hemograma e hemocultura (se suspeita de infecção);
 Triagem toxicológica (quando não houver causa aparente);
 Amônia sérica e pesquisa de erros inatos do metabolismo (através da dosagem
de aminoácidos na urina e de ácidos orgânicos no sangue; quando houver
sinais de doença sistêmica e não houver causa identificada);
 Dosagem sérica de drogas antiepilépticas (para todas as crianças que usarem
habitualmente estas drogas).
 Eletroencefalografia
 Ambulatorial
 Crise ou pós-ictal prolongado
Indicações de TC








História ou sinais externos de trauma
Doença neurocutânea
Pacientes com DVP
Sinais clínicos de hipertensão intra-craniana
Crises parciais
Déficits neurológicos focais
Pós-ictal prolongado
Estados hipercoaguláveis – ex. anemia falciforme, sd.
Nefrótica
 Doenças hemorrágicas – ex. hemofilias, plaquetopenias
 Estados de imunossupressão – ex. AIDS e neoplasias
Indicações de LCR
 Sinais de irritação meníngea
 Período pós-ictal prolongado ou alteração mantida de
consciência
 Crises no período neonatal
 Crises febris
 Presença de sinais meníngeos
 < 1 ano
 < 18 meses (recomendação alta)
 Uso prévio de antibióticos
Evolução
Lesão Neuronal
Estado de mal epiléptico:
 Hipoxemia;
 Acidemia;
 Hiperglicemia (fase inicial) ou hipoglicemia (EME
prolongado);
 Hipertensão (fase inicial) ou hipotensão (EME
prolongado);
 Hipertermia;
 Rabdomiólise;
 Hipercalemia;
 Mioglobinúria;
 Insuficiência renal aguda.
Tratamento
Figura 1
Algoritmo de tratamento da crise epiléptica e EME na criança (para doses, veja tabela
III):
ESTABILIZAÇÃO INICIAL E MONITORIZAÇÃO
LORAZEPAN OU DIAZEPAN OU MIDAZOLAN
(repetir até 3 vezes até cessar a crise)
FENITOÍNA (DOSE DE ATAQUE)
FENOBARBITAL (DOSE DE ATAQUE)
MIDAZOLAN IV CONTÍNUO
(aumentar dose até cessar a crise, até 18 mcg/Kg/min)
TIOPENTAL (ATAQUE E MANUTENÇÃO)
PROPOFOL
Tratamento
Tabela III
Doses de Drogas Anti-Epilépticas na Emergência Pediátrica
Dose de ataque ou única
Dose de
Observações
manutenção
Lorazepan
IV ou IM 0,05 a 0,1 mg/Kg/dose
Repetir até 3 doses
(máximo 4mg/dose)
se continuidade da
crise
Diazepan
IV 0,2 a 0,4 mg/Kg/dose
(máximo 10mg/dose)
VR 0,5 a 1 mg/Kg/dose
Midazolan
IV 0,05 a 0,1 mg/Kg/dose
Infusão IV
(máximo 10 mg/dose)
contínua: 1 a 18
IM 0,1 a 0,2 mg/Kg/dose
mcg/Kg/min
(máximo 5 mg/dose)
(iniciar com 1 e
IN 0,2 a 0,3 mg/Kg/dose
aumentar
(máximo 7,5 mg/dose)
conforme
necessidade de 1
em 1 a cada 5
minutos)
Fenitoína
IV 10 a 20 mg/Kg
5 a 7 mg/Kg/dia
Infusão de até 50
Pacientes em uso crônico: 5 a 10 (iniciar 12 horas
mg/min; manter
mg/Kg
após o ataque)
monitorização
cardíaca; precipita
em soluções com
glicose
Fenobarbital IV ou IM 20 mg/Kg (em 10 min; 3 a 5 mg/Kg/dia
Uso concomitante
leva 15 a 20 min para o início de (iniciar 24 horas
com
ação)
após o ataque)
benzodiazepínicos
pode causar
depressão
respiratória,
sedação e
hipotensão; VM
pode ser necessária
Tiopental
IV em bolus de 5 mg/kg
IV contínuo 1 a 3
VM necessária;
(máximo 500 mg/dose)
mg/Kg/hora
utilizar em unidade
de terapia intensiva
Propofol
5 mg/Kg/hora
sob monitorização
contínua
Legenda: IV = intravenoso; IM=intramuscular; VR=via retal; IN=intranasal;
VM=ventilação mecânica
Droga
Convulsão Febril
Crises Neonatais
Convulsão febril
 1 mês a 5 anos – 5% das crianças
 Classificação
 Simples (80%)




<15 minutos
Sem recorrência
Generalizadas
Sem déficits focais
 Complexas (20%)
 >15 minutos
 Focais
 Recorrentes
 Paresia de Todd
Convulsão febril
 Familiar
 Diminuição do limiar convulsivo
 Tratamento igual ao das demais crises
 Chance de recorrência de 30%
 Chance de epilepsia 2 a 4%
 Alta na maioria dos casos
 Internação
 Crises complexas
 Crises prolongadas
Crises neonatais
 Cérebro neonatal
 Imaturo
 Não sustenta atividade epileptiforme organizada
 Súbitas/reconhecimento difícil
 Movimentos anômalos olhos, lábios e língua
 Movimentos de pedalar
 Apnéia
 Causas
 Eventos hipóxico-isquêmicos (60%)
 Hemorragias (15%)
 Infecção (5-10%)
Crises neonatais
 Tratamento
 Diazepínicos
 Fenobarbital
Sugestões de leitura