CRISES
CONVULSIVAS
DENIZE BOMFIM SOUZA
NEUROLOGIA PEDIÁTRICA/HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 24/4/2012
O que é Convulsão?

É um fenômeno electro-fisiológico
anormal temporário que ocorre no
cérebro (descarga bio-energética)
 Anormal da actividade eléctrica
neuronal
O que é Convulsão?
 Estas alterações podem refletir:
 no tonus muscular (gerando contrações
involuntárias da musculatura, movimentos
desordenados, outras reações anormais
como desvio dos olhos e tremores)
 alterações do estado mental, ou outros
sintomas psíquicos.
A definição de
epilepsia requer a
ocorrência
de
pelo menos uma
crise epiléptica.
DEFINIÇÃO CONCEITUAL DE
Epilepsia
 Não é uma entidade nosológica única
 Advém de várias condições diferentes que
ocasionam disfunção cerebral
Fisher et al., 2005
AS CRIANÇAS
APRESENTAM
MANIFESTAÇÕES
DIFERENTES DOS
ADULTOS ....
Diferentes estágios de maturação
cerebral
CRISES EPILÉPTICAS
 Manifestação neurológica mais freqüente na
pediatria
 Limiar convulsivo menor
 Freqüente em crianças de 6 – 12 meses
 M : F (1:1)
 1-2 % dos atendimentos em emergências
-
Sintoma paroxístico
Manifestação : Crises
Perda da inibição gabaminérgica
Alteração da bioeletrogênese cerebral
Descargas
epileptogênicas
Regiões corticais
Regiões subcorticais
As manifestações podem ser:
 Motoras
 Sensitivas
 Autonômicas
 Dependendo da área
do cortical
acometida
EPIDEMIOLOGIA
 Morbidade: seqüelas neurológicas: 2%-
9%
 Mortalidade (por seqüelas do EME): 1- 2%
 10 -12% dos casos: primeira crise de
epilepsia
EPIDEMIOLOGIA
 25 – 40% dos casos: portadores de epilepsia
 15 – 27% dos que tem epilepsia têm, pelo
menos, 1 episódio na vida.
 Há ocorrência de casos na família
Classificação
 A Liga Internacional Contra a
Epilepsia (ILAE – International
League Against Epilepsy)
 Descreve e classifica as crises com
base na fenomenologia clínica e
achados do EEG
Classificação
 CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL
DAS SÍNDROMES EPILÉPTICAS –
ILAE
1989, 2001, 2005, 2006
 CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL
UMA NOVA PROPOSIÇÃO –
ILAE 2006
EPILEPSIA
DEFINIÇÃO OPERACIONAL
Epilepsia é uma condição
caracterizada por crises
epilépticas
recorrentes
(duas ou mais), não
provocadas por qualquer
causa imediata.
Commission on Epidemiology, 1993
EPILEPSIA
DEFINIÇÃO OPERACIONAL
Crises múltiplas
que
ocorrem em período de 24
horas são consideradas
evento único.
Um episódio de status
epilepticus é considerado
um evento único.
Commission on Epidemiology, 1993
Parciais e
Generalizadas
AS CONVULSÕES SÃO
CLASSIFICADAS DE
ACORDO COM O PADRÃO
CORTICAL DE ORIGEM
O DIAGNÓSTICO DAS
CRISES CONVULSIVAS
É clínico!!!!!!!
SÍNDROME EPILÉPTICA
Distúrbio epiléptico caracterizado
pela presença de sinais e
sintomas complexos que definem
uma condição epiléptica única
Engel, 2001
SÍNDROME EPILÉPTICA
Idade de início
Eventos precipitantes
Antecedentes familiares
Tipo (s) de crise (s) epiléptica (s)
Características eletrencefalográficas
Neuroimagem estrutural
Avaliação funcional
Patologia
Engel, 2001
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS
SÍNDROMES EPILÉPTICAS (1989)
 Epilepsias e síndromes
relacionadas à localização,
parciais ou focais
• idiopáticas
• sintomáticas
• criptogênicas
 Epilepsias e síndromes
generalizadas
• idiopáticas
• criptogênicas ou
sintomáticas
• sintomáticas
 etiologias não específicas
 etiologias específicas
 Epilepsias e síndromes
indeterminadas se focais ou
generalizadas
• com sinais e sintomas de
crises generalizadas e focais
• sem sinais inequívocos de
crises generalizadas ou
focais
 Síndromes especiais
• crises relacionadas à
situações
Crises Parcias
 Alterações clínicas e do EEG
indicam a ativação de uma
população neuronal limitada de um
único hemisfério cerebral.
 Elas são classificadas em Simples
ou Complexas.
Crises Generalizadas
 Ocorre a participação dos
dois hemisférios cerebrais
de maneira simultânea
desde o início.
Crises Generalizadas:
Ausência
 Interrupção súbita da responsividade e,
possivelmente, de outros aspectos da
consciência.
 Olhar fixo, “frio”, “animação suspensa”,
com fenômenos motores (palpebrais,
cloniais) ou autonômicos (dilatação
pupilar, cianose ou palidez) sempre
discretos.
Crise de Ausência
 Retorno à consciência é súbito, sem
confusão mental prolongada ou
desorientação.
 Afeta o desempenho escolar de crianças
que muitas vezes são vistas como
“desatentas”
 Podem ocorrer até 100 episódios por dia
Crise de Ausência com
Componente Atônico
Diagnóstico
Anamnese
Exame Físico
Exames
Complementares
Neuroimagem
EEG e Monitorização de Vídeo
EEG
Estudos de Imagem
 TC de crânio
 RMN de encéfalo
 RMN funcional
 PET scan
ETIOLOGIA
 Infecções que cursam com febre/ Crise febril (52%)
 Insultos agudos ao SNC (TCE, AVC, Hipóxia)
 Transtornos metabólicos
 Intoxicações exógenas
ETIOLOGIA
 Uso inadequado de anticonvulsivantes em
portadores de epilepsia
 Doenças neurológicas progressivas
(metabólicas ou degenerativas)
 Encefalopatia crônica
TIPOS DE CRISES
CRISE DO TIPO AUSÊNCIA
CONDUTA NO PRONTO SOCORRO
Investigação diagnóstica inicial deve
ser paralela à abordagem
terapêutica rápida.
Grande impacto na morbi-mortalidade.
NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO
Investigação clínica imediata
Situação 1: Paciente com epilepsia
Situação 2: Paciente afebril
Situação 3: Paciente febril
NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO
Investigação clínica imediata
1- Paciente com epilepsia
INDAGAR:
Medicação ( dose/ adesão ao tto.)
Intercorrências (vômitos,diarréia/febre/jejum
prolongado/infecção)
2- Paciente afebril
INDAGAR:
 Intoxicação exógena
 Queda/ Trauma – TCE
 Distúrbio metabólico
 Sinais focais – Processo expansivo?
 História familiar de epilepsia
3- Paciente febril
INDAGAR:
 Foco infeccioso
 História familiar e bom estado geral reforçam o
diagnóstico de convulsão febril
 Punção lombar obrigatória: convulsão febril
complexa, suspeita de meningite e em < 6m com
convulsão febril simples
NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO
Medidas gerais – em 5-10 min
(Suporte Avançado de Vida no Paciente com convulsão aguda)
 Estabilização cervical
 VAS pérvias – aspiração e intubação, se necessário
 Oxigenoterapia
 Posicionamento do paciente – prevenção contra a
broncoaspiração
NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO
Medidas gerais – em 5-10 min
(Suporte Avançado de Vida no Paciente com convulsão
aguda)
 Estabilidade Cardiocirculatório
 Acesso venoso para exames diagnósticos ,
glicemia capilar e administração de drogas.
NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO
Investigação laboratorial imediata*

Glicemia

Hemograma/ Hemocultura

Eletrólitos (Sódio, Cálcio, Potássio e Cloretos)

Uréia/Creatinina

Nível sérico do anticonvulsivante

EAS/ Urocultura

Punção lombar

EEG
*
De acordo com cada caso
NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO
Tratamento das convulsões
Diazepan ( dose 1)
0,3mg/kg/dose
P X 0,06ml EV
5min
Diazepan (dose 2)
5 min
Diazepan (dose 3)
Início de ação: 3 – 5 min
Duração: 20 – 30 min
Efetivo em 80% dos
casos
Via Retal: 0,5
mg/kg/dose
(ação em 2-3 min)
Não usar em RN
( encefefalopatia
bilirrubínica)
PERSISTÊNCIA DO EPISÓDIO
Terapêutica pós-benzodiazepínico (3 doses)
Fenitoína
(Dose ATAQUE EV)
20 mg/kg – P x 0,4 ml
20 min
Fenitoína
(Dose ADICIONAL EV)
até 2 x
5mg/kg
Max: 30mg/kg
Diluir em água destilada ou SF
0,9%
Velocidade infusão EV:
1 mg/kg/min
Não fazer IM!
Não diluir em SG!
Dose máxima: 1g
Início de ação:10-25 min
Duração: 12-24 h
Não fazer em RN!
Manutenção 12h após ataque
(5 -7 mg/kg/dia)
PERSISTÊNCIA DO EPISÓDIO
Terapêutica pós – fenitoína
ou
pós BZD em: convulsões febris e pós anóxia
Fenobarbital sódico
(Dose ATAQUE EV)
20mg- 40mg/kg
P x 0,2 ml
20 min
Fenobarbital sódico
(Dose ADICIONAL)
5mg/kg
Max: 30 mg/kg
Dose max: 1g
Velocidade de infusão EV: 75mg/min
Início de ação: 10 – 20 min
Inicia manutenção 24h após ataque
( 3 – 5 mg/kg/dia)
ESTADO DE MAL CONVULSIVO
Diazepan + Fenitoína + Fenobarbital
Estado de mal epiléptico refratário
UCI
IOT +VM
Tiopental sódico
Ataque: 3-5 mg/kg/dose Ev
Contínuo inicial: 1mcg/kg/min
Midazolan
Ataque: 0,05-2mg/kg/dose EV
Contínuo: 1-18mcg/kg/min
EME em NEONATOS
 Suporte avançado de Vida ao paciente com convulsão aguda
 Investigação de causa metabólica:
HIPOGLICEMIA?
HIPOCALCEMIA?
HIPOMAGNESEMIA?
HIPONATREMIA?
DEFICIÊNCIA DE VIT.B6?
ERRO INATO DO METABOLISMO
Droga de escolha: FENOBARBITAL
CASO CLÍNICO 1
 M.R.F, 8 meses, natural de Ceilândia-DF
 Seguimento no Posto de Saúde
 DNPM adequado
 Crises parcias motoras com generalização
secundária
 Crises sem febre
 SPA/HRAS
 Déficit Motor no dimídio esquerdo
CASO CLÍNICO
 ID:
Mal de Todd
AVC
Malformação Cerebral
Evolução: Alta com acompanhamento
neurológico
Sem anticonvulsivante (Reflexão .... )
CASO CLÍNICO
EEG: atividade irritativa em região
fronto-parietal esquerda
RMN de encéfalo: erro de migração
neuronal
Referências Bibliográficas



Emergências Pediátricas – IPPMG UFRJ – 2000
Manual de Urgências em Pediatria – Simões et col . – 2003
Condutas em Neurologia Pediátrica – UNICAMP – 2003
http://www.epilepsia.org.br
● http://www.icb.ufmg.br/~neurofib/NeuroMed
● ROCHA, Gibsi P., BATISTA, Bianca H. and NUNES, Magda L. Use of
psychoactive and antiepileptic drugs: guidelines for pediatricians. J.
Pediatr. (Rio de J.), Apr. 2004, vol.80, no.2, suppl, p.45-55. ISSN 00217557.
● Vídeos de “Semiologia das Crises Epilépticas”. Elza Márcia Targas Yacubian e
Eliana Garzon