Caso Clínico: Convulsão Febril
Coordenação: Dra Luciana Sugai
Apresentação: André M. Souza
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 29 de julho de 2011
Identificação
• DSM, masculino, 1 ano e 1 mês, natural e
procedente de Taguatinga-DF;
• Admissão: 11/06/07;
• Queixa principal: “Crise convulsiva há 1 hora”.
História da Doença Atual
• Mãe refere que há cerca de 9 dias criança recebeu
diagnóstico de Otite Média Aguda (OMA) à Direita.
• Fez uso de Amoxacilina por 9 dias, evoluindo com
melhora do quadro, permanecendo afebril por 6 dias.
• Em 11/06/07 refere pico febril de 38.1°C, que cedeu com
uso de ibuprofeno.
• No período noturno apresentou novo pico febril de
39.9°C, associado a crise convulsiva:
– Desvio conjugado do olhar;
– Tremor de extremidades;
– Sialorréia;
– Nega liberação esfincteriana.
• Procurou atendimento imediato.
Antecedentes Pessoais
• Mãe: G4P3A1, realizou pré-natal (cartão com
questionamento de toxoplasmose na gestação);
• Parto normal, sem intercorrências:
• APGAR 8/9;
• Peso ao nascer: 2420g;
• Estatura: 44,5cm;
• PC: 33cm;
• Amamentação exclusiva até 5 meses;
• Calendário Vacinal atualizado.
Antecedentes Patólogicos
• 1 mês – pneumonia aspirativa associado a
crise convulsiva;
• 10 meses – crise convulsiva febril;
• Nega doenças exantemáticas;
• Pais e irmãos saudáveis.
História Social
• Reside em apartamento com mais de 5
cômodos;
• Possui animais de estimação em domicílio.
Exame Físico
• FC: 120bpm - Tax: 38,6°C;
• BEG, corado, hidratado, eupnéico, ativo, acianótico,
anictérico, febril;
• ACV: RCR, 2T, BNF, s/ sopros;
• AR: MVF, s/ RA.
• ABD: Semigloboso, flácido, fígado a 1,5cm do
rebordo costal direito. Traube livre. RHA presentes.
Exame Físico
• Extremidades bem perfundidas, sem edemas;
• Pele: dermatite em área de fraldas, sem
petéquias;
• SNC: ausência de sinais meníngeos.
Exames Complementares
• Hemograma completo (12/06/07) :
– Hb: 12,4g/dL – Ht: 35,2%;
– Leuc.: 30.300/uL – Seg (79%), Bst (10%), Linf (8%),
Mono (2%), Eos (1%);
– Plaq: 434.000/uL;
– VHS: 37mm;
– Na: 133 - K: 3,9 - Cl: 105;
• Punção Lombar: líquor normal.
Convulsão Febril
Descrição
• As convulsões febris (CFs) ocorrem com febre na
ausência de uma causa identificável para a
convulsão, como:
– Infecção do SNC
– Anormalidade neurológica ou metabólica
– Toxicidade por drogas
• Ocorrem em crianças de 6 meses – 5 anos de idade
(alguns extendem de 3 meses – 7 anos).
• Geralmente são benignas e têm um bom
prognóstico.
Descrição
•
•
•
•
É a causa mais comum de convulsão na infância.
Normalmente ocorre no primeiro dia de febre.
Febres >38°C, sendo que 75% são >39°C.
Nenhuma outra etiologia para a convulsão pode ser
identificada.
Descrição
• Subdividida em 2 grupos:
– Simples/típicas (85%): são generalizadas, duração
< 15 min, ocorrem dentro de 24h do início da
febre.
– Complexas (15%): > 15 min, ocorrem depois de
24h do início da febre, ou quando ocorrem várias
convulsões em 24h.
• O período pós-ictal em geral é breve.
• Convulsões complexas devem ser bem investigadas.
Epidemiologia
• Prevalência: 2 – 4% das crianças abaixo de 5
anos nos EUA.
• Idade: em torno dos 6 meses – 5 anos, com
maior incidência durante o segundo ano de
vida.
• Gênero: leve predominância do sexo
masculino.
Epidemiologia
• Genética: incidência aumentada (2-3X) nos
parentes de primeiro grau dos pacientes com
CF ou com alguma desordem convulsiva.
• Um padrão autossômico dominante foi
demonstrado em algumas famílias, mas a
expressão é variável e a penetrância é
incompleta.
Epidemiologia
• Geografia: ocorre ao redor do mundo, algumas
populações do Pacífico têm taxas mais elevadas
(150/1000).
• Condição sócio-econômica: condições que
favorecem doenças febris podem levar a um
aumento da incidência.
Possíveis Causas
• A febre diminui o limiar em crianças susceptíveis,
podendo estar relacionada com:
– A imaturidade do SNC
– Fatores induzidos pela febre (ex: interleucina 1 beta),
que podem atuar como pró-convulsivantes
– Canais iônicos cerebrais sensíveis à temperatura
• Obs: hiperventilação e alcalose induzidas pela
hipertermia também podem estar relacionados
às CFs.
Fatores de Risco
• Fatores de risco:
– História de convulsão febril em outro filho < 5 anos
– Febre alta e história familiar de convulsões febris
• História prévia de desenvolvimento neurológico
anormal não necessariamente aumenta o risco
para uma convulsão febril inicial, mas aumenta o
risco de recorrência.
Medidas Preventivas
• Prevenção de doenças infecciosas.
• Boa higiene familiar, evitar ambientes onde existe
maior chance de contaminação.
• Boa nutrição e ingesta adequada de vitaminas e
minerais (ex: ferro).
• Aleitamento materno.
• Não há restrições vacinais.
• Prudente dar antipiréticos nas 24 – 48h após as
imunizações (principalmente DTP e SCR) a fim de
reduzir chance de febre.
Diagnóstico
• Em geral, é de exclusão.
• Critérios:
– O diagnóstico, em geral, pode ser feito a partir de
cuidadosa história e exame físico.
– Convulsão associada à febre > 38°C em crianças de 6
meses – 5 anos, sem outra etiologia.
– Em < 18 meses e, principalmente, em < 12 meses
deve-se considerar fortemente a punção lombar para
excluir chance de meningite. Outros testes
diagnósticos são raramente necessários.
Quadro Clínico
• Sintomas:
– 25% dos casos, não haverão outros sintomas além
da febre.
– O paciente pode ter sintomas da doença
subjacente.
• Sinais:
– Normalmente febre >38°C
– 75% dos pacientes têm febre >39°C
Quadro Clínico
• A maioria dos pacientes têm convulsões
tônico-clônicas, mas quadros tônicos, clônicos,
ou atônicos, isoladamente, podem ser
observados.
• 85% dos pacientes têm crises simples:
– Generalizada, < 15 minutos, dentro de 24 horas do
início da febre, e um episódio em 24h.
• 15% têm convulsões complexas:
– Episódios múltiplos dentro de 24h, >15 minutos
de duração, e/ou com sinais focais (<5%).
– Nestes casos, lembrar de considerar outras causas
de convulsões.
• O padrão usual é um breve estado pós-ictal com
rápida recuperação.
Quadro Clínico / Exame Físico
• Avaliar sinais de meningismo.
• Avaliar sinais de trauma ou aspiração devido à
convulsão.
• Avaliar sinais neurológicos focais.
Testes Diagnósticos
• HC, glicemia, eletrólitos, EAS, avaliação toxicológica.
• Punção lombar:
– Suspeita de infecção do SNC
– < 12, < 18 meses podem não demonstrar sinais clínicos
• EEG:
– Complexas, sinais focais, história de desenvolvimento
neurológico anormal.
– Após 2 semanas do quadro inicial.
• TC / RNM:
– Suspeita de lesões cerebrais traumáticas
– Déficits neurológicos focais
Diagnóstico Diferencial
•
•
•
•
Infecção do SNC
Outras infecções
Outras desordens convulsivas
Convulsões devido à arquitetura cerebral
anormal
• Toxicidade
• Defeitos metabólicos
• Encefalopatias
Tratamento
Medidas gerais (5-10 min)
 Estabilização cervical
 VAS pérvias – aspiração e intubação, se
necessário
 Oxigenoterapia
 Posicionamento do paciente – prevenção
contra a broncoaspiração
Medidas gerais (5-10 min)
 Estabilidade Cardiocirculatória.
 Acesso venoso para exames diagnósticos,
glicemia capilar e administração de drogas.
 Buscar abaixar a febre (fisicamente ou com
antipiréticos) ao passo em que a crise
convulsiva for controlada.
Diazepam (dose 1)
0,3 mg/kg/dose
P x 0,06 ml EV
5 min
Diazepam (dose 2)
5 min
Diazepam (dose 3)
Pós-BZD
(3 doses)
Fenitoína
(Dose ATAQUE EV)
20 mg/kg
P x 0,4 ml
20 min
Fenitoína
(Dose ADICIONAL EV)
até 2 x
5mg/kg
Máx: 30mg/kg
pós – fenitoína ou pós BZD
Fenobarbital sódico
(Dose ATAQUE EV)
20mg- 40mg/kg
P x 0,2 ml
20 min
Fenobarbital sódico
(Dose ADICIONAL)
5mg/kg
Máx: 30 mg/kg
Diazepam
Fenitoína
Fenobarbital
ESTADO DE MAL EPILÉTICO
UTI
Terapia Intensiva
• Midazolam em bomba de infusão contínua.
• Entubação orotraqueal e suporte ventilatório.
• Investigação mais detalhada do quadro.
Tratamento Profilático
• Controverso, deve ser acompanhado por
especialista.
• Tratamento contínuo:
– Fenobarbital, 4mg/kg/dia
– Ácido Valpróico, 15mg/kg/dia, 2-3x
• Tratamento Intermitente (no início da febre):
– Diazepam, 0,5 – 1 mg/kg/dia, 2-3x
– Clobazam, 0,01-0,09 mg/kg/dia, 2-3x
Referências
• http://www.paulomargotto.com.br/busca_resulta
do.php?busca=convulsao+febril&Submit=Buscar
– 09/02/2011, “Convulsão Febril”, Rafael Correia Lopes,
orientação Dra Luciana Sugai.
– 11/04/2008, “Convulsão Febril”, Vanessa Macedo
Silveira Fuck, orientação de Dra Denize Bomfim.
• “Febrile seizures”, www.uptodate.com
• “Febrile seizures”, www.mdconsult.com
• Harrison, TR et al.; Harrison Medicina Interna,
17ªed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008, Vol II,
pg. 2502.
Consultem também:
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Joana Cecília, Narcela Maia,
Paulo R. Margotto