TRATAMENTO
Bernardo e Felipe
Ambulatório de Neurologia
Dr. Milton Marchioli
4° ano – medicina- Famema
GLUTAMATO
Principais receptores:
NMDA e AMPA. São mais abundantes no
córtex, nos gânglios da base e nas vias
sensoriais.
NMDA - contribuem como um componente
lento para o potencial sináptico excitatório.
AMPA - atuam na transmissão excitatória
rápida no SNC.
GLUTAMATO
• Degradação
1- Recaptação na fenda sináptica
2- glutamato → glutamina
3- transporte até o neurônio pré-sináptico
4- glutamina → glutamato
5- liberação na fenda sináptica
GLUTAMATO
Gama-aminobutirato (GABA)
• principal neurotransmissor inibitório do SNC.
• atua hiperpolarizando a membrana de
neurônios.
• dificulta a propagação de impulsos nervosos.
• quando se liga ao seu receptor na membrana,
muda a conformação do receptor e induz a
abertura dos canais de cloro da célula.
• Entrada de íons cloro tornam a célula mais
negativa.
• membrana hiperpolarizada.
GABA
Receptores:
• GABAA, GABAB e GABAC
Recaptação:
• realizada
através
de
transportadores
específicos, localizados na membrana dos
terminais pré-sinápticos e células gliais.
Gama-aminobutirato (GABA)
Canais Iônicos
Tendência em considerar algumas síndromes
epilépticas como canalopatias.
• Principais canais envolvidos: Ca+2, Na+, K+ e
Cl-.
Canais de Na+
• Os canais de Na+ dependentes de voltagem são
um dos principais responsáveis pela rápida
despolarização da membrana neuronal.
• presente amplamente e de forma desordenada
nos processos epilépticos.
• importante sítio de ligação para várias drogas
antiepilépticas.
• Ex: mutações na subunidade SNC2A dos canais de
Na+ voltagem dependentes estão envolvidas na
epilepsia neonatal familiar benigna.
Canais de Ca+2
• reduções acentuadas na concentração
extracelular desse íon pode criar atividade
epiléptica em tecidos cerebrais.
• Ex: giro denteado e outras áreas hipocampais.
• São descritos seis subtipos de canais de Ca+2
dependentes de voltagem: L, N, P, Q, R e T.
Pelo menos três desses subtipos (N, P e Q)
tem sido implicados no controle da liberação
de neurotransmissores nas sinapses.
Canais de Ca+2
• Exemplos:
A) bloqueio dos canais tipo T (está associado
ao tratamento das crises de ausência);
B) bloqueio dos canais tipo L (está associado
ao controle de crises parciais);
C) o bloqueio de canais de Ca+2 pode prevenir
a liberação de neurotransmissores excitatórios
como o glutamato.
Canais de K+
• Participam
da
repolarização
e
hiperpolarização da membrana que seguem as
alterações paroxísticas da despolarização,
evitando a repetição do potencial de ação.
• Exemplo:
• canais de K+ do tipo Maxi-K, em células GH3:
sua ativação pode contribuir com a redução
da excitabilidade neuronal e reduzir a
capacidade epileptogênica.
Canais de Cl– associados a GABA
• Exercem rápido efeito inibitório através de
canais de Cl–.
• Mutações da subunidade γ2 do receptor
GABAA foram identificadas na epilepsia com
crises de ausência na infância e convulsões
febris generalizadas.
Carbamazepina
• É um iminodibenzil
que inibe os disparos
neuronais corticais
repetitivos, através do
bloqueio dos canais de
sódio voltagemdependente. Também
possui uma discreta
ação anticolinérgica.
Carbamazepina - Indicações
• Monoterapia ou terapia adjuvante de crises
focais com ou sem generalização secundária.
• Crises TCG em pacientes com mais de 1 anos
de idade.
Carbamazepina – Esquemas de
Administração
• Comprimidos de 200mg, xarope de 20mg/ml.
•
•
•
•
Dose inicial:
- Adultos: 200mg/dia
- Crianças de 6 – 12 anos: 100 mg/dia
- Crianças abaixo de 6 anos: 5-10mg/kg/dia
•
•
•
•
Dose Máxima:
- Adultos: 1800mg/dia
- Crianças de 6 a 12 anos: 600-1000mg/dia
- Crianças abaixo de 6 anos: 35mg/kg/dia
• Intervalo de dose: 2 a 3 administrações por dia.
Carbamazepina – Efeitos Adversos
• Sedação, cefaleia, diplopia, visão turva, rash
cutâneo, transtornos gastrintestinais, ataxia,
tremor, impotência, hiponatremia,
neutropenia.
Clobazam (Benzodiazepínico)
• Age no receptor pós
sináptico do GABA. Ao
ligar-se ao receptor
GABAA, aumenta a
frequência de aberturas
destes receptores,
aumentando o índice de
correntes inibitórias no
cérebro.
Clobazam - Indicações
• Terapia adjuvante para crises parciais e
generalizadas refratárias.
• Terapia intermitente (por exemplo, crises
catameniais)
Clobazam – Esquema de
Administração
•
•
•
•
Comprimidos de 10 e 20 mg.
Dose inicial: 5 – 10 mg/dia
Dose máxima: 40mg/dia
Intervalo de dose: 1 adm/dia (à noite)
Clobazam – Efeitos Adversos
• Sonolência,
efeitos
cognitivos
comportamentais,
desenvolvimento
tolerância.
e
de
Etossuximida
• Bloqueia os canais de
cálcio, com
consequente inibição
do circuito tálamocortical, que está
intimamente
interligado à geração
das crises de
ausência.
Etossuximida - Indicações
• Tratamento de crises de ausência em
pacientes com 3 anos de idade ou mais.
• Tratamento
adjuvante
de
mioclonias
negativas, crises astáticas e certos tipos de
epilepsias mioclônicas.
Etossuximida – Esquema de
Administração
•
•
•
•
Xarope de 50mg/ml
Dose inicial: 250mg/dia
Dose máxima: 1500mg/dia
Intervalo de dose: 2-3 adm/dia.
Etossuximida – Efeitos Adversos
• Transtornos gastrintestinais, sonolência, perda
de peso, fotofobia, euforia, soluços, cefaleia,
transtornos comportamentais.
Fenitoína
• Seu principal mecanismo de ação é o bloqueio
dos canais de sódio voltagem-dependentes.
Fenitoína - Indicações
• Tratamento das crises TCG, focais complexas,
ou combinação de ambas, em crianças,
adolescentes e adultos.
• Prevenção e tratamento de crises epiléticas
durante ou após procedimento
neurocirúrgico.
Fenitoína – Esquema de
Administração
• Comprimidos de 100mg,
suspensão oral 25mg/ml
• Dose inicial: 100 mg/dia
• Dose máxima: 500mg/dia
• Intervalo de dose: 1-2
administrações/dia
Fenitoína – Efeitos Adversos
• Ataxia, sonolência, letargia, sedação e
encefalopatia (dose-dependentes), hiperplasia
gengival, hirsutismo e dismorfismo facial (uso
crônico)
Fenobarbital
• Possui um largo espectro de ação
• Seu principal mecanismo de ação é o
prolongamento da abertura dos canais de
cloro , dos GABAA e consequente
hiperpolarização da membrana pós-sináptica.
Pode bloquear os canais de sódio e potássio,
reduzir o influxo de cálcio pré-sináptico e,
provavelmente, reduzir as correntes mediadas
pelo glutamato.
Fenobarbital - Indicação
• Tratamento de crises focais e generalizadas de
pacientes de qualquer idade, inclusive recémnascidos.
Fenobarbital – Esquema de
Administração
• Comprimido de 100mg e
solução oral 40 mg/ml
• Dose inicial: 50mg/dia
• Dose máxima: 300mg/dia
• Intervalo de dose: dose
única diária
Fenobarbital – Efeitos Adversos
• Tontura, sedação, depressão, transtornos
comportamentais, prejuízo cognitivo e da
concentração, hiperatividade em crianças.
Gabapentina
• Apresenta uma estrutura semelhante à do
GABA, mas não tem interação com os
receptores GABAA e GABAB. Seu sítio de
ligação é a proteína alfa2-Gama, uma
subunidade dos canais de cálcio voltagemdependentes.
Gabapentina - Indicação
• Terapia adjunta para
crises focais com ou
sem generalização
secundária em
pacientes com mais de
3 anos de idade.
Gabapentina – Esquema de
Administração
• Cápsulas de 300 e 400 mg
• Dose inicial: 15mg/kg/dia ou no máximo
300mg/dia
• Dose Máxima: 3600mg/dia (50-100mg/kg/dia)
• Intervalo de dose: 3 administrações/dia
Gabapentina – Efeitos Adversos
• Aumento do apetite, ganho de peso, tontura,
ataxia, nistagmo, cefaleia, tremor, fadiga,
diplopia, náusea, comportamento agressivo
em crianças.
Primidona
• Não pode ser
considerada um
barbitúrico, mas muito
de seu efeito clínico está
associado à
biotransformação
hepática de suas
moléculas em
fenobrabital.
Primidona – Indicação
• Tratamento de crises focais e generalizadas
em pacientes refratários ou intolerantes aos
fármacos de primeira linha.
Primidona – Esquemas de
Administração
•
•
•
•
Comprimidos de 100 e 250mg
Dose inicial: 100mg/dia
Dose máxima: 750mg/dia
Intervalo de dose: 3 administrações/dia
Primidona – Efeitos Adversos
• Semelhantes
aos do
fenobarbital.
Topiramato
• Bloqueia os canais de sódio dependentes de
voltagem, modulação negativa dos canais de
cálcio tipo L, ativação da condutância do
potássio, potencialização da ação inibitória
GABAérgica, além de antagonismo a
receptores glutamatérgicos e inibição da
anidrase carbônica.
Topiramato - Indicações
• Monoterapia
para
crises
focais
ou
primariamente TCGs em pacientes com mais
de 10 anos de idade com tolerância ou
refratariedade a outros medicamentos de
primeira linha.
• Terapia adjuvante para crises focais,
primariamente generalizadas ou crises
associadas com a síndrome de Lennox-Gastaut
em pacientes com mais de 2 anos de idade.
Topiramato – Esquemas de
Administração
•
•
•
•
•
Comprimidos de 25, 50 e 100mg
Adultos:
- Dose inicial:25mg/dia
- Dose máxima:400mg/dia
- Intervalo de dose: 2 administrações/dia
•
•
•
•
Crianças 6-16 anos:
- Dose inicial: 1-3mg/kg/dia
- Dose máxima: 9mg/kg/dia
- Intervalo de dose: 2 administrações/dia
•
•
•
•
Crianças de 2-6 anos:
- Dose inicial: 1,5-1mg/kg/dia
- Dose máxima: 9mg/kg/dia
- Intervalo de dose: 2 administrações/dia
•
Obs: Pacientes com insuficiência renal, recomenda-se utilizar a metade da dose.
Topiramato – Efeitos Adversos
• Sonolência, anorexia, fadiga, nervosismo,
pensamento lento, dificuldade de encontrar
palavras, dificuldade de concentração, perda
de peso, parestesias, dores abdominais,
acidose metabólica, nefrolitíase, miopia, e
glaucoma de ângulo fechado.
Lamotrigina
• Inibe os canais de sódio voltagemdependentes.
Lamotrigina – Indicações
• Monoterapia para crises focais com ou sem
generalização secundária em pacientes com mais de 12
anos de idade em situações de intolerância ou
refratariedade a medicamentos e primeira linha.
• Monoterapia para crises primariamente generalizadas
em pacientes com mais de 12 anos de idade em
situação de intolerância ou refratariedade a
medicamentos de primeira linha.
• Terapia adjuvante para crises focais em pacientes com
mais de 2 anos de idade.
• Terapia adjuvante para crises generalizadas em
pacientes com Lennox-Gastaut com mais de 2 anos de
idade.
Lamotrigina – Esquemas de
Administração
• Monoterapia:
• - Dose inicial: 25mg/dia por 2 semanas; 50 mg/dia por
mais 2 semanas
• - Dose máxima: 500mg/dia
• - Intervalo de dose: 1 a 2 adm/dia
• Terapia adjuvante com ácido valproico:
• - Dose inicial: 25mg a cada 2 dias por 2 semanas;
25mg/dia por mais 2 semanas
• - Dose máxima: 500mg/dia
• - Intervalo de dose: 1 a 2 adm/dia
Lamotragina – Efeitos Adversos
• Rash cutâneo, cefaleia, diplopia, náusea,
tontura, ataxia, tremor, astenia e ansiedade.
Vigabatrina
• É um análogo estrutural do GABA que inibe
irreversivelmente a GABA-transaminase,
aumentando os níveis sinápticos de GABA no
cérebro.
Vigabatrina - Indicações
• Monoterapia no tratamento de espasmos
infantis.
• Terapia adjunta para crises focais com ou sem
generalização secundária em pacientes de
qualquer idade.
Vigabatrina- Esquemas de
Administração
•
•
•
•
Comprimidos de 500mg
Dose inicial: 500mg/dia
Dose máxima: 3000mg/dia
Intervalo de dose: 1 a 2 adm/dia
Vigabatrina – Efeitos Adversos
• Defeitos no campo visual, sedação, cefaleia,
tontura, ataxia, transtorno de memória e
comportamentais, parestesia, ganho de peso e
tremor.
Ácido Valpróico (Precursor do Íon
Valproato)
• Reduz a frequência de
disparos dos canais de
sódio, ativação da
condutância do potássio.
Efeito GABAérgico através
de dois mecanismos:
inibição da
GABAtransaminase, e
aumento de enzimas
sintetizadoras do GABA.
Ácido Valpróico – Indicação
• Monoterapia e terapia adjunta de pacientes
de mais de 10 anos de idade e com qualquer
forma de epilepsia.
Ácido Valpróico
• Comprimidos de 250, e 500mg, e xarope de
50mg/ml
• Dose inicial: 250mg/dia
• Dose máxima: 3000mg/dia
• Intervalo de dose: 2 adm/dia
Ácido Valpróico – Efeitos Adversos
• Sonolência, fadiga, tremor, insuficiência
hepática, pancreatite hemorrágica aguda,
encefalopatia hiperamonêmica,
trombocitopenia, ganho de peso, alopécia.
Obrigado!