Internato em Pediatria - HRAS
Caso Clínico: Hiperplasia
congênita da SupraRenal
Marina Barichello Cerqueira
Coordenador: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
História do Parto
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RN de MHN, nasceu no dia 11/09/07
IG: 38 semanas (pela DUM bem datada)
Parto cirúrgico sob anestesia geral (DHEG e
suspeita de Síndrome HELLP)
Bolsa rota no ato, LA claro, apresentação
cefálica
Chorou ao nascer
Apgar: 9/10/10
Exame Físico
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PN: 2660g, PC:33cm, Est:30cm
AIG
Não apresenta fácies sindrômica
Evidenciado
genitália
ambígua
e
imperfurado
Ausência de sopro à ausculta cardíaca
Fígado à 2cm do RCD
Diurese +
ânus
Dados Maternos
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GI PI A0
Pré Natal: 11 consultas
TS: O+
VDRL: NR, Hepatite B e C: NR (1° trim)
Toxo: IgM– e IgG+ (1° e 2° trim)
Rubéola IgM– e IgG+ (1° trim)
ITU tratada com ampicilina em 09/08/07
Pré-Eclâmpsia tratada com Metildopa
Evolução
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
12/09/07
Cirurgia para realizar colostomia dupla-boca
Sem intercorrências
Avaliado pela genética: colhido cariótipo
Colostomia
Exames
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Hemograma e Bioquímica (12/09/07)
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
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
Leuc:19.400 0/2/0/0/1/58/37/20
Plaq: 66.000
HT: 46.2%
Ca: 9,6
K:4,9 Na: 132
Mg:1,3
US transfontanela: normal (18/09/07)
US renal e pélvica: aparelho urinário de aspecto
normal, rim D e E de dimensões normais. Útero
e ovários não evidenciados.
**Aparelho não apropriado para esse exame
Exames

Cariótipo: XX

17-OH progesterona: 1710 ng/dL (17 – 204)

Testosterona Total: 112 ng/dL (< 100)

dehidroespiandrosterona: 7,7 ng/dL (0,3 – 5,4)

CT abdominal: Aguardamos resultado
Internato em Pediatria – HRAS
Sessão Clínica
HRAS
Genitália Ambígua
Marina Barichello Cerqueira
Orientador: Dr. Paulo Margotto
Introdução

“O bebê que se
genitália
ambígua
emergência médica”
apresenta
constitui

1: 4200 RN

Abordagem multidisciplinar
com
uma
Embriologia



A substância organizadora (indutora) dos
testículos, sob controle do cromossomo Y, causa
o desenvolvimento de testículos a partir de uma
gônada primitiva que, de outra maneira,
formaria ovários.
Até 8ª semana coexistem o ducto de Wolff e
Müller
O fator determinante testicular (determinado
pelo Y) vai formar as cels de Leydig e Sertoli
Embriologia

Entre a 8ª e 12ª semana: androgênios virilização

Formação do canal urogenital (orgãos genitais)
Classificação
Pseudo-hermafroditismo
feminino:
gônada
feminina + caracteres do sexo masculino
Pseudo-hermafroditismo
masculino:
gônada
masculina + caracteres do sexo feminino


Hermafroditismo verdadeiro: ambas as gônadas
no mesmo indivíduo com fenótipos variáveis
Classificação
Distúrbio



Disgenesia tubular seminífera (Síndrome de
Klinefelter): 47XXY
Síndrome da disgenesia gonadal (Síndrome de
Turner): 45X0
Hermafroditismo verdadeiro
Pseudo


da diferenciação gonadal:
hermafroditismo feminino:
Hiperplasia supra-renal congênita virilizante
Produção ou ingestão materna de andrógeno;
Classificação

Pseudo hermafroditismo masculino:

Pseudo
hermafroditismo
"hormonal“





de
causa
Defeito na formação e/ou ação do inibidor mülleriano
Defeito na síntese de testosterona
Defeito
na
conversão
da
testosterona
em
dihidrotestosterona:


masculino
Forma completa (Testículo feminizante): Sd de Morris
Forma incompleta
Ingestão materna de estrógenos ou progestacionais
Pseudo-hermafroditismo masculino disgenético
Classificação

Formas não classificadas de desenvolvimento
sexual anormal
Em homens:



Criptorquidismo
Anorquia
Hipospádias
Em mulheres:


Ausência do desenvolvimento de útero e trompas
Ausência congênita da vagina
História Clínica


Uso de substâncias androgênicas durante a
gestação
Abortos frequentes
cromossomiais??

aberrações
Morte neonatal sem causa aparente
Síndrome adrenogenital ??
Exame Físico



É essencial a detecção da presença ou ausência
de gônadas escrotais inguinais inferiores
palpáveis
Nesta posição, as gônadas são virtualmente
sempre testiculares
Genitália ambígua sem testículos na bolsa
escrotal
Sd Androgenital ??
Hiperplasia Congênita da Supra-Renal

A HCSR é um erro inato do metabolismo do
cortisol que ocorre por deficiência enzimática
(21-hidroxilase)

Doença autossômica recessiva

1:10.000 a 1:14.000 nascimentos

Causa mais frequente de ambiguidade genital e
único estado inter-sexual que pode se
acompanhar de risco de vida
Síntese dos Hormônios Esteróides
Mineralocorticói Glicocorticóides
COLESTEROL
des
Andrógenos
DELTA-5-PREGNENOLONA
17-Hidroxilase
21-Hidroxilase
PROGESTERONA
17-OH PREGNENOLONA
17-Hidroxilase
11-DESOXICORTICOSTERONA
(DOC)
11-Hidroxilase
CORTICOSTERONA
(Composto B)
ALDOSTERONA
17-OH-PROGESTERONA
21-Hidroxilase
DIHIDROEPIANDROSTERONA
11-DESOXICORTISOL
CORTISOL
CORTISONA
ANDROSTENODIONA
TESTOSTERONA
Hiperplasia Congênita da Supra-Renal



No feto masculino a fusão do sulco urogenital
exige a presença da testosterona derivada dos
testículos fetais
O feto feminino não contém suficiente
testosterona para fechar o sulco urogenital,
induzindo a abertura vaginal
Na HCSR existe uma qtde excessiva de
hormônios virilizantes na época da fusão do
sulco urogenital e quando o tubérculo pode
alongar-se para formar o pênis
Hiperplasia Congênita da Supra-Renal

Sexo feminino: fusão posterior da vagina com
cliteromegalia

Sexo masculino: discreta hipertrofia do falus

HSCR não perdedora de sal (2/3)

HSCR perdedora de sal (1/3): perda ponderal,
desidratação, vômitos, anorexia, arritmia,
cianose e dispnéia (10° ao 20° dia de vida!!
Monitorizar!!!)
Diagnóstico

Sexo feminino:





Elevados níveis séricos de 17-hidroxiprogesterona
Genitália interna feminina normal pela ultrasonografia pélvica
Cariótipo feminino normal (46XX).
Ultra
sonografia
da
supra-renal:
sensibilidade e 100% especificidade
Genitograma: cistouretrografia
92%
Diagnóstico

Sódio
Potássio

Gasometria: Acidose metabólica

Uréia e creatinina:

PA

Atividade plasmática da renina:

Hipoglicemia:
cortisol
Diagnóstico
IDADE
3-6 dias
1 mês a 2 anos
3 a 4 anos
5 a 6 anos
7 a 9 anos
10 a 12 anos
13 a 15 anos
16 a 18 anos
ATIVIDADE
PLASMÁTICA DA
RENINA (ng/ml/hora)
11,6
4,6
2,5
1,4
1,4 - 2,1
1,6 - 1,9
1,2 - 1,8
1,1 - 1,8
Tratamento
Na crise de perda de sal. Emergência!
Reposição de volume com SF 0,9%




Hidrocortisona: 10mg/Kg EV e 5mg/Kg EV de
4/4h ou 6/6h conforme melhora do RN
Correção da hipercalemia: Bicarbonato de sódio;
*se alterações no ECG
gluconato de cálcio
(5 a 10ml de infusão a 10%)
Tratamento

Corticosteróide durante toda a vida!!!
Reposição com doses fisiológicas de
glicocorticóide
Feedback neg no hipotálamo e adenohipófise
CRH e ACTH
Normalização da secreção androgênica
Tratamento




Na infância a droga
hidrocortisona.
Lactentes: 20-25mg/m²
Escolares: 10-15mg/m²
de
eleição
é
a
Glicocorticóides de ação prolongada quando
crescimento completo. Ex: Prednisolona 250% da dose: pela
4mg/m²
Distribuição fisiológica
manhã
25% da dose: à tarde
25% da dose: à noite
Tratamento

Mineralocorticóide: para pcte com perda de sal



9-Alfa-fluorhidrocortisona VO: 0,05-0,01mg/dia 1 a 2
vezes ao dia
Usar
o
corticosteróide
mineralocorticóide
associado
ao
Devido a elevada atividade da renina plasmática
a terapêutica mineralocorticóide (Florinef)
associada é necessária para um maior controle,
do requerimento de glicocorticóide e melhor
crescimento linear
Tratamento


Em casos de infecção, trauma ou qualquer outro
estresse, duplicar ou mesmo triplicar a dose do
corticosteróide
É importante controle de


Eletrólitos plasmáticos
Pressão arterial (hipertensão
hiperdosagem)
sinal precoce de
Cirúrgico: Cliteroplastia, vaginoplastia, correção da
hipospádia, criptorquidia
Prognóstico



Hiperplasia congênita da supra-renal tem um
bom prognóstico, inclusive quanto a capacidade
reprodutiva
Importante aconselhamento
heterozigotos para o gene.
genético:
pais
Diagnóstico pré-natal: caso conhecido de irmãos
Diagnóstico pré-natal



Irmão com caso
primeiro atraso menstrual
procurar o Serviço Médico para confirmar a
gravidez
Dexametasona: 20 a 25 mcg/ kg/dia 2 a 3
vezes ao dia iniciando por volta da 5ª semana
de amenorréia
Diagnóstico: punção trofoblástica (12 semanas
de gravidez) ou a punção do líquido amniótico (a
partir da 16ª semana de gravidez).
Referências Bibliográficas


Margotto, P. Hiperplasia Congênita da SupraRenal. In:Margotto,P. Assistência ao Recém
Nascido de Risco. 2ª edição. Brasília:2006
Gadelha, MM. HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITA:
Revisão e Perfil dos Pacientes do Serviço de
Endocrinologia Pediátrica do HRAS/SES/DF.
Brasília: 2003
“O médico que tratar da criança com ambiguidade
genital deve estar preparado para lidar com um
problema que varia desde uma emergência médica
até o tratamento do paciente e sua família a longo
prazo”
Consultem também:

Caso clínico: Hiperplasia congênita da
supra-renal
Autor(es): Marina Mendes Vasco, Elisa de
Carvalho

Hiperplasia adrenal congênita
Autor(es): Mariângela Sampaio

Genitália ambígua: é possível a prevenção
intra-útero?
Autor(es): Gill Guerra (SP)

Hiperplasia Congênita da Supra-Renal
Autor(es): MARIANA DE MELO GADELHA

HIPERPLASIA CONGENITA DA SUPRA –
RENAL
Autor(es): Paulo R. Margotto
Obrigada!
Dda Marina