logia. O autor questionou os estudantes a respeito da oclusão de seus pais e
irmãos, e relatou que se a mãe era afetada, 18% de seus filhos também o
eram. Se o pai era afetado, 31% de seus
filhos eram prognatas. Se nenhum dos
pais apresentavam a característica, 4%
das crianças eram afetadas. IWAGAKI
também observou que 13% das famílias com uma criança prognata, apresentava um dos pais afetados e que
14% de seus irmãos tinham prognatismo. Na família onde não apresentava criança com prognatismo, somente
2% de seus pais eram afetados. Em
casos onde um estudante não apresentasse prognatismo, somente 3% de
seus irmãos eram afetados. IWAGAKI
concluiu que a característica é familiar
e provavelmente de caráter recessivo.
Outras pesquisas sugerem que fatores ambientais possam estar envolvidos no desenvolvimento da Classe
III esquelética8.
• Componentes Estruturais da
Classe III
A despeito de muitos estudos com
amostras de Classe III, poucas informações definem os componentes estruturais desta má-oclusão e algumas
investigações sugerem que vários tipos de padrões de combinação esquelética podem compor indivíduos
com Classe III4,7,20.
SANBORN (1955)20, analisou as
diferenças entre os padrões esqueléticos faciais Classe III e oclusão normal,
numa amostra de 42 adultos Classe
III, e 35 com oclusão normal. Após a
realização das análises cefalométricas
os casos Classe III foram divididos em
quatro grupos, onde o Grupo A constituía-se de jovens com maxila dentro
dos limites normais de protrusão e
uma mandíbula prognata; o Grupo B
apresentava maxila retruída e a mandíbula dentro dos limites normais de
prognatismo; o Grupo C era constituído de jovens com maxila e a mandíbula dentro dos limites normais de
prognatismo, e o último Grupo D apresentavam a maxila retruída e a mandíbula protruída.
O autor observou que o grupo A,
representou 45,24% (19 casos). O
grupo B representou, 33,33% das
Classe III (14 casos). O grupo C, apresentou 4 casos Classe III, ou 9,5%
do total das Classe III. No último grupo (D), observou também 4 casos
Classe III com a mesma porcentagem
do grupo C, ou seja, 9,5% apresentavam uma combinação de retrusão
maxilar e protrusão mandibular.
DIETRICH (1970)3, encontrou que
37,5% de sua amostra com dentadura
permanente e Classe III, apresentavam
retrusão maxilar sem prognatismo
mandibular, 31% possuíam protrusão
mandibular com a maxila normal, e
24% tinham tanto mandíbula quanto
a maxila dentro de um limite normal.
Também observou 6% com retrusão
tanto mandibular quanto maxilar, e
1,5% com retrusão maxilar combinada com protrusão mandibular.
JACOBSON et al (1974)11, relatou
as diferenças sexuais e cronológicas
da Classe III em amostras de crianças
e adultos. Num total de 149 indivíduos, o grupo adulto compreendia 32 homens e 34 mulheres e o grupo de crianças 30 meninos e 53 meninas (média de idade de 6 a 16 anos). A amostra foi dividida nos seguintes grupos:
o grupo A constituía-se de maxila normal e mandíbula protruída; o grupo B
maxila retruída e mandíbula normal;
o grupo C maxila e mandíbula normais; grupo D com maxila retruída e
mandíbula protruída; o grupo E apresentava maxila e mandíbula protruída; o grupo F maxila e mandíbula
retruída; e o último grupo E maxila normal e mandíbula retruída. Para a
amostra de adultos, os resultados demonstraram que o grupo A (maxila
normal e mandíbula protruída), compreendeu a porcentagem mais ampla
de má-oclusão Classe III, isto é,
40,63% e 55,89% em homens e mulheres respectivamente. Em ambos os
sexos, o grupo B (maxila retruída e
mandíbula normal), compreendeu a segunda maior porcentagem de casos
Classe III, isto é, 28,15% em homens
e 23,53% em mulheres. A maior di-
ferença entre os sexos ocorreu no grupo C (maxila e mandíbula normais). Em
homens a incidência foi de 21,87% enquanto que em mulheres a incidência é
consideravelmente menor (5,88%). Os
grupos D à G combinados representaram menos do que 15% do total de
amostra de má-oclusão Classe III em
ambos os sexos. Na amostra de crianças a porcentagem de incidência dos
grupos é diferente para os de adultos. O
maior grupo infantil foi o Grupo C, onde
a maxila e mandíbula estão normais.
ELLIS e MCNAMARA (1984)4,
avaliaram os vários componentes da
Classe III em 302 pacientes adultos, e
concluíram que a má-oclusão Classe
III não é uma entidade clínica isolada.
Seus resultados indicaram que um
componente dentário ou esquelético
isoladamente nem sempre contribuem
para a produção da Classe III no adulto, mas podem resultar de numerosas
combinações dos componentes esqueléticos. Um achado interessante neste
estudo foi a grande prevalência de retrusão maxilar esquelética. Em 65%
do total da amostra exibiram uma maxila retrusiva. Esta retrusão maxilar
estava associada com protrusão mandibular esquelética em 30,1%, e em
19,5% dos casos essa retrusão maxilar estava associada com uma posição mandibular normal.
Nos trabalhos em adultos de
SANBORN 20,
DIETRICH 3,
e
11
JACOBSON et al, as porcentagens de
retrusão maxilar pura foram respectivamente de 33,3%, 36,7% e 25,7%.
A combinação de retrusão maxilar
esquelética e protrusão mandibular foi
a combinação mais frequente de anomalias esqueléticas encontrada no estudo de ELLIS e MACNAMARA, representando 30,1% da amostra. Isto entra em contraste com os resultados de
SANBORN20, que encontrou esta combinação em somente 9,5% de sua
amostra.: DIETRICH3 que encontrou
somente 01 caso (1,5%) desta combinação; e JACOBSON et al.11, encontrou
somente 6% desta combinação na sua
amostra.
Ainda no estudo de ELLIS e
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999
47
MCNAMARA a combinação de protrusão maxilar e mandibular esquelética representou 15% do total da
amostra. Vários autores tem demonstrado diminuição da distância selanásio na população Classe III11,20. Isto
causaria um aumento nas leituras dos
ângulos craniomaxilar (SNA) e craniomandibular (ângulo do plano facial).
Então, a protrusão da maxila e da mandíbula pode ser somente relativa, apresentando-se na realidade em uma posição normal.
GUYER et al7, compararam telerradiografias de 32 jovens Classe I, com
144 jovens apresentando Classe III
(com idades entre 5 e 15 anos). Constataram que os jovens com Classe III
não exibiam sempre o mesmo padrão
facial, ou seja, esta má-oclusão podia
se apresentar com retrusão maxilar em
25% dos casos, com protrusão mandibular em 18,7% e uma combinação
de ambos em 22,2%. Os autores ressaltaram que 41% dos casos de Classe
III envolviam um aumento de altura facial anteroinferior. Os demais aspectos
que caracterizaram a Classe III, foram
a maior dimensão da base posterior do
crânio o aumento do ângulo do plano
mandibular, abertura do ângulo
goníaco, maior comprimento mandibular, retrusão dos incisivos inferiores e
protrusão dos incisivos superiores.
FERRARI JR; SILVA FILHO5 com o
propósito de caracterizar morfologicamente a Classe III, na fase da dentadura mista, avaliaram os dados cefalométricos e clínicos de uma amostra de 26
pacientes com Classe III, comparandoos com os de 52 jovens com oclusão
normal da região de Bauru. Constataram uma freqüente deficiência maxilar
no contexto estrutural da Classe III, associada ao prognatismo mandibular.
SUE et al23, utilizando a análise
de Ricketts encontraram que 62% da
sua amostra Classe III envolviam
retrusão maxilar.
• Tratamento contemporâneo
da classe III
A correção da má-oclusão Classe
III esquelética é um dos maiores de-
safios enfrentados na prática ortodôntica diária.
Embora o seu tratamento date desde o ano de 1800, muitos clínicos continuam evitando a intervenção precoce, pois acreditam que essa má-oclusão seja causada por um crescimento
excessivo da mandíbula e não acreditam que seja possível controlar o crescimento mandibular29.
Entretanto, um diagnóstico precoce da Classe III, possibilita um tratamento ortopédico que, alterar o crescimento e desenvolvimento da maxila
e da mandíbula. Estas alterações são
possíveis já que a Classe III não se encontra totalmente definida e consolidada nos jovens7,29.
Porém, a detecção precoce mediante análises cefalométricas nem
sempre é possível, apesar dos valores cefalométricos fornecerem uma
importante informação com relação
ao envolvimento de componentes esqueléticos e dentários na má-oclusão.
Infelizmente, os valores cefalométricos muitas vezes são duvidosos
numa criança, onde os componentes
esqueléticos estão pouco evidentes não
permitindo uma precisa identificação
de um elemento principal responsável
pela condição de Classe III.
Devido à grande variabilidade das
análises cefalométricas, outros fatores
podem também ser considerados para
a elaboração do plano de tratamento
de um paciente Classe III. Assim, a avaliação clínica é um diferencial para as
decisões do tratamento, e se concentram no perfil facial do paciente.
O exame clínico é completado pelo
exame dos modelos e das fotografias
extra e intrabucais.
Apesar do diagnóstico precoce, os
resultados podem ser comprometidos
pela falta de cooperação do paciente,
por serem os aparelhos ortopédicos
muitas vezes considerados desconfortáveis ou antiestéticos29.
Um outro fator que poderia influenciar no sucesso do tratamento, seria
a falta de experiência no manejo da
Classe III por parte de alguns ortodontistas e clínicos, já que a Classe III re-
presenta em média 5% da população16.
Por esta razão, muitos profissionais
consideram como possíveis soluções
para estes casos a cirurgia ortognática
e freqüentemente o tratamento ortodôntico com compensações dentárias. Isto
seria realizado pela proclinação dos incisivos superiores e retração do segmento anterior inferior. Os elásticos de Classe III também são frequentemente utilizados em combinação com a extração
dos primeiros pré-molares inferiores29.
SPERRY22, relata que as compensações podem resultar num aumento da recessão gengival e mobilidade
dentária no segmento anterior, além
de comprometer em muitos casos a
estética facial.
Com relação ao tratamento interceptor da Classe III, TANNE27 acredita
ser possível retardar ou redirecionar o
crescimento da mandíbula, por meio
de aparelhos extrabucais aplicados no
arco dentário inferior, aparelhos ortopédicos funcionais e mentoneiras.
A terapia com mentoneira tem sido
comumente utilizada e amplamente
reconhecida como um método para
a correção da Classe III na fase em
que a mandíbula ainda se encontra
em crescimento29.
Nos últimos 20 anos, vários estudos experimentais e clínicos, relataram que a força aplicada pela
mentoneira provoca inúmeros efeitos
ortopédicos: (1) redirecionamento do
crescimento mandibular, (2) reposicionamento posterior da mandíbula, (3)
retardo do crescimento mandibular, e
(4) remodelação da mandíbula11.
Segundo GRABER6, estes efeitos
podem induzir mudanças esqueléticas permanentes e podem alterar o
perfil prognata esquelético, particularmente quando aplicados em idades precoces. Porém, pouco é conhecido se a melhora no perfil esquelético pode ser mantido até que o crescimento craniofacial seja completado.
SUGAWARA24 num estudo longitudinal avaliou 63 meninas japonesas com má-oclusão Classe III esquelética, com idades de 7, 9, 11, 14 e 17
anos, tratados com mentoneira. Con-
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999
48
cluiu que, em média, a mentoneira raramente altera as características do
prognatismo herdadas da Classe III
após o crescimento. Isto demonstra a
dificuldade de se obter um perfil favorável com a terapia ortopédica utilizando mentoneira em pacientes com
protrusão mandibular severa. Não devemos portanto superestimar os efeitos da mentoneira, devendo ela ser
aplicada dentro de certas limitações.
Proposição
Diante de uma escassez de dados
envolvendo a Classe III em jovens bra-
sileiros descendentes de japoneses, nos
propusemos a avaliar as telerradiografias de jovens xantodermas da região
de Maringá com Classe III e Classe I.
Materiais e Métodos
A amostra deste estudo foi proveniente de quatro escolas da colônia de
língua japonesa (Acema, Nishi, Alvorada, Luzamor) e uma escola de 1º e
2º graus (Escola São Francisco Xavier)
da cidade de Maringá. Ao todo 340
crianças foram examinadas, das quais
18 apresentaram Classe III, entretanto, apenas 12 se dispuseram a realizar
TABELA 1
Distribuição entre os gêneros e idade dos grupos Classe I e Classe III.
Grupo
6-9 anos
n
M
F
Média
idade
GRUPO I
Classe I
12
7
5
7a 7m
GRUPO II
Classe III
12
8
4
8 anos
as tomadas radiográficas. Ainda foram
selecionadas ao acaso mais 12 com
Classe I. No total 24 telerradiografias
de jovens xantodermas da cidade de
Maringá, com idade entre 6 e 10 anos
de idade, foram obtidos e divididos em
dois grupos: Grupo 1 (12) apresentando má-oclusão Classe I, e Grupo 2 (12)
com padrão facial Classe III.
No Grupo 1, 7 eram do gênero
masculino e 5 do gênero feminino, e
a média de idade foi de 7 anos e 7
meses. (TAB.1).
No Grupo 2, 8 crianças eram do
gênero masculino e 4 do gênero feminino, com média de idade de 8
anos e 2 meses. (TAB.1)
Os critérios para inclusão no grupo 2 foi a presença de mordida cruzada anterior, mordida topo-a-topo
e/ou uma relação de molar e de canino Classe III. (FIG. 1)
FIGURA 1- Fotos intrabucais de um
jovem da amostra com Classe III.
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999
49
As telerradiografias foram obtidas de um único Centro de Documentação Ortodôntica, mediante a
utilização de um aparelho de raio X
SIEMENS, ORTHOPHOS CD, com fator de amplificação 5% segundo o
fabricante.
A partir das telerradiografias, foram obtidos os desenhos anatômicos,
mediante o auxílio de um negatoscópio, papel de acetato 17,5 X 17,5mm
e lapiseira com grafite 0,5mm.
Cada radiografia foi avaliada por
dois examinadores calibrados, para
verificar a precisão das medidas.
As grandezas cefalométricas utilizadas envolveram medidas lineares
e angulares.
Inicialmente, as medidas cefalométricas de ambos os gêneros dos
grupos Classe I e III foram submetidos ao teste t de Student para determinar a diferença entre os gêneros.
Numa segunda avaliação, observou-se pelo Teste t de Student as diferenças existentes entre as amostras
de Classe I e III.
Para todos os testes estatísticos
foi considerado um nível de
significância de 5% (p < 0,05).
As grandezas cefalométricas utilizadas nesta avaliação foram: (conforme FIG. 2)
SNA, SNB, ANB , SN.GoGn, 1.PP,
IMPA, Ba.SN, S-N, ArGo.Gn, Co-A,
Co-Gn, AFAI.
N
S
Po
Co
Or
Ar
ENA
Ba
ENP
A
Go
B
P
M e Gn
FIGURA 2 - Pontos cefalométricos e linhas de referência utilizadas para obtenção
das grandezas.
Resultados
A comparação prévia entre as
grandezas, para cada gênero, mediante aplicação do teste “t” de
Student demonstrou diferenças estatisticamente significantes para as
medidas: S-N, Co-A (TAB. 2 e 3) e
CoGn apenas no grupo Classe I.
O comprimento da base do crânio
(S - N) foi similar em ambos os grupos,
e não houve diferença significante no
ângulo da base craniana (Ba - SN).
Com relação aos valores médios de
SNA, a amostra de Classe III exibiu
TABELA 2
Comparações entre as médias e desvios padrão para os grupos masculino e feminino com Classe I.
Grandeza
Significância
SNA
Masculino
_
(n=7)
X (D.P.)
82.9286
(3,9)
Feminino
_
(n=5)
X(D.P.)
81.6000
(2.90)
0.268
N.S
SNB
79.9286
(3.36)
77.2000
(1.64)
0.063
N.S
ANB
3.0000
(3.35)
4.3000
(2.41)
0.239
N.S
33.0714
(2.33)
35.0000
(1.87)
0.079
N.S
109.0000
(11.62)
104.2000
(11.00)
0.243
N.S
88.9286
(4.58)
91.2000
(2.77)
0.175
N.S
129.7143
(6.75)
132.0000
(3.80)
0.256
N.S
66.7857
(2.58)
63.2000
(1.64)
0.010
*
127.4786
(3.6)
124.7000
(3.56)
0.111
N.S
*
SN.GoGn
1.PP
IMPA
Ba.SN
S-N
ArGo.GN
Co-A
Co-Gn
AFAI
“p”
83.8571
(3.23)
80.8000
(1.64)
0.041
106.5714
(5.71)
101.2000
(3.19)
0.044
*
61.5714
(5.12)
62.0000
(1.41)
0.430
N.S
N.S - Não significante
* - significante (p<0,05)
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999
50
uma maxila mais retrusiva do que o
grupo Classe I, embora não significante estatisticamente.
A posição retrusiva da maxila no
grupo Classe III foi confirmada pela
média do ângulo ANB que foi de aproximadamente 0º (.125) e na Classe I
o valor médio do ANB estavam dentro da normalidade para idade (3,5º).
O comprimento efetivo da maxila
(Co - A) no grupo Classe III, apresentou valores significantemente menores, tornando notória retrusão maxilar esquelética.
Com relação à altura facial anterior
inferior (AFAI), os valores foram similares em ambos os grupos, bem como não
foram observadas diferenças significan-
tes na divergência facial (SNGoGn).
Nas relações dentoalveolares, foram utilizadas duas medidas: 1.PP e
IMPA. Tanto na Classe I como na Classe III os valores médios do incisivo
superior e inferior foram considerados
aceitáveis, não sendo observado compensações dentárias significantes estatisticamente na amostra Classe III.
Discussão
Por muito tempo a má-oclusão Classe III e o prognatismo mandibular foram relacionados como sendo sinônimos, ou seja um indivíduo que apresentava uma má-oclusão Classe III de Angle
era diagnosticado como sendo portador
de um prognatismo mandibular. Esta
definição caracteriza a mandíbula como
sendo o componente esquelético diretamente envolvido no desenvolvimento da
anomalia craniofacial.
Porém, ao diagnosticarmos uma
má-oclusão Classe III, devemos considerar para o seu tratamento ortodôntico as posições verticais e ânteroposterior dos componentes faciais,
assim como as relações dentárias, de
maneira a tratar a deficiência ou excesso onde ela se encontrar.
Da mesma maneira que os métodos de diagnóstico se aprimoraram,
as investigações cefalométricas comprovaram que muitos indivíduos que
apresentavam a má-oclusão Classe
III, não estabeleciam apenas o envolvi-
TABELA 3
Comparações entre as médias e desvios padrão entre os grupos masculino e feminino com Classe III.
Grandeza
Significância
SNA
Masculino
_
(n=8)
X (D.P.)
79.7500
(3.67)
Feminino
_
(n=4)
X (D.P.)
81.5000
(2.38)
-0.857
N.S
SNB
80.1875
(3.43)
80.2500
(2.21)
-0.032
N.S
ANB
-0.4375
(1.42)
1.2500
(2.87)
-0.139
N.S
SN.GoGn
32.7500
(5.3)
32.7500
(3.20)
0.000
N.S
106.2500
(6.09)
107.5000
(6.80)
-0.323
N.S
88.9375
(3.84)
91.2500
(6.5)
-0.787
N.S
129.5625
(6.78)
126.5000
(6.9)
-0.732
N.S
66.6250
(2.56)
64.8750
(1.18)
1.277
N.S
ArGo.GN
126.5000
(4.24)
126.5000
(1.73)
0.000
N.S
Co-A
83.03750
(2.925)
78.5000
(4.04)
0.927
N.S
Co-Gn
107.8750
(5.08)
103.5000
(7.60)
1.120
N.S
62.1250
(2.47)
59.5000
(8.34)
0.854
N.S
1.PP
IMPA
Ba.SN
S-N
AFAI
“p”
N.S - Não Significante
* - Significante (p < 0,05)
TABELA 4
Comparações entre as médias e desvios padrão entre os Grupos com Classe I e com Classe III.
Grandeza
Classe
Classe_III
Significância
“p”
_ I
(n=12)
X (D.P.)
(n=12)
X (D.P.)
SNA
82.375
(3.44)
80.333
(3.29)
0.077
N.S
SNB
ANB
SN.GoGn
1.PP
IMPA
Ba.SN
S-N
ArGo.GN
Co-A
Co-Gn
AFAI
78.792
(3.02)
80.208
(2.97)
0.123
N.S
3.542
(2.95)
0.125
(2.05)
0.0016
*
33.875
(2.28)
32.750
(4.54)
0.225
N.S
107.000
(11.13)
106.666
(6.05)
0.464
N.S
89.875
(3.95)
89.708
(4.71)
0.463
N.S
130.667
(5.62)
128.542
(6.69)
0.204
N.S
65.292
(2.83)
66.042
(2.30)
0.242
N.S
126.292
(3.69)
126.500
(3.50)
0.444
N.S
82.583
(3.03)
79.750
(3.28)
0.019
*
104.333
(5.40)
106.417
(6.06)
0.191
N.S
61.750
(3.88)
61.250
(4.95)
0.393
N.S
N.S - Não Significante
* - Significante (p < 0,05)
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999
51
mento da mandíbula (SANBORN20,
1955. DIETRICH3, 1970, JACOBSON14
et al 1974, ELLIS e MCNAMARA4,
1984, GUYER7 et al, 1986).
Estes estudos comprovam que a
má-oclusão Classe III pode ocorrer
com várias combinações de variações
dentárias e esqueléticas dentro do
complexo craniofacial.
ELLIS e MCNAMARA (1984)4,
avaliando 302 indivíduos adultos Classe III, relataram que a retrusão maxilar associada com protrusão mandibular foi a combinação mais freqüente (30,1%). A retrusão maxilar com a
mandíbula posicionada normalmente, foi encontrada em 19,5% da amostra, e a protrusão mandibular com uma
maxila posicionada normalmente em
19,1%. Estes resultados estão de
acordo com nossos dados e com os
de GUYER et al (1986)7, que comparando 32 jovens Classe I, com 144
jovens apresentando Classe III, com
idades entre 5 e 15 anos, constataram retrusão maxilar simples com
25% dos casos; a protrusão mandibular pura foi encontrada em 18,7%
e a combinação de ambos em 22,2%
da amostra.
A presente pesquisa, ao estudar os
componentes esqueléticos da má-oclusão Classe III, reafirma que nem sempre a mandíbula é o principal elemento estrutural no desenvolvimento da
Classe III.
O resultado mais interessante foi
a prevalência da retrusão maxilar esquelética, o que foi coerente com os
estudos em adultos de SANBORN
(1955)19, JACOBSON et al (1974)14,
e ELLIS e MCNAMARA (1984)4. Porém, no trabalho de Jacobson et al
(1974)14 em crianças, encontraram
apenas 8% de retrusão maxilar.
Assim como no trabalho de
SANBORN (1955)20, GUYER et al
(1986)7, a média de SNA, mostrou
valores menores no grupo Classe III.
Outro dado significante foi com
relação ao ângulo ANB, que apresentou valores próximos a 0º devido à
retrusão maxilar (SNA), ao contrário do trabalho de JACOBSON et al
(1974)14 em que os valores de ANB
diminuídos foram devido à mandíbula
ser mais prognática, e base craniana
anterior mais curta. GUYER et al
(1986)7 relatou valores negativos de
ANB na amostra Classe III.
A má-oclusão Classe III não indica nenhum padrão de divergência
facial esquelético típico.
Os casos desta amostra, não apresentaram alterações significantes na
altura facial anterior inferior, ao contrário de GUYER et al (1986)7 que relatou 41% do total da amostra (59
entre 144) com altura facial inferior
longa; e ELLIS e MCNAMARA (1984),
relataram que a maioria da amostra
exibiram uma AFAI excessiva.
Diversos autores se referiram somente ao uso de mentoneira para restringir o crescimento mandibular, e
não levantaram a hipótese de terapia com protração maxilar como um
método de tratamento viável.
Contudo, nossos resultados, e de
estudos recentes demonstram que a
maioria das Classe III apresentam
uma retrusão maxilar4,7. Nesses casos, a terapia mais indicada seria a
utilização de uma máscara para
protração maxilar, precedida de expansão rápida da maxila.
A eficiência da máscara facial
como recurso ortopédico depende do
potencial e da direção de crescimento e cooperação do paciente13.
A idade para se iniciar o tratamento com máscara facial é variável, mas
frequentemente está relacionada com
as fases de desenvolvimento dentário, podendo iniciar-se aos 4 anos de
idade8,29. Uma observação importante é iniciar o tratamento antes do surto de crescimento pubertário, aproveitando ao máximo o seu potencial,
já que o término do crescimento da
maxila é mais precoce do que o da
mandíbula5.
Os efeitos da terapia com máscara facial produzem uma rotação da
maxila no sentido ântero-superior e
uma extrusão dos molares superiores, provocando uma rotação da
mandíbula para trás, aumentando a
altura facial ântero-inferior e conseqüente abertura da mordida (TURLEY,
198829 MARTINS, 1994)13. Por este
motivo, ela estaria contra-indicada em
pacientes com padrão de crescimento
vertical, quando utilizado isoladamente28.
Na presença da Classe III, padrão
vertical e/ou mordida aberta, uma das
opções de tratamento seria a utilização de um Bite Block com parafuso
expansor associado a um arco progênico. Um dos efeitos do Bite Block,
em pacientes Classe III com deficiência maxilar, é o aumento do deslocamento para frente do complexo
maxilar14. Com a associação do Bite
Block a um parafuso expansor e o
arco progênico teríamos respostas
nas três dimensões: ântero-posterior, vertical e transversal25, 28.
A seleção da estratégia de tratamento da Classe III, baseia-se na natureza específica da discrepância esquelética e/ou dentoalveolar1, que será
determinada por um bom diagnóstico
cefalométrico e principalmente facial.
Conclusões
Após a comparação cefalométrica
entre jovens xantodermas em Classe
I e Classe III pudemos constatar que:
• A posição maxilar ântero-posterior fornecida pelo ângulo SNA, demonstrou retrusão maxilar no grupo
Classe III, embora não estatisticamente diferente do grupo Classe I.
• O comprimento efetivo da maxila no Grupo com Classe III (Co - A)
foi significantemente menor, quando
comparado ao grupo Classe I.
• A relação intermaxilar (ANB)
apresentou-se significantemente menor no grupo Classe III, confirmando
a discrepância entre as bases apicais.
• Embora houvesse uma tendência para menor ângulo da base do crânio no grupo Classe III, não houve diferença estatiscamente significante.
• Os incisivos superiores e inferiores não apresentaram compensações dentárias significantemente diferentes entre os grupos.
• a AFAI mostrou-se semelhante
entre os grupos Classe I e III.
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999
52
Abstract
The purpose of this study was to
avaliate wich structural components
were implicated in the young people
with Class III maloclusion from
Maringá - PR. The sample consisted
in young japaneses subjects, aging
6 to 10 years aproximately, divided
in two groups: Class I and Class III.
The cephalometric measurements
were rated by Student’s “t” test, where
was determinated the sexual
dismorphism in each group and the
differences between them.
The study’s results showed values of ANB and maxilar effective
lenght (Co-A) significance in the Class
III group, and between sex, determining a maxilar skelletal retrusion.
The conclusion of study was that,
not always, the mandible is the main
involved structural component in the
production of Class III, but that great
part of this malocclusion presents
maxilar involvement.
Uniterms:
Class III malocclusion;
Maxillary retrusion; Cephalometrics.
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Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999
53
<faltando>
Artigo de Ortopedia
Avaliação Quantitativa e Qualitativa do
Crescimento Craniofacial em Crianças até os
Seis Anos de Idade
Quantitative and Qualitative Evaluation of Six Years Old Children
Craniofacial Growth
Resumo
Marcos
Nadler Gribel
O estudo do Crescimento e Desenvolvimento craniofacial sempre foi uma preocupação na Ortopedia Funcional dos Maxilares. DAVID HAMILTON demonstra que,
entre os Ortodontistas e Ortopedistas Dentofaciais americanos, 86% acreditam ser
prioritário o seu estudo1. A presente investigação tem por objetivo avaliar, quantitativa e qualitativamente, o crescimento craniofacial em crianças e pré-adolescentes,
comparando-os com adultos jovens, em
séries longitudinais de acompanhamento de
crescimento. Os resultados sugerem um
crescimento facial muito significativo, em
termos absolutos e relativos, até os seis anos
de idade, e também no primeiro ano de vida,
o que vem somar mais um aspecto importante à necessidade de intervenções cada
vez mais precoces no tratamento e prevenção de má-oclusões com participação de
componente esquelético.
crescimento e o desenvolvimento no âmbito do Sistema Estomatognático (S.E.).
Por isto, é fundamental investigar o crescimento craniofacial, para dele tirar o
maior número possível de subsídios que
venham facilitar, acelerar e permitir a
prevenção e correção das alterações de
forma e função do S.E. Em 1993,
SNODELL, NANDA e CURRIER2 publicaram um artigo demonstrando a importância do crescimento craniofacial até os
6 anos de idade. Concluíram, a partir da
observações dos dados obtidos na série
longitudinal da Universidade do Colorado, que várias regiões da face de uma
criança, apresentam, aos 6 anos de idade, cerca de 80% (oitenta por cento) de
suas dimensões transversais de adulto.
Posteriormente, um grupo de brasileiros3 do Rio Grande do Sul, publicou
um artigo baseado em dados obtidos a
partir da série longitudinal de Burlington,
e chegaram a conclusões semelhantes.
Introdução
A Ortopedia Funcional dos Maxilares
(OFM) busca, entre outras coisas, através da estimulação adequada, orientar o
Unitermos:
Crescimento
craniofacial;
Ortopedia Funcional dos Maxilares;
Tratamento muito
precoce.
Objetivo
Avaliar, em três séries longitudinais de
acompanhamento de crescimento cra-
Marcos Nadler Gribel
- Especialista em Ortodontia pelo Conselho Federal de Odontologia em Belo Horizonte/MG (1986). Consultório em
Belo Horizonte, desde 1979.
- Professor Assistente do Curso de Residência em Ortopedia Funcional dos Maxilares da Universidade Camilo
Castelo Branco - São Paulo - SP (1987-1991).
- Fundador e Presidente da Academia Brasileira de Fisiopatologia Cranio-Oro-Cervical (1993/1994).
- Representante da ILADC no International Liasion das Academias Mundiais de Dores Faciais. (96/99).
- Membro da New York Academy of Sciences.
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999
55
niofacial disponíveis na literatura4,5,6,
diferentes daquelas investigadas anteriormente, os aspectos quantitativo e qualitativo do crescimento, com
enfoque principal nas dimensões
sagitais de base craniana, maxila e
mandíbula, comparado-as nas diferentes faixas etárias.
Materiais e Métodos
ta. As medidas obtidas nestas investigações, ao longo da infância e adolescência, foram comparadas com as
medidas de adultos, para os mesmos
parâmetros avaliados. Neste artigo
serão abordados apenas os levantamentos e medições sagitais (anteroposteriores), ligados à base craniana,
Foi feito levantamento de dados
(medições lineares sagitais, verticais
e transversais) obtidos em três séries
longitudinais4,5,6 de acompanhamento de crescimento de indivíduos, observados desde 1 ano4, 4 anos5 e 6
anos6 de idade até o início da fase adul-
TABELA I
Variação dos 3 parâmetros (N-S, ENA-ENP e Ar-Gn, em milímetros) em função
da idade (anos). Dados a partir de BROADBENT4.
Idades
1 ano
3 anos
6 anos
9 anos
12 anos
18 anos
N-S
55,0
61,1
64,7
67,2
69,6
72,8 mm
ENA-ENP
38,8
43,2
47,0
50,2
53,0
56,8 mm
Ar-Gn
71,0
81,5
90,0
97,0
103,0
115,0 mm
GRÁFICO I
Medidas em milímetros para cada parâmetro avaliado, nas 6 idades
relacionadas. Dados a partir de BROADBENT4 .
120
M
i
l
í
m
e
t
r
o
s
100
1 ano
3 anos
6 anos
9 anos
12 anos
18 anos
80
60
40
20
0
FIGURA 1 - Crânio com as distâncias
N-S, ENA-ENP e Ar-Gn
N-S
ENA-ENP
Ar-Gn
TABELA II
Variação dos 3 parâmetros (N-S, ENA-ENP e Cd-Gn, em milímetros) em
função da idade (anos). Dados a partir de BATHIA e LEIGHTON5
Idades
4 anos
6 anos
9 anos
12 anos
18 anos
N-S
60,5
62,4
65,1
67,0
71,4 mm
ENA-ENP
42,5
44,5
46,8
49,0
53,5 mm
Cd-Gn
86,3
91,9
98,9
104,9
118,9 mm
GRÁFICO II
Medidas em milímetros para cada parâmetro avaliado, nas 5 idades
relacionadas, para meninos. Dados a partir de BATHIA e LEIGHTON5 .
FIGURA 2 - Crânio com as distâncias
N-S, ENA-ENP e Cd-Gn.
120
M
i 100
l
í 80
m
e 60
t 40
r
o 20
s
0
4 ano
6 anos
9 anos
12anos
18 anos
N-S
ENA-ENP
Cd-Gn
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999
56
maxila e mandíbula.
Nos Standards de BOLTON4, foram
selecionadas as medidas lineares entre Násio (N) e Sela (S), para representar o comprimento sagital da base
craniana anterior. Para representar
sagitalmente a maxila, foi selecionada a distância ENA-ENP (espinha na-
sal anterior à espinha nasal posterior).
Para a mandíbula, levou-se em conta
a distância Articular-Gnátio (Ar-Gn)
(FIG. 1). A TAB. I apresenta os valores para as distintas idades, obtidos a
partir dos dados publicados4 (tabelas
e cefalogramas). O GRAF. I ilustra os
achados.
TABELA III
Variação dos 3 parâmetros (N-S, ENA-ENP e Cd-Gn, em milímetros) em
função da idade (anos). Dados a partir de MARTINS6 .
Idades
6 anos
9anos
12 anos
18 anos
N-S
66,0
67,5
71,8
76,5 mm
ENA-ENP
46,9
48,4
50,7
55,8 mm
Cd-Gn
99,3
107,2
115,5
128,6 mm
GRÁFICO III
Medidas em milímetros para cada parâmetro avaliado, nas 4 idades
relacionadas, para meninos. Dados a partir de MARTINS6.
M
i
l
í
m
e
t
r
o
s
140
120
100
6 anos
9 anos
12 anos
18 anos
80
60
40
20
0
N-S
ENA-ENP
Cd-Gn
TABELA IV
Comparação percentual do crescimento entre cada idade e os 18 anos, (18
anos = 100%) para os parâmetros observados, a partir dos dados de
BROADBENT 4 . Valores expressos em porcentagem.
1 anos
3 anos
6 anos
9 anos
12 anos
18 anos
N-S
75,5
83,9
88,8
92,3
95,6
100%
ENA-ENP
68,3
76
82,7
88,3
93,3
100%
Ar-Gn
61,7
70,8
78,2
84,3
89,6
100%
Idades
GRÁFICO IV
Comparação percentual do crescimento entre cada idade e os 18 anos, (18
anos = 100%) para os parâmetros observados. Dados a partir de BROADBENT4.
P
o
r
c
e
n
t
a
g
e
m
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 ano
3 anos
6 anos
9 anos
12 anos
18 anos
N-S
ENA-ENP
Ar-Gn
No grupo de indivíduos acompanhados na série longitudinal do King´s
College School of Medicine and
Dentistry5, os levantamentos foram
iniciados por BATHIA e LEIGHTON, a
partir dos 4 anos de idade. Foram selecionadas as medidas lineares entre
Násio (N) e Sela (S), para representar
o comprimento sagital da base craniana anterior. Para representar sagitalmente a maxila, foi selecionada a
distância ENA-ENP (espinha nasal
anterior à espinha nasal posterior).
Para a mandíbula, levou-se em conta
a distância Condílio-Gnátio (Cd-Gn)
(FIG. 2). A TAB. II apresenta os valores para as distintas idades, obtidos a
partir dos dados publicados5 para meninos, dos 4 aos 18 anos de idade. O
GRAF. II ilustra os achados.
Recentemente, um grupo de investigadores brasileiros, publicou os dados
de um grupo de indivíduos, leucodermas brasileiros, na série longitudinal
da Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo6. Os levantamentos foram iniciados a partir dos
6 anos de idade. A partir dessa base
de dados, foram selecionadas as medidas lineares entre Násio (N) e Sela (S),
para representar o comprimento sagital
da base craniana anterior. Para representar sagitalmente a maxila, foi selecionada a distância ENA-ENP (espinha
nasal anterior à espinha nasal posterior). Para a mandíbula, levou-se em conta a distância Condílio-Gnátio (Cd-Gn)
(FIG.2). A TAB. III apresenta os valores para as distintas idades, obtidos a
partir dos dados publicados6, para
meninos, dos 6 aos 18 anos de idade.
O GRAF. III ilustra os achados.
Os gráficos IV, V e VI e as tabelas
IV, V, e VI, apresentam os dados de
cada uma das três séries anteriores,
vistas agora em termos percentuais
comparativos entre cada idade considerada e a idade adulta, 18 anos (18
anos corresponde a 100%). Observase nos três gráficos e tabelas comportamento muito similar, para os três
parâmetros avaliados nesta investigação, a partir das três bases de dados
distintas.
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999
57
TABELA V
Comparação percentual do crescimento entre cada idade e os 18 anos,(18 anos =
100%) para os parâmetros observados, a partir dos dados de BATHIA e LEIGHTON5.
Idades
4 anos
6 anos
9 anos
12 anos
18 anos
100%
N-S
84,8
87,3
91,2
93,8
ENA-ENP
79,4
83,2
87
91,6
100%
Cd-Gn
72,5
77,3
83,2
88,2
100%
GRÁFICO V
Comparação percentual do crescimento entre cada idade e os 18 anos, (18 anos =
100%) para os parâmetros observados, a partir dos dados de BATHIA e LEIGHTON5.
P
o
r
c
e
n
t
a
g
e
m
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
4 anos
6 anos
9 anos
12 anos
18 anos
N-S
ENA-ENP
Cd-Gn
TABELA VI
Comparação percentual do crescimento entre cada idade e os 18 anos, (18
anos = 100%) para os parâmetros observados. Dados a partir de MARTINS6 .
6 anos
9 anos
12 anos
18 anos
N-S
86,3
88,2
93,9
100%
ENA-ENP
84,1
86,3
90,9
100%
Cd-Gn
77,2
83,4
89,8
100%
Idades
GRÁFICO VI
Comparação percentual do crescimento entre cada idade e os 18 anos, (18
anos = 100%) para os parâmetros observados. Dados a partir de MARTINS6 .
P
o
r
c
e
n
t
a
g
e
m
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
6 anos
9 anos
12 anos
18 anos
N-S
Discussão
Comparando as TAB. I, II e III e examinando os GRAF. I II e III, observase que, pelo menos 86% das dimensões sagitais antero-posteriores da
Base Craniana de um adulto, repre-
ENA-ENP
Cd-Gn
sentada pela distância NS, já estão
presentes em crianças aos 6 anos de
idade; pelo menos 82% das dimensões sagitais antero-posteriores da
Maxila de um adulto, representada
por ENA-ENP, já estão presentes em
crianças aos 6 anos de idade; e que,
pelo menos 77% do comprimento
diagonal da mandíbula de um adulto
já está presente em crianças na mesma faixa etária. Estas dados corroboram os achados, observações e
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999
58
As TAB. VII, VII, IX e X, e os
GRAF. VII, VII, IX e X, mostram as
variações do crescimento craniofacial,
comparando as variações entre cada
uma das faixas etárias estudadas na
série Standards de Bolton, em termos
absolutos e proporcionais.
TABELA VII
Variação dos 3 parâmetros (N-S, ENA-ENP e Ar-Gn), em milímetros, nos
intervalos assinalados. Dados a partir de BROADBENT4.
Faixas 1 a 3 anos 3 a 6 anos
6 a 9 anos
9 a 12 anos 12 a 18 anos
N-S
6,1
3,6
2,5
2,4
ENA-ENP
4,4
3,8
3,2
2,8
3,8 mm
10,5
8,5
7,0
6,0
12,0 mm
Ar-Gn
3,2 mm
GRÁFICO VII
Variação dos 3 parâmetros (N-S, ENA-ENP e Ar-Gn), em milímetros, nos
intervalos assinalados. Dados a partir de BROADBENT4.
12
M 10
i
l 8
í
m 6
e
t 4
r
o
2
s
0
1a3
3a6
6a9
9 a 12
12 a 18
N-S
ENA-ENP
Ar-Gn
TABELA VIII
Variação dos 3 parâmetros (N-S, ENA-ENP e Ar-Gn), em porcentagem, nos
intervalos assinalados. Dados a partir de BROADBENT4.
Faixas 1 a 3 anos 3 a 6 anos
6 a 9 anos 9 a 12 anos 12 a 18 anos
5,9
3,9
3,6
11,3
8,8
6,8
5,6
7,2 %
14,8
10,4
7,8
6,2
11,7 %
N-S
11,1
ENA-ENP
Ar-Gn
4,6 %
GRÁFICO VIII
Variação dos 3 parâmetros (N-S, ENA-ENP e Ar-Gn), em porcentagem, nos
intervalos assinalados. Dados a partir de BROADBENT4.
16
P 14
o
r 12
c
10
e
8
n
t
6
a
g
4
e
2
m
0
1a3
3a6
6a9
9 a 12
12 a 18
N-S
conclusões de outras investigações2,3, ou seja, do ponto de vista
quantitativo, o crescimento na infância, até os seis de idade, é extremamente importante.
Analisando a TAB. IV, observa-se
ENA-ENP
Ar-Gn
que já no primeiro ano de vida
há também um crescimento significativo – mais da metade das dimensões
dos adultos de 18 anos de idade - para
os três parâmetros avaliados. 75,5%
das dimensões finais da base crania-
na (N-S) estão estabelecidos nesta
época; 68,3% da maxila (ENA-ENP);
61,7% da mandíbula (Ar-Gn).
As TAB. VII, VIII e IX e os respectivos gráficos, mostram um outro aspecto importante, ou seja, a variação
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999
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