Caso Clínico
Protração maxilar associada à
disjunção maxilar ortopédica
Luis Roberto Lima Rodrigues*, Fauze Ramez Baddredine*, Mario Cappellette Jr.**,
Ney Macedo França*
Resumo
Este estudo tem como meta obter um
apanhado dos diferentes modos de se realizar o tratamento da má oclusão de Classe III de Angle decorrente da deficiência
de crescimento ântero-posterior maxilar,
acompanhada ou não de excesso de crescimento mandibular, relatados por diversos autores que se utilizaram da terapia da
protração maxilar associada à disjunção
maxilar ortopédica. Verificou-se ser esta
terapia eficiente e estável, apresentando
pouca chance de recidiva, quando utilizada em fases precoces do crescimento e
desenvolvimento do paciente, tais como:
nos períodos da dentadura decídua, dentadura mista precoce e dentadura mista
tardia. Este estudo procura ainda balizar
os valores médios sugeridos de quantidade de ativações realizadas na disjunção
maxilar ortopédica, o tipo de disjuntor
maxilar mais utilizado, a melhor maneira
de se associar este com o uso da máscara de protração maxilar, qual a máscara
de protração maxilar mais recomendada,
bem como também a força e o tempo de
uso mais comumente utilizados.
Palavras-chave: Correção ortopédica da má oclusão de Classe III. Expansão palatal.
Protração maxilar.
* Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ABO/SP. Professor dos Cursos de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da ABO-SP, ABO-Campinas e FAMOSP.
** Especialista em Radiologia pela USF. Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UNICASTELO. Doutor em Ciências pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP e Coordenador dos Cursos de Especialização em Ortodontia e
Ortopedia Facial da ABO-SP, ABO-Campinas e FAMOSP.
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Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 3 - jun./jul. 2007
Luis Roberto Lima Rodrigues, Fauze Ramez Baddredine, Mario Cappellette Jr., Ney Macedo França
IntRodução
Este artigo visa mostrar o panorama dos últimos 35 anos quanto
ao tratamento não cirúrgico das más oclusões de pacientes Classe III
de Angle, merecendo maior atenção e interesse, principalmente, para
aquelas com deficiência de crescimento maxilar (melhor prognóstico), embora seja também utilizada nos casos de excesso mandibular
(pior prognóstico).
PRoPosIção
Avaliação dos diferentes modos, relatados por diversos autores,
de se realizar o tratamento não cirúrgico de pacientes com má oclusão de Classe III de Angle, utilizando a terapia da máscara de protração maxilar associada à disjunção maxilar ortopédica.
ReVIsão de LIteRAtuRA
Os processos alveolares movem-se juntamente com o maxilar
superior, ocorrendo uma expansão do arco dentário e um aumento
da capacidade intranasal. As mudanças da maxila causam na mandíbula um redirecionamento para baixo, bem como sua rotação horária, acarretando um aumento na dimensão vertical e um decréscimo no comprimento efetivo da mandíbula, o que vem a melhorar
a Classe III de Angle, porém com risco de ocasionar ou agravar uma
abertura da mordida11.
A disjunção maxilar ortopédica seria mais ideal se conseguida
antes ou por volta do surto de crescimento puberal (quanto mais
próximo do término do crescimento do paciente pior o prognóstico).
Esqueleticamente, a maxila se move para frente, enquanto a mandíbula teria uma rotação negativa. Ântero-posteriormente, a abertura
da sutura palatina é clinicamente paralela12.
Deve-se começar a terapia o mais precocemente possível, aos 4
anos de idade, sendo a mesma dividida em 2 etapas: a primeira com
duração aproximada de 8 a 12 meses e a segunda etapa na época da
esfoliação dos segundos molares decíduos8.
O uso do elástico de Classe III foi preconizado com reserva e cautela, devido aos seguintes efeitos colaterais: a) extrusão dos dentes posteriores superiores, com favorecimento da mordida aberta,
b) aumento da dimensão vertical e c) extrusão dos dentes anteriores
inferiores8.
A extração e posterior retração no arco inferior foi contra-indicada, pois lingualizaria ainda mais os dentes anteriores inferiores que,
geralmente, já se encontram em uma posição compensatória mais
lingualizada8.
Tanto a tração paralela quanto aquela 20º abaixo do plano oclusal causaram constrição da porção anterior da maxila. A tração paralela causou um movimento de rotação no sentido horário (abertura)
do molar e do plano palatino. A força no vetor 20º abaixo do plano
oclusal diminuiu este efeito8.
Estudos demonstram um elevado índice de casuística no Japão
de pacientes portadores de Classe III de Angle com componente esquelético (4 a 13% da população) especialmente por deficiência maxilar. Nestes casos podemos considerar que:
(a) a maxila se desloca mais anteriormente e rotaciona mais para
cima e para frente, quando a protração é feita pelos molares permanentes e, se a protração for feita mais anteriormente a estes, ou
seja, nos pré-molares, então a maxila se move para frente de uma
maneira mais paralela.
(b) se a discrepância entre os maxilares for extrema, deve-se optar pela protração maxilar por intermédio dos molares permanentes,
e se a tendência de mordida aberta for suspeita deve-se optar pelos
pré-molares.
(c) o local da protração deve ser selecionado considerando as
dimensões verticais das estruturas esqueléticas e dentárias e a quantidade de deslocamento anterior da maxila requerida no tratamento
para cada paciente14.
Citando estudos de Guyer et al.; Ellis e McNamara (apud TURLEy36, 1988), onde estes autores, avaliando pacientes entre 13 e 15
anos de idade, encontraram a seguinte casuística das más oclusões
Classe III de Angle: 19% com mandíbula protruída e maxila normal,
34% com retrusão maxilar e protrusão mandibular, 23% com retrusão maxilar e mandíbula normal e 63% com retrusão maxilar36.
Como vantagens da disjunção maxilar ortopédica destacam-se:
a) desarticula a maxila e inicia as respostas celulares das suturas,
permitindo uma maior reação positiva das forças de protração,
b) correção das mordidas cruzadas posteriores, devida à deficiência
do crescimento transversal da maxila que, freqüentemente, acompanham as más oclusões de Classe III de Angle, c) o disjuntor funciona
como splint durante a protração maxilar, permitindo que as forças
sejam transmitidas dos dentes para a maxila, limitando movimentações indesejáveis dos dentes36.
As chances de sucesso dependem de 4 fatores: a dimensão vertical, a relação entre a maxila e a mandíbula, a relação dos maxilares
com o crânio e a idade do paciente. Outros estudos relatam ainda
que, aproximadamente, 60% dos casos de Classe III são devidos a
uma maxila curta, acompanhada ou não de mandíbula longa, e que
se deve dar especial atenção tanto para a respiração nasal quanto
para a postura da língua13.
Há menos resistência em ocorrer um movimento anterior da
maxila do que o movimento posterior, entretanto devido a motivos
estéticos os pacientes usam pouco a máscara de protração, sendo
necessário incrementar a força dos elásticos e/ou a quantidade de
horas de 16h para 24h32.
O nariz e o lábio superior se movem para frente, enquanto o tecido mole do mento se mantém praticamente imóvel ou se move
para baixo32.
Encontramos relatos de melhora significante no perfil dentofacial após 6 meses de protração maxilar. O perfil facial mole e es-
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Protração maxilar associada à disjunção maxilar ortopédica
quelético se tornou mais reto e a postura do lábio melhorou. A
relação de trespasse horizontal normal que foi conseguida teve
um impacto significante no tecido mole. Na maxila, o movimento
para frente foi acompanhado por um movimento correspondente
do perfil mole de 50% a 79%. Na mandíbula, o movimento para
baixo e para trás do tecido duro é acompanhado por 71% a 81%
do tecido mole37.
Pacientes Classe III de Angle com deficiência maxilar, com a
mandíbula bem posicionada ou retruída e com a altura facial anterior diminuída, apresentam os melhores prognósticos de tratamento. É muito importante, porém, ressaltar que isto não significa que
não se deva atuar nas Classes III de Angle com deficiência maxilar
e ligeiro prognatismo mandibular9.
Após, aproximadamente, 6 meses da terapia de protração maxilar houve, em média, 75% de avanço esquelético da maxila e 25%
de remodelação local30.
Avaliou-se o nível de dor muscular mastigatória e a atividade
eletromiográfica nos pacientes tratados com máscara de protração maxilar. Da força ortopédica usada para a protração da maxila,
75% é transmitida para a articulação temporomandibular via mandíbula. Os resultados não mostraram diferenças estatisticamente
significantes para as atividades dos músculos mastigatórios antes,
durante e após o tratamento23.
A terapia induziu tanto alterações dentárias quanto esqueléticas. As alterações esqueléticas consistiram de deslocamento anterior da maxila e rotação para baixo e para trás da mandíbula,
melhorando o perfil facial. As alterações dentárias consistiram de
uma tendência de compensação dos mesmos, representada por
vestíbulo-versão dos incisivos superiores e línguo-versão dos incisivos inferiores31.
Em, aproximadamente, 62% dos casos de má oclusão de Classe
III de Angle os pacientes apresentavam um envolvimento maxilar16.
As maiores mudanças foram observadas quando os pacientes
foram tratados nas fases de dentadura decídua e dentadura mista
(pacientes mais jovens mostraram resultados mais rápidos e melhores em menor tempo). Os autores recomendaram então que,
após o diagnóstico ser feito, o tratamento deve ser iniciado o mais
cedo possível, se houver cooperação do paciente29.
Juntamente com a protrusão maxilar conseguida com a máscara de protração ocorre uma ação também em várias suturas,
tais como: zigomático-maxilar, zigomático-frontal, fronto-maxilar,
zigomático-temporal e sutura palatina33.
A disjunção maxilar ortopédica antes da protração, além de
atuar sobre uma possível discrepância transversal, tão comum
em casos de má oclusão de Classe III de Angle, possui o benefício adicional de iniciar a movimentação inferior e, talvez, anterior
da maxila e, ainda, como uma característica marcante, a disjunção
maxilar é iniciadora da resposta celular nas suturas, incrementando
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assim uma reação mais positiva às forças de protração maxilar28.
Um trespasse horizontal positivo é conseguido por meio do
movimento anterior da maxila, da rotação para trás e para baixo da
mandíbula, da protrusão dos incisivos superiores e da retrusão dos
incisivos inferiores22.
A linha de ação da força aplicada deve ter como referência o
centro de resistência da maxila (acima, abaixo ou passando por
ele), respeitando as proporções verticais dentárias e esqueléticas
do paciente25.
DISCUSSÃO
Discute-se aqui a efetividade do tratamento das más oclusões
de Classe III de Angle com componente esquelético, realizado com
uma terapia ortopédica que associa a disjunção maxilar com a
máscara de protração maxilar. Com o intuito de melhor conduzir
esta discussão, bem como orientar as posteriores conclusões, ordenamos a mesma em 15 itens, expostos a seguir:
- A idade ideal dos pacientes para o início do tratamento: o
tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível29 e, embora a dentadura mista precoce, assim como a tardia, seja um período ótimo de tratamento ortopédico da desarmonia maxilar e se
obtenha sucesso em ambas3, se feito no início da dentadura mista
tem-se melhores resultados do que quando iniciado na dentadura
mista tardia2.
- Cronologia entre máscara de protração maxilar e disjuntor
maxilar ortopédico: uma expressiva maioria dos autores preconiza primeiramente o uso apenas do disjuntor para, imediatamente
após o término das ativações deste, instalar a máscara de protração maxilar1,3,6,9,12,13,16,17,18,19,20,21,22,25,28,30,31,32,36,37 (Fig. 1).
Figura 1 - Imediatamente após o término das ativações
do disjuntor, instalar a máscara de protração maxilar.
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- Disjuntor maxilar de preferência: o aparelho do tipo dento-muco-suportado de Haas teve a preferência da maioria dos
autores5,9,11,12,16,18,19,31, enquanto o disjuntor dento-suportado de Hyrax
obteve o segundo lugar na preferência dos autores13,28,30,37, seguido
de perto, na casuística observada, pelo disjuntor de McNamara, que
ficou em 3º lugar1,2,3 (Fig. 2).
- Ativação do disjuntor maxilar: sendo uma ativação igual a um
quarto de volta, a maioria dos autores preferiu ativar o disjuntor maxilar ortopédico 2 vezes ao dia1,5,9,17,18,21,30,37, enquanto uma minoria
optou por ativar apenas 1 vez ao dia3,6,28 ou, ainda, outros preferiram
ativar 3 vezes por semana10,29. Sendo preconizada a abertura inicial
do parafuso expansor até que se verifique o rompimento da sutura
palatina mediana18 (Fig. 3).
- Preferência dentre as máscaras de protração maxilar: a máscara
de protração maxilar tipo Delaire tem a preferência mais significativa
entre todas as outras8,9,18,31,34, ficando a máscara de protração maxilar
tipo Petit em 2º lugar3,6 (Fig. 4).
- Magnitude da força ortopédica da máscara de protração maxilar: embora os maiores valores encontrados neste estudo tenham
sido de 750g a 1000g de cada lado1,10,13,23, a maioria dos autores mantém como rotina a magnitude de força ortopédica entre 300g e 600g
de cada lado6,8,9,17,18,19,25,27,29,30,31,32,37.
- Horas de uso da máscara de protração maxilar: enquanto alguns autores adotam um período mínimo de uso (abrangendo todo
o período noturno) da máscara de protração maxilar igual a 12
horas19,25,30,37, outros adotam um uso máximo equivalente a 24 horas, por entenderem que o mesmo não será obedecido integralmente
pelo paciente, que diminuirá seu uso3,9,18,20,28,32,36,37.
Figura 2 - Diferentes tipos de disjuntores: Haas, Hyrax e McNamara.
Figura 3 - Ativador de disjuntor preso por fio dental.
Figura 4 - Exemplos de máscara de protração.
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Protração maxilar associada à disjunção maxilar ortopédica
- Direção da força ortopédica da máscara de protração maxilar: a maioria dos autores preconiza uma direção combinada
para frente e para baixo3,7,13,16,17,30,33,37, que expressa ângulos mantidos, normalmente, em um intervalo entre 15º e 45º abaixo do
plano oclusal, sendo a predominância em torno de 30º (Fig. 5).
- O movimento maxilar após a terapia associada: o movimento da maxila para frente e para baixo, ou seja, com uma rotação
anti-horária, é o mais comum4,9,10,21,36,37, devendo ser ressaltado
que nesta rotação anti-horária encontramos a maxila posterior
mais baixa do que a anterior10. Há também uma incidência considerável de movimento anterior sem rotação6,12,14,18,20,30,31,33,34,37 e
nestes casos a anteriorização é proporcionalmente maior quanto
mais precoce se iniciar a terapia, devido à liberação da sutura pterigomaxilar3. O movimento anterior e rotação para baixo e para
Figura 5 - Direção da força em torno de 30º.
Figura 6 - Os diferentes tipos de movimento maxilar após a terapia associada.
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trás, ou seja, rotação horária, também é encontrado1,17 (Fig. 6).
- O movimento dentoalveolar superior após a terapia associada: o conjunto dentoalveolar superior move-se com o maxilar
superior11 e sofre uma translação anterior, com os molares sendo
mesializados e os anteriores superiores sendo vestibularizados6,17
,19,20,21,22,27,31,37
, o que pode ser minimizado se os dentes superiores
forem estabilizados, para se conseguir uma maximização do efeito
ortopédico e minimização do efeito ortodôntico32 (Fig. 7).
- O movimento mandibular após a terapia associada: geralmente representado por uma rotação horária1,4,6,7,9,10,11,12,14,17,22,31,36,37,
que expressa uma inibição do crescimento horizontal da mandíbula34 auxiliada, também, pelo crescimento ântero-superior do
côndilo, o qual acarreta uma diminuição do comprimento mandibular total2,3,21 (Fig. 8).
- O movimento dentoalveolar inferior após a terapia associada: ocorre geralmente uma retrusão ou lingualização dos
anteriores inferiores7,8,9,10,17,22,31, podendo ocorrer também o movimento para trás e para baixo4, ou ainda se manterem estáveis6
(Fig. 9).
- A necessidade ou não de sobrecorreção: a sobrecorreção
do trespasse horizontal36 nos casos de Classe III de Angle com
componente esquelético é sempre bem-vinda, servindo na tentativa de prevenir a retração maxilar e compensar o crescimento
mandibular13. Além de ser importante para a manutenção do sucesso da correção7, é reconhecidamente necessária por diversos
autores17,22,25. Consegue-se a sobrecorreção utilizando-se 10h de
máscara de protração maxilar31 e a duração do tempo de sobrecorreção gira em torno de 3 a 5 meses9,18,37, podendo resultar em
um trespasse horizontal positivo de 4 a 5mm28,37 caracterizando,
assim, a prática da sobrecorreção, aconselhável para compensar
o crescimento deficiente da maxila17.
- A média de duração do tratamento: o tempo do tratamento
para se conseguir resultados positivos varia muito, de acordo com
Luis Roberto Lima Rodrigues, Fauze Ramez Baddredine, Mario Cappellette Jr., Ney Macedo França
as características da força empregada, tais como magnitude, direção e horas de uso, e as chances de sucesso dependem também
de 4 fatores: a relação entre a maxila e a mandíbula, a relação dos
maxilares com o crânio, a dimensão vertical e a idade do paciente13.
Vários autores relataram sucesso em um período de tratamento
de até 6 meses1,8,9,19,30,36,37, enquanto outros conseguiram êxito em
um período médio de tratamento compreendido entre 6 meses e
1 ano7,17,21,22,31,34,37, e ainda outros conseguiram resultados positivos apenas em períodos de tratamento mais prolongados, de 1 a 2
anos6,14,26 (Fig. 10).
- Estabilidade e recidiva: o prognóstico para o tratamento de
uma Classe III de Angle com componente esquelético é melhor
Figura 7 - O movimento dentoalveolar superior
após a terapia associada.
para aqueles pacientes tratados precocemente12 e que apresentam
deficiência de crescimento maxilar, em vez de excesso de crescimento mandibular, sendo este prognóstico piorado na presença de
um aumento da dimensão vertical9. Dentre os fatores que podem
contribuir para a recidiva de uma Classe III esquelética está uma
postura baixa da língua, que não tenha sido bem resolvida9, assim como igualmente importante para se evitar recidivas é a não
remoção completa e imediata das forças após a sobrecorreção, o
que deve ser feito pela suspensão progressiva das horas de uso
da máscara de protração37. O tratamento é considerado eficiente e
estável frente aos resultados de sucesso obtidos5,17,31, devendo ser
monitorado36, por meio de avaliações trimestrais16 (Fig. 11, 12).
Figura 8 - O movimento mandibular após a terapia associada.
Figura 9 - O movimento dentoalveolar inferior
após a terapia associada.
Figura 10 - Comparação entre o início do tratamento e o término da mordida cruzada anterior.
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Figura 11 - Desenvolvimento de um paciente tratado com a terapia.
Figura 12 -Traçado cefalométrico e telerradiografia iniciais do paciente da figura 11.
CONCLUSÃO
A idade ideal dos pacientes para o início do tratamento: quanto
mais precoce for a idade do paciente melhor é o prognóstico, porém encontra-se uma maior colaboração se este estiver ao menos
no início da dentadura mista precoce, entre 6 e 9 anos de idade.
Cronologia entre máscara de protração maxilar e disjuntor maxilar ortopédico: deve-se começar a terapia com a disjunção maxilar ortopédica e, ao término das ativações, assim que for estabilizado seu parafuso disjuntor, iniciar imediatamente o uso da máscara
de protração maxilar.
Disjuntor maxilar de preferência: o disjuntor maxilar ortopédi-
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co do tipo Haas teve a preferência da maioria dos autores.
Ativação do disjuntor maxilar: cada ativação equivale a ¼ de
volta no parafuso do disjuntor maxilar e o paciente deve receber 2
ativações de manhã e 2 ativações à noite, até descruzar a mordida
cruzada posterior ou, na ausência desta, até romper a sutura palatina mediana.
Preferência dentre as máscaras de protração maxilar: dentre
todas, a máscara de protração maxilar de Delaire foi a escolhida
pela maioria dos autores.
Magnitude da força ortopédica da máscara de protração maxilar: deve-se utilizar uma força inferior a 300g de cada lado por
Luis Roberto Lima Rodrigues, Fauze Ramez Baddredine, Mario Cappellette Jr., Ney Macedo França
uma ou duas semanas e, a partir daí, elevar a magnitude para
um intervalo entre 400 e 600g de cada lado para os pacientes
colaboradores e para aqueles não colaboradores um intervalo de
600 a 800g de cada lado.
Horas de uso da máscara de protração maxilar: deve ser recomendado o uso máximo, ou seja, 24h diárias, pois os pacientes
acabam por minimizar este uso para, aproximadamente, 17h por
dia, devendo sempre abranger o período noturno.
Direção da força ortopédica da máscara de protração maxilar:
na maioria dos casos a direção deve ser para frente e para baixo
do plano oclusal em torno de 20º a 30º.
O movimento maxilar após a terapia associada: o movimento maxilar após a terapia associada pode ser para frente (movimento anterior), para frente e para baixo (rotação anti-horária
da maxila) ou para frente e para cima (rotação horária da maxila)
dependendo do ponto de aplicação da força e das características
esqueléticas e dentárias do paciente.
O movimento dentolveolar superior após a terapia associada: o movimento dentoalveolar superior após a terapia associada
acompanha o maxilar superior, ocorrendo também mesialização
dos posteriores superiores e vestibularização dos anteriores su-
periores.
O movimento mandibular após a terapia associada: na maioria das vezes ocorre na mandíbula uma rotação horária.
O movimento dentoalveolar inferior após a terapia associada:
o movimento dentoalveolar inferior, após a terapia associada, é
para posterior e, normalmente, acompanhado por uma lingualização dos anteriores inferiores.
A necessidade ou não de sobrecorreção: toda sobrecorreção
é necessária nos casos de má oclusão de Classe III de Angle com
componente esquelético e deve ser feita até se conseguir um
trespasse horizontal positivo de aproximadamente 4mm, precavendo-se tanto de uma deficiência de crescimento maxilar quanto de um excesso de crescimento mandibular.
A média de duração do tratamento: geralmente consegue-se
resultados positivos em um período de tratamento variando de 6
meses a 1 ano.
Estabilidade e recidiva: a terapia costuma ser eficiente e estável, porém, é aconselhável um monitoramento trimestral, como
forma de proservação, até o término do crescimento, sendo recomendado, como forma de contenção, o uso de mentoneira no
período de proservação ou parte dele.
Maxillary protraction associated with rapid maxillary
expansion
Abstract
The purpose of this review was to study the different treatment ways on Class III malocclusions, due to a maxillary
forward growth deficiency, associated to a mandibular
overgrowth or not, as related by several authors that used
a maxillary protraction with orthopedic maxillary expansion. Maxillary protraction with rapid maxillary expansion
seems to be an efficient and stable therapy, presenting
minimal relapse during children evolution, such as the
deciduous dentition and early and late mixed dentition
periods. This review also aims to achieve and suggest an
average amount of maxillary appliance activations, proper
and effective appliance to be used and its best association
with maxillary protraction as well. Proper force applied
and effective treatment duration is also studied.
Keywords: Orthopedic correction of Class III malocclusion. Palatal expansion. Maxillary protraction.
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Endereço para correspondência
Luis Roberto Lima Rodrigues
Rua Inhambu, 666 apto 43 – Moema
CEP: 04.520-012 - São Paulo / SP
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Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 3 - jun./jul. 2007