Dica Clínica
Aparelho de expansão rápida
da maxila com cobertura acrílica:
proposta de modificação
Julio H. Nozimoto*, Acácio Fuziy**,
Paulo César Tukasan***, Marcia R. M. Ferreira Marques****
Resumo
Este trabalho pretende apresentar uma
variação na técnica de construção do aparelho expansor de cobertura acrílica a fim
de facilitar o procedimento de remoção
após a expansão. A modificação envolve a
adaptação de lâminas metálicas circulares
sobre as faces oclusais dos dentes posteriores durante a acrilização. A remoção é
feita com um alicate removedor de bandas,
adaptado por um pino em uma das pontas
ativas o qual deve ser introduzido nas per-
furações feitas. Tomando-se por referência
as lâminas metálicas previamente inseridas, e com a outra ponta ativa posicionada
lateralmente, promove-se a pressão necessária para a devida remoção do aparelho,
reduzindo-se, desta forma, o desconforto
ao paciente, minimizando a possibilidade
de danos ao esmalte dentário, pois não são
utilizadas brocas para a divisão de sua estrutura em partes para posterior remoção,
e ainda diminui-se o tempo de consulta.
Palavras-chave: Expansão maxilar. Aparelho ortodôntico. Alicate removedor.
*
**
***
****
Especialista em Ortodontia pela UNICID. Mestrando em Ortodontia pela UNIMAR.
Mestre em Ortodontia – UNESP/Araraquara. Doutor em Ortodontia USP/Bauru. Professor de Ortodontia da Faculdade de Ciências da Saúde – Odontologia da UNIMAR.
Mestre e Doutor em Ortodontia pela UNICAMP/Piracicaba. Professor de Ortodontia da Faculdade de Ciências da Saúde – Odontologia da UNIMAR.
Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UNOESTE. Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares pelo CRO. Mestranda em Ortodontia pela UNIMAR.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008
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Aparelho de expansão rápida da maxila com cobertura acrílica: proposta de modificação
IntRodução
A mordida cruzada posterior é definida como a relação vestíbulo-lingual invertida entre os dentes póstero-superiores e inferiores, que varia de 8 a 18,2% nas dentaduras decídua, mista
e permanente13. O diagnóstico estrutural é de fundamental importância no direcionamento da abordagem de tratamento mais
adequada. Quando o fator determinante desta má oclusão é a
atresia da maxila, indicam-se os aparelhos expansores do tipo
Haas e suas modificações, Hyrax e McNamara.
O aparelho expansor conhecido como McNamara tem a sua
indicação precisa para os casos que envolvem a atresia da maxila em pacientes que apresentam o padrão do esqueleto cefálico
vertical associado a tendência à mordida aberta anterior. Esta
aparatologia proporciona a expansão da maxila com o controle
vertical do paciente, alcançando-se os resultados de tratamento
almejados. Entretanto, este dispositivo apresenta o inconveniente da dificuldade técnica, após a expansão, para a remoção do
aparelho, consumindo tempo de consulta, gerando desconforto.
Há, ainda, a possibilidade de danos ao esmalte dentário, principalmente quando se emprega o cimento ionômero de vidro para
a sua fixação, pois o simples emprego do alicate de remoção de
bandas ortodônticas não oferece a condição adequada para esta
manobra e, em muitos casos, torna-se necessária a utilização de
brocas para a divisão do aparelho em duas partes.
ReVIsão de LIteRAtuRA
A primeira expansão de arco na Ortodontia ocorreu em 1728,
quando o francês Pierre Fauchard (apud GRABER; VANARSDAll7,
1996) apresentou o que foi considerado o primeiro aparelho destinado ao movimento dentário induzido. Este aparelho caracterizava-se por uma tira metálica, em forma de arco, perfurada em
pontos adequados. Os dentes desalinhados eram presos à fita por
meio de amarrações, que passavam pelas perfurações e contornavam estes elementos dentários. Os movimentos dentários ocorriam às custas da expansão e protrusão dentárias, que ocorriam
com a aplicação da força promovida por meio deste sistema.
Estudos sobre a expansão rápida da maxila começaram a ser
realizados a partir do século XIX, após a publicação de um método de tratamento da atresia maxilar, realizado por Angell2 em
1860. O aparelho era fixado nos dentes e um parafuso (posicionado transversalmente à abóbada palatina) promovia a abertura da
sutura palatina mediana da maxila. Por ter sido um procedimento
muito questionado, os profissionais, especialmente os ortodontistas americanos, deixaram de utilizá-lo por um longo período
de tempo1.
Por outro lado, na Europa, as pesquisas sobre as vantagens
da expansão rápida da maxila em pacientes com grandes atresias
maxilares foram relatadas por Derichsweller6 e Korkhaus10. Com
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a utilização dos implantes metálicos colocados na maxila e no
processo zigomático, preconizada por Björk4, os estudos com relação à ERM evidenciaram as alterações decorrentes da expansão
e pós-expansão, tornando-se mais confiáveis.
Após os resultados favoráveis obtidos com a expansão rápida da maxila na Europa, os ortodontistas americanos retomaram
seus estudos sobre a ERM, como pode ser comprovado com os
clássicos trabalhos de Haas8,9 a partir dos anos 60. Em 1961, após
pesquisas com animais, Haas observou que: a pressão promovida
pelo parafuso após a ativação dissipava-se rapidamente; as alterações promovidas pela expansão na face poderiam ser observadas nas telerradiografias em norma frontal; no sentido vertical,
a abertura na sutura palatina ocorria de forma triangular com o
ápice voltado para a cavidade nasal; os diastemas abertos entre
os incisivos centrais superiores fechavam-se entre 4 e 6 meses
pós-expansão, pela ação das fibras transeptais; em telerradiografias em norma lateral foi observada a movimentação do ponto
“A” para frente em todos os casos e em 50 % dos casos para
baixo; houve aumento na distância intermolares. Em decorrência
do sucesso alcançado com a terapia, Haas9 começou a aplicar a
ERM para casos mais desafiadores, como a má oclusão de Classe
III não-cirúrgica, a atresia maxilar real e a estenose nasal, em
pacientes adultos.
Modificações passaram a ser incorporadas ao aparelho de
Haas convencional, buscando melhorar a ação dos aparelhos e
proporcionar conforto ao paciente. Dentre as modificações, destaca-se a de Biederman3, em 1968, que desenvolveu o aparelho
dentossuportado, com bandas nos molares e pré-molares removendo, assim, o acrílico que recobria o palato. Com o desenvolvimento da colagem direta em 1973, Cohen e Silverman5 desenvolveram um aparelho expansor colado, eliminando-se as bandas
ortodônticas empregadas para a fixação dos aparelhos Haas,
Hyrax e mini-expander. Esta variação era indicada, especialmente
para pacientes com padrões verticais, devido às características de
intrusão dos dentes póstero-inferiores.,
Preocupado com o controle vertical dos dentes póstero-superiores durante a expansão, McNamara Jr.11, propôs uma abordagem alternativa para promover a expansão da maxila. Tratava-se
de um aparelho que apresentava uma estrutura metálica de fio
de aço inoxidável de 1,0mm ou 0,040”, a qual se ajustava nas
faces palatinas dos dentes posteriores e era soldada ao parafuso do tipo Hyrax. O aparelho ainda incluía um corpo de resina
acrílica que envolvia esta armação metálica, estendendo-se da
palatina dos dentes posteriores, passando pelas superfícies oclusais e finalizando na região cervical, por vestibular dos referidos
elementos dentários. A cobertura acrílica facilitaria a expansão
pela eliminação das interferências dentárias 12, ao mesmo tempo
que promoveria o controle vertical.
Julio H. Nozimoto, Acácio Fuziy, Paulo César Tukasan, Marcia R. M. Ferreira Marques
pRoposIção
Considerando-se as dificuldades técnicas citadas, este artigo
propõe uma modificação ao aparelho expansor do tipo McNamara convencional, visando facilitar o procedimento de remoção
desta aparatologia após a expansão, proporcionando maior conforto ao paciente, economia de tempo de consulta e reduzindo os
riscos de danos ao esmalte dentário, pela eliminação do emprego
de brocas para a divisão da estrutura do aparelho em partes para
a sua remoção.
ConFeCção do ApAReLHo
A confecção deste aparelho requer um único modelo de gesso
de trabalho, tanto para a estrutura metálica quanto para a soldagem e acrilização (Fig. 1).
A construção laboratorial inicia-se com a adaptação do parafuso
no centro do palato, na região de pré-molares ou molares decíduos
no modelo de trabalho (Fig. 2). Empregando-se o alicate 139, realizase as dobras nas hastes superiores e inferiores para a melhor acomodação na curvatura do palato e aproximação da cervical dos molares.
Seqüencialmente, utilizando-se os alicates 139 e Trident (OTC 200 l
03) dobra-se a haste inferior, que deverá contornar a distal do último
molar presente no arco, sendo direcionada para a vestibular e mesial.
No próximo passo são executadas as dobras na haste superior,
contornando o canino por vestibular e também direcionando para
a distal. Repete-se os procedimentos anteriormente citados para a
adaptação do lado oposto (Fig. 3-6).
Após a adaptação do parafuso expansor, usando-se um segmento de fio de aço inoxidável de diâmetro 1,2mm ou 0,047”,
confecciona-se as barras laterais vestibular e palatina, as quais deverão promover a união das hastes superior e inferior (Fig. 7-9).
Para o processo de soldagem, foram utilizados os seguintes
materiais: soldador do tipo mini! am, ! uxo, solda de prata e um
suporte utilizado para placas de circuito integrado, provido de uma
base, dois braços articulados com presilhas nas extremidades e
uma lente de aumento (Fig. 10).
Em uma das presilhas fixa-se o parafuso expansor e na outra prende-se a estrutura da barra vestibular, fazendo com que as pontas das
hastes superior e inferior coincidam com o prolongamento do fio da
barra, em seguida efetua-se a soldagem (Fig. 11, 12). Para o lado oposto, assim como também para a soldagem das barras internas, executase as mesmas manobras de fixação.
Após a soldagem, é feito o acabamento e o polimento das áreas
soldadas da estrutura metálica (Fig. 13), e antes de iniciar a acrilização recomenda-se realizar um ligeiro desgaste do modelo, na
região cervical dos dentes posteriores, para uma melhor retenção e
adaptação da resina acrílica (Fig. 14).
FIGURA 1 - Modelo de trabalho.
FIGURA 2 - Adaptação do parafuso.
FIGURA 3 - Dobras das hastes com alicate 139.
FIGURA 4 - Visão da dobra posterior.
FIGURA 5 - Visão da dobra anterior.
FIGURA 6 - Visão das dobras: anterior e posterior.
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Aparelho de expansão rápida da maxila com cobertura acrílica: proposta de modificação
FIGURA 7 - Modelo com o segmento de barra
selecionado.
FIGURA 8 - Adaptação da barra palatina.
FIGURA 9 - Barra palatina adaptada.
FIGURA 10 - Material para soldagem.
FIGURA 11 - Parafuso e haste fixo no suporte
para soldagem.
FIGURA 12 - Visão da soldagem.
FIGURA 13 - Estrutura metálica soldada e polida.
Posteriormente ao isolamento das superfícies do modelo de
gesso, realiza-se a adaptação de uma lâmina de banda para molares
0,006” X 0,180”, recortada em forma circular com diâmetro aproximado de 3,0mm que deve ser adaptada na face oclusal de todos os
dentes posteriores envolvidos. Estas lâminas servem de apoio e de
proteção para a região oclusal destes dentes no momento da perfuração da resina acrílica para a remoção do aparelho disjuntor. Após
a colocação destas lâminas procede-se à acrilização (Fig. 15, 16).
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FIGURA 14 - Desgaste cervical.
A resina deve se estender da região cervical por palatina dos
dentes posteriores envolvidos, passando pela oclusal e finalizando na região cervical, por vestibular dos referidos dentes, tendo a
espessura de 2mm a 3mm. Após a polimerização total da resina,
é feito o acabamento, com a remoção dos excessos de material e
polimento. A parte interna recebe o processo de jateamento para
aumentar ainda mais a porosidade e melhorar a capacidade de retenção e fixação do material. (Fig. 17, 18).
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FIGURA 15 - Vista oclusal das lâminas.
FIGURA 16 - Aparelho acrilizado.
FIGURA 17 - Vista interna do aparelho após acabamento.
FIGURA 18 - Vista oclusal após acabamento.
InstALAção do ApAReLHo
Antes da instalação do aparelho é necessário verificar a adaptação na boca do paciente, realizando-se os ajustes dos contatos para
que um maior número de dentes posteriores inferiores toquem na
superfície oclusal do aparelho. Este procedimento é de fundamental
importância, pois evita que os movimentos de báscula estejam presentes e que comprometam a estabilidade do aparelho na cavidade
bucal (Fig. 19-22).
Posteriormente, realiza-se a profilaxia do arco dentário superior
e com roletes de algodão faz-se o isolamento relativo e secagem
total dos dentes. Na seqüência, é feito o condicionamento ácido
das faces vestibular e palatina, com gel de ácido fosfórico 37%
por 30 segundos e, em seguida executa-se a lavagem com jatos de
água/ar em abundância e secagem das superfícies envolvidas.
O material para a cimentação poderá variar entre resina autopolimerizável, fotopolimerizável ou cimentos ionoméricos, seguindo-se corretamente as especificações de cada fabricante.
Remoção
Após 3 ou 4 meses de contenção, realiza-se o processo de
remoção do aparelho, com a utilização do alicate de remoção de
bandas modificado. As modificações são realizadas empregandose o disco de carborundum em micromotor para efetuar o corte
da ponta ativa que não contém o apoio plástico. Na seqüência,
realiza-se a inversão do apoio plástico, de tal forma que o pino
fique exposto na outra ponta ativa (Fig. 23, 24).
Para a remoção do aparelho modificado são feitas pequenas
perfurações com brocas esféricas de aço ou diamantadas, acionadas por alta rotação, nas regiões onde se localizam as lâminas de
bandas, adaptadas na oclusal dos dentes posteriores, expondo-as
por completo.
Seqüencialmente, o pino do alicate é introduzido na perfuração e, mantendo-se a outra parte ativa do alicate posicionada lateralmente ao aparelho expansor, realiza-se a pressão necessária
para a remoção, desta forma reduz-se o desconforto ao paciente
e minimiza-se a possibilidade de danos ao esmalte dentário, pois
evita-se os movimentos de alavanca e elimina-se a necessidade do
corte do aparelho em partes, o que geralmente deve ser executado
nos aparelhos convencionais durante a remoção, podendo produzir
danos ao esmalte dentário (Fig. 25-29).
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Aparelho de expansão rápida da maxila com cobertura acrílica: proposta de modificação
FIGURA 19 - Vista lateral direita.
FIGURA 20 - Vista anterior.
FIGURA 21 - Vista lateral esquerda.
FIGURA 22 - Ajuste oclusal.
FIGURA 23 - Alicate adaptado.
FIGURA 24 - Alicates normal e adaptado.
FIGURA 25 - Vista oclusal.
FIGURA 26 - Exposição das lâminas com brocas.
FIGURA 27 - Lâminas expostas.
FIGURA 28, 29 - Remoção do aparelho com o alicate.
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ConCLusão
Constatou-se que a variação na técnica de construção facilita o
procedimento de remoção do aparelho. Após expansão, a utilização
de um alicate adaptado proporcionou a redução do desconforto
ao paciente no momento da execução desta manobra, reduzindo
também a possibilidade de danos ao esmalte dentário.
Rapid maxillary expander with acrylic coverage: a proposal
of change
Abstract
This paper was carried out to introduce a modification
in the process of construction of expansion appliance
with acrylic coverage meant for facilitating its removal
after expansion. This change implies in the adaptation of
circular-shaped metallic blades to the occlusal faces of
the posterior teeth during acrylization. Removal is made
with band-removing pliers adapted with a pin in one of
the heads, which should be introduced into the drilled
hollows. Taking the metallic blades as a reference, and
with the other head in lateral position, one applies on it
the necessary pressure for the removal of the appliance,
thus reducing the patient’s distress, reducing the
possibility of causing damage to the enamel, for burs for
the division of its structure in parts for further removal
were not used, and the time spent on consultation is
shortened.
Keywords: Maxillary expansion. Orthodontic appliance. Removing pliers.
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Endereço para correspondência
Julio h. Nozimoto
Rua Rio de Janeiro, 961
CEP: 19.900-002 Ourinhos / SP
E-mail: [email protected]
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008
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