ANTONIO FAGNANI FILHO
USO DA MÁSCARA FACIAL NO TRATAMENTO DA
DEFICIÊNCIA MAXILAR
Monografia apresentada ao CEA - Odonto-Fono de
Poços de Caldas - ABO - MG, como parte dos
requisitos para
obtenção
do
certificado
de
conclusão do Curso de Extensão e Pós-Graduação
em ORTOPEDIA FACIAL.
COORDENADOR: Prof. Dr. Hélio Gomes da Silva.
ORIENTADOR: Prof. Dr. Hélio Gomes da Silva.
CEA - ODONTO-FONO - ABO - MG
1998
2
CURSO DE EXTENSÃO E PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ORTOPEDIA FACIAL
COORDENADOR E ORIENTADOR: Prof. Dr. Hélio Gomes da Silva
Coordenador Geral do Curso de Ortopedia Facial do
Centro de Estudos Avançados em Odontologia e
Fonoaudiologia - CEA – Odonto-Fono – ABO –
Poços de Caldas - MG;
Chefe da Clínica de Ortodontia e Ortopedia Facial da
Divisão
de
Odontologia
do
Centro
Técnico
Aeroespacial (CTA) – São José dos Campos – SP.
3
DEDICATÓRIA
Aos meus Mestres: Dra. Gabriela, Dr. Hélio, Dr. Télson e Dr. Cury,
pelos ensinamentos e exemplos; aos meus colegas de turma pela solidariedade, amizade e
estímulo, e à minha família pelo apoio, carinho, paciência e compreensão, principalmente nos
momentos de ausência para a realização deste trabalho.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me dar a oportunidade de conviver com pessoas de tão
alta capacidade, inteligência e dedicação, em quem posso espelhar-me com tranqüilidade para
meu crescimento profissional, moral e intelectual.
5
SUMÁRIO
I
- Introdução ...............................................................................................
7
II - Revisão da Literatura ............................................................................... 10
III - Proposição .............................................................................................. 20
IV - Bases Teóricas e Fisiológicas da Técnica ................................................ 21
V - Modo de Ação e Efeitos das Forças Fortes Póstero-Anteriores
Sobre o Esqueleto Facial ......................................................................... 27
VI - Aparatologia: Características e Confecção .............................................. 32
Máscara Dinâmica .............................................................................. 35
Passos para a Confecção da Máscara Dinâmica ................................... 36
VII - Diagnóstico Diferencial para Determinar o Uso da
Máscara Facial Ortopédica ..................................................................... 38
Análise da Estética Facial ................................................................... 38
Análise Intrabucal ............................................................................... 39
Análises Radiográficas ........................................................................ 39
Análise da Direção do Crescimento .................................................... 40
Análise da Maturação Esquelética ...................................................... 40
VIII - Aplicações da Técnica e Princípios Biomecânicos .................................. 42
Indicações .......................................................................................... 42
Contra-Indicações .............................................................................. 44
Época Oportuna de Tratamento ......................................................... 44
Tempo de Utilização e Duração do Tratamento ................................. 46
6
Ponto de Apoio Intrabucal de Aplicação de Força................................ 48
Força Utilizada na Tração Reversa ...................................................... 49
Contenção e Recidiva .......................................................................... 51
IX - Associação com a Expansão Rápida ou Disjunção Maxilar ....................... 53
X - Prognóstico do Tratamento Precoce ........................................................ 55
XI - Discussão ................................................................................................. 58
XII - Conclusões .............................................................................................. 64
XIII - Resumo .................................................................................................. 66
XIV - Referências Bibliográficas ....................................................................... 67
7
I - INTRODUÇÃO
O tratamento com a máscara facial ortopédica, é um método
terapêutico que permite atuar eficazmente sobre as bases esqueléticas maxilares e mandibulares,
ou seja, sobre o equilíbrio total do esqueleto facial5. Entre os meios mais eficazes que dispomos
atualmente, se encontram as trações extraorais fortes, que podem ser póstero-anteriores para o
tratamento de classe III ou ântero-posteriores para o tratamento de classe II. O princípio de
exercer tração das estruturas maxilares, enquanto que ao mesmo tempo aplicamos uma força de
contenção sobre a mandíbula, através dos apoios da máscara facial, é um método simples e, do
ponto de vista mecânico, suficientemente seguro para usar-se como procedimento terapêutico
no tratamento das síndromes prognáticas, na retrusão maxilar e nos fissurados lábiopalatais3,6,7,8,10,14,15,16,20,21,22,23,24, 26 e 27 .
A máscara facial ortopédica (Fig. 1), foi criada em 1968 pelo Dr. Jean
Delaire2,3,10,11,16,21,24, especialista em Cirurgia Maxilofacial do Hospital Universitário de Nantes,
na França, motivado pelas seqüelas que deixava a cirurgia em crianças com lábio e palato
fissurados, nos quais o crescimento da maxila se via freiado pelas bridas cicatriciais. O Dr.
Pierre Verdon, ortodontista que trabalhava com o Dr. Delaire no mesmo hospital é quem
colocava em prática tal método nos pacientes, devido a isto que se encontra citações como
sendo este procedimento terapêutico como Método de Verdon, porém em países como França,
Alemanha e EUA, se conhece como Máscara Facial Ortopédica de Delaire10. Este método de
tratamento, consiste na aplicação de trações extraorais pesadas (superiores às vezes a 1 kg),
entre um dispositivo intrabucal, fortemente fixado em todos os dentes existentes no arco
dentário superior, e um apoio facial anterior chamado “máscara ortopédica” (devido a que os
8
primeiros dispositivos utilizados pareciam uma máscara de carnaval vazia em seu centro)3. A
condição de seguir certas regras práticas de emprego, este método ganha um número
particularmente elevado de êxitos no tratamento das dismorfosis dentomaxilares classe III.
Com o uso de aparelhos clássicos (removíveis ou fixos) se chega com demasia freqüência a
resultados incompletos, e recidivas mais ou menos acentuadas, ou às vezes até a fracassos
totais, que conduzem ao tratamento cirúrgico na idade adulta3. As correções que se obtém com
esta terapêutica são iguais as obtidas com o tratamento cirúrgico ortognático, quando se deseja
realizar um avanço da maxila em alguns milímetros, com a vantagem de ser um procedimento
não cruento e muito mais econômico 10.
Alguns autores têm observado que o retrognatismo maxilar, com
muita freqüência se diagnostica clinicamente como um prognatismo mandibular. A retrognatia
maxilar se descreve como uma anomalia sagital entre as bases apicais5,11,21, cuja causa se refere
em primeira ordem a hereditariedade11, e com menos força os transtornos metabólicos, estados
debilitantes e raquitismo, e com um quadro clínico bastante típico, basicamente dado por um
perfil côncavo, mordida quase sempre cruzada no setor anterior, a falta de espaço para os
dentes na maxila e uma relação de molares em geral de mesioclusão 11. Embora esta
discrepância basal quase sempre evoque um prognatismo mandibular, os estudos cefalométricos
atinentes ao seu diagnóstico estrutural, evidenciam participação do retrognatismo maxilar na
sua composição facial, isolado ou associado ao prognatismo mandibular 21. A relação entre
classe III e prognatismo mandibular esteve vigente com ênfase exagerada durante muito tempo.
Trabalhos mais recentes, usando métodos cefalométricos, têm mostrado que a retrusão maxilar
faz parte do quadro de prognatismo com uma freqüência que varia de 30% a 63% 2.
JACOBSON, citado por Lorenzo 15, 1984, estabeleceu que as classes III esqueletais se
encontram agravadas por um micrognatismo ântero-posterior da maxila e, também, que estas
anomalias de classe III podem ser determinadas pelas seguintes variantes:
9
1 – A mandíbula pode ser demasiada longa em relação à maxila;
2 – A maxila pode ser demasiada pequena em relação à mandíbula;
3 – A maxila pode ter uma retroposição em relação à mandíbula;
4 – A mandíbula pode ter uma posição protruída em relação à maxila;
5 – Uma rotação para adiante (anti-horária) da mandíbula em relação à base craniana,
propiciará que o ponto do queixo se mova em uma posição horizontal mais protrusiva, pelo
qual pode-se formar uma mandíbula prognata, junto com uma redução da altura facial ínferoanterior.
A proporção estatística da má oclusão de classe III não é alarmante,
pois não excede em geral a 10% do total das disgnatias11,15,16,21,24, com uma incidência média de
3% em nossa população21, esta anomalia de desenvolvimento tem uma importante repercussão
no aspecto psíquico e social do paciente, posto que, um tratamento inadequado em idades
precoces ou a ausência deste, pode trazer como resultado a necessidade de uma intervenção
cirúrgica maxilo-facial3,11,15,21.
A
B
Fig. 1 – Dois exemplos de máscaras faciais: A – com barras laterais, B – com barras paramedianas.
10
II - REVISÃO DA LITERATURA
Embora existam alguns relatos sobre experiências clínicas de
mesialização de dentes desde a segunda metade do século XIX, somente após a década de 40 é
que se intensificaram os estudos do emprego da tração reversa da maxila na terapia ortodôntica
e ortopédica. A revisão da literatura nos revelou que a maioria dos autores suportam a idéia de
correção precoce das mordidas cruzadas independente de sua etiologia.
Estudos histológicos foram executados inicialmente em Macacus
rhesus, por BREITNER*, 1940, citado por Capelozza2, 1990, para avaliar histológicamente as
reações teciduais quando da movimentação ortodôntica de dentes posteriores e anteriores na
dentadura decídua e mista e sua influência sobre os dentes permanentes. Os resultados
comprovaram a migração do germe dentário subjacente e vizinho, cuja direção corresponde
àquela das raízes dos dentes predecessores. Posteriormente, esses achados demonstraram em
humanos, por MATHEWS**, 1969, citado por Capelozza2, 1990, que o primeiro pré-molar
acompanha o movimento ortodôntico translacional do dente decíduo predecessor.
Considerando impossível corrigir uma classe III somente por meios
ortodônticos, OPPENHEIM***, 1944, citado por Mazzieiro 16, 1995, afirmou que não se
* BREITNER, C. The influence of moving deciduous teeth on the permanent sucessors. Amer. J. Orthodont.,
Oral Surg., 26: 1152-77, 1940.
** MATHEWS, R. Translational movement of first deciduous molars into second molar positions. Amer. J.
Orthodont., 55: 276-85, 1969.
*** OPPENHEIN, A. A possibility for phisiologic orthodontic movement. Am. J. Orthod. V.30, n.7, p.345-68,
July 1944.
11
conseguia, pela mecânica, diminuir ou distalizar a mandíbula, sendo necessária a aplicação de
uma técnica que deslocasse a maxila para frente.
Deste modo, um aparelho com ancoragem mento occipital, capaz de
exercer uma força para anterior na maxila foi descrito por KETTLE & BURNAPP*, 1955,
citado por Mazzieiro 16, 1995, que utilizava-se deste aparelho com o objetivo de direcionar o
crescimento e normalizar a relação dos incisivos.
SICHER**, 1965, citado por Haskel & Faman13, 1985, declarou que
o mais importante sítio de crescimento para o desenvolvimento da maxila inclui as suturas
frontomaxilar, zigomaticotemporal, zigomaticomaxilar e pterigopalatina (Fig. 2). Sicher notou
que estas suturas são paralelas entre si e orientadas de anterior para posterior e de cima para
baixo. O crescimento nestes sítios tem o efeito de deslocamento do complexo maxilar para
baixo e para frente. É provável que o sucesso na protração facial ortopédica resulta da
orientação e disposição favorável das suturas para a direção de arranque.
Fig. 2 – A orientação das suturas responsáveis pelo crescimento para frente e para baixo da face.
* KETTLE, M. A. & BURNAPP D. R. Occipto-mentual anchorage in the orthodontic treatment of dental
deformities due to cleft lip and palate. Br. Dent. J. v.99 n.5, p.11-14, July 1955.
** SICHER, H. Oral anatomy. Fourth ed. pp. 118-112. St. Louis: C. V. Mosby, 1965.
12
Fazendo uso de trações extrabucais com forças pesadas aplicadas em
um dispositivo intrabucal fortemente fixado em todos os dentes existentes no arco dentário
superior, e com apoio facial anterior, DELAIRE3, em 1968, idealizou e preconizou a utilização
da máscara facial ortopédica.
Através de estudo transversal, realizado por KUTIN & HAWES*,
1969 e longitudinal, realizado por THILANDER**, 1984, citados por Capelozza2, 1990,
também se constatou que quando dentes decíduos em relação de mordida cruzada não são
corrigidos, os molares e pré-molares erupcionam em relação de mordida cruzada. Conclui-se,
portanto, que a mordida cruzada posterior não tem correção espontânea. Por outro lado,
descreve-se na literatura, MATHEWS***, 1969, citado por Capelozza2, 1990, uma correlação
positiva entre a correção da mordida cruzada na dentição decídua e a migração na posição
adequada dos sucessores permanentes, justificando a sua correção precoce.
Associando a mecânica de classe III ou tração reversa à expansão
rápida da maxila, HAAS****, 1970, citado por Mazzieiro 16, 1995, demonstrou alcançar um
maior deslocamento em direção anterior e inferior quando comparado unicamente à expansão
rápida, pois a maxila se apresentava mais móvel e susceptível a atuação ortopédica.
* KUTIN, G. & HAWES, R. R. Posterior crossbites in the deciduous and mixed dentitions. Amer. J. Orthodont.,
56: 491-504, 1969.
** THILANDER, B. et al. The effect of early interceptive treatment in children with posterior cross-bite. Europ.
J. Orthodont., 6: 25-34, 1984.
*** MATHEWS, R. Translational movement of first deciduous molars into second molar positions. Amer. J.
Orthodont., 55: 276-85, 1969.
**** HAAS, A. J. Pelatal expansion: Just the biginning of dentofacial orthopedics. Amr. J. Orthod., v.57, n.3,
p.219-55, March 1970.
13
Atenção especial é dada à classe III incipiente por CLIFFORD*,
1971, citado por Capelozza2, 1990, com mordida cruzada anterior envolvendo inicialmente
estruturas
dento-alveolares
e
que
quando
interceptada
precocemente
favorece
o
desenvolvimento normal da dentição. Quando postergada a correção, o problema que era de
ordem dento-alveolar se desenvolve afetando adversamente estruturas esqueléticas, a maxila e
mandíbula.
Há também quem preconize a correção da má oclusão na dentição
mista, prendendo-se a outros parâmetros. O conceito de que uma posição mais favorável dos
dentes decíduos colabora para o desenvolvimento de uma face mais harmônica é antigo,
HAHN**, 1955, citado por Capelozza2, 1990, já fazia essa afirmação, suportando a hipótese de
que um desenvolvimento global mais adequado da criança, incluindo o rendimento escolar e
comportamento, seria reflexo de alterações psicológicas favoráveis introduzidas pelo ganho
estético, confirmado também por CLIFFORD*, 1971, citado por Capelozza2, 1990.
Por meio de um aparelho constituído de uma mentoneira com
ganchos e cuja ancoragem era cervical e craniana, HICKHAM***, 1972, citado por
Mazzieiro16, 1995, apresentou um caso clínico empregando a tração reversa. Segundo ele, esta
terapêutica possui a finalidade de mover dentes e segmentos ósseos em direção anterior, fechar
grandes espaços pela movimentação para anterior dos dentes posteriores, e quando associado a
um “splint” maxilar, mover a maxila em direção anterior.
* CLIFFORD, F. O. Cross-bite correction in the deciduous dentition: principles and procedures. Amer. J.
Orthodnt., 59: 343-9, 1971.
** HAHN, G. W. Treatment in the deciduous dentition. Amer. J. Orthodont., 41: 255-61, 1955.
*** HICKHAM, J. H. Reverse Headgear. J. Clin. Orthod., v. 6, n. 1, p. 41-3, 1972.
14
Utilizando dois macacos como amostra e aplicando uma força em
direção anterior, DELLINGER*, 1973, citado por Mazzieiro 16, 1995, verificou por meio de
implantes metálicos e sobreposições radiográficas, o deslocamento anterior da maxila. Em cada
animal instalou-se um aparelho minnie expander e aplicou-se uma força para anterior e paralela
ao plano oclusal durante 7 dias. Segundo o autor, um deslocamento anterior da maxila parece
possível quando uma força ortopédica para anterior e paralela ao plano oclusal for
corretamente aplicada.
KAMBARA**, 1977, citado por Mazzieiro 16, 1995, estudou os
efeitos da força extrabucal para anterior, encontrando alterações nas suturas envolvidas e um
deslocamento no sentido anterior com rotação anti-horária da maxila.
Aplicando forças extrabucais para anterior no complexo dento-facial
de macacos e observando as áreas de tensão e o efeito do tempo de contenção para a
estabilidade dos casos de tração reversa, JACKSON***, 1979, citado por Mazzieiro 16, 1995,
observou microscopicamente uma proliferação celular na sincondrose esfeno-occipital, aumento
da largura das suturas crânio-faciais e remodelação óssea nos ossos adjacentes às suturas,
indicando que as forças extrabucais para anterior, aplicadas à maxila, foram transmitidas às
estruturas cranianas. Além disso, os animais apresentaram suave crescimento mandibular,
enquanto que na ATM não se observou nenhuma alteração, sugerindo que o deslocamento
* DELLINGER, E. L. A preliminary study of anterior maxilary displacement. Amer. J. Orthodont., v. 63, n. 5,
p. 509-16, May 1973.
** KAMBARA, T. Dentofacial changes produced by extraoral forward force in the Macaca irus. Amer. J.
Orthodont., v. 71, n. 3, p. 249-77, March 1977.
*** JACKSON, G. W. et al. Experimental and pos experimental response to anteriorly directed extra-oral in
young macaca nemestrina. Amer. J. Orthodont., v. 75, n. 3, p. 318-33, 1979.
15
maxilar não influenciou a mandíbula ou a ATM. Por fim, o grau de recidiva foi diretamente
proporcional ao tempo de contenção.
DELAIRE ET AL.4, 1979, relataram que o equilíbio do maxilar
superior em relação aos outros ossos do esqueleto craniano e o equilíbrio das unidades e
estruturas esqueléticas deste maxilar, entre elas, depende de numerosos fatores, constitucionais
e funcionais: tamanho e forma da base anterior do crânio, estática craniofacial e funções
orofaciais. Neste equilíbrio, a orientação do maxilar superior, em relação à base do crânio,
desempenha um papel fundamental. As forças ortodônticas e ortopédicas ântero-posteriores,
com apoio occipitocervical ou ântero-anteriores (com máscara facial) podem modificar esta
orientação e, por conseguinte, melhorar o mau equilíbrio maxilar das classes II e III de Angle.
BUÑO*, 1979, citado por Lorenzo 15, 1984, considera que quando o
tratamento é precoce, ainda os casos de origem hereditária ou transmitidos geneticamente, com
meios ortopédicos se atenua as discrepâncias e gera as condições funcionais de estímulo ao
crescimento do maxilar superior. Deste modo, diminue a gravidade resultante de uma
mandíbula superdesenvolvida e uma maxila em hipocrescimento.
A síndrome do prognático, MOYERS**, 1983, citado por Garcia
Revalderia10, 1990, descreve como uma associação de sinais, tais como uma insuficiência
maxilar conjugada com um excesso mandibular, associado a uma língua em posição baixa
(glossoptosis). É necessário reeducar a língua em sua postura e reorientar sua pressão para
* BUÑO, I. Los prognatismos mandibulares. Critérios y métodos de tratamento. Rev. Cub. Ortod. 1979, 1:1-21.
** Symposium Honoring Prof. Robert E. Moyers: Clinical alteration of the growing face. Michigan,
Craneofacial growth series, monograph number 14, 1983, p. 63.
16
cima e para frente, para produzir uma mudança total devido a modificações dos hábitos
linguais, deixando assim de ser uma causa de anomalia morfológica e sim tenderá a sua
correção. Isso deve ocorrer ao mesmo tempo que a correção morfológica da anomalia
dentofacial, a fim de permitir a compatibilidade volumétrica e o espaço disponível para a língua.
HASKEL & FARMAN13, 1985, relacionam uma possibilidade maior
de sucesso no tratamento do retrognatismo maxilar com a visualização e evidência da sutura da
pré-maxila-maxila, através de exames radiográficos e ou tomografias computadorizadas, pois,
seria esta uma importante área de estimulação adicional para remodelação da pré-maxila.
A
B
Fig. 3 – A – Presença da sutura pré-maxila-maxilar em crânio seco infantil. B – Ausência da sutura pré-maxilamaxilar em crânio seco adulto.
HATA*, 1987, citado por Mazzieiro 16, 1995, estudou os efeitos da
deformação no crânio humano, resultantes das forças de tração reversa aplicadas na maxila, por
meio de manômetros de esforço e transdutores de deslocamento. Utilizando-se de um crânio
seco de um jovem de aproximadamente 12 anos, aplicou-se forças de protração nas seguintes
regiões: (1) na altura do arco superior, (2) 5 mm acima do plano palatino e (3) 10 mm acima do
* HATA, S. et al. Biomechanical effects os maxillary protraction on craniofacial complex. Amer. J. Orthodont.
Dentofacial Orthopedics, v.91, n.4, p.305-11, Apr., 1987.
17
plano de Frankfurt. Em todos os casos observou-se rotações do complexo maxilar, além de
uma constrição da porção anterior do palato, e concluiu que as forças de protração aplicadas
paralelamente ao plano oclusal e ao nível do arco superior, provocaram uma rotação antihorária e um movimento anterior da maxila. Para se evitar esta rotação, os autores utilizam um
vetor de força para baixo e para frente, o que também é recomendado por HICKHAM14,
1991.
Infelizmente, a aplicação de forças sobre os elementos dentários limita
o potencial de mudanças ortopédicas e freqüentemente provoca movimentos indesejáveis nos
mesmos. Utilizando implantes de titânio colocados em ossos faciais, SMALLEY*, 1988, citado
por Mazzieiro16, 1995, constatou que eles promoveram ancoragem estável para a protração do
complexo maxilofacial, produziram um movimento para anterior deste complexo, sem
alterações significantes no complexo dentoalveolar, e que 80% da movimentação esquelética
foi mantida após a remoção da tração, sugerindo que este tipo de tração possa ser utilizado no
intuito de se obter melhores resultados.
VALENTE25, 1989, através de estudo realizado com crianças
brasileiras com idade entre 9 a 13 anos, estudou o grau de prognatismo facial considerando as
relações entre os ângulos SNA e SNB com o ângulo da flexão da base do crânio (NSAr e
NSBa). Observou que existe uma correlação, estatisticamente significativa, entre o ângulo da
flexão da base do crânio NSAr ou o NSBa com os ângulos SNA e SNB, podendo este influir
diretamente na relação sagital das bases apicais, tanto na maxila como na mandíbula.
* SMALLEY, W.M. et al. Osseointegrated titanium implants for maxilary protraction in monkeys. Amer. J.
Orthod. Dentofacial Orthopedics, v.94, n.4, p.285-95, Oct., 1988.
18
Avaliando o efeito biomecânico da força extrabucal em direção
anterior, por meio do método do elemento finito, TANNE et al.22,23, 1989, constataram que
alterando-se as direções de aplicação de forças de protração observava-se variados padrões de
deslocamento do complexo maxilar e que uma força aplicada em 45 º graus para baixo levava a
um reposicionamento igual do complexo maxilar tanto na direção horizontal quanto na vertical.
CANUT1, 1990, estudando os efeitos da protração maxilar pela
medição através do laser, apreciou deformações em cada estrutura craniofacial diferente, com
efeitos no arco dental, no malar, na maxila, osso nasal, processo pterigóide do osso esfenóide, e
nos ossos da abóboda craniana (frontal, esfenóide, temporal e occipital). Deformações são
também percebidas nos ossos da órbita. Utilizando-se forças de 500g, pode-se encontrar
deformações em ossos distantes do ponto de tração aplicado.
SALAGNAC20, 1991, relatou que as insuficiências maxilares ânteroposteriores apresentam freqüentemente uma insuficiência de posição da arcada superior,
representada pela falta de espaço para os caninos superiores, e que trações póstero-anteriores
da máscara facial ortopédica aplicadas diretamente sobre os incisivos superiores, permitem
obter o espaço necessário para o posicionamento dos caninos superiores.
GRANDORI12, 1992, utilizando modelos matemáticos de estudo
para avaliar as forças ortopédicas da máscara facial, concluiu que a variação do desenho
geométrico da máscara facial (altura do apoio frontal e/ou mentoniano), não influenciam
fortemente os resultados finais obtidos, porém, o ângulo formado pela linha de ação da
força externa e o plano oclusal, é um parâmetro decisivo para se determinar indesejáveis
rotações anteriores da maxila, e porque o queixo é até certo ponto sensível à mudanças na
19
direção de força desta variável.
FABRI, 1995, em monografia sobre a expansão rápida da maxila
relata que, é uma técnica que tem sua indicação em todos os casos de classe III, dando maior
equilíbrio, melhor estética e maior facilidade de trabalho, pois deixa a maxila solta para facilitar
a protração anterior, corrigindo as mordidas cruzadas posteriores e a falta de desenvolvimento
transversal na retrognatia maxilar.
SILVA FILHO21, 1995, através de estudo sobre má oclusão de
classe III, relata que a utilização da tração reversa da maxila, baseia-se na possibilidade de se
influenciar positivamente na remodelação dos ossos da face média, antes da maturidade
esquelética, com a aplicação de forças extrabucais pesadas em direção anterior. A protração
maxilar atua, principalmente, nos locais de crescimento do complexo nasomaxilar. Estudos
experimentais têm demonstrado um deslocamento anterior significante (1 a 4 mm) do complexo
nasomaxilar,
acompanhado
de
alterações
significantes
nas
suturas
crâniomaxilares
(frontomaxilar, zigomaticomaxilar, palatomaxilar, pterigopalatina, zigomaticotemporal) e na
tuberosidade maxilar. A estabilidade dos efeitos tem relação direta com o período de contenção
DELAIRE8, 1997, conclui que a tração póstero-anterior usando a
máscara facial ortopédica, pode apenas concluir parte do tratamento da classe III, melhorando
a posição e orientação da maxila, tornando possível melhorar o desenvolvimento facial, mas se
faz necessário a complementação por outras terapias funcionais para o desenvolvimento das
regiões ântero-laterais (peri-prémaxila) da face média, que requerem normalização da postura
muscular (labial, mentoniana, lingual, velo-faríngea) e das funções orofaciais (respiração nasal,
deglutição, mastigação, fonação, etc.).
20
III - PROPOSIÇÃO
O tratamento da classe III (retrognatismo maxilar e ou prognatismo
mandibular), principalmente quando sua origem provém de fatores esqueletais, é bastante
complexo e de longa duração. O profissional está lutando contra o padrão esqueletal e a
direção de crescimento, dos elementos que nem sempre se podem controlar com a terapia
ortodôntica e ortopédica por mais oportuno que seja o tratamento. Na maioria dos casos, para
que os resultados satisfaçam plenamente os anseios do profissional e do paciente, a terapia deve
ser combinada, ortodôntica-cirúrgica.
A proposta deste trabalho é de discorrer sobre uma técnica de tratamento,
que possa alterar o prognóstico desta anomalia de desenvolvimento facial, contribuindo com o
nosso arsenal terapêutico no intuito de proporcionarmos ao nosso paciente, uma condição de
tratamento menos traumática, mais econômica e funcional, e que possa atuar o mais
precocemente possível, para poupá-lo de todas as mazelas que poderia sofrer com um
crescimento e desenvolvimento anômalo.
Será analisado a seguir o uso da máscara facial (tração reversa da
maxila), principalmente em seu embasamento biológico, fisiológico e modo de ação das forças
fortes póstero-anteriores empregadas pela técnica, aprofundando no conhecimento de seus
princípios biomecânicos, diagnóstico diferencial e associação com a expansão rápida da maxila,
com o objetivo de registrar e transmitir um conhecimento embasado clínica e cientificamente,
através de todos os trabalhos e experiências relatadas na revisão da literatura, possibilitando aos
profissionais que quiserem fazer uso deste simples, porém extremamente eficaz recurso
terapêutico ortopédico, o conhecimento da aparatologia empregada e de suas aplicações
clínicas.
21
IV - BASES TEÓRICAS E FISIOLÓGICAS DA TÉCNICA3
A eficácia particular do tratamento por meio da máscara facial
ortopédica, provém do feito de que está baseada em quatro propriedades fundamentais do
crescimento facial:
a) As variações de orientação da maxila, com relação à base craniana ( e por outro lado a
mandíbula) como conseqüência da existência de uma verdadeira articulação fronto-maxilar.
b) As mudanças de situação e orientação das arcadas alvéolo-dentárias (e especialmente a
arcada alvéolo-dentária superior) em suas bases suportes, sob a influência das forças que se
exercem sobre elas.
c) As variações de crescimento da pré-maxila, segundo as condições funcionais as quais
está submetida.
d) O desenvolvimento particular da cartilagem condiliana: crescimento adaptativo, regido
essencialmente pelas condições locais, biodinâmicas, que são transmitidas para a mandíbula e
seu sistema de movimentação meniscopterigoideano lateral.
Cada uma destas propriedades deve ser detalhada:
1º - Variação da orientação do maxilar com respeito a sua base craniana e a mandíbula:
Resulta da existência de uma verdadeira articulação, de natureza
membranosa, situada a nível das suturas frontomaxilares (articulações frontomaxilares).
No feto e no recém-nascido, existe a esse nível uma verdadeira
fontanela frontomaxilonasal. Na criança pequena, o estreitamento da extremidade superior dos
ramos ascendentes maxilares, associada a ossificação incompleta do ganchoso, favorece os
22
movimentos especialmente a báscula do maxilar ao redor de um eixo transversal que une as
duas articulações frontomaxilares.
A orientação geral da maxila (formada por dois ossos maxilares
superiores unidos por sua base), é assim regulada pelo equilíbrio das estruturas que a rodeiam.
Na infância, logo na adolescência, esta orientação tende a fixar-se como conseqüência da
ossificação das suturas faciais, levando em conta que a altura dos ossos maxilares (a nível de
seus ramos e fracas variações de sua orientação) podem acarretar importantes modificações de
situação nos dentes superiores (Fig. 4).
Fig. 4 – Uma variação da angulação da maxila em mais ou menos 2º, com relação a sua
orientação normal, a converte em prognata ou retrognata.
Notamos também que as suturas frontomaxilonasais e maxilopalatinas, submetidas às forças da mastigação, estão incompletamente soldadas na idade adulta
e que a situação da articulação frontonasal debaixo do seio frontal, favorece os movimentos de
báscula.
O crescimento e avanço maxilar depende dos seguintes movimentos
(Fig. 5) que vai realizar:
-
crescimento sagital: movimento de avanço, junto a sua base de implantação frontal (a) e
pela rotação maxilar anterior (b);
23
-
crescimento vertical: por abaixamento da maxila (c);
-
crescimento transversal: espaçamento dos maxilares superiores (d).
Fig. 5 - Movimentos responsáveis pelo crescimento maxilar.
A orientação da maxila durante o crescimento pode assim variar,
logo fixar-se sob a influência do equilíbrio das forças que se exercem sobre ela, em particular
sobre sua parte básica, alvéolo-dentária (por ação da língua, dos lábios, da mastigação).
Normalmente a bigorna maxilar se orienta de tal forma que recebe as
melhores condições mecânicas, os golpes do martelo mandibular. O pilar anterior maxilar,
constituído pelos ramos verticais de reforço da apófise ascendente do maxilar superior, está
então dirigido de tal forma que sua prolongação para baixo passa pela sínfise mentoniana (pelo
ponto mentoniano ósseo).
Em caso de desequilíbrio facial (em certas dismorfoses
dentofaciais), a maxila está anormalmente protruída ou retruída (Fig. 6). Em ausência de
compensação alvéolo-dentária, é que resultam transtornos oclusais (onde a importância varia
em função da longitude da base do crânio, a altura maxilar, a longitude e a orientação da
mandíbula).
Nota-se, por outro lado, que no caso particular de um paciente
operado de uma fissura lábio-maxilar total com divisão palatina, a união interna dos fragmentos
maxilares agravam a regressão da parte anterior do maxilar.
24
A
B
C
Fig. 6 - A – Exemplo de face equilibrada: o eixo da apófise ascendente maxilar (pilar anterior da face) passa um
pouco adiante da cortical posterior da sínfise mentoniana. B – Exemplo de dismorfose dento-maxilar de classe
II, divisão I, com inclinação para frente do pilar anterior da face. C – Grave dismorfose dento-maxilar de classe
III. O eixo das apófises ascendentes maxilares passa muito por trás da sínfise mentoniana.
As trações extraorais pesadas exercidas de trás para frente sobre a
maxila (por intermédio da arcada dentária e graças ao emprego da máscara ortopédica),
constitue um meio realmente eficaz para reduzir as básculas maxilares posteriores (e a união
interna dos fragmentos ósseos das fissuras lábio-maxilares).
2º - Mudanças de situação e de orientação das arcadas alvéolo-dentárias sobre suas bases
maxilar ou mandibular, segundo as forças que se exercem sobre elas.
A realidade, e as vezes a importância das variações de altura dos
dentes e do osso alveolar que os suporta, com respeito as suas basais, maxilar ou mandibular, é
bem conhecida e se sabe que as intrusões ou extrusões dos molares e pré-molares superiores
(especialmente), podem ser de grande amplitude e rapidez. Sem dúvida, a situação destes
dentes por baixo dos seios maxilares, favorece esses deslocamentos verticais. Podem também
existir deslocamentos ântero-posteriores para frente ou para trás, do conjunto de dentes de uma
arcada; este último pode ser então considerado como uma verdadeira unidade esquelética.
25
Esses deslocamentos, para frente (comprovados pela redução da distância entre os ápices
dentários e a espinha nasal anterior), podem ser obtidos pelas trações com a máscara
ortopédica. A oscilação da arcada dento-alveolar superior e do plano oclusal desta arcada, são
também possíveis.
3º - Variações do crescimento da pré-maxila, segundo as condições funcionais a que está
submetida:
Apesar de não ser uma peça esquelética, a pré-maxila permanece
separado parcialmente da maxila pela sutura incisivo-canina, que perdura durante vários anos
na criança, e possui particularidades de crescimento bem especiais e necessita especialmente:
1 – Relações oclusais normais: boas relações e funções dos caninos e incisivos;
2 – Um bom equilíbrio morfofuncional labiolingual.
A perda destas boas condições funcionais, nas classes III, acarreta
uma insuficiência do crescimento pré-maxilar, onde os efeitos se unem ao desencaixe das bases
ósseas.
A redução tão rápida como é possível desse desencaixe e a
manutenção em boa posição da maxila durante um tempo suficiente (este, graças à máscara
ortopédica), volta a dar à pré-maxila melhores condições funcionais e, por conseguinte,
melhora seu próprio crescimento (o qual pode até compensar integralmente suas insuficiências
anteriores).
Esta noção do melhoramento secundário do crescimento da maxila e
da pré-maxila (depois da redução de seu desencaixe em relação à mandíbula) e o regresso a
boas funções de oclusão, mastigação, deglutição, etc., é fundamental para compreender e
analisar os resultados que se obtém nas classes III e pela máscara ortopédica.
4º - Propriedades adaptativas do crescimento da cartilagem condilar:
26
Muito diferente das outras cartilagens de crescimento, especialmente
das cartilagens de conjugação dos ossos longos (nos quais o crescimento é resultado sómente
por fatores constitucionais e humorais), as propriedades adaptativas do crescimento da
cartilagem condília dependem essencialmente de particularidades anatômicas da mesma.
1) – Existência de duas capas distintas, prolongando aquelas do periósteo do colo condílio;
- Capa fibrosa superficial
- Capa profunda mitótica
2) – Aspecto particular desta capa profunda, formada não por condroblastos diferenciados, e
sim por células jovens não diferenciadas em condroblastos, e que por esta razão se chamam
pré-condroblastos, que não estão dispostos em capas seriadas, como os condroblastos das
cartilagens diafisoepifisários.
3) – Correções estreitas entre o periósteo pericondíleo, e a cartilagem condilar, o menisco intraarticular e facias do músculo pterigoideo lateral.
A ação freadora ou excitadora dos fatores locais sobre a quantidade
do crescimento condíleo, tem sido demonstrada por numerosas experimentações animais,
transplantações ou cultivos organotípicos, de côndilos e observações clínicas (ortodônticas e
cirúrgicas).
As ações locais, transmitidas à cartilagem condílea podem, por outro
lado, modificar a direção de crescimento (as ações sobre a quantidade e direção podem,
evidentemente, agregar-se e conjugar suas conseqüências).
Em resumo, está agora demonstrado que a cartilagem condílea não
tem um crescimento autônomo, predeterminado (em quantidade e direção) e não sujeito a
apenas conformação e orientação da mandíbula; ao contrário, é o deslocamento para baixo e
para frente desta, durante o crescimento facial que produz o crescimento compensador da
cartilagem condílea. Se o deslocamento para baixo e para frente é mudado (exagerado, freado
ou mal dirigido), resultará em uma modificação do crescimento mandibular.
27
V - MODO DE AÇÃO E EFEITOS DAS FORÇAS FORTES
PÓSTERO-ANTERIORES NO ESQUELETO FACIAL
As pesquisas clínicas e experimentais tem mostrado que estas forças agem
diretamente: sobre a maxila, a arcada dentoalveolar superior, a mandíbula, e indiretamente:
sobre os outros elementos do esqueleto facial e das funções orofaciais 6, promovendo
modificações que podem ser de dois tipos20: as imediatas, visualizadas por mudanças de
aspecto radiográfico de certas estruturas maxilares e mandibulares (SNA, SNB, SND e ANB),
e as secundárias que traduzem as mudanças de situação dos elementos esqueléticos e dentários
sob o efeito das trações, e que são observadas nos meses e anos seguintes, sendo o reflexo de
novas condições da atividade das diversas funções orofaciais, e do novo equilíbrio craniofacial.
- A maxila: quando submetida a uma força se desloca para frente, para cima ou para baixo,
sendo que esta rotação depende do ponto de aplicação e linha de força 2,3,6,7,12,16-18,20,22,23,
tendendo a bascular para frente, abrindo o ângulo formado com a base anterior do crânio. Este
movimento, é uma resposta secundária à aplicação de forças no sentido anterior 6 e, não
obstante, é condicionado pela abertura e a persistência da atividade das suturas membranosas
que unem a maxila com os outros ossos que a circundam. Ocorre rapidamente, pois atua no
mesmo sentido do processo normal de crescimento 3,4,6,7,8,10,13,16,18,21. Portanto, isto é mais
confortável no paciente mais jovem. Inversamente, isto é impossível em idades avançadas (pelo
menos em condições clínicas), e no caso de crânio-facio-estenose (fracasso total nas síndromes
de Crouzon, por exemplo)6,7. O valor de SNA aumenta em média 3º, com uma variação
máxima de 7º já registrada, sendo que, o aumento de 1º de SNA, corresponde a um avanço de
1 mm do ponto A20. Secundariamente, essas modificações na maxila se traduzem por um
28
remodelamento progressivo da região alveolar do ponto A, com modificações da concavidade,
uma aparição progressiva das raízes anteriores do pilar anterior maxilar (testemunho de uma
função incisivo-canina restabelecida), que aparece mais denso e mais completo e modificações
da curvatura do orifício piriforme.
- A arcada dentoalveolar superior: é também deslocada para frente e migra com a sua base
maxilar2,3,6,10,16,17,20,21. Isto é possível graças ao fenômeno de aposição e reabsorção nos
ligamentos dentoalveolares. Esta migração é mais rápida na criança jovem, mas é ainda possível
mais tardiamente, notadamente na adolescência e no adulto (mas em um grau bem menor) 6.
Pode se observar também, uma tendência de constrição do arco superior, com inclinação para
vestibular dos incisivos e extrusão dos dentes póstero-superiores, dependendo do ponto e linha
de aplicação de força2,3,16,,18,21.
- A mandíbula: rebatida para trás sob a influência da pressão mentoniana, tende também a
modificar sua direção de crescimento (rotação horária da mandíbula) 2,6,17,18,20,21; talvez exista
também uma redução do seu crescimento, particularmente ao nível da cartilagem
condiliana2,5,6,7,8,21. É observado a inclinação lingual dos incisivos inferiores2,16,21. No valor de
SNB, observa-se uma tendência de redução deste ângulo de 0 a 2º (valor médio 1º), com uma
redução máxima de -6º; o SND tende a ter uma redução de igual amplitude que o SNB. Isto
traduz um efeito de retrocesso e descenso da mandíbula sob o efeito das trações. A redução de
SNB associada a um aumento de SNA, ocasiona uma normalização do valor do ângulo ANB.
Secundariamente, essas modificações se traduzem na mandíbula por uma remodelação da face
anterior da sínfise mentoniana, com aparição de uma nova concavidade da zona do ponto B,
que se modela sob a ação do lábio 20 (Fig. 7).
- Os outros elementos do esqueleto facial: são igualmente modificados, porém, indiretamente:
mudanças de posição e forma das peças esqueléticas mobilizadas, acontecem pelas
modificações funcionais. Esta noção muito importante deve ser bem entendida: toda dismorfose
29
Fig. 7 – As trações póstero-anteriores exercem sua ancoragem dentária, basculando
a maxila para frente. A ação sobre a mandíbula que, no caso de tração paralela ao
plano de oclusão, é inversamente basculada para baixo e para trás.
dentofacial, em todas as suas variações, traduz em efeito um equilíbrio (patológico) entre a
forma do esqueleto, a situação e a postura dos tecidos moles, e das funções orofaciais (cuja
sustentação é ao mesmo tempo do esqueleto e dos tecidos moles). Assim, nas dismorfoses de
classe III, a maxila está muito para trás e muito pequena em proporção à mandíbula e à língua
(e vice-versa). As anomalias mandíbulo-linguais podem ser a origem das anomalias maxilares,
ou inversamente. Qualquer que seja, uma vez as anomalias esqueléticas e funcionais
constituídas e equilibradas, é necessário, para passar da etapa patológica à uma etapa normal,
normalizar ao mesmo tempo as formas e as funções: 1) a forma e a posição relativa da maxila,
da mandíbula, de suas arcadas; 2) as funções de mastigação, deglutição, respiração, postura e
movimentos de todos os tecidos moles: língua, músculos naso-lábio-genianos e lábiomentoniano, etc.
A melhoria do esqueleto, sob as influências das forças ortopédicas,
favorece essas funções. Assim, o avanço da maxila que aumenta a capacidade da abóboda
palatina, permite à língua subir e se liberar do arco mandibular, agindo assim mais na maxila
(favorecendo o crescimento, notadamente da sua região anterior, a pré-maxila) e menos na
30
mandíbula. A direção e a quantidade de crescimento desta, tende portanto, a se modificar;
paralelamente, a arcada dentoalveolar tende a se normalizar assim como a região do ponto B.
Esta melhora da forma, secundária à melhora das funções, favorece ainda a melhora desta. Um
círculo favorável se estabelece, conduzindo à normalidade anatômica e funcional (novo estado
de equilíbrio normal e estabilidade), que é a meta de todo tratamento ortodôndico e ortopédico.
Mas, isto não pode ser obtido sem que, depois desta normalização, não exista mais nenhum
fator deformante, suscetível a novas deformações. No caso da persistência destes fatores
deformantes, novas deformações e disfunções serão provocadas, então indubitavelmente, a
recidiva poderá ser total.
Outros efeitos observados são o aumento do terço inferior da face,
deslocamento do nariz para frente com conseqüente aumento da convexidade do perfil2,26,
preenchimento progressivo dos sulcos nasogenianos e das regiões malares suborbitárias20.
Outras manifestações secundárias à distância, tem sido observadas, principalmente ao nível da
base do crânio, com mudanças de orientação do clívus esfenoidal com respeito ao clívus
occipital, ao redor da sincondrose esfeno-occipital1,20. Isto demonstra que ainda não são
conhecidos todos os efeitos provocados pela ação da máscara facial ortopédica, que parece
desencadear um cataclismo sutural cuja totalidade das repercussões a distância são, todavia,
desconhecidas.
Todas estas modificações provocadas pelos efeitos das forças fortes
póstero-anteriores, e suas variações mais importantes, se observam nos pacientes mais jovens
(antes dos 9 anos de idade), havendo então, um grande interesse em aplicar o mais
precocemente possível estas trações. Nos pacientes com mais idade, as modificações da
orientação maxilar tem sido pouco importantes, quase nulas. A ação obtida foi sobre o avanço
de toda a arcada dentoalveolar superior.
31
Estas modificações proporcionadas por este tratamento, nos mostra
que, principalmente se aplicados em idades mais precoces, transforma completamente a noção
de desarmonia dentomaxilar e condena as extrações de pré-molares superiores, nos pacientes
com insuficiências maxilares ântero-posteriores20.
Fig. 8 – Ação das trações com a máscara em uma classe III com retro-maxilia e mandíbula normal:
Estado no começo do tratamento
- retro-maxilia
- braquipremaxilia
- retro-alveolia superior
- linguo versão dental superior
Os efeitos das trações
A harmonização secundária
- báscula para frente da maxila
- equilíbrio maxilo-mandibular
- avanço da arcada alveolar superior - crescimento pré-maxilar
- controle do crescimento condílio
(em idades jovens)
- normalização das versões dos
dos incisivos
Fig. 9 – Ações das trações com a máscara em uma classe III com retro-maxilia e prognatismo mandibular:
Estado no começo do tratamento
- retrognatia maxilar
- braquipremaxilia
- vestíbulo versão dental superior
- prognatia mandibular
- báscula do ramo ascendente mand.
com abertura do ângulo goníaco
- linguoversão incisivos inferiores
Os efeitos das trações
- báscula para frente da maxila
- avanço da arcada alveolar superior
- freio do crescimento condílio e
modificação da direção
(tratamentos prolongados)
- Note-se as versões dentárias:
lingual superior e vestibular inferior
A harmonização secundária
- equilíbrio maxilo-mandibular
- mudança de direção do
crescimento condilar
- formação do ângulo goníaco
- ascensão do mento ósseo
- reparação da concavidade
do ponto B
32
VI - APARATOLOGIA: CARACTERÍSTICAS E CONFECÇÃO
Existe uma diversidade de aparelhos que se aplicam à tração reversa,
mas os tipos mais utilizados são a mentoneira com ganchos de Hickham (Sky Hook) e a
máscara facial16.
O Sky Hook é um aparelho com ancoragem extrabucal occipital,
constituído por um apoio de resina acrílica na região do mento (mentoneira) da qual saem duas
hastes verticais paralelas à linha mediana. Neste tipo de aparelho a força é dissipada no mento,
sendo indicada nos casos onde a necessidade de ação sobre a mandíbula é maior 16.
As máscaras faciais, em geral, apresentam dois pontos de apoio na
face: mento e testa, deixando a área do malar livre para um possível reposicionamento anterior.
Esses apoios são confeccionados em acrílico e revestido com tecido almofadado 3,10,11,16,21. A
vantagem destes dois pontos faciais de apoio é a estabilidade mecânica, permitindo a utilização
de elásticos com maior magnitude de força, sem nenhuma deflexão do aparelho, o que não
ocorre com as mentoneiras modificadas (Sky Hook) 21. De acordo com o desenho empregado
na confecção da máscara, ou do autor, as barras verticais que unem esses apoios faciais podem
variar em número e formato. DELAIRE3, 1979, (Fig. 10), utiliza duas barras verticais
paramedianas (colocadas paralelamente ou a alguma distância da parte média da face), ou
laterais, que unem os apoios frontal e mentoniano, este último, podendo variar em relação à
face; uma barra horizontal ligada às barras verticais, cuja altura em relação ao plano oclusal
pode variar, e com ganchos ou dispositivos rosqueáveis para a colocação dos elásticos para
realização da tração extrabucal.
33
A
B
Fig. 10 – A - Máscara facial ortopédica de J. Delaire, e B - sua aplicação na face.
PETIT*, 1983, citado por Garcia Revalderia11, 1993, utiliza semiarco frontal único que deverá ser posicionado paralelo à linha mediana da face (Fig. 11);
possui uma barra transversal ondulada, para apoio dos elásticos de tração, e que pode ter a
altura regulável em relação ao plano oclusal, com possibilidade de regulagem dos apoios
frontais e mentoniano.
Fig. 11 – Máscara facial modificada de
Petit.
* PETIT, H. Adaptations following accelerated facial mask therapy. Michigan, 1983. (Monograph number 14).
34
Para qualquer tipo de máscara facial, é necessário um dispositivo de
ancoragem intrabucal na maxila, que pode ser fixo (mais indicados e mais usados) ou
removível, para localização do ponto de apoio de força. DELAIRE 3,7, preconizou a utilização
de um dispositivo de ancoragem dentária fixo, feito de um arco duplo vestibular e lingual, de
fio redondo 0,8 mm, contornando todos os dentes do arco dentário, pela vestibular e pela
lingual, soldado à duas bandas nos primeiros molares permanentes (Fig. 12). Outros tipos de
aparelhos fixos poderão ser utilizados como disjuntores (Haas, Hyrax, McNamara, Quadrihélice, Bi-hélice, etc.)2, e aparelhos removíveis como placas encapsuladas com parafuso, desde
que bem adaptadas e retentivas.
Fig. 12 – A - Vista oclusal do arco duplo de VERDON. B – Vista lateral e ação sobre o 1º molar permanente e
variação no plano de força aplicado.
Existe uma relação direta entre a intensidade das forças e a superfície
de apoio cutânea, pois, quanto maior a superfície de apoio, a força se distribuirá mais e será
mais tolerável. Isto sugere que o apoio frontal e mentoniano devam ser o mais amplo possível.
Porém, existe outro inconveniente, no caso das máscaras fabricadas de uma só peça, que são
rígidas, não permitem os movimentos da mandíbula, e sobre a qual está apoiada, de tal forma
que ao abrir a boca o paciente arrasta a máscara para baixo e o apoio frontal se desloca, com o
risco de molestar a área dos olhos11. É por isso que se reduz o diâmetro do apoio frontal, o
35
mais distante possível das sobrancelhas. Para resolver esta dificuldade, se criaram em 1980 as
máscaras dinâmicas, que são mais simples e funcionais.
Máscaras Dinâmicas11:
Podem apresentar deslizamento frontal ou mentoniano, unidos por
uma curva central única. Isto as fazem suficientemente confortáveis e com uma melhor
adaptabilidade por parte dos pacientes, pois poderão dormir de lado, assim como permitem os
movimentos de abertura e fechamento mandibular (Fig. 13). Também possibilitam aumentar a
superfície do apoio frontal, o que favorece uma maior tolerância para a intensidade da força
que iremos aplicar.
Fig. 13 – A – As máscaras dinâmicas são suficientemente confortáveis e tem uma boa aceitação. B – Os
pacientes podem dormir de lado e realizar movimentos de abertura e fechamento com relativa facilidade.
Outro dos problemas encontrados no início da fabricação das
máscaras clássicas, era de ter que realizar previamente uma máscara do paciente, sobre a qual
se confeccionava a mesma; este método resultava um tanto embaraçoso, já que os pacientes,
por serem crianças, não prestavam a cooperação suficiente. Posteriormente se fizeram máscaras
sem moldar a zona nasal, e então se obteve uma melhor cooperação. Outro dos métodos na
36
fabricação da máscara, foi o de confeccionar todos os elementos diretamente sobre a face do
paciente; isto junto ao desenho escolhido, trazia como conseqüências várias provas, que
aumentaram o número de visitas e o tempo do paciente nas sessões.
Com o método da confecção da máscara dinâmica, se resolveram
alguns dos inconvenientes anteriores.
Passos na Confecção da Máscara Dinâmica:
1 – Na primeira visita, se realiza uma moldagem do paciente da fronte e do mento com
cubetas pré-fabricadas;
2 – No laboratório, se obtém os modelos em gesso, sobre os quais se traçam os limites
dos apoios frontal e mentoniano, para sua posterior confecção em acrílico;
3 – Também se procederá a confecção da argola, que será introduzida no apoio
mentoniano, com fio 1,0 mm, e sobre a qual deslizará a curva central (Fig. 14).
5 – A curva central será de fio 1,5 ou 1,8 mm, e seu extremo superior se dobrará em
forma de T, onde irá se encaixar em dois tubos fabricados com tiras metálicas de bandas, que
serão introduzidas dentro do acrílico do apoio frontal e permitirão o deslizamento da curva
para anterior, segundo o desejado para cada caso em particular, e sem Ter a necessidade de
prová-la no paciente para sua fixação (Fig. 15);
5 – Na Segunda visita do paciente, se medirá a altura a qual será colocado o arco
pré-labial, de acordo com a força de tração desejada em cada paciente individualmente, e se
procederá a solda deste arco à curva central, para finalizar a confecção da máscara (Fig. 16).
Hoje em dia não se confecciona mais clinicamente por motivos
axiomáticos: tempo de cadeira, desconforto para o paciente e qualidades similares em relação
às disponíveis no mercado21. Essas máscaras são encontradas prontas no mercado, mesmo na
indústria nacional.
37
Fig. 14 – No apoio mentoniano se introduz uma
argola de fio 1,0, por onde deslizará a curva
central nos movimentos de abertura e fechamento.
Fig. 15 – Se propõe articular, como mostra a figura
a curva central com o apoio frontal. Com isso se
pode proporcionar mais dinamismo à máscara (se
torna menos rígida) e mais cômoda. Além do mais,
se confecciona esta parte sem necessidade de provas,
pois se adapta a qualquer paciente.
Fig. 16 – Máscara facial dinâmica terminada. Na Segunda visita do paciente só é necessário
posicionar e soldar o arco pré-labial.
38
VII - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA DETERMINAR O USO DA
MÁSCARA FACIAL ORTOPÉDICA
Para se realizar o diagnóstico diferencial, além do exame clínico intra
e extrabucal, é necessário a avaliação de exames radiográficos complementares, onde se tem
como base o estudo da telerradiografia e as medidas cefalométricas, radiografia carpal de mão e
punho, para análise da direção do crescimento e maturação esquelética 18,26.
Análise da Estética Facial:
Observa-se no aspecto frontal a proporcionalidade entre os terços
faciais, simetria das hemifaces, vedamento labial (condições da musculatura perioral) e postura
da cabeça em relação ao corpo e pescoço. Lateralmente, observa-se o contorno facial
(convexidade ou concavidade), as proporções dos terços faciais, os ângulos nasolabial e
queixo-pescoço, inclinações da cabeça em relação à coluna cervical e o vedamento labial.
É uma característica peculiar dessa anomalia um perfil mole
deprimido a nível da base do nariz, e uma relação labial invertida, ou seja, o lábio superior se
posicionando atrás do lábio inferior, devido à retroposição ou retrognatia maxilar,
determinando um perfil côncavo facial. A região malar pobre revela a deficiência de face média
e o excesso no comprimento da linha queixo-pescoço, denuncia o prognatismo mandibular.
39
Análise Intrabucal:
Será analisado principalmente a relação sagital dos arcos dentários,
observando-se a relação de molares e caninos (classificação de Angle), trespasse horizontal e
vertical a nível de incisivos, compressões maxilares e mandibulares, presença de mordidas
abertas ou cruzadas, anteriores ou posteriores, parciais ou totais, postura e tonicidade da língua
e também as funções orais como respiração, mastigação, deglutição, fonação, sucção, etc.
Análises Radiográficas:
A radiografia ortopantomográfica (panorâmica) é importante para
observação da presença ou ausência de anormalidades dentárias e estruturais.
Através da telerradiografia de perfil e das análises cefalométricas,
observa-se as características esqueletais crânio-faciais do paciente, principalmente, as relações
basais sagitais da maxila e da mandíbula em relação à base do crânio e entre si, bem como as
suas proporções longitudinais, a inclinação da base do crânio, o biotipo facial, a tendência de
crescimento, as relações dos arcos dentários com suas bases apicais e entre si.
As análises cefalométricas mais utilizadas para esse diagnóstico são as
que proporcionam avaliação do crescimento e relacionamento basal, e possibilitam avaliar a
tendência do crescimento esqueletal, que são: Björk-Jarabak, J.Delaire, padrão USP, Bimler,
McNamara e o eixo Y de Downs.
Os estudos cefalométricos atinentes ao diagnóstico estrutural dessa
anomalia, evidenciam a participação do retrognatismo maxilar na sua composição facial, isolado
ou associado ao prognatismo mandibular, e, na determinação do posicionamento espacial das
bases apicais envolvidas, a análise cefalométrica assume importância como complemento das
40
informações extraídas da análise intrabucal, e, sobretudo, para a definição da posição dos
incisivos nas suas respectivas bases apicais.
Análise da Direção do Crescimento:
Tão importante como estabelecer os objetivos do tratamento, fazendo
um bom diagnóstico diferencial, também é ter um claro conhecimento da direção do
crescimento crâniofacial. Para estudar a direção do crescimento facial utiliza-se o eixo Y de
Downs e o índice de Björk-Jaraback, determinando se a tendência do crescimento será
favorável à terapia ou favorecerá a intensificação da anomalia.
No caso da classe III esqueletal, qualquer que seja a direção do
crescimento, não beneficiará de todo o tratamento26. Se a tendência for para baixo e para
frente, estará potencializando o crescimento da mandíbula e dificultando a ação inibidora do
apoio mentoniano da máscara facial. Se for para baixo e para trás, terá que se ter muito cuidado
com a orientação da força elástica intra-extraoral da máscara, que já possui um componente
extrusivo; deve-se observar que a resultante da força elástica seja o mais horizontal possível,
para impedir que se abra a mordida.
Análise da Maturação Esquelética:
Quanto a maturação esquelética, pode-se dizer que é um fenômeno
muito bem demonstrado, de que o crescimento esquelético maxilar e mandibular e suas fases de
aceleração, lentidão ou retardo são simultâneos com o crescimento longitudinal dos ossos
longos.
41
A radiografia de mão e punho, é um meio excelente para fazer o
diagnóstico de maturação esquelética, porque através da observação do carpo, metacarpo e
falanges, podemos determinar com facilidade e exatidão uma série de sucessivos estados de
ossificação, que se correspondem com fases de aceleração ou retardo do crescimento
esquelético longitudinal, maxilar e mandibular. Existe uma equivalência entre os estados de
ossificação da mão e a concentração hormonal de cada paciente (STH, estrógeno e
testosterona). O conhecimento de todos estes fenômenos é de suma importância, pois permitem
ao ortodontista e ortopedista, tentar influir sobre o crescimento dos maxilares no momento
oportuno, tanto para tratar de estimular o crescimento ou frená-lo, na medida que seja possível.
42
VIII - APLICAÇÕES DA TÉCNICA E PRINCÍPIOS BIOMECÂNICOS
Indicações:
O uso da máscara facial ortopédica (tração reversa), para obtenção de
uma resposta ortopédica maxilar está indicada nas seguintes situações:
1 – Falta ou deficiência de desenvolvimento sagital da maxila, combinada ou não com um
excesso de desenvolvimento mandibular1 – 26;
2 – Perfil côncavo1 – 26;
3 – Lábio superior curto, delgado e posicionado atrás do lábio inferior 3,4,6,7,8, 26;
4 – Oclusão em classe III de molar e canino, e cruzada ou de topo a nível de incisivos3,16,21,26;
5 – Tratamento de pacientes portadores de fissuras lábio-palatais, que pela própria natureza
da lesão e forma de tratamento, apresentam deficiência de crescimento maxilar nos sentidos
ântero-posterior, vertical e transversal, predominando a deficiência ântero-posterior2,3,4,6,10,16,21.
Esta deficiência ocorre principalmente, pela perda de tecido que se produz pelo colapso dos
fragmentos maxilares, como resultado de um quadro clínico que se assemelha ao prognatismo
mandibular, quando o que ocorre verdadeiramente é um freamento deste crescimento devido às
bridas cicatriciais, produto da intervenção cirúrgica em idades precoces, que impendem seu
desenvolvimento normal. Se esta má relação esquelética se deixa sem tratamento até depois do
surto de crescimento puberal, a correção ortopédica se torna difícil e pode necessitar do avanço
maxilar por vias cirúrgicas, com o fim de estabelecer uma oclusão funcional10. Portanto, o
tratamento com máscara facial para promover o desenvolvimento da maxila na dentição
43
decídua ou mista, antes do pico de crescimento, se pode eliminar ou diminuir em muito a
necessidade de uma outra intervenção cirúrgica na idade adulta.
6 – Necessidade de mesialização dos segmentos posteriores do arco dentário superior, para o
fechamento de espaços resultantes de extrações, diastemas generalizados ou ausência congênita
de dentes, não alterando a relação inicial de perfis esteticamente aceitáveis16;
7 – Nas insuficiências da pré-maxila, onde exista uma normoposição dos dentes posteriores,
insuficiência de espaço para os caninos e uma relação de bordo a bordo dos incisivos. Trações
póstero-anteriores com a máscara ortopédica, são aplicadas diretamente sobre os incisivos
superiores, permitindo obter os espaços necessários para o posicionamento dos caninos
superiores20, atuando diretamente nas suturas incisivo-caninas e interincisiva média (Fig. 17 ).
Fig. 17 – Mostra a normoposição dos setores laterais, espaço insuficiente para os caninos e relação de bordo a
bordo dos incisivos, denunciando a insuficiência pré-maxilar.
44
Contra-Indicações:
1
–
Essas trações extra-orais são contra-indicadas nos casos de crânio-facio-sinostoses
prematuras7;
2 – Alguns autores relatam que a tração reversa da maxila contribui para aumentar a altura
facial2,16,21,24,26, promovendo um giro da mandíbula no sentido horário, o que seria
extremamente prejudicial em um paciente que apresente predomínio de crescimento vertical
severo, com hiperdivergência acentuada dos planos crânio-faciais e AFAI muito aumentada. O
excesso de crescimento vertical com aumento do terço inferior da face acaba mascarando a real
magnitude da discrepância sagital, piorando muito o prognóstico. O tratamento, por sua vez,
torna-se bastante limitado, uma vez que aumentar ainda mais a AFAI poderia comprometer a
face. Provavelmente poderia se sugerir a associação com o tratamento cirúrgico.
Época Oportuna de Tratamento:
Vários autores são unânimes no que se refere ao tratamento precoce
das mordidas cruzadas posteriores e ou anteriores2,7,9,16,18,20.
A participação da maxila no diagnóstico da classe III beneficia o
prognóstico de tratamento precoce, fornecendo a opção por uma abordagem não cirúrgica,
desde que o paciente não apresente a síndrome da face longa. Nestes casos, o tratamento deve
ser iniciado precocemente por duas razões2,5,9,10,21,26:
1ª - A tração anterior da maxila funciona na mesma direção do crescimento;
2ª - O movimento anterior do arco superior apresenta boa estabilidade.
45
DELAIRE7,8,26, aconselha iniciar a terapia entre 4 a 6 anos de idade
até antes dos 9 anos, alegando que neste período contamos com a segura ajuda do crescimento
em favor da terapia, e que depois desta idade, os resultados serão limitados.
VEAS26, 1985, utiliza a terapia em pacientes maiores de 9 anos,
introduzindo certas variantes na técnica, e conclui que o importante não é a idade cronológica
do paciente, e sim a etapa de maturação esquelética em que ele se encontra, ressaltando a
importância da análise da maturação esquelética, através da radiografia carpal.
GARCIA REVALDERIA10, 1990, relata a utilização da máscara
facial ortopédica em paciente adulto de 23 anos de idade, com bons resultados, depois que foi
previamente estudado por uma equipe multidisciplinar, e se recomendou, dada as suas
características individuais que apresentava, que se podia impor de início um tratamento com
este recurso ortopédico.
Embora de certo modo limitada pela colaboração do paciente, a
correção precoce desta anomalia se torna axiomática frente aos conhecimentos atuais sobre o
crescimento e desenvolvimento crânio-facial, e pela estabilidade dos resultados obtidos,
principalmente na região posterior, onde trabalhos histológicos comprovam que o movimento
dos dentes decíduos, induzem a migração do germe dentário vizinho e subjacente, sendo esta
migração na mesma direção do movimento das raízes dos dentes decíduos2.
A intervenção precoce pode favorecer o desenvolvimento normal da
face, das suas estruturas e das funções por ela realizadas, objetivando assim, evitar que se torne
uma classe III esqueletal severa, que exigiria na idade adulta um tratamento cirúrgico para sua
correção, e, proporcionando também, uma melhor qualidade de vida para o nosso paciente.
46
Tempo de Utilização e Duração do Tratamento:
O tempo de uso (horas/dia) da máscara facial ou outros aparelhos
para tração reversa, apresenta uma variação considerável quando recorremos à literatura
especializada, variando de 12 à 24 horas de uso por dia2,18,21. DELAIRE3, 1979, orienta o uso
durante toda a noite e mais algumas horas durante o dia, em casa, associando às vezes,
especialmente em pacientes jovens com dentição decídua, trações intermaxilares oblíquas de
classe III. Para melhor eficácia das forças extraorais noturnas, DELAIRE7, 1988, indica a
associação, durante o dia, de um outro aparelho funcional, suprimindo as interferências oclusais
e melhorando as funções oro-faciais, e conclui que, as trações exclusivamente noturnas são
particularmente eficazes, não danosas para as suturas, os tecidos moles do mento, para as
ATMs, os elementos dento-alveolares, e respeita a personalidade dos pacientes, e, que as
trações permanentes (24 horas), podem ser extremamente nefastas para alguns desses
elementos (pior se forem muito fortes), podendo ocasionar reabsorções dento-alveolares. Por
essa razão, desaconselha totalmente.
MAZZIEIRO16, 1995, relata que para dentição decídua e início da
mista, a utilização dos aparelhos durante 12 horas por dia é mais preconizada, enquanto que na
dentição permanente aconselha-se um período maior de uso, podendo ir até 24 horas por dia.
SILVA FILHO21, 1995, preconiza a utilização por um período
mínimo de 14 horas por dia, sendo que o ideal, seria seu uso de 16 a 18 horas por dia, mas para
isso é essencial que ela seja confortável ao paciente, estimulando sua colaboração. O uso
contínuo é recomendado por vários autores, para que se consiga mudanças rápidas e ideais.
Porém, nem sempre contamos com a total cooperação do paciente, principalmente quando há o
envolvimento de aspectos sociais. Por este motivo, é melhor se recomendar ao paciente que
não vá à escola com a máscara, evitando-se assim um desconforto psicológico para o mesmo.
47
A máscara deve ser usada de forma ativa até que se obtenha um
trespasse horizontal positivo (2 a 4 mm) 2, com sobrecorreção da maxila, minorando deste
modo a conseqüência de futuras recidivas. O tempo de tratamento, quando numa fase precoce,
aproxima-se de 1 ano, estando na dependência não só da colaboração do paciente, quanto da
severidade da discrepância sagital.
Para DELAIRE3, 1979, a duração do tratamento é muito variável, de
acordo com os casos, especialmente segundo a forma anatomoclínica e a idade dos pacientes,
podendo assim chegar de alguns meses a vários anos, se o paciente especialmente: a) apresentar
forma anatômica grave; b) é tratado tardiamente no período de dentição permanente, ou seja,
depois dos 12 anos; c) possui disfunções orais (em particular com posição baixa habitual da
língua e deglutição atípica).
Para SARNAS & RUNE*, 1987, citados por Mazzieiro 16, 1995, os
efeitos ortopédicos sobre a maxila demonstram-se imprevisíveis, pois não evidenciam
correlação aparente com a idade cronológica, com o pico de crescimento estatural e com
duração da terapia de protração. Além disso, em seus estudos, utilizando uma amostra de 17
pacientes, concluíram que nenhum fator isolado permitiu identificar quais pacientes poderiam se
beneficiar com o tratamento. Porém, os autores recomendam que a protração maxilar seja
aplicada num período experimental de 3 a 5 meses, pois constitui a única alternativa não
cirúrgica com potencialidade de promover o deslocamento anterior da maxila. A protração
prolongada poderia provocar um deslocamento anterior do arco dentário superior sobre sua
base óssea, inclinando os incisivos superiores excessivamente para vestibular.
*SARNAS, K. V. & RUNE, B. Extraoral traction to the maxilla with face mask: a follow-up of 17 consectively
treated patients with and without cleft lip and palate. Cleft Palate J., v. 24, n. 2, p. 95-103, April 1987.
48
Ponto de Apoio Intrabucal de Aplicação de Força:
A localização do ponto de apoio de aplicação da força nos aparelhos
intrabucais é muito importante para
obtenção dos resultados, e deve ser selecionado
considerando-se as dimensões verticais das estruturas dentárias e esqueléticas e a quantidade de
deslocamento anterior esperado no tratamento de cada paciente2,3,6,7,12,16,22,23. A força aplicada
na região de molares e pré-molares promove a extrusão dos molares, rotação anti-horária da
maxila, com uma rotação mais anterior e superior do
assoalho nasal, com o ponto A
deslocando-se para frente e para cima e mordida aberta anterior 1,2,16,18,21,22,23. Neste caso, se o
paciente apresentar uma tendência à mordida aberta, o local de aplicação de força deve ser
anteriorizado, de preferência na altura dos caninos6,7,18,21,22,23, potencializando o deslocamento
da maxila em direção anterior, sem os efeitos colaterais verticais negativos sobre a
intercuspidação, que aumenta a rotação horária da mandíbula2,3,21,22,23. Autores como
MCNAMARA JR*, 1987, e TURLEY**, 1988, citados por Capelozza2, 1990, preconizam o
uso de apoios em caninos.
Segundo GRANDORI12, 1992, a variação do ângulo formado pelo
plano oclusal e o plano da linha de ação da força externa (inclinação dos elásticos de tração em
relação ao plano oclusal), é um parâmetro decisivo para se determinar o sentido de rotação
anterior da maxila22. Baseado neste fato, e tendo a possibilidade de regulagem da altura da
barra horizontal das máscaras faciais, em relação ao plano oclusal do paciente, onde serão
ancorados os elásticos de tração, pode-se trabalhar o sentido e a inclinação da força de tração
extrabucal, de acordo com as necessidades do nosso paciente. Se estivermos diante de um caso
* McNAMARA JR., J. A. An orthopedic approach to the treatment of class III malocclusion in young patients.
J. Clin. Orthodont., 21: 598-608, 1987.
** TURLEY, P. K. Orthopedic correction of class III malocclusion with palatal expansion and custon
protraction headgear. J. Clin. Orthodont., 22: 314-25, 1988.
49
de mordida aberta, poderemos direcionar essa variante para frente e para baixo; se for um caso
de sobremordida, deverá ser no início dirigida em direção ao plano oclusal e, em função da
redução da supraoclusão incisiva, as trações serão orientadas mais obliquamente para baixo e,
uma vez conseguido o salto da relação incisivo-canino, elas por fim, serão dirigidas mais
obliquamente para baixo e para frente (e completadas por trações elásticas durante a noite e às
vezes também algumas horas durante o dia)3. No caso de não haver variações verticais, a tração
elástica deverá ser paralela ao plano oclusal3,12,21.
Os elásticos saem dos ganchos bilaterais soldados na região anterior
do aparelho expulsor, e unem-se à barra anterior da máscara facial. Os elásticos devem passar,
passivamente, entre os lábios, sem desconforto para o paciente (Fig. 18).
A
B
Fig. 18 – A – Vista oclusal de um expansor fixo de hyrax modificado, com ganchos soldados na região dos
caninos para fixação dos elásticos de tração; B – Vista lateral da posição dos ganchos.
Força Utilizada na Tração Reversa:
O nível de força ortopédica é determinante, para que o deslocamento
maxilar anterior ocorra. Na literatura os níveis de força total aplicada variam entre 400 e
2.000g2,3,6-8,12-16,18,20-23,26, e muitos autores recomendam o seu aumento progressivo, permitindo
uma melhor adaptação do paciente21.
50
DELAIRE3,6,7, em seus trabalhos, explica que a força de tração varia
segundo os casos (tolerância do paciente, importância e rapidez da ação desejada). Durante os
primeiros tratamentos, utilizava de 200 a 600g somente. Atualmente, utiliza correntemente
forças mais fortes que chegam de 1 a 1,5 kg, e às vezes mais.
HICKHAM14, 1991, relata que a protração maxilar requer de 600
a 800g de força de cada lado. Para vestibularizar os dentes superiores anteriores, uma força
de 400g de cada lado é suficiente (o mesmo diz SALAGNAC20), e para a mesialização dos
molares, utiliza-se uma força de 500 a 600g.
COZZANI*, 1981, citado por Mazzieiro 16, 1995, afirma que existem
vários métodos de aplicação de forças na protração, variando de acordo com o tipo de aparelho
empregado no arco superior. Se o aparelho fixo for utilizado, pode-se aplicar forças pesadas,
superiores a 1000g de cada lado. Quando se emprega aparelhos removíveis, essa força pode ser
de 500g de cada lado ou mais, dependendo da retenção do aparelho.
Os elásticos mais utilizados para realizarem as trações são os de força
de tração forte números 5/16, 1/4 ou 3/16. Para se conseguir a força desejada de tração, muitas
vezes é preciso utilizar mais de um elástico em cada lado de aplicação da força, usando-se o
tensiômetro para calibração da força. Os elásticos deverão ser trocados a cada 3 a 5 dias de
uso, sendo que todos deverão ser sempre trocados simultaneamente, para se evitar possíveis
desequilíbrios de forças.
* COZZANI, G. Extraoral traction and class III treatment. Amer. J. Orthodont. V.80, n.6, p.638-50, Dec. 1981.
51
Contenção e Recidiva:
A literatura é escassa em trabalhos sobre contenção e recidiva da
tração reversa. Em seu trabalho, JACKSON*, 1979, citado por Mazzieiro 16, 1995, observou
substancial recidiva do complexo maxilar após o término da atuação de forças, sendo o grau de
recidiva proporcional ao tempo de contenção.
NANDA**, 1980, citado por Mazzieiro 16, 1995, estudando primatas,
observou que a protração dos ossos do terço médio da face permaneceu estável após um
período de 6 meses de contenção, indicando uma aplicação clínica comparável em humanos.
GARCIA REVALDERIA10, 1990, relata que o não uso da
contenção, consequentemente, poderá provocar uma recidiva total. Alguns autores deixam a
própria máscara como contenção durante uns 6 meses, para que se efetue a sinostosis das
suturas. Outros utilizam aparelhos funcionais, em uma fase retentiva dos resultados, podendo
ser um bionator ou um corretor de funções para classe III, igual ao utilizado nas progênies com
supraoclusão invertida de incisivos, que obrigue a língua a se elevar e se aplicar contra a parte
anterior do palato 7.
Segundo DELAIRE3, 1979, as trações podem ser desativadas
lentamente, obtendo-se bons resultados, ou, por prudência, se faz a substituição do aparelho
fixo de ancoragem por um aparelho funcional, melhorando a adaptação dos setores anteriores e
a intercuspidação dos dentes (por trações elásticas verticais quando necessário). Em todos os
casos, uma vigilância atenta à estabilidade dos resultados se faz necessária e, a repetição
* JACKSON, G. W. et al. Experimental and pos experimental response to anteriorly directed extraoral in young
macaca nemestrina. Amer. J. Orthodont., v. 75, n. 3, p. 318-33, 1979.
** NANDA, R. Biomechanical and clinical considerations of a modified protraction headgear. Amer. J.
Orthodont., v. 78, n. 2, p. 125-39, Aug. 1980.
52
eventual das trações póstero-anteriores (em caso da necessidade por intermédio de aparatologia
removível) no caso da desarmonia da oclusão. Quando a redução dos transtornos oclusais é
incompleta e se chega a um fracasso, um tratamento cirúrgico, ao final do crescimento da
puberdade, se faz necessário. Na espera da cirurgia, as trações da arcada dentária superior
poderão, no entanto, prosseguir a fim de manter os resultados já alcançados na maxila, o que
permite obter um melhor resultado final.
SALAGNAC20, 1991, relata que as recidivas, alguns meses depois da
interrupção das trações, quando os resultados pareciam satisfatórios, se deve geralmente a duas
causas principais:
- uma interrupção prematura das trações antes de se ter obtido uma normalização do equilíbrio
craniomaxilar e maxilomandibular, e
- a persistência, no momento da interrupção das trações, de um desequilíbrio entre a nova
situação do complexo maxilomandibular e o conjunto das diferentes funções orofaciais. Devido
à esses motivos, a complementação terapêutica funcional se faz necessária, objetivando manter
os resultados obtidos e conduzir a uma verdadeira mudança de comportamento das diferentes
funções e principalmente da língua, cuja ação deve estar voltada para a maxila. Nesse estado
que se convém assegurar uma boa função respiratória e um bom contato bilabial normal.
O retorno à oclusão normal não evita as recidivas se o esqueleto
profundo e, principalmente todas as funções oro-faciais, não estiverem suficientemente
normalizadas3,6,7,8,10,20.
Na maioria dos casos, as trações extraorais sobre a máscara facial
ortopédica não representam, pois, mais do que um dos tempos (inicial e essencial) do
tratamento, que será completado por outros meios ortopédicos, ortodônticos ou cirúrgicos3,8.
53
IX - ASSOCIAÇÃO COM A EXPANSÃO RÁPIDA OU DISJUNÇÃO
MAXILAR
Vários estudos têm demonstrado que consideráveis alterações
esqueléticas podem ser obtidas com diversos métodos de força para protração maxilar. Porém a
protração associada à expansão rápida ou disjunção da maxila apresenta alguns benefícios,
mesmo em casos em que a expansão lateral não é necessária2, pois a expansão desarticula a
maxila, o que intensifica os efeitos da tração reversa, e inicia uma resposta celular nas suturas,
se tornando imprescindível na potencialização dos efeitos das forças de tração pela máscara
facial18,19,21. Este procedimento, promove também a correção da mordida cruzada posterior,
que freqüentemente está presente na classe III2,9,16,18,19.
Existem dois fatores básicos que justificam a sua importância21:
1 – A disjunção maxilar parece deixar a maxila mais vulnerável ao reposicionamento
esquelético anterior, ocorrendo a separação não somente da sutura palatina mediana, mas
também das suturas circum-maxilares9,13. O efeito do tracionamento imediato à expansão rápida
torna-se mais evidente do que nos casos de tração sem expansão rápida prévia21.
2 – O aparelho utilizado (normalmente disjuntores fixos) proporciona uma ancoragem eficiente
e segura para garantir o tão almejado efeito ortopédico. O aparelho atua como um splint nos
dentes superiores, facilitando a transmissão de forças dos dentes para a maxila, minimizando os
efeitos ortodônticos indesejáveis.
Além destes, podemos mencionar outros fatores que justificam o uso
da expansão rápida:
- Corrige a mordida cruzada posterior que normalmente acompanha o padrão esquelético de
54
classe III, causada por um crescimento transversal deficiente da maxila (atresia real) ou
simplesmente pelo retroposicionamento do arco dentário superior em relação à mandíbula
(atresia relativa)9;
- Impede a constrição da porção anterior do palato, que pode ocorrer com o avanço maxilar 21;
- Promove o alargamento da base das fossas nasais, dilatando-as e favorecendo a ventilação
das vias aéreas superiores (grande importância para os pacientes respiradores bucais) 19.
Como aventado, a atresia maxilar na má oclusão de classe III pode ser
real ou relativa, e o diagnóstico diferencial é conseguido analisando-se os modelos de gesso em
oclusão9,21. Se, ao corrigirmos a discrepância ântero-posterior nos modelos, ocorrer o
descruzamento da mordida, a atresia maxilar deve ser considerada como relativa; se ao
contrário, ao corrigirmos a discrepância sagital nos modelos, a mordida posterior continuar
cruzada, a atresia maxilar deve ser considerada real. A atresia real da maxila denota um melhor
prognóstico para os casos de classe III, pois denuncia uma maior contribuição da mesma para a
má oclusão, e constitui-se na principal indicação de expansão rápida ou disjunção na dentição
permanente. Entretanto, quando se atua em níveis mais precoces, a expansão é indicada tanto
para os casos de atresia real quanto relativa, sendo que na primeira ativa-se o parafuso
expansor por um período maior de tempo (7 a 14 dias) do que na Segunda (4 a 5 dias), ou até
romper a sutura. Os aparelhos mais indicados para este procedimento são os expansores tipo
McNamara ou Haas, que são dentomucosuportados, com ganchos localizados na altura dos
caninos. Expansores tipo Hyrax também podem ser utilizados.
Definitivamente, a ERM não induz o avanço maxilar 21 definido na
literatura. Pode ocorrer um aumento no trespasse horizontal, com aparente melhora ânteroposterior entre as bases apicais na leitura cefalométrica (ângulos ANB e NAP). Porém, isto se
dá em função quase exclusiva de mudanças posturais ocorridas na mandíbula, que gira para
baixo e para trás9.
55
X - PROGNÓSTICO DO TRATAMENTO PRECOCE
O sucesso do tratamento não está relacionado com a etiologia da má
oclusão, mas sim com seus aspectos estruturais21. Os 5 fatores seguintes constituem o critério
de seleção e determinam o prognóstico do tratamento precoce, com a expansão rápida
coadjuvada pela tração reversa da maxila.
1 - Retrognatismo Maxilar:
A má oclusão de classe III pode estar associada a um retrognatismo
maxilar, prognatismo mandibular ou a uma combinação de ambas as discrepâncias sagitais15. O
diagnóstico preciso nas fases de dentição decídua e mista é fundamental. Essa abordagem
terapêutica está indicada para os casos com participação da maxila. Quanto maior o
envolvimento mandibular, pior o prognóstico de tratamento precoce, visto que, a influência que
se tem sobre o controle do crescimento mandibular é muito pequena, e a mecânica está sendo
aplicada na estrutura errada (maxila). A melhor indicação para o uso da máscara facial seria,
portanto, no retrognatismo maxilar, isolado ou associado a um prognatismo mandibular
discreto21. A maxila, por seu crescimento intramenbranoso, é mais vulnerável aos fatores
ambientais, respondendo melhor ao tratamento ortopédico.
2 - Deslocamento Anterior Funcional da Mandíbula:
Grande parte dos pacientes portadores de uma má oclusão de classe
III possuem desvios funcionais da mandíbula para anterior. A diferença entre RC (Relação
Cêntrica) e MIH (Máxima Intercuspidação Habitual), indica que o problema não é de todo
56
estrutural, e que parte da discrepância sagital é funcional. Na realidade, nesta circunstância, o
problema é menos grave do que aparenta ser.
3 - Padrão de Crescimento Facial:
A expansão rápida e tração reversa da maxila, contribui para
aumentar a altura facial, já que promove um giro da mandíbula no sentido horário 2,16,21,24,26.
Assim, a redução da altura facial favorece o prognóstico de tratamento, enquanto que o
excesso pode contra-indicar uma terapia precoce não cirúrgica. O paciente não deve apresentar
predomínio de crescimento vertical. Pode até apresentá-lo em números, como por exemplo, na
análise de McNamara, desde que não haja comprometimento da estética na análise facial, do
contrário, limitaria em muito o tratamento, piorando muito o prognóstico do caso 21.
4 - Grau de Compensação Dentária:
Na má oclusão de classe III, a compensação dentária é representa pela
inclinação dos incisivos superiores para vestibular e dos incisivos inferiores para lingual, numa
tentativa de minimizar a discrepância esquelética. Ela representa uma característica marcante na
dentição permanente, mas pode começar a ser notada a partir da dentição decídua ou,
principalmente, mista. Porém, uma vez que a compensação dentária se mostre bastante
característica nestas fases precoces, deve-se considerar a má oclusão como grave; o tratamento
ortopédico teria um prognóstico sombrio 21. O melhor instrumento para definir e quantificar o
grau de participação dentária na classe III são as análises cefalométricas, através das medidas
que relacionam diretamente os dentes com suas respectivas bases apicais; as medidas que
relacionam os dentes com as bases apicais, através da base craniana, não são adequadas, visto
que o relacionamento entre as bases apicais e craniana encontra-se alterado nas discrepâncias
sagitais.
57
5 - Cooperação do Paciente:
O nível de conscientização dos pais e a colaboração da criança, já que
o uso da máscara facial depende exclusivamente dela, são de fundamental importância, tanto
quanto os fatores estruturais mencionados acima, para um prognóstico favorável e para se
alcançar os resultados esperados com o tratamento.
58
XI - DISCUSSÃO
Existe praticamente unanimidade entre os resultados dos trabalhos
pesquisados de diversos autores, sobre vários aspectos da utilização da máscara facial
ortopédica, desde a sua indicação, modo de ação e utilização, e os efeitos provindos da ação
das trações extraorais fortes.
A
retrognatia,
por
ser
uma
anomalia
de
crescimento
e
desenvolvimento, tem sua principal causa na hereditariedade11, tendo como características
principais um perfil côncavo, mordida quase sempre cruzada no setor anterior, falta de espaço
para os dentes, principalmente para os caninos, na maxila, e uma relação de molares em geral
de mesioclusão11,18,20. Tem participação na grande maioria das ocorrências das classes III, e
podem se manifestar isoladas ou associadas ao prognatismo mandibular2,15. Por sorte, tem uma
prevalência baixa em nossa população, em geral 3% do total das disgnatias21.
O embasamento teórico e fisiológico para utilização das trações fortes
póstero-anteriores, vem sendo relatado por diversos autores desde a década de 1940, com
estudos histológicos em animais2,16 que mostram a possibilidade do deslocamento anterior da
maxila, quando uma força ortopédica para anterior e paralela ao plano oclusal é corretamente
aplicada; que a influência da dentição decídua e mista sobre os dentes permanentes, comprova a
migração do germe dentário subjacente e vizinho, cuja direção corresponde àquela das raízes
dos dentes predecessores, sendo também demonstrado em humanos posteriormente,
justificando a intervenção precoce.
A necessidade de utilização de uma técnica que deslocasse a maxila
para frente, já que a utilização de técnicas mecânicas para retrusão da mandíbula eram
59
fracassadas, tem sido relatadas desde 194416, e desde então vários aparelhos foram idealizados
para se tentar esse avanço mandibular16, até que em 1968, J. Delaire3,10 apresentou a máscara
facial ortopédica.
Talvez um dos fatores mais importantes para o sucesso da protração
facial seja que, o mais importante sítio de crescimento da maxila, as suturas frontomaxilares,
zigomaticotemporal, zigomaticomaxilar, e pterigopalatina, estejam dispostas e orientadas em
um sentido favorável à tração exercida pela máscara facial13, atuando no mesmo sentido do
crescimento maxilar3,4,6,7,8,10,13,18,21. A existência de uma verdadeira articulação, de natureza
membranosa, situada a nível das suturas frontomaxilares, possibilita influenciar nas variações de
orientação da maxila em relação à base do crânio e da mandíbula, antes da sua ossificação; as
mudanças de situação e orientação das arcadas alvéolo-dentárias (especialmente a superior) em
suas bases suportes, sob a influência das forças que se exercem sobre elas; as variações da prémaxila, segundo as condições funcionais as quais está submetida e, o desenvolvimento
particular da cartilagem condiliana, sendo um crescimento adaptativo, limitado pelas condições
locais, biodinâmicas da mandíbula3,15, também são fatores que embasam a eficácia do
tratamento pela máscara facial ortopédica.
Com a comprovação de que os efeitos de trações fortes possuem
repercussões em suturas e estruturas esqueléticas à distância do seu ponto de aplicação1,16,
ficou mais evidente ainda a necessidade e importância da associação com a expansão rápida ou
disjunção da maxila, pois, além de corrigir as mordidas cruzadas posteriores muito freqüentes
na retrognatia, atua a nível das suturas craniomaxilares como que desarticulando-a, deixando-a
mais vulnerável à ação das forças de protração póstero-anteriores2,9,16,18,19,21. Nesses casos os
expansores fixos são mais indicados que os removíveis, por promoverem uma melhor
ancoragem e estabilidade das trações.
60
Quanto ao modo de ação das forças fortes aplicadas pela máscara
facial, pode-se observar que atuam diretamente sobre algumas estruturas e indiretamente sobre
outras20. Diretamente atua principalmente na maxila, provocando um deslocamento para
anterior que, dependendo do ponto de aplicação e inclinação do plano de força, pode provocar
rotações horárias ou anti-horárias2,3,6,7,12,16-18,2-,22,23, principalmente na região da pré-maxila; a
arcada dento-alveolar também é deslocada para frente e migra com sua base
maxilar2,3,6,10,16,17,20,21; a mandíbula é rebatida para trás sob a influência da pressão mentoniana,
tendendo
também a modificar
sua direção
de crescimento
(rotação
horária da
mandíbula)2,6,17,18,20,21, existindo talvez uma redução do seu crescimento, particularmente ao
nível da cartilagem condiliana2,5,6,7,8,21. Indiretamente vai atuar sobre os outros elementos do
esqueleto facial, provocando mudanças de posição e forma das peças esqueléticas mobilizadas,
acontecendo pelas mudanças funcionais6.
Várias outras modificações ocorrem pela ação do uso da máscara
facial que podem ser de dois tipos20: as imediatas, visualizadas por mudanças de aspecto
radiográfico de certas estruturas maxilares e mandibulares, através das análises cefalométricas
(SNA, SNB, SND, ANB, etc.), além do perfil e aspecto facial do paciente; as secundárias, que
traduzem as mudanças de situação dos elementos esqueléticos e dentários sob o efeito das
trações, e que são observadas nos meses e anos seguintes, sendo o reflexo de novas condições
da atividade das diversas funções orofaciais, e do novo equilíbrio craniofacial.
O restabelecimento das funções orofaciais é fundamental para se
conseguir todas as alterações desejadas, bem como para manter o que se conseguiu
mecanicamente com o uso da máscara facial. Para se conseguir passar da etapa patológica para
a etapa normal é preciso que as funções de mastigação, respiração, deglutição e a postura e
movimentos de todos os tecidos moles estejam corretamente sendo executadas, principalmente
61
a respiração nasal e o vedamento labial passivo, proporcionando condições de funcionamento e
sobrevivência de todo o sistema, evitando assim as temíveis recidivas2,3,6,7,8,16,18,20,21.
Importante observar que com as modificações proporcionadas por
este tratamento, se pode repensar nas necessidades de extrações de pré-molares superiores, em
pacientes que apresentarem insuficiências maxilares ântero-posteriores, principalmente com a
possibilidade de aplicar essas forças nos incisivos superiores, estimulando a sutura incisivocanina, promovendo o avanço da pré-maxila e conseguindo os espaços para os caninos, quando
ocorrer essa deficiência20.
Os recursos disponíveis para se fazer o diagnóstico diferencial para se
determinar o uso da máscara facial ortopédica, são suficientes e fundamentais para termos em
mãos dados importantes para nortear o nosso tratamento. As análises clínicas, radiográficas e
de idade óssea do paciente, somadas, formam uma importante base de apoio para a utilização
da técnica e de quando usá-la. Se fazem importantes também, para se avaliar o prognóstico do
tratamento, analisando os fatores determinantes da anomalia como as relações sagitais da
maxila e mandíbula e o seu grau de envolvimento, o padrão do crescimento facial, o grau de
compensação dentária, deslocamentos funcionais da mandíbula e, no exame clínico o
comportamento do paciente e dos pais, frente ao tratamento, proporcionando assim, condições
de se estabelecer um prognóstico para o tratamento precoce.
Com relação aos aparelhos utilizados pela técnica, pode-se dizer que
para a ancoragem intra-bucal, o mais indicado são os expansores maxilares fixos, pois permitem
uma aplicação de forças mais pesadas e são mais estáveis2,3,7,16,21, além de facilitar a
colaboração do paciente, principalmente em idades mais precoces. As máscaras faciais são as
de características dinâmicas, como as descritas no capítulo VI, e que são adquiridas no
mercado, não sendo necessária a sua confecção, não importando muito o seu desenho, já que
isso não tem grande influência nos resultados finais12.
62
O nível de força total ortopédica aplicada para se conseguir o
deslocamento maxilar anterior, apesar de na literatura ser encontrados valores entre 400 e
2.000g2,3,6-8,12-16,18,20-23,26, e de variar a sua necessidade de acordo com o caso (tolerância do
paciente, importância e rapidez da ação desejada), recomenda-se que seja entre 400 e
1.000g2,6,7,8,12,13,14,16,18,20,21,26 , e muitos autores recomendam o seu aumento progressivo,
permitindo uma melhor adaptação do paciente21.
O ponto de apoio intrabucal para aplicação de força deve ser
localizado na região de caninos2,6,7,18,21-23, variando-se a altura do apoio na máscara facial, de
acordo com a necessidade do caso, podendo-se trabalhar o sentido e a inclinação da força de
tração extrabucal.
Devido ao fato de se encontrar situações onde pode ocorrer
reabsorções dento-alveolares, desaconselha-se o uso contínuo por 24 horas, sendo mais
indicado o uso de 16 a 18 horas por dia2,3,6,7,8,16,18,21, associando-se o uso de outro aparelho
funcional durante o dia7, desde que o aparelho intrabucal seja removível. Deve-se usar a
máscara até que se obtenha um trespasse horizontal positivo (2 a 4 mm), para minorar as
conseqüências de futuras recidivas21.
O tempo de tratamento é muito variável, já que vários fatores
influenciam na sua duração, como: idade do paciente, forma anatomoclínica, presença de
disfunções orais (língua baixa e anteriorizada com deglutição atípica) e da colaboração do
paciente3,21. Em uma fase mais precoce, aproxima-se de 1 ano, aumentando com a idade.
Vários autores são unânimes em indicar o tratamento mais precoce (4
a 6 anos)2,7-10,16,18,20,21,26 desta anomalia, pois assim estaríamos contando com a ajuda do
crescimento em favor da terapia, apesar da limitação da colaboração do paciente, mas se torna
axiomático frente aos conhecimentos atuais sobre o crescimento e desenvolvimento crâniofacial, evitando que se torne uma classe III esqueletal severa, que exigiria na idade adulta um
63
tratamento cirúrgico, proporcionando também, uma melhor qualidade de vida para o nosso
pequeno e indefeso paciente.
Deve-se dar atenção especial no momento de se interromper as
trações e o uso da máscara facial, pois a não observação dos detalhes atinentes a esse passo,
pode-se comprometer todo o tratamento realizado, e deve-se complementar a terapia com
aparelhos funcionais objetivando manter os resultados obtidos e conduzir a uma verdadeira
mudança de comportamento das diferentes funções e principalmente da língua, cuja ação deve
estar voltada para a maxila, buscando-se uma boa função respiratória e um bom vedamento
labial passivo.
Devido a essas necessidades de complementações e associações com
outras técnicas, na grande maioria dos casos de classe III, onde a retrognatia maxilar se faz
presente, conclui-se que as trações extraorais com a máscara facial ortopédica, representa
apenas um dos tempos do tratamento, muito importante e essencial.
64
XII - CONCLUSÕES
1. O desenvolvimento normal da maxila, não resulta apenas dos movimentos de suas unidades
esqueléticas constituintes e aposição e reabsorção óssea superficial, mas também de
desenvolvimento específico da sua região anterior, a pré-maxila;
2. Nos casos de classe III, a correção das dismorfoses, não requer apenas que a maxila esteja
na posição correta, em relação à mandíbula e à base do crânio, e que a correta oclusão seja
alcançada, mas também que o desenvolvimento do eixo-peri-prémaxila, que requer a
normalização da postura muscular (labial, mentoniana, língua, velo-faríngea) e as funções orais
(respiração nasal, mastigação, deglutição, fonação) sejam alcançadas;
3. As trações extraorais póstero-anteriores da máscara facial ortopédica, devem ser utilizadas
com respeito absoluto à fisiologia do crescimento das suturas membranosas, suas orientações e
disposições, dos ligamentos alvéolo-dentários e do conjunto do esqueleto crâniofacial, já que
atuam no mesmo sentido do processo normal de crescimento;
4. Para melhor eficácia das forças extraorais descontínuas, é indicado a associação, durante o
dia, de aparelho funcional que alivie as interferências oclusais e melhore as funções orofaciais,
5. O tratamento da classe III, em idades precoces, com a máscara facial ortopédica, apresenta
resultados significativamente mais eficazes e, com boa cooperação dos pacientes, em tempo
extremamente curto. É uma condição de indicação fundamental para muitos autores;
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6. A disjunção maxilar prévia é fundamental, pois deixa a maxila solta e facilita sua protração;
7. Promovem modificações da posição maxilar em relação à base do crânio e à mandíbula, e
permitem aumentar o comprimento da arcada alvéolo-dentária superior, promovendo melhores
condições para o posicionamento de todos os dentes na arcada;
8. As modificações das relações maxilo-mandibulares, induzem transformações imediatas e
secundárias das estruturas ósseas (com mudanças radiográficas), tecidos moles e estética facial;
9. A direção da aplicação da força é uma importante variável para controlar a direção do
deslocamento e rotação da maxila, e para induzir mais eficientemente o seu crescimento na
direção anterior, e o seu apoio intrabucal é sempre na região dos caninos;
10. A utilização da máscara facial ortopédica, na maioria dos casos, pode apenas concluir parte
do tratamento da classe III, melhorando a posição e orientação da maxila, tornando possível
melhorar o desenvolvimento facial, mas não representa mais do que um dos tempos (essencial)
do tratamento, que será completado por outros meios ortopédicos, ortodônticos ou cirúrgicos.
11. Buscando um melhor conhecimento da biomecânica da máscara facial e de seus acessórios,
estaremos melhor capacitados para tratar ortopedicamente o crescimento ou as deformações
ósseas, segundo as exigências do caso. É necessário realizar um cuidadoso diagnóstico
diferencial e uma correta aplicação da técnica, aproveitando ao máximo esta terapêutica
simples, que afeta a antiga teoria que mantém a impossibilidade de modificar a forma, posição e
desenvolvimento das bases ósseas, porém não deve faltar em nosso arsenal terapêutico, com o
fim de enriquecer nossa experiência e brindar nossos pacientes com os seus muitos benefícios.
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XIII - RESUMO
As alterações estético-faciais, esqueletais e funcionais são uma
realidade nos pacientes portadores da retrognatia maxilar (classe III), além das conseqüências
psicossociais. Por se tratar de uma anomalia complexa, e de prognósticos muitas vezes
sombrios, com indicações de tratamento cirúrgicos, traumáticos e de alto custo econômico,
buscou-se através deste estudo, analisar e relatar um procedimento terapêutico que estivesse ao
alcance dos ortodontistas e ortopedistas, para oferecer ao paciente um tratamento mais
confortável, menos traumático e que, apesar de ter longa duração, ser mais acessível
financeiramente e muitas vezes, se obter melhores resultados quando bem indicados.
A utilização da máscara facial ortopédica tem se popularizado muito nos últimos anos, e cada
vez mais profissionais estão se utilizando deste simples e, do ponto de vista mecânico,
suficientemente seguro método terapêutico no tratamento das síndromes dos prognáticos
(classe III), da retrognatia maxilar e fissurados lábio-palatais. Isso se deve ao grande número de
pesquisas, trabalhos e artigos científicos, bem como o de relatos de casos clínicos, publicados
em todos os veículos científicos nos últimos anos, dando o embasamento teórico e científico, e
principalmente divulgando o sucesso dos resultados alcançados com esse método terapêutico.
Neste estudo, é feita uma revisão da literatura da técnica, assim como das distintas variantes
que dele se derivam, fundamentando a sua aplicabilidade clínica e a descrição dos passos para a
confecção de uma máscara facial dinâmica.
Palavras chave:
Máscara facial; retrognatia maxilar; classe III; tração reversa da maxila; protração da maxila.
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XIV - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS*
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