Voriconazol em Recém-Nascidos
(Voriconazole in Newborns)
Vikas Kohli, Vikas Taneja, Poonam Sachdev, Raja Joshi*
From Apollo Center for Advanced Pediatrics, Pediatric Cardiology and
*Cardiac Surgery Unit, Indraprastha Apollo Hospital, New Delhi
110 044, India.
Correspondence to: Dr. Vikas Kohli, C-116 Sarita Vihar, New Delhi
110 044, India.
E-mail: [email protected]
Indian Pediatrics 2008;45:236-238
Apresentação: Carolina Percília Lucena de Oliveira
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Resumo
 Voriconazol é o mais novo agente
antifúngico sistêmico efetivo contra
Candida e Aspergillus.
 Poucos artigos relatam sobre a segurança
do uso em recém-nascidos (RN).
 Os autores apresentam dois casos com
doença cardíaca que usaram o usaram o
voriconazol, juntamente com outras
drogas para cardiopatas, sem significativa
interação medicamentosa ou efeito
colateral.
Introdução
 Recém-nascidos em estado crítico estão
predispostos a infecção fúngica sistêmica.
 Os antifúngicos disponíveis para infecção
sistêmicas são administrados por via
endovenosa.
 Voriconazol: pode ser usado por via oral e
é antifúngico sistêmico.
 Os autores descreveram a experiência no
uso de voriconazol em RN cardiopatas.
1º caso
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Bebê de 29 dias, foi admitido com taquicardia ventricular
lenta, que persistiu por vários dias e resultou em
taquicardia induzida por cardiomiopatia.
Ecocardiograma revelou um coração estruturalmente
normal, depressão de função de VE e fração de ejeção de
10%.
Miocardite foi excluída por níveis normais da Troponina I.
Foi feito teste com digoxina e beta-bloqueadores, mas não
controlaram arritmia; finalmente amiodarona foi eficaz,
mas induziu um bloqueio cardíaco.
Acesso venoso e suporte ventilatório foram necessários.
1° caso
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Comissão de infecção hospitalar informou crescimento de
Klebsiella spp., que foi tratada com Meropenem por 14
dias.
Na hemocultura tardia cresceu Candida pelliculosa, por isso
foi acrescentado Anfotericina B IV.
Cultura fúngica foi negativa após uma semana.
Com cardiopatia estável e com 10 dias de Anfotericina B
IV, foi trocado antifúngico por Voriconazol 4 mg/kg/dose,
2x/dia.
O bebê estava em uso de amiodarona, propranolol,
furosemida e cefepime simultaneamente.
Voriconazol foi usado por 2 semanas e não teve efeitos
colaterais ou interações medicamentosas.
2° caso
Bebê a termo, AIG, 4° dia de vida, em
insuficiência respiratória, sem pulsos, baixa
perfusão.
Ecocardiograma confirmou uma janela
aortopulmonar tipo II com arco aórtico
interrompido tipo A.
No 3° dia de internação hospitalar, foi levado
para reparar o arco aórtico e fechar a janela
aortopulmonar.
Desenvolveu infecção por Burkholderia cepacia
Foi inicialmente tratada com Meropenem e Cotrimoxazole.
Crescimento de leveduras (Candida spp.) foi
isolado do aspirado traqueal e foi administrado
Anfotericina B.
2° caso
No 10° dia de pós-operatório (DPO), devido a
perigosa e persistente trombocitopenia foi
trocado Anfotericina B por Voriconazol 4
mg/kg/dose, 2x/dia, que foi usado por 3
semanas.
Estava em uso de dopamina, dobutamina,
milrinona, antibióticos e furosemida
simultaneamente.
No 64° DPO, hemocultura estava positiva
novamente para Cândida e bebê iniciou
Anfotericina B, por 2 semanas – cultura negativa
após 1 semana
Usou Voriconazol oral por mais 2 semanas. Não
foi notado interações medicamentosas.
Discussão
Voriconazol é um triazol clinicamente eficaz
como antifúngico sistêmico contra Candida,
Aspergillus, Fusarium e Pseudallescheria boydii.
Os 2 pacientes tiveram 3 infecções por Candida
spp. em diferentes ocasiões documentadas.
Indicação do uso do voriconazol foi a facilidade
de uso de antifúngicos orais em cardiopatas
graves com hospitalização prolongada e múltiplas
intervenções.
Em 1 ocasião, o voriconazol foi utilizado devido a
persistente trombocitopenia (parcialmente devido
a anfotericina B)
Discussão
O espectro de atividade do voriconazol tem
vantagem sobre os outros antifúngicos.
• É efetivo contra todas as espécies de
Candida, incluindo cepas resistentes.
• Ele tem até 60x a concentração inibitória
mínima para Cândida.
• É eficaz contra Candida krusei, Candida
glabrata e Candida albicans que são
resistentes ao fluconazol.
Discussão
Uma das preocupações foi a interação medicamentosa.
Todos os azóis trabalham inibindo as enzimas dependentes
do citocromo p 450, que resulta na integridade da
membrana celular.
Outras drogas que trabalham na via do citocromo p 450
incluem fenitoína e warfarin, que podem interagir com
voriconazol.
Recém-nascidos cardiopatas graves usam várias drogas
que poderiam interagir com o voriconazol.
As drogas que interferem com o Voriconazol são os
barbitúricos, rifampicina, cisaprida, midazolam,
Sildenafil, Tracolimus e Omeprazol.
Nota: Em destaque, drogas que usamos com frequência na
NEONATOLOGIA
Discussão
Os 2 casos estavam em uso de anti-arrítmicos,
inotrópicos, antibióticos, pró-cinéticos, diuréticos.
Os mecanismos de ação deles são variados e
foram checados antes de usar.
Fora as interações medicamentosas, a droga por
si só mostrou-se segura e bem tolerada pelos RN
no período de uso.
A dose recomendada do voriconazol
(4mg/kg/dose) é muito maior que a dose dada
para adultos, devido à eliminação em RN e
crianças seguir a cinética linear e requerer maior
dosagem.
Discussão
A duração do tratamento é de 2-3 semanas, mas
deve ser individualizada para cada paciente e tipo
de fungo que cresceu.
Não há Fase III de Ensaios Clínicos pediátricos
para justificar esta dosagem.
É estabelecido com segurança o uso do
voriconazol endovenoso em crianças
imunodeprimidas – 4mg/kg.
Voriconazol endovenoso + Anfotericina B foram
usados sem efeitos colaterais ou complicações
em Candida albicans resistentes a Fluconazol.
Discussão
O custo do tratamento aumenta quando é utilizado
antifúngicos.
Os presentes autores usam tratamento endovenoso
quando o paciente tem que ficar internado por outros
motivos e completam o tratamento com voriconazol oral.
Diminui o custo hospitalar sem compromisso com
cobertura do antifúngico para infecções sistêmicas.
Comparando a Anfotericina B com voriconazol endovenoso
para infecções fúngicas empíricas, Walsh et. al observaram
que o Voriconazol é superior e determina menos efeitos
colaterais.
O custo da terapia antifúngica continua como fator
principal, especialmente quando se usa terapia com
anfoterecina lipossomal.
Outra vantagem: voriconazol custa 12% do valor da
Anfotericina lipossomal por 2 semanas de uso de
antifúngicos.
Conclusão
Voriconazol parece ser um antifúngico
seguro para ser usado em RN cardiopatas
graves.
Vantagens incluem via de administração
oral, com amplo espectro e sem efeitos
colaterais como insuficiência renal e
trombocitopenia.
Além disso, é muito mais barato que a
Anfotericina lipossomal
• Abstract
• Voriconazole is a newer systemic
antifungal agent effective against
Candida and Aspergillus. There are few
reports of its safe use in newborns. We
report the first case series of safe
Voriconazole use in critically ill newborns
with cardiac disease along with several
other cardiac drugs without any
significant drug interaction or side-effect.
• Key words: Antifungal, Heart
disease, Newborn, Voriconazole.
Referências do artigo:
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Consultem também:
Updated! Novos antifúngicos
(Voriconazol)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Dda Carolina,Ddo Bruno Alves;Dr.Paulo R. Margotto
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