Bruna B. Medeiros
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HISTÓRIA E EPIDEMIOLOGIA
CONCEITO
MANIFESTAÇÕES ESPECÍFICAS
 Endocrinológicas
 Neurológicas
 Reumatológicas e Dermatológicas
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100 anos atrás
 Presença de sintomas não atribuídos aos tumores
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Nomeados em 1940 de síndromes paraneoplásicas
Afetam 8% dos pacientes com câncer
Manifestações mais comuns
 Endocrino, neuro, dermato, reumato e hematológicas
 Podem ser prévias ao diagnóstico
Baijens LW. 2006
Conjunto de sinais e sintomas que antecedem ou
que ocorrem concomitantes a presença de um
câncer no organismo e que não são relacionados
diretamente com invasão, obstrução ou efeitos
metastáticos do tumor
MANIFESTAÇÕES
ENDOCRINOLÓGICAS
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Geralmente são diagnosticados após o câncer
Não estão correlacionados à estadio ou prognóstico
Exemplos
 Hipercalcemia
 SIADH
 Síndrome de Cushing
 Hipoglicemia
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Hipercalcemia
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SIADH
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Síndrome de Cushing
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Hipoglicemia
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Hipercalcemia
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SIADH
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Síndrome de Cushing
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Hipoglicemia
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Hipercalcemia maligna
 Ocorre em 10% de todos pacientes com CA avançado¹
 Prognóstico ruim
 Mortalidade em 30 dias é de aproximadamente 50%²
1) Lumachi, 2008
2)Ralston S. 1990
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Mecanismos
 Secreção do PTHrP por células tumorais
▪ Conhecida como hipercalcemia da malignidade humoral: 80% ¹
 Diretamente da atividade osteolítica
▪ Em locais de metástases ósseas: 20% ¹
▪ CA de mama, MM, linfoma
 Secreção tumoral da vit. D
▪ Linfomas, tumores ectópicos secretor de PTH
Stewart AF. 2005
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Clínica
 Náuseas, vômitos, letargia, insuficiência renal e coma
 Clínica depende:
▪ Do valor absoluto, cálcio >14 mg/dl é considerado grave
▪ Da rapidez com que se instala
▪ Do basal neurológico e função renal
Stewart AF. 2005
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Tratamento
 Tratar tumor causador da síndrome
 Suspender medicações que contribuem para
hipercalcemia ou que agravem alterações do estado
mental
▪ Suplementos de cálcio, vitamina D, diuréticos, antiácidos
Stewart AF. 2005
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Tratamento
 Se persistente
▪ Repôr líquidos com SF
▪ Diuréticos de alça
▪ Bisfosfonados intravenosos
▪ ex: pamidronato e zoledronato
▪ Corticosteróides
Stewart AF. 2005
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Tratamento
 Calcitonina
▪ Pode ser usada para tto a longo prazo no renal crônico
▪ Nesse pacientes os bifosfonados podem não ser seguros
 Gálio
▪ Reservado para casos refratários aos bifosfonados
 Hemodiálise
▪ Cardiopata ou renal crônico que não toleram infusão de
líquido ou bifosfonados
Stewart AF. 2005
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Resposta ao tratamento
 Níveis de cálcio diminuem dentro de 2 a 4 dias
 Chegam a um nadir entre os dias 4 e 7 após a infusão
 Permanecer suprimido por até 3 semanas
 Hipocalemia leve pode ocorrer
▪ Não deve ser realizada reposição
Stewart AF. 2005
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Cânceres associados
 Mama
 MM
 CA de células escamosas, principalmente pulmão
 Linfoma
 Ovário, endométrio
Stewart AF. 2005
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Hipercalcemia
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SIADH
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Síndrome de Cushing
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Hipoglicemia
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Hipercalcemia
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SIADH
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Síndrome de Cushing
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Hipoglicemia
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Afeta 1 a 2% de todos pacientes com câncer
 Principalmente CA pulmonar de pequenas células
 10 a 45% destes apresentarão SIADH
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Etiologia
 Produção de células tumorais do hormônio antidiurético e
peptídeo natriurético atrial
Raftopoulos H. 2007
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Hiponatremia euvolêmica
 Avaliar estado volêmico
 Euvolêmico
▪ Ausência de alterações de sinais vitais ortostática ou edema
▪ Pressão venosa central normal
▪ Concentração sérica de ácido úrico inferior a 4 mg/dL e uma
de uréia no sangue nível inferior a 10 mg/dL
 Quando a hiponatremia euvolêmica vai sugerir SIADH?
Raftopoulos H. 2007
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Hiponatremia euvolêmica
 Hiponatremia euvolêmica vai sugerir SIADH quando
▪ Sódio urinário maior que 40 mmol/L ou
▪ Osmolaridade urinária maior que 100 mOsm/kg
Hiponatremia, elevação urinária de sódio ou da pressão
osmótica em uma depleção de volume= secreção adequada
da ADH e responder a reposição do volume
Ellison DH. 2007
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Clínica
 Depende do grau e rapidez da instalação da hiponatremia
 Casos leves incluem
▪ Dores de cabeça, fraqueza e dificuldade de memória
 Sódio < 125 mEq/L principalmente se em < 48 horas
▪ Alteração do estado mental, convulsões, coma, colapso
respiratório e morte
▪ Quando instalação ocorre durante um período mais longo, as
complicações neurológicas podem não ocorrer
Ellison DH. 2007
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Tratamento
 Tratar tumor causador
 Hiponatremia sintomática em 48 horas
▪ Nível sérico de sódio pode ser aumentado 1-2 mEq / L/ h
▪ Geralmente não mais de 8-10 mEq / L nas primeiras 24 h
 Hiponatremia crônica
▪ Correção de 0,5 a 1,0 mEq /L / h
▪ Evitando mielinólise pontina cerebral e extrapontina
Ellison DH, 2007
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Tratamento
 Restrição hídrica
▪ Curto prazo
▪ Geralmente <1000 ml/d
▪ Quando possível, medicamentos lesivos devem ser retirados
▪ Opiáceos, antidepressivos, alcalóides da vinca e cisplatina
Ellison DH, 2007
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Tratamento
 Fluidos IV
▪ Osmolaridade urinária é superior a 308 mOsm/kg,
fequentemente na SIADH, a infusão de soro fisiológico irá
resultar na retenção de água livre e um novo declínio no nível
sérico de sódio
▪ Solução salina hipertônica (3%)
▪ osmolaridade de 1026 mOsm/kg
Ellison DH, 2007
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Tratamento
 Antagonistas do receptor da vasopressina
▪ Considerar apenas após falha da restrição hídrica
▪ Resultam na excreção de água livre
▪ Conivaptan, Tolvaptano
Raftopoulos H. 2007
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Cânceres associados
 CA pulmão de pequenas células
 Mesotelioma
 CA uretral
 Endométrio, mama, próstata
 Cerebral
 TGI
Raftopoulos H. 2007
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Hipercalcemia
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SIADH
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Síndrome de Cushing
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Hipoglicemia
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Hipercalcemia
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SIADH
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Síndrome de Cushing
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Hipoglicemia
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5 a 10% dos casos de S. Cushing são paraneoplásicos
50 a 60% são tumores neuroendócrinos do pulmão
 CA de pequenas células e carcinoma brônquico
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Sintomas prévios ao diagnóstico do câncer
Recidiva da síndrome
 Pode anunciar tumor recorrente
Barbosa, SL. 2005
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Etiologia
 Secreção de hormônio corticotrófico
 Produção e liberação de cortisol pela supra-renal
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Clínica
 Hipertensão, hipocalemia, fraqueza muscular e edema
 Ganho de peso com distribuição centrípeta de gordura é
mais comum em Cushing não paraneoplásico
Teves DA, 2005
Nimalasena S, 2008
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Laboratório
 Cortisol sérico basal > 29 µg/dL
 Cortisol urinário livre > 47 µg/24 h
 Hormônio adrenocorticotrófico da meia noite >100 ng/L¹
 Teste de supressão à altas doses de dexametasona
▪ Falta de resposta= S.C. ectópica= paraneoplásica²
▪ Resposta= S.C. não paraneoplásica²
1) Teves DA, 2005
2) Nimalasena S, 2008
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Tratamento
 Tratar tumor causador da síndrome
 Inibir produção de esteróides
▪ Cetoconazol, mitotano, metirapona e aminoglutetimida
 Octreotide
▪ Bloqueia a liberação do hormônio adrenocorticotrófico
 Etomidato
▪ Inibe os aspectos da síntese de esteróides
▪ Tem sido usado para diminuir os níveis de cortisol sérico em
pacientes que são incapazes de usar medicações VO
Nieman LK. 2002
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Cânceres associados
 CA pulmão pequenas células
 Carcinoma brônquico
 Carcinoma medular de tireóide
 TGI
 Pâncreas
 Adrenal
Nieman LK. 2002
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Hipercalcemia
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SIADH
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Síndrome de Cushing
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Hipoglicemia

Hipercalcemia

SIADH

Síndrome de Cushing
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Hipoglicemia
Hipoglicemia associada à tumor ocorre raramente
Pode ser causada por tumores de produção de
insulina, ou
 Tumor extrapancreático

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 Podem preceder o diagnóstico
Nayar MK, 2006

Tratamento
 Tratar tumor causador
 Se não for possível: tratar sintomas
 Quadro agudo
▪ Glicose oral ou parenteral
▪ Pastas de glicose oral e comp. de glicose aumentam glicemia em 15
a 30 minutos
▪ Para hipoglicemia recorrente ou crônica: corticosteróides,
hormônio do crescimento, diazóxido, octreotide ou glucagon
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Cânceres associados
 Mesotelioma
 Sarcomas
 Pulmão
 TGI
Nayar MK, 2006
MANIFESTAÇÕES
NEUROLÓGICAS
Afeta menos de 1% dos pacientes com CA em geral
5% dos pacientes com câncer de pulmão de
pequenas células terão SNP
 Até 10% daqueles com linfoma ou mieloma
 80% dos casos o diagnóstico é prévio ao câncer
 Tratamento do câncer não traz necessariamente
traz melhora neurológica


Dalmau J, 2008
Beukelaar JW, 2006

Manif. não são exclusivamente paraneoplásicas¹
 70% da encefalite límbica não é paraneoplásica
 50% da ataxia cerebelar aguda também não é

Lembrar²
 Estes pacientes geralmente não tem diagnóstico de CA
 Investigar!!
 Se investigação negativa, repetir exames em 3 a 6 meses
 Manter em acompanhamento por 2 a 3 anos
1) Honnorat J, 2009
2) Beukelaar JW, 2006
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Clínica
 Mudança de comportamento
 Alucinações
 Perda de memória
 Tonturas
 Início dentro de dias a meses
Beukelaar JW, 2006
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Cânceres associados
 Dos pacientes com EL
▪
▪
▪
▪
40 a 50% tem CA de pulmão de pequenas células
20% tem CA testicular de células germinativas
8% tem CA de mama
Timoma, teratoma, linfoma de Hodgkin
Beukelaar JW, 2006
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Clínica
 Fraqueza muscular proximal dos mmii
 Fadiga
 Cansaço respiratório
 Sintomas bulbares mais leves do que na Miastenia Gravis
 Sintomas autonômicos
▪ Ptose, boca seca, impotência
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Cânceres associados
 3% dos pacientes com CA de peq. células tem EL
 Próstata
 Cervicais
 Linfomas
 Adenocarcinomas
Honnorat J, 2007

Clínica
 Fadiga, cansaço dos músculos voluntários
▪ Ocular e membros
 Fraqueza músculo do diafragma

Cânceres associados
 15% dos pacientes com MG tem timoma
Honnorat J, 2007

Clínica
 Parestesias, dor, primeiro nas extremidades superiores
 Seguida por ataxia
 Distribuição assimétrica
 Todas modalidades sensoriais diminuem

Cânceres associados
 70 a 80% tem CA de pulmão (geralmente de peq. células)
 Mama, ovário
 Sarcoma, linfoma de Hodgkin
Beukelaar JW, 2006
MANIFESTAÇÕES
DERMATOLÓGICAS E
REUMATOLÓGICAS
Mais frequentemente não associado à malignidade
Como síndromes paraneoplásicas são menos
responsivos à terapêutica
 Manifestações precedem o diagnóstico do câncer
 Recorrência de CA previamente tratado



Clínica
 Pele aveludada e hiperpigmentada
▪ Geralmente nas regiões axilar e pescoço
 Alterações rugosas das palmas e face dorsal das juntas
▪ Até 90% dos casos com palma de tripa foram associados à CA¹

Cânceres associados²
 90% terão adenocarcinoma de órgãos abdominais
 Especialmente adenocarcinoma gástrico
1) Mekhail TM, 2002
2) Anderson SH, 1999


10 a 25% dos casos são paraneoplásicos
Clínica
 Prurido do heliotrópio nas pálpebras superiores
 Eritema na face, pescoço, costas, peito
ombros
Thiers BH, 2009
e

Clínica
 Fraqueza muscular proximal
 Dificuldade para deglutir e para respirar
 Dor muscular
 Pápulas de Gottron
▪ Erupção escamosa sobre articulações
Koh ET, 1993
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Cânceres associados
 Mama, ovário, próstata
 Pulmão
 Coloretal
 Linfoma não- Hodgkin
 CA de nasofaringe
Thiers BH, 2009


90% dos casos é paraneoplásica
Outros casos associação
 Fibrose pulmonar, endocardite, doença de Graves e DII
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Clínica
 Formação de osso subperiosteal novos ao longo do eixo
dos ossos longos e as falanges :"baqueteamento digital”
 Edema articular e dor
Mauricio O, 2009

Cânceres associados
 Tumores intra-torácicos
 Metástases para pulmão e óssea
 Carcinoma nasofaringe
 Rabdomiosarcoma
Mauricio O, 2009

20% dos pacientes com S. Sweet tem CA subjacente
 Leucemia mielóide aguda ou malignidades hematológicas

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Diagnóstico coincide com o do CA ou recorrência
Clínica
 Início súbito de dor, placas eritematosas, pápulas e
nódulos na face, tronco e extremidades
 Neutrofilia e febre
Cohen PR, 2007

Cânceres associados
 Leucemia LMA, linfoma não- Hodgkin, mielodisplasias
 CA TGU, TGI, mama, MM, ginecológicos, testicular,
melanoma
A síndrome de Sweet paraneoplásica é menos responsiva à
terapia do que os casos não paraneoplásicos e o tratamento do
tumor subjacente raramente melhora os sintomas
Cohen PR, 2007
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Com o número de pacientes com câncer crescendo,
e vivendo mais, a incidência de síndromes
paraneoplásicas provavelmente aumentará

Reconhecer e tratar as síndromes paraneoplásicas
pode ter um efeito significativo sobre os desfechos
clínicos, como diagnóstico precoce de câncer e
melhoria da qualidade de vida
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Paraneoplasic Syndromes: An approach to diagnosis
and treatment, Mayo clin proc., setembro 2010