Sysmex Educational
Enhancement & Development
Melhoramento e Desenvolvimento Educacional da Sysmex
SEED-África Boletim Informativo | No 6 | 2011
O papel do teste do D-dímero no diagnóstico clínico.
Introdução à coagulação
O objectivo deste boletim informativo é o de fornecer à equipa laboratorial uma visão geral do teste do D-dímero e da sua
utilidade clínica.
Palavras-chave:
D-dímeros, PDF, trombose, tromboembolia, VIH, CID
O que são D-dímeros?
Quando a cascata de coagulação é activada, é gerada
trombina que culmina na conversão do fibrinogénio em
monómeros de fibrina. Estes monómeros de fibrina,
compostos por um denominado domínio “E” e dois domínios
“D”, são estabilizados através do processo de reticulação
mediado pelo factor XIII activado para formar um coágulo
de fibrina insolúvel. Esta reticulação toma a forma de uma
ligação covalente que liga irreversivelmente os domínios D
de duas moléculas de fibrina adjacentes um ao outro. Na
saúde, o processo de formação de coágulos está finamente
equilibrado com o início simultâneo da decomposição dos
mesmos, a denominada fibrinólise, para assegurar que o
lúmen do vaso sanguíneo não é ocluído. O processo de
fibrinólise é mediado pela enzima plasmina, que tem a
capacidade para clivar tanto a fibrina como o fibrinogénio
numa mistura heterogénea dos denominados Produtos de
Degradação da Fibrina(ogénios) (PDF). A ligação covalente
formada entre os domínios D é, no entanto, resistente à
degradação da plasmina. Os PDF que contêm dois desses
domínios D são denominados D-dímeros e são produzidos
exclusivamente a partir de fibrina reticulada (ver figuras
1 e 2).
Trombina
Fibrinogénio
Plasmina
Coágulo de fibrina
F XIIIa
D-dímero + fragmentos
de fibrina
Figura 1 Sequência de reacções que resultam em D-dímeros
Domínio E
Domínio D
Monómero de fibrina
=
=
PLASMINA
-
-
D-dímeros
=
Figura 2 Representação esquemática da formação de D-dímeros
Porque fazemos testes de D-dímeros?
a) Para fazer o rastreio de um acontecimento
tromboembólico subjacente
O D-dímero só é criado a partir de fibrina reticulada.A sua
presença é uma indicação da ocorrência da formação de
coágulos (trombose) e da subsequente fibrinólise.O aumento
dos níveis de D-dímeros ocorre numa multiplicidade de
condições em que o sistema de coagulação foi activado.Os
D-dímeros são, por isso, utilizados como teste de rastreio
para trombose e embolização subjacentes.Embolização
refere-se ao processo em que um coágulo sanguíneo que se
formou num sítio local (trombo) se liberta e é arrastado a
jusante e, subsequentemente, fica retido num vaso mais
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pequeno causando obstrução.Este trombo “deslocado” é
denominado êmbolo.A apresentação clínica mais frequente
deste fenómeno é um êmbolo pulmonar, em que um
coágulo sanguíneo que se formou originalmente nas veias
de um membro inferior, pélvis ou abdómen fica alojado nos
pulmões.
b) Para auxiliar no diagnóstico laboratorial e
na resposta ao tratamento de uma coagulação
intravascular disseminada (CID) subjacente
O teste do D-dímero é utilizado para auxiliar no diagnóstico
de uma CID subjacente, que é uma síndrome clínica
composta tanto por trombose como por hemorragia
devido à libertação não regulada de trombina para a
circulação geral.Isto original uma formação generalizada de
microcoágulos microvasculares que por sua vez provocam
isquemia tecidular que resulta em danos orgânicos.O corpo
responde a isto activando o sistema fibrinolítico.É gerada
plasmina que decompõe a fibrina numa tentativa de manter
a patência vascular.No entanto, o fibrinogénio também
é degradado neste processo e resulta numa hemorragia
que é exacerbada pela redução concomitante dos níveis
de factores de coagulação devido ao consumo durante a
formação desregulada de coágulos.Os D-dímeros também
são utilizados como teste de monitorização para avaliar se os
doentes com CID estão a melhorar ou não.
c) Para avaliar a resposta à fibrinólise terapêutica
Em condições em que a trombose constitui um perigo de
vida, podem ser utilizados fármacos para tentar e acelerar o
processo fibrinolítico.O teste do D-dímero é utilizado para
monitorizar a eficiência da fibrinólise terapêutica nesses
doentes.
O que faz com que os D-dímeros fiquem elevados?
Como a formação de coágulos e a decomposição dos
mesmos fazem parte do processo hemostático normal,
mantendo a integridade do sistema vascular, níveis baixos
de D-dímeros são um resultado normal. Como parte do
desgaste normal da vida, os D-dímeros tendem a aumentar
com a idade. Uma lesão directa de um vaso sanguíneo,
como em casos de traumatismo ou incisão cirúrgica, resulta
em níveis elevados de D-dímeros. Os D-dímeros também
aumentam progressivamente durante a gravidez, como
resultado de o equilíbrio hemostático tender a favor da
coagulação na preparação antecipada da perda de sangue
durante o parto. Tal como seria de esperar, os D-dímeros
ficam nitidamente elevados durante o parto em resposta à
hemorragia da parede uterina após a expulsão da placenta.
Os D-dímeros permanecem elevados durante cerca de uma
semana de pós-parto e voltam depois aos níveis iniciais. Os
D-dímeros também aumentam em resposta a danos menos
óbvios, nomeadamente como resultado de um processo
inflamatório que danifique o revestimento endotelial de um
vaso sanguíneo. Os D-dímeros são, assim, o resultado final
da resposta fisiológica normal do corpo para manter os vasos
sanguíneos intactos e o sangue em circulação. Conforme
referido anteriormente, o teste do D-dímero é utilizado
convencionalmente como teste de rastreio para a detecção
de coagulação patológica, tanto um coágulo localizado
(p. ex., trombose venosa profunda) como num processo
sistémico, p. ex., CID, para a qual existem várias causas.
O desafio é identificar quais os doentes que apresentam
elevação dos D-dímeros que reflicta o que seria de esperar
como resposta normal, p. ex., devido a cirurgia recente
e doentes nos quais ocorreu uma trombose patológica
devido a distúrbio do equilíbrio normal da hemostase.
Tabela 1 Causas mais frequentes da elevação dos D-dímeros
a) Distúrbio patológico do
equilíbrio hemostático
n
n
n
Trombose venosa profunda e
embolia pulmonar
b) Danos endoteliais
n
Trombose arterial, como trombose
e enfarte do miocárdio
n
Cancro
n
Coagulação intravascular
disseminada
c) Resposta fisiológica ao
processo natural
n
Cirurgia
n
Gravidez e período pós-parto
Outras condições
microangiopáticas
n
Idade avançada
VIH
n
Hemorragia significativa
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Neste contexto, é importante que o resultado de um teste
do D-dímero seja sempre interpretado em conjunto com os
antecedentes clínicos do doente. As causas da elevação dos
D-dímeros encontram-se resumidas na tabela ww 1.
D-dímeros e VIH
Embora na última década a prestação de cuidados de saúde
em África se tenha focado amplamente na prevenção
e no tratamento do VIH, a ligação entre infecção de
VIH e trombose ficou amplamente por reconhecer. A
disponibilidade de tratamento anti-retroviral converteu o
VIH de uma “sentença de morte” numa doença crónica com
melhorias dramáticas da esperança de vida, com indivíduos
a sobreviverem até à meia-idade ou até à velhice. O lado
negativo é que estão agora expostos a factores de risco
para doença cardiovascular e vivem tempo suficiente para
desenvolverem complicações a longo prazo. Um efeito
secundário imprevisto de muitos regimes farmacológicos
é um perfil lipídico alterado que resultou numa incidência
alarmante de complicações vasculares, tais como ataques
cardíacos e tromboses, em indivíduos VIH positivos
tratados com HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy
– Terapêutica Anti-retroviral Altamente Activa).Uma vez
iniciados, os anti-retrovirais têm de ser continuados durante
toda a vida, por isso, África tem de se preparar para o
facto de os cuidados do VIH virem a exigir uma escalada
da disponibilidade de serviços de teste de coagulação
tanto para o diagnóstico como para o tratamento.Além
disso, a replicação viral está associada a inflamação,
activação celular endotelial e um aumento da tendência
para trombose.Estudos demonstraram que o aumento
dos níveis dos D-dímeros está fortemente associada ao
aumento da mortalidade em indivíduos infectados com
VIH, sendo também um indício de síndrome inflamatória
de reconstituição imunológica (IRIS) depois do início do
tratamento anti-retroviral. IRIS é uma patologia que é
observada em alguns doentes com SIDA pouco depois de
terem iniciado a terapêutica anti-retroviral.A recuperação
do sistema imunitário é acompanhada por uma resposta
avassaladora a uma infecção oportunista anteriormente
adquirida, que, paradoxalmente, agrava os sintomas da
infecção.Como os D-dímeros elevados demonstraram ser
indícios muito bons de doentes de alto risco, existe uma
forte possibilidade de o teste do D-dímero se tornar parte
dos programas de tratamento do VIH num futuro não
muito distante.Isto permitiria a identificação de doentes
de alto risco para receberem possivelmente um regime
farmacológico alternativo e muito certamente para serem
designados para um seguimento mais apertado.
Que espécimes são necessários para o teste do
D-dímero?
As amostras de sangue devem ser colhidas para dentro de
citrato de sódio a 0,9% (tubo com tampa azul clara) como
acontece com todos os testes de coagulação de rotina.
As amostras de sangue total devem ser centrifugadas e o
plasma pobre em plaquetas removido.Este teste é realizado
no plasma.
Como são testados os D-dímeros?
Os testes do D-dímero podem ser divididos em testes semiquantitativos manuais e testes quantitativos automáticos.
Ambos baseiam-se no mesmo princípio de teste.Contas
de poliestireno ou látex são cobertas com um anticorpo
monoclonal que é direccionado contra o fragmento do
D-dímero.A reacção antigénio-anticorpo é limitada à fibrina
reticulada, tornando-a apenas altamente específica para
D-dímeros e não para outros PDF.A especificidade é definida
como a proporção de doentes sem a doença que têm um
resultado de teste negativo.Um teste com uma especificidade
elevada apresentará resultados positivos falsos mínimos,
decorrendo daí uma menor probabilidade de a doença (neste
caso tromboembolia) ser incorrectamente diagnosticada.
A região de reticulação do D-dímero tem o que é
denominado de estrutura simétrica estéreo, i.e., o sítio
de ligação do anticorpo monoclonal surge duas vezes.Isto
significa que a molécula do D-dímero tem a capacidade
de se ligar a duas contas separadas.Consequentemente,
quando o plasma contendo as moléculas de D-dímero é
misturado com estas contas cobertas com anticorpo, as
contas agregam-se.A extensão da agregação é proporcional
à concentração de D-dímero presente.O nível de D-dímero
detectado depende de vários factores relacionados in vivo,
tais como a gravidade do episódio trombótico, a taxa de
formação de fibrina reticulada e o tempo decorrido entre
o acontecimento trombótico e a colheita de sangue do
doente.Independentemente do método adoptado, devem
ser incluídos controlos positivos e negativos em cada lote de
amostras.A Sysmex tem disponíveis reagentes e controlos
para ambos os métodos de teste.
a) Teste do D-dímero manual
No teste manual, o plasma e o reagente contendo as contas
são misturados numa lâmina.Se a aglutinação das contas
for visualmente perceptível, o teste é positivo.O nível de
positividade do teste em plasma não diluído é o nível acima
do qual os D-dímeros são considerados anormalmente
elevados.A concentração real dos D-dímeros presentes pode
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ser determinada de um modo semi-quantitativo, através
da repetição do teste em diluições em série do plasma
do doente.A diluição mais alta que der um resultado
positivo é então utilizada para calcular o valor.
b) Teste do D-dímero automático
Os ensaios do D-dímero em analisadores automáticos
são realizados utilizando o princípio de detecção
imunoturbidimétrica (ver figura 3).Neste, as
partículas aglutinadas bloqueiam a passagem de
luz.O grau de transmissão de luz é indirectamente
proporcional à quantidade de D-dímeros presente,
i.e., baixa transmissão de luz equivale a níveis
elevados de D-dímeros e vice-versa.Isto é convertido
numa quantidade absoluta por meio de uma curva
de calibração.Os ensaios do D-dímero podem ser
realizados nos analisadores de coagulação Sysmex CA560, CA-1500, CA-700 e da série CS.
Ensaio cromogénico
405 nm
Unidade de
detecção
Fotodíodo
Filtro passa-banda
Amostra
Fonte de luz
Lâmpada de
halogéneo
Lente
Lente
Imunoensaio turbidimétrico
575 nm
Reacção na amostra (ensaio turbidimétrico)
Partículas aglutinadas
Luz de medição
Como são comunicados os resultados do
D-dímero?
É importante estar ciente do facto que a unidade de
medida de comunicação dos ensaios quantitativos do
D-dímero não é uniforme.Dependendo do conjunto
específico de reagentes, os resultados podem ser
expressos em unidades D-dímero ou em unidades
equivalentes de fibrinogénio (UEF).De forma geral, 1
unidade de D-dímero é igual a 2 UEF.Isto deve-se ao
facto de a molécula do D-dímero ser constituída por
componentes de duas moléculas de fibrinogénio.É
muito importante que isto seja tido em consideração,
uma vez que o nível de corte clinicamente importante
para atribuir um resultado positivo ou negativo será o
dobro do valor de um ensaio comunicado em UEF.Além
disso, deve notar-se que a concentração de D-dímeros
é comunicada de uma forma não consistente,
apesar de serem metricamente iguais (ver tabela
2).Independentemente de os valores serem medidos
em unidades de D-dímero ou em UEF, as unidades
utilizadas para comunicar os níveis de concentração são
as mesmas, p. ex., mg/l.Deve fazer-se sempre referência
se o resultado obtido reflecte mg/L de UEF ou mg/L
de unidades de D-dímero, mas isto raramente é feito.O
potencial para a confusão e interpretação incorrecta do
resultado é elevado.Os valores de referência utilizados
por um laboratório devem ser específicos para o
teste utilizado, i. e., UEF ou unidades de D-dímero.Os
mesmos não são intercambiáveis.
Tabela 2 Exemplos de unidades utilizadas para comunicar
concentrações de D-dímero no plasma
Unidades
D-dímero
Unidades equivalentes de
fibrinogénio
0.25 mg/L
0.5 mg/L
250 µg/L
500 µg/L
250 ng/ml
500 ng/ml
Partículas não aglutinadas
Figura 3 Ilustração do princípio de detecção por ensaio imunoturbidimétrica utilizado para o teste do D-dímero automático no
analisador de coagulação Sysmex CA-560.
(Os valores apresentado são todos equivalentes e
reflectem o nível de corte habitual utilizado para
atribuir uma determinação positiva ou negativa)
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Como são interpretados os resultados do
D-dímero?
Reagentes disponíveis na Sysmex
a) Teste manual
No contexto da exclusão da tromboembolia,
recomenda-se vivamente que o teste do D-dímero
seja conduzido em conjunto com a avaliação clínica
da probabilidade pré-teste (PPT).A avaliação da PPT
classifica os doentes em grupos diferentes com base
na probabilidade, com base apenas na avaliação
clínica, de que tenham tido de facto uma trombose.
Isto aumenta grandemente a capacidade de previsão
do teste de rastreio do D-dímero.À medida que a PPT
aumenta, é menos provável que um teste negativo
seja falso.
n
n
OPBP07 Innovance D-Dimer kit(300 testes) – inclui
calibrador
Se os D-dímeros estiverem a ser utilizados apenas
como teste de rastreio, um resultado positivo ou
negativo é suficiente.O valor de corte para esta
definição deve, no entanto, ser cuidadosamente
estabelecido para assegurar a inexistência de
demasiados resultados negativos falsos.Um teste
negativo exclui um acontecimento tromboembólico e
esses doentes são poupados de exames radiológicos
adicionais.No entanto, um resultado de teste positivo
num doente com suspeita clínica de trombose
terá de ser submetido a algum tipo de processo
de imagiologia (p. ex., eco-doppler, TAC, etc.) para
confirmar objectivamente a presença de coágulos.
Por outras palavras, um resultado positivo não é um
diagnóstico de trombose, uma vez que existem outras
causas para a elevação dos D-dímeros, conforme
apresentado na tabela 1.
n
OPDY035 Innovance D-Dimer controls (2 x 5 x 1 ml)
– contém tanto um controlo alto como baixo.
Um resultado quantitativo é especialmente
importante para o diagnóstico da CID e a
monitorização em série daí para a frente para avaliar
a resposta a todas as intervenções terapêuticas
efectuadas.Do mesmo modo, são necessários
D-dímeros quantitativos para monitorizar os doentes
submetidos a fibrinólise.
B4233-60Dimertest latex Test Kit – inclui tanto
controlos negativos como positivos
b) Automated Test
Disponível em CA-560, CA-1500, CA-7000, CS-2000i
e CS-2100i
n OPBP03 Innovance D-Dimer kit (150 testes)– inclui
calibrador
Compilado por
Dr.ª Marion Münster
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