Diagnóstico do tromboembolismo
pulmonar na gravidez
Mônica Corso Pereira
UNICAMP e PUC-Campinas
Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia – Brasília, novembro de 2008
TEP na gravidez:

Prevalência
 Risco
de EP é cinco vezes maior na gestante,
quando comparada a uma mulher não
grávida da mesma idade
 Cerca de 0,3 - 1 para cada 1000-1500 partos.
Rutherford, Obstet Gynecol Clin North Am 1991
Matthews,Br J Radiol 2006

TEV principal causa de mortalidade
materna em países desenvolvidos
Fatores de risco
 Aumento
da estase venosa
 Hipercoagulabilidade associada à gravidez
 Fibrinólise reduzida
 Eventual repouso no leito
 Predisposição familiar

Ocorre com freqüência semelhante em qualquer
dos 3 trimestres de gravidez
Toglia, NEJM 1996: 335

Riscos são ainda maiores no puerpério
Problema


Grávida, 30 anos, 25 ª semana de
gestação
PS:
 Dor
torácica e dispnéia
 Encaminhada pelo médico obstetra para
exclusão de diagnóstico de TEP
 Exame físico: FR de 24 rpm, acianótica,
PA 100 X 70 mm Hg, FC 120 bpm, SatO2
96%
Problema
•Qual o escore de probabilidade clínica?
• Idade
• Presença de neoplasia
•Antecedente de TVP/TEP
•Cirurgia ou restrição ao leito
•Hemoptise / dor em MI
•FC
•Sinais de TVP
Baixa
probabilidade
clínica
Problema
•Qual o escore de probabilidade clínica?
• Idade
• Presença de neoplasia
•Antecedente de TVP/TEP
•Cirurgia ou restrição ao leito
•Hemoptise / dor em MI
•FC
•Sinais de TVP
Investigação
diagnóstica ??
Baixa
probabilidade
clínica
Problema
•Qual o escore de probabilidade clínica?
• Idade
• Presença de neoplasia
•Antecedente de TVP/TEP
•Cirurgia ou restrição ao leito
•Hemoptise / dor em MI
•FC
•Sinais de TVP
risco
Investigação
diagnóstica ??
Tratar ??
(sem confirmação
diagnóstica)
Baixa
probabilidade
clínica
Problema
•Qual o escore de probabilidade clínica?
• Idade
• Presença de neoplasia
•Antecedente de TVP/TEP
•Cirurgia ou restrição ao leito
•Hemoptise / dor em MI
•FC
•Sinais de TVP
Baixa
probabilidade
clínica
risco
Investigação
diagnóstica ??
Tratar ??
(sem confirmação
diagnóstica)
Não tratar???
Alterações fisiológicas na gravidez

Progesterona – estímulo
respiratório


↑ freqüência respiratória
↑ volume corrente

PaO2 é normal durante a
gravidez

Aumento da ventilação
total leva a hipocapnia,
que persiste ao longo da
gravidez
Alterações fisiológicas na gravidez

Progesterona – estímulo
respiratório



* Elevação do diafragma
* Mudanças no diâmetro
transverso e na
circunferência toracoabdominal
*↓ VRE
*↓ CRF
*Utilização dos músculos
intercostais
↑ freqüência respiratória
↑ volume corrente

PaO2 é normal durante a
gravidez

Aumento da ventilação
total leva a hipocapnia,
que persiste ao longo da
gravidez
Crescimento uterino:

Aumento do débito
cardíaco
Como investigar a grávida com
suspeita de TEP?
D-dímero
 US Doppler de membros inferiores
 Cintilografia pulmonar
 Angiotomografia de tórax
 Arteriografia pulmonar
 Ecocardiograma

Concentração do D-dímero na gravidez
normal: qual o limite aceitável?
N=50
Kline, J. A. et al. Clin Chem 2005;51:825-829
Concentração do D-dímero na gravidez
normal: qual o limite aceitável?
N=50
Kline, J. A. et al. Clin Chem 2005;51:825-829
Concentração do D-dímero na gravidez normal
1,75 mg/L
Elisa, plasma
congelado
Nolan, 1993
1,2 mg/L
Elisa, plasma
congelado
van Wersch e
Ubachs, 1991
1,0 mg/L
Elisa, plasma
congelado
Bellart, 1998
0,9 – 1,1 mg/L (3º. trimestre)
Plasma fresco, método
turbidimétrico
Giavarina,2001
↑ 36% entre as semanas 0-26ª
↑ 36% entre a 26-36ª semanas
Plasma fresco, IL teste
Morse, 2004
Aumento de 39% a cada
trimestre
Plasma fresco, MDA
assay
Kline, 2005
Concentração do D-dímero na gravidez normal
1,75 mg/L
Elisa, plasma
congelado
Nolan, 1993
1,2 mg/L
Elisa, plasma
congelado
van Wersch e
Ubachs, 1991
Na gravidez,
1,0 mg/L
um D-dímero
normal tem oBellart,
mesmo
Elisa, plasma
1998 valor
para exclusão de EPcongelado
que na pessoa não grávida.
0,9 – 1,1 mg/L (3º. trimestre)
Plasma fresco, método
turbidimétrico
Giavarina,2001
Plasma fresco, MDA
assay
Kline, 2005
European Society of Cardiology Guidelines
Plasma fresco, IL teste Morse, 2004
↑ 36% entre as semanas 0-26ª
Eur Heart J, 2008, 29:2276
↑ 36% entre a 26-36ª semanas
Aumento de 39% a cada
trimestre
US Doppler MMII

Vantagens
 Método
não ionizante, sem radiação, não
invasivo
 70% dos pacientes com EP tem TVP
 Proporção em grávidas é desconhecida
Matthews, Br J Radiol 2006
US Doppler

Limitações na gestação
 Hormônios
e efeito compressivo do útero
gravídico:
Aumento do diâmetro dos vasos dos MMII
 Redução no fluxo sanguíneo
 Edema de MMII
 Veias ilíacas não são avaliadas

 Acurácia
não está bem determinada
Perrier, Am J Med 2004
Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in
pregnancy: a systematic review
M. NIJKEUTER et al, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006



Não há trabalhos grandes e prospectivos que
abordem este ponto
Um resultado positivo deve ser valorizado
Ausência de TVP ao USD não é confiável para
exclusão do diagnóstico



Repetir exame em alguns dias
Venografia unilateral
Venografia com ressonância magnética
Ecocardiograma
Não invasivo
 Factível à beira do leito
 Especificidade variável
 Baixa sensibilidade (60-70%)

Boa opção
Pacientes graves e instáveis hemodinamicamente
Scarsbrook,BMJ 2007;334
ESC Guidelines Eur Heart J, 2008, 29:2276
Cintilografia e Angiotomografia

Riscos biológicos potenciais da exposição à
radiação para o feto:
 Morte
pré-natal
 Restrição ao crescimento intra-uterino
 Retardo mental
 Microcefalia
 Má formação orgânica
 Câncer na infância
McCollough et al. Radiographics 2007:27;909
Exposição do feto à radiação

Fatores que influenciam no risco da exposição
 Idade
gestacional ao tempo da exposição
 Dose de radiação absorvida

Estudos em animais e humanos permitiram a
seguinte estimativa:
 Doses menores que 50.000 µGy - risco
desprezível
 Doses maiores que 100.000 µGy – risco
pequeno de má formação
McCollough et al. Radiographics 2007:27;909
Estimativa da radiação absorvida pelo feto
µGy
mSv
Raio X de tórax
<10
0,01
Cintilo perfusional
* 99mTc MAA, 200 MBq
* 99mTc MAA, 40 MBq
200-600
110-200
0,2-0,6
0,11-0,2
Cintilo ventilatória
100-300
0,1-0,3
Angio TC de tórax
1 º trimestre
3-20
0,003-0,02
2 º trimestre
8-77
0,008-0,08
3 º trimestre
51-130
0,051-0,13
2210-3740
2,2-3,7
500
< 0,5
Angiografia pulmonar
Acesso femoral
Acesso braquial
Ginsberg, Thromb Haemost 1989
Winer-Muram, Radiology 2002
Recomendações
•American College of Radiology
•International Comission on Radiological
Protection
•American College of Obstreticians and
Gynecologists
 Não
interromper gravidez se a exposição fetal for
menor que100.000 µGy
 Radiação pré-natal secundária aos procedimentos
 Não aumenta o risco de morte pré-natal ou má formação
 Não causa prejuízo no desenvolvimento mental
 Exposição
fetal a doses menores que 50.000 µGy não
está associada a anomalias fetais ou perda do feto
Cintilografia pulmonar

PIOPED, JAMA 1990
 Alto
valor preditivo negativo
 População geral: alta frequência de
resultados indeterminados (50 a 70%)

Pacientes grávidas
 Jovens
 Doença

pulmonar prévia menos provável
Qual a acurácia?
“Suspected Pumonary Embolism in
Pregnancy”
Chan e col, Arch Intern Med 2002
anticoagulação
121
8
cintilografia
83 (73%)
normais
Seguimento de
20 meses
(05-108)
113
28 (25%)
inconclusivas
2 (2%) alta
probabilidade
Não tratadas
Nenhum evento de TEV
Não houve aumento nas taxas de anomalias congênitas e de desenvolvimento
Cintilografia pulmonar

Resultados inconclusivos em apenas 25% das
gestantes (contra 70% na população geral)

Para minimizar os “resultados inconclusivos” e
reduzir a dose de radiação
 Fazer
somente a perfusional
 Comparar com RX
 Triar pacientes com RX anormal para angio-TC
Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism
PIOPED II
824 pacientes, excluídas grávidas
83% de sensibilidade
96% especificidade
Paul D. Stein et al, 2006, n 22, vol 354
Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism
PIOPED II
824 pacientes, excluídas grávidas
83% de sensibilidade
96% especificidade
Paul D. Stein et al, 2006, n 22, vol 354
Angio Tomografia de Tórax
Alta sensibilidade e
especificidade para o
diagnóstico

Permite
excluir outros
diagnósticos
negativo
permite afastar o
diagnóstico com alguma
segurança
X

Exposição à radiação
(feto e mãe)

Risco para o feto do
uso do contraste
iodado

Poucos estudos em
grávidas
Resultado
Matthews, Br J Radiol 2006
Quiroz JAMA 2005
ESC Guidelines - Eur Heart J, 2008, 29:2276
Angio TC ou Cintilografia?
PIOPED
II (Stein NEJM 2006)
 Maioria
dos investigadores (69%) recomenda
Cintilografia, e 31%, Angio TC.
 Necessário esclarecer a gestante dos riscos
Schuster,
AJR 2003
 53%
dos radiologistas indicam Angio-TC como
primeira alternativa diagnóstica
 Destes, 60% obtém consentimento informado
 40% modificam o protocolo para reduzir a
radiação
D-Dímero
1º. ou 2º.
trimestre
Normal
aumentado
Avaliação clínica
da probabilidade
pré-teste
TEP excluído ou
suspensão do
tratamento
D-Dímero
1º. ou 2º.
trimestre
Normal
aumentado
Avaliação clínica
da probabilidade
pré-teste
3º. trimestre e
puerpério
US Doppler
MMII
Normal
TEP excluído ou
suspensão do
tratamento
TVP
TEP confirmado
ou tratamento
D-Dímero
1º. ou 2º.
trimestre
Normal
aumentado
Avaliação clínica
da probabilidade
pré-teste
US Doppler
MMII
3º. trimestre e
puerpério
Normal
RX
Outro diagnóstico
Anormal
TVP
AngioTC
Normal
TEP confirmado
ou tratamento
Cintilo perfusional
TEP excluído ou
suspensão do
tratamento
Negativa
TEP excluído ou
suspensão do
tratamento
Positiva
Conclusões
Incidência aumentada na gravidez
 Quadro clínico inespecífico
 Em geral, baixa probabilidade clínica
 D-dímero tem alto valor preditivo negativo
 US doppler e ecocardiograma podem ser
usados (não invasivos)

Conclusões



Exames que emitem radiação ao feto são
relativamente seguros, com dose de radiação
bem inferior à considerada segura
Cintilografia pode ser usada, com alto valor
preditivo negativo
AngioTC de tórax também, especialmente
quando o RX é anormal ou persiste dúvida
diagnóstica.
FIM