THD – RESULTADOS E COMPLICAÇÕES
Transanal
Hemorrhoidal
Dearterialization
Carlos Walter Sobrado
Mestre e Doutor FMUSP
Prof. Assistente Doutor Disc. Coloproctologia-HCFMUSP
Ex Presidente da ACESP e SBCP
Introdução
 A doença hemorroidária é uma afecção anorretal muito
comum, afetando grande parte da população ( 30% ).
 Um terço dos pacientes com sintomas da doença nunca
procuraram o médico (Johanson, 1990).
 A doença hemorroidária pode prejudicar consideravelmente
a qualidade de vida do paciente (QoL).
 A ansiedade do paciente em relação as consequências da
hemorroidectomia pode ter um impacto negativo, causando
atraso tanto no diagnóstico quanto no tratamento. CUIDADO
Fisiopatologia-Atual
Hipertensão nos coxins
(hiperfluxo)
Degeneração do tecido conectivo
Gass-Adams 1955, Thomson 1975,
Haas et al. 1980, Loder et al.1994
Sun et al.1990; Aigner et al,2006
Presssão anal anormalmente alta
Aumento da sobrecarga durante a defecação
Deficiência na drenagem venosa
Hipertensão nos coxins
Estresse no tecido conectivo
aumento na congestão e dificuldade de
drenagem dos coxins → D. Hemorroidária
Tratamento Cirúrgico:II, II e IV
Cirurgia
Ressecção do tecido
convencional
hemorroidário
Grampear
Stapled
hemorroidopexy
(PPH, TST...)
Fixar
Transanal
hemorrhoidal
dearterialization
(THD)
Método Excisional – Ressecção (Clássico)-M. Morgan
Hemorroidopexia por grampeamento
• No final da década de 90, a hemorroidopexia
por grampeamento foi introduzida, recebendo
destacável atenção no tratamento dos diferentes
graus de hemorróidas ( III e IV ).
• Objetivos: Secção e Ligadura Arterial
Anopexia Mecanica
Longo A. EUGW, 1999 (Roma)
PPH, 1998
Long-term Outcomes of Stapled
Hemorrhoidopexy vs Conventional
Hemorrhoidectomy
A meta-analysis of randomized controlled
trials
Giordano et al. Arch Surg 2009;144(3):266-272
Conclusões
PPH e HC são procedimentos seguros, com morbidade
equivalente
PPH é acompanhado de maiores taxas de recidivas, de
retratamento e tenesmo
Stapled transanal rectal mucosectomy ten
years after
Pescatori & Aigner. Tech Coloproctol, 2007
• Revisão de 10 anos de prática com PPH
• Complicações precoces graves
- Molloy,RG: 1 caso de sepse pélvica com ostomia
- McCloud JM: 7 casos de sepse pélvica c/ 1 óbito
- Ravo B: índice de 1:1200
- fístulas, abscessos, sepse retroperitoneal, Fournier
- vários casos não publicados
Stapled transanal rectal mucosectomy ten
years after
Pescatori & Aigner. Tech Coloproctol, 2007
• Reintervenção após 1 ano
11%
Causas: dor crônica
sangramento
prolapso recorrente
Brusciano L, 2004
• Proctalgia crônica: 2% e 16%
Ravo B, 2002 e Cheetman MJ, 2003
• Urgência fecal: 23%
MORINAGA: A Novel Therapy
Pacientes: 116 (72 masc).
Seguimento (12 meses): 3 recidivas
THD
Princípios fisiopatológicos
 Interrupção dos ramos hemorroidários arteriais terminais
(Desarterializaçào) - Guiada por Doppler
 Fixação da mucosa e submucosa no interior do
canal anal (Hemorroidopexia)
THD
Técnica onde se realiza a desarterialização e hemorroidopexia, com objetivo de redução do fluxo arterial
nos coxins hemorroidários e posterior fixação no interior do canal anal,
eliminando os fatores (engurgitamento, estase e dilatação dos mamilos),
responsáveis pelos sintomas (prolapso, sangramento)
da doença hemorroidária.
Morinaga et al. Am J Gastroenterol 1995;90:610-13. Aigner et al. Am J Surg 2004;187(1):102-8. Ratto et al. DCR 2010;53:803-11.
SLIDE ONE :Sistema deslizante para realizar o “lifting” da mucosa/submucosa
THD - Aspecto Final
THD
THD – Transanal Hemorrhoidal
Dearterialization
Quando utilizar ?
 D. Hemorroidária II e III graus
 D. Hemorroidária IV graus (selecionadas) ???
Transanal Hemorrhoidal Dearterialization
Complicações
Intra-operatório
 Hematoma:
1-3 %
 Sangramento: 1 a 5%
Aigner et al. Am J Surg, 2004; Ratto et al. DCR, 2010; Schururman et al. Ann Surg, 2012.
Transanal Hemorrhoidal Dearterialization
Complicações
Pós-operatório
 Tenesmo / Dor
 Sangramento
 Plicoma Residual
 Prolapso mucoso ou Hemorroidário
 Retenção urinária
> comuns: D.H. IV grau / Constipação grave
Aigner et al. Am J Surg, 2004; Ratto et al. DCR, 2010; Schuurman et al. Ann Surg, 2012.
Transanal Hemorrhoidal Dearterialization
Prevenção de Complicações
1. Indicação precisa: DH II e III
(D.H. IV ?)
2. Identificar artérias retais terminais
(ligadura precisa)
3. Hemorroidopexia (mucopexia)
(mamilos prolapsantes)
4. Revisão da Hemostasia
5. Cuidados pós-operatório
orientação Tenesmo
dieta laxativa
prevenção fecaloma
Aigner et al. Am J Surg, 2004.; Ratto et al. DCR, 2010.; Sobrado & Hora. ABCD Arq Bras Cir Dig, 2012.
Transanal Hemorrhoidal Dearterialization
Resultados
Pessoais / Literatura
Casuística Pessoal:
Fev 2011 a Fev 2014
200 pacientes (129 masc: 64,5%)
Faixa etárea: 41 anos (21 a 72)
Queixa principal: sangramento às evacuações associado a prolapso
Graus II a IV (Grau II-35/17,5%, III – 124/62% e IV – 21/20,5%)
Ressecção de plicomas: 29 (14,5%) pacientes
Avaliações: 1 semana, 1 mês, 3 meses e 12 meses de pós-operatório (125 pacientes)
Resultados:
Pacientes
129 masc – 71 fem (35,5%)
Idade 21 – 72 anos
Tempo de internação médio: 1 dia (6 pacientes - 2 dias; 3 pacientes – 3 dias)
Retorno ao trabalho: 2 a 6 dias
Seguimento: 4 a 40 meses: (média 24 meses)
Complicações
Tenesmo transitório/dor: 53 (26,5%)
Plicoma residual: 14 (7%)
Prolapso: 9 (4,5%) – ligadura elástica em 7 e em 2 THD
Trombose: 7 (3,5%) – ressecção em 2
Sangramento: 7 (3,5%) - revisão cirúrgica em 2
Fecaloma: 5 (2,5%)
Retenção urinária: 4 (2,0%)
Fissura anal: 2 (1,0%)
* Dor (13/28 – 46,4%): Dor
VAS SCORE (51 PACIENTES)
VAS SCORE
PACIENTES (N)
(%)
8 - 10
2
4,0
6–7
4
7,8
4–5
4
7,8
1-3
41
80,4
Total
51
100
CWS, 2014
Resultados da literatura
Autor
Ano
N
grau
Seguimento
(meses)
Ìndice de Sucesso
(%)
Sangramento
prolapso
Morinaga et al.
1995
133
II e III
05-12
96
78
Sohn et al.
2001
60
II, III e IV
12
88
92
Arnold et al.
2002
105
II, III e IV
12
89,6
Shelygin et al.
2003
102
III e IV
12
82,6
Lienert et al.
2004
248
I, II, III e IV
12
87,7
Meintjes et al.
2004
1415
II, III e IV
05-24
93,2
Charua Quindic et al.
2004
49
II e III
4
100
Bursics et al.
2004
30
II, III e IV
12
93,3
Dal Monte et al.
2005
237
II, III e IV
36 (212 pctes)
93,2
93,7
Amadio et al.
2005
86
II e III
04 – 26
90
90
Ramirez et al.
2005
36
III e IV
12
Felice e tal.
2001
68
II, III e IV
11
91
94
Dal Monte et al.
2007
330
II, III e IV
46 (22 – 79)
92
92,5
Ratto et al.
2010
170
II, III e IV
01 - 41
89,5
93,5
Infantino et al.
2010
112
II, III
06 - 32
85,7
98,1
Ratto et al.
2011
35
IV
10
89,5
93,5
Giordano et al.
2011
28
II e III
36
92,9
89,3
Zampieri et al.
2012
46
III e IV
12
100
96
Klajner et al.
2013
112
II, III e IV
20
94,6
92,8
Sobrado et al.
2014
200
II, III e IV
24
96,5
95,5
78,5
Transanal Hemorrhoidal Dearterialization
Complicações
Autor
n
Sangramento
Trombose
Retenção
Urinária
Dor
Morinaga, 1995
116
* 12%
0
-
5%
Sohn, 2001
60
0
7%
-
8%
Dal Monte, 2007
330
0.9%
1,5%
0,6%
2,7%
Ratto, 2011
170
1,17%
2,34%
-
0
Infantino, 2010
112
0.85%
1,7%
0,85%
7,8%
Ratto, 2011
35
5,7%
8,6%
14,3%
-
Klajner, 2012
112
3,5%
1,8%
1,8%
1,8%
Sobrado, 2014
200
3,5%
3,5%
2%
14%
60 pacientes; D H II, III e IV graus
Seguimento: 12 + - 4,6 meses
THD (30)
X
Hemorroidectomia
fechada (30)
DOR (2.9 +-7.7 doses X 11,7+-12.6 doses)
Tempo internação (19.8+-41 horas X 62.9+-29 horas)
Retorno as atividades (3.0+-5.5 dias X 24.9+-24.5 dias)
p<0.005
p<0.0001
p<0.0005
RESULTADOS SEMELHANTES APÓS 1 ANO
Bursics et al. Int J Colorectal Dis, 2004; 19:176-180
D H II (57%) e II (43%) graus
Seguimento: 33 a 48 meses
THD
X
28
3,2 dias
PPH
Nº
retorno as
24
6,3 dias
p<0.05
atividades
4
Complicações
6
NS
89%
Satisfação
87%
NS
14%
Recorrência
13%
NS
30 min Tempo operatório
Giordano33
et al.min
Tech ColoproctolNS
2011; 15(1):67-73.
THD (23)
X
PPH (18)
MENOR
3.1(1-6)
DOR
(VAS)
MAIOR
5.1 (2-10)
P<0.05
4%
SANGRAMENTO
(Readmissão)
12%
P<0.05
Conclusão: THD e PPH são eficientes e seguros para o tratamento da DH III e IV.
THD é acompanhado de menor sangramento e é menos doloroso.
Festen et al. Int J Colorectal Dis 2009; 24:1401-5.
DH III (70) e IV (44) graus - Randomizado
THD
X
HEMORROIDECTOMIA COM
LIGASURE
46
Nº
68
MENOR
DOR
MAIOR
NS
COMPLICAÇÕES
NS
20+-5.1 min
TEMPO
OPERATÓRIO
28+-4.2 min
NS
READMISSÃO
HOSPITALAR
NS
MENOR
CONSTIPAÇÃO
(LAXATIVOS)
MAIOR
PRECOCE
RETORNO
ATIVIDADES
P<0.05
P<0.05
P<0.05
P<0.05
Zampieri et al. Am J Surg, 2012; 204:684-8
THD
DH III
HEMORROIDECTOMIA COM
LIGASURE
85
Nº
68
NS
COMPLICAÇÕES
PRECOCES
NS
MENOR
TEMPO
INTERNAÇÃO
0
COMPLICAÇÕES
TARDIAS
P=0.03
6 (ABSCESSO, DOR CRÔNICA,
INCONTINÊNCIA, RETENÇÃO FECAL
CRÔNICA
P=0.02
Infantino et al. Colorectal Dis 2012; 14(2):205-211.
THD – Transanal Hemorrhoidal
Dearterialization
CONCLUSÕES
 A técnica THD deve ser indicada na DH graus II e III;
 Pode ser utilizada na DH IV grau em casos selecionados;
 Com relação ao desfecho dor, apresenta vantagens em
comparação ao PPH e métodos excisionais;
 Apresenta baixas taxas de recidiva e de complicações
(precoces e tardias);
 Necessita estudos prospectivos com seguimentos a longo
prazo.
THD – Transanal Hemorrhoidal
Dearterialization
• OBRIGADO PELA ATENÇÃO
Carlos Walter Sobrado
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