InCor - HC- FMUSP
I CURSO ABRECCV
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DAS
DOENÇAS DE AORTA
INDICAÇÕES DO PROCEDIMENTO
ENDOVASCULAR
Guidelines - credenciamento para
procedimentos endovasculares na aorta torácica
Todo novo procedimento introduzido
pressão para rápida adoção
desvios de princípios básicos
educação médica
treinamento técnico
indicações precisas da intervenção
Comprometer a qualidade e segurança do tratamento
proposto ao paciente
Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6
Guidelines - credenciamento para
procedimentos endovasculares na aorta torácica
* Médico deve conhecer a doença profundamente
Conhecimento e experiência com as opções
terapêuticas existentes e da nova proposta
saber cuidar do paciente após o procedimento
saber lidar com possíveis complicações
Receber treinamento técnico específico
Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6
Guidelines - credenciamento para
procedimentos endovasculares na aorta torácica
Habilidades necessárias - procedimentos
endovasculares sobre a aorta torácica
Participar de programa de treinamento em cirurgia aberta
(ACGME)-Accreditation Council for Graduate Medical Education 10 SO Ao torácicas / 2anos
25 procedimentos com cateter / fio guia
10 procedimentos endovasculares AAA ou 5 na AAT (sucesso)
Experiência com cateteres dilatadores das artérias femoral/ilíaca
Experiência com o acesso retroperitoneal das artérias ilíacas e
capacidade de realização de procedimentos sobre elas
Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6
REVISÃO DAS DOENÇAS DA AORTA
TORÁCICA DESCENDENTE
“EXPERT CONSENSUS DOCUMENT ON THE
TREATMENT
OF
DESCENDING
THORACIC
AORTIC
DISEASE
USING
ENDOVASCULAR
STENT-GRAFTS”
Document da Society of Thoracic
Endovascular Surgery Task Force
Surgeons
INTRODUÇÃO
Doenças de aorta e seus ramos
USA
43.000 a 47.000 óbitos/ano
Doenças da aorta torácica descendente
não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos
que comparem o tratamento clínico com a intervenção
cirúrgica
não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos
comparando o tratamento endovascular com a abordagem
convencional
Consenso de especialistas para uniformizar as recomendações,
porém a decisão final caberá exclusivamente ao médico do
paciente em estudo – NÍVEL C
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS
DA AORTA
Aneurisma de aorta: diâmetro da aorta 1,5 vezes > que o
segmento normal
Velocidade de crescimento dos aneurismas LENTO
pop idosa Ao ascendente = 0,07cm/ano
Ao descendente/TAA=0,19cm/ano
Ann Thorac Surg 2002;73:17-28
quando houver dilatação – velocidade de crescimento varia
cuidado com velocidades elevadas
associado a erros de medida
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS
DA AORTA
na dissecção – velocidade de crescimento aumenta (menor
número de lamelas para oferecer resistência a dilatação do
vaso)
Ann Thorac Surg 2002;73:17-28
Ao ascendente=0,14cm/ano (0,07cm/ano)
Ao descendente/TAA=0,28cm/ano (0,19cm/ano)
J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-91
Quanto maior a aorta maior será a velocidade de
crescimento (angio CT, angioiRM e ECO medem o diâmetro intraluminal, CT nl diâmetro transversal)
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS
DA AORTA
Taxas de ruptura, dissecção e morte
ASSINTOMÁTICOS
Ao ascendente 6cm (34% de risco de complicação fatal)
Ao descendente 7cm (43% de risco de complicação fatal)
J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-91
Descending
sintomáticos = SO
Ascending
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS
DA AORTA
Taxas de ruptura, dissecção e morte
INTERVENÇÃO
Ao ascendente=5,5cm
Ao descendente=6,5cm
pacientes com S Marfan, VAo bivalvuladas, história familiar
de ruptura na família – INTERVIR ANTES (±5cm)
15% das dissecções (SM e VAo bi) - ocorre antes dos 5cm
costuma-se aplicar a fórmula para indicar operação
maior diâmetro em cm2 / altura em metros se ≥ 10 = cirurgia
J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:892-3
J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:360-1
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES
AGUDAS DA AORTA
Tipo A = cirurgia
Tipo B não complicada - 85% a 90%
2/3 pacientes alta hospitalar com antipulsoterapia
1/3 pacientes podem necessitar de procedimento eletivo
Tipo B complicada – ruptura ou isquemia distal
mortalidade ≥ 50%
cirurgia de emergência
Cirurgia da dissecção tipo B
stent em aorta descendente
interposição de tubo
fenestração da aorta cirúrgica / cateter
reperfusão por cateter ou bypass extraanatômico
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES
CRÔNICAS DA AORTA TIPO B
Tipo A operado = tipo B crônico
Mortalidade tardia
comorbidades (insuficiência coronariana)
20% a 50% complicações da aorta
ruptura da falsa luz
dilatações saculares
Circulation 1995;92:II113-21
taxa de crescimento=0,1-0,74cm/ano
diretamente relacionado ao diâmetro da aorta no momento da
dissecção e controle pressórico
Ann Thorac Surg 2003;75:1781-4
livre de eventos em 4,2 anos
80% PA controladas com β bloq
47% PA controladas sem β bloq
Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:606-10
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES
CRÔNICAS DA AORTA TIPO B
Tamanho: é controverso o momento da indicação cirúrgica
Alguns sugerem que deva ser similar aos aneurismas Ao descendente
≥ 6,5cm
Crawford demonstrou 23% de ruptura quando entre 5cm e 6cm
Groupo de Mt Sinai apresentou diâmetro médio de ruptura=5,4cm
Pacientes que após o evento agudo apresentaram diâmetro > 4cm – preditor
de evento aórtico (recomenda-se intervenção mais precoce)
Sem mencionar pacientes com doença do tecido conectivo
JAMA 1999;264:2537-41
Ann Thorac Surg 2002;74:S1833-5
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES
CRÔNICAS DA AORTA
Falsa luz pérvia: não há consenso se acrescenta risco de
evento
Juvonen mostrou que a falsa luz pérvia não estava
associada a > risco de ruptura em pacientes clinicamente
tratados, enquanto vários outros apresentaram que a falsa
luz trombosada está associada a < velocidade de
crescimento da aorta
J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:776-86
Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:359-66
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES
CRÔNICAS DA AORTA
Objetivo das intervenções são o mesmo (stent x convencional)
excluir o orifício de entrada proximal
remover ou excluir a dilatação aneurismática
manter a perfusão distal e para os ramos maiores
Tratamento endovascular – chance de promover trombose da falsa luz
é maior na fase aguda
nas dissecções crônicas parece não
alterar a história natural pelas inúmeras reentradas (redução do risco de
ruptura e aumento da expectativa de vida)
A evolução da aorta delaminada com dilatação
ruptura ocorrerá em 1/3 até ½ dos pacientes
velocidades de crescimento são distintas
tratamentos conservadores visam retardar a progressão da doença
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA

Estudos prospectivos randomizados com o objetivo de
comparar a evolução imediata e tardia dos pacientes não
complicados
tratados
clinicamente
com
aqueles
submetidos ao tratamento endovascular precisam ser
Eur J Cardiothorac Surg 2006, 27:489-98
realizados

Falsa luz com fluxo e o diâmetro da aorta dissecada maior
que
40mm
estão
relacionados
ao
aumento
de
Ann Thorac Surg 2004, 78(4):1268-73
complicações durante o seguimento

Quando comparados o tratamento endovascular na fase
aguda e crônica da dissecção tipo B, demonstrou-se ser
mais freqüente a trombose da falsa luz quando o stent é
colocado na fase aguda, em Jfunção
do maior número de
Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:776-86
reentradas dos casos crônicos
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA
 A eficácia da trombose da falsa luz seguida da diminuição do
diâmetro da aorta torácica nas dissecções crônicas do tipo B,
após o tratamento com stent foi descrito, porém ocorreu em
menos de 50% dos pacientes no período intra-hospitalar e em
menos de um terço das vezes durante o seguimento tardio. Na
porção abdominal da aorta o insucesso terapêutico é ainda
maior, onde na maioria das vezes não se observa nem
trombose da falsa luz nem redução dos
seus diâmetros
Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:606-10
 O tratamento endovascular tem a baixa capacidade de levar a
trombose completa da falsa luz das aortas delaminadas, e a
necessidade de reintervenção precoce
elevada
J Thorac é
Cardiovasc
Surg 2006, 132(2):361-8
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA

Na aorta torácica, no segmento com stent, ocorreu trombose
da falsa luz em 80% dos pacientes, porém na porção distal da
mesma sem o stent, 50% dos pacientes permaneceram com
fluxo na falsa luz
J Cardiovasc Surg (Torino) 2006, 47(5):503-8

Quando comparados pacientes com dissecções tipo B e fluxo
na falsa luz com aqueles com o mesmo diagnóstico e falsa luz
trombosada, a falsa luz patente foi fator de risco independente
para morte e complicações relacionadas a dissecção, o que
nos leva a pensar que se os stents são incapazes de levar a
trombose completa da falsa luz da aorta delaminada e
conseqüente redução de seus diâmetros,
sua utilização não é
Eur J Cardiothorac Surg 2004, 26(2):359-66
justificável nas dissecções crônicas tipo B de Stanford
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES
CRÔNICAS DA AORTA
Substrato morfológico que representa fator de risco para
dissecção
Degeneração acentuada da média
VAo bivalvulada
Uso crônico de corticóide e cocaína
Rim policístico
Úlcera de aorta
Cirurgia da aorta prévia, TVAo, cirurgia cardíaca
Síndrome de Marfan
CoAo
Arco Ao p/direita
DPOC
Transplante de órgãos
Am Heart J 1981;101:195-214
HISTÓRIA NATURAL DOS HEMATOMAS
INTRAMURAIS
Sangramento dos vasos da vasavasorum
5% das dissecções agudas admitidas em hospital
Mais freqüente na aorta descendente
Acomete pacientes mais idosos
Raro má perfusão ou diminuição de pulsos
16% a 36% evoluem para delaminação
Acometimento tipo B menos fatal que tipo A
Tipo A é cirúrgico
Tipo B é de tratamento clínico
complicado = dor recorrente, aumento do hematoma, orifício de
entrada
tratamento endovascular ???
Am J Cardiol 2000;85:792-5
HISTÓRIA NATURAL DAS ÚLCERAS DE
AORTA
Ulceração da íntima que se projeta para média até adventícia,
associada ou não ao HIM
Associada a doença aterosclerótica
Mais freqüente na aorta descendente
Únicas ou múltiplas, de 2 a 25mm de diâmetro e 4 a 30mm de
profundidade
História natural é controversa
Muitos relatam que ela precede o HIM
Mayo Clinics 80% das úlceras estavam associadas ao HIM
Tratamento endovascular pode ser limitado pela arteriopatia
periférica que freqüentemente está associada
J Thoracic Cardiovasc Surg 2004;127:1393-9
Radiol Clin North Am 1999;37:575-89
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Sintomáticos
Assintomáticos
cirurgia
tamanho
velocidade de crescimento
etiologia
“Não existe nível de evidência A ou B do momento para a indicação
cirúrgica em relação ao tamanho do aneurisma (como ocorre para AAA)”
tamanho
5,5cm ou 2 vezes o diâmetro da aorta normal que
precede a região dilatada
ruptura de aorta
dissecção tipo B complicada
pseudoaneurisma
aneurisma micótico
coartação da aorta
aneurisma sacular ≥ 2cm ou 5cm de dilatação total
fístula ou compressão de esôfago / vias aéreas
OBRIGADO PELA ATENÇÃO !