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Patologia peri-anal
Disciplina de Cirurgia Clínica
4º Ano da Faculdade de Medicina do Porto
Patologia perianal
Caso 1
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Mulher de 50 anos, com história de rectorragias intermitentes,
depois da defecação, com mais de dez anos de evolução. O sangue
é vermelho vivo e pinga na sanita. Antecedentes de obstipação.
Caso 2
. Mulher de 50 anos, com história de rectorragias intermitentes,
depois da defecação, com um ano de evolução. O sangue é
vermelho vivo e, a maior parte das vezes, é identificado apenas no
papel higiénico. A hemorragia é frequentemente acompanhada de
dor anal, por vezes muito intensa, que surge 5 minutos depois das
dejecções e pode durar 2 a 3 horas.
Patologia peri-anal
Caso 3
. Homem de 30 anos, com pequena tumefacção peri-anal,
ligeiramente dolorosa ou pruriginosa, com vários anos de evolução,
associada a uma drenagem purulenta intermitente. Sem alterações
do trânsito intestinal. Sem queixas sistémicas.
Caso 4
. Homem de 30 anos, com queixas de dor peri-anal, não ritmada
com as dejecções, muito intensa, irradiando para os orgãos
genitais, e com dois dias de evolução. A dor está associada a
alterações do estado geral e a febre. É visível e palpável uma
tumefacção da região peri-anal.
Anatomia do canal anal
Anatomia do canal anal
Anatomia do canal anal
Anatomia do canal anal
Anatomia do canal anal
Semiologia proctológica
Motivos mais frequentes duma consulta de proctologia
. Rectorragia
. Dor ano-rectal
. Prurido anal
. Escorrências anais
. Tumefacção anal
. Manifestações ligadas à defecação
Semiologia proctológica
Rectorragia
– Emissão de sangue vermelho pelo ânus, não misturado com as
fezes, habitualmento no acto da defecação. É muito grande a probabilidade da
causa da hemorragia estar no ânus e/ou no recto/sigmóide.
Tipo de hemorragia:
. Duração e frequência;
. Relação com as fezes (misturado nas fezes, antes ou depois, isoladamente);
. Quantidade (abundante, pequena ou apenas tingindo o papel ao limpar);
Queixas associadas:
. Tenesmo, alterações do trânsito intestinal, dor abdominal ou anal, emissão de
muco ou pús, febre,...
Antecedentes:
. Introdução de corpos estranhos, cirurgia ano-rectal prévia, radioterapia,
medicamentos anticoagulantes, antecedentes familiares de polipose ou cancro
cólico.
Semiologia proctológica
Rectorragia – Modo de apresentação
. Sangue que mancha a roupa interior;
. Sangue vivo que pinga a sanita;
. Sangue que recobre as fezes;
. Rectorragia isolada;
. Rectorragia com diarreia associada;
. Sangue escuro.
Semiologia proctológica
Pode suspeitar-se da origem provável da rectorragia em algumas situações:
. Rectorragia mínima que mancha a roupa interior – faz pensar numa lesão
muco-cutânea anal ou peri-anal, num prolapso permanente ou, mais
raramente, num cancro anal ulcerado.
. Sangue vermelho vivo que pinga na sanita – é característico de uma causa
hemorroidária. Em geral, o sangue é expulso depois da evacuação, sob a
forma de gotas ou em jacto.
. Sangue vermelho que recobre as fezes – em regra devido a uma lesão
ulcerada, tumoral ou inflamatória, de localização distal.
Semiologia proctológica
Quadro ano-rectal associado a rectorragia
. Se há dor intensa ao defecar, poderá pensar-se em fissura se a quantidade de sangue é
mínima; e em fissura e hemorróides (situações frequentemente associadas) se a quantidade
de sangue é abundante;
. Se houver tenesmo e/ou falsas vontades de defecar, deve pensar-se na existência de um
tumor benigno ou maligno do recto, ou de uma rectite.
. Se o sangue estiver diluído numa grande quantidade de muco, pode pensar-se num tumor
viloso do cólon ou do recto.
. Se à rectorragia se associa muco ou pús, inclinamo-nos para o diagnóstico de colite
ulcerosa no caso de haver diarreia, ou para o diagnóstico de estenose inflamatória ou
neoplásica no caso de haver obstipação recente.
Semiologia proctológica
Rectorragia – causas mais frequentes
. Hemorróides
. Pólipos
. Cancro
. Doença diverticular do cólon
. Doenças inflamatórias inespecíficas do intestino
. Lesões vasculares
Semiologia proctológica
Dor ano-rectal – forma de apresentação
1. No momento da evacuação
. Fissura anal
. Criptite e papilite
. Cancro anal
2. Contínua, exacerbando-se com a evacuação
. Trombose hemorroidária
. Abcesso
. Anite
3. Sem relação com a evacuação
. Contínua
. Cancro anal avançado
. Descontínua
. Proctalgia fugaz, nevralgia anal, coccigodinia
Semiologia proctológica
Dor ano-rectal essencial
Proctalgia fugaz
. Dor rectal profunda, tipo caímbra;
. Surge na primeira metade da noite;
. Sobretudo no sexo feminino, entre os 40-50 anos;
. Intensidade variável;
. Pode demorar desde alguns segundos até meia hora.
Nevralgia anal
. Dor anal mal definida;
. Variável na intensidade, localização e irradiação;
. Sem horário determinado;
. Mais frequente nas mulheres, entre os 50-60 anos, com alterações psiquiátricas.
Semiologia proctológica
Dor ano-rectal essencial
Coccigodinia
. Representa a maioria dos casos das algias proctológicas essenciais;
. Dor referida ao ânus, recto ou períneo;
. Agravada pelo toque ou pela mobilização do cóccix;
. Agravada com os movimentos, a posição de sentado e, por vezes, com a defecação;
. Tratamento muito difícil;
. Mais frequente nas mulheres com mais de 50 anos.
Semiologia proctológica
Prurido anal –
Sensação e necessidade mais ou menos imperiosa e intensa
de coceira.
Embora possa aparecer como uma manifestação isolada, o prurido habitualmente
está associado a outras queixas, como a rectorragia, a escorrência anal ou a dor.
A queixa de prurido obriga sempre a ouvir cuidadosamente o doente
e a fazer um exame completo.
Semiologia proctológica
Prurido anal – Formas clínicas e etiológicas
Proctológicas
. Supurações perianais e anais;
. Estados inflamatórios: criptites, papilites, ano-rectites;
. Ulcerações, fissuras;
. Hemorróides, sobretudo prolapsadas;
. Tumores benignos e malignos;
. Afecções víricas: condilomas, herpes, psoríase, líquen;
. Sequelas de pós-operatórios proctológicos.
Alérgicas
. Alergias de contacto : tópicos, roupa interior.
Infecciosas
. Microbiana; Micótica
Semiologia proctológica
Prurido anal – Formas clínicas e etiológicas
Locoregionais
. Ginecológicas: leucorreia por Candida, Trichomonas
. Intestinais: parasitoses (oxiuríase, áscaris, ténia, giardia); diarreia (fezes
ácidas)
Sistémicas
. Diabetes, gota, nefropatias, hemopatias
Sem causa
. Prurido essencial
Semiologia proctológica
Escorrências anais
A escorrência pode ser anal e estar em relação com uma fístula ou fissura infectada.
A escorrência pode ser independente do ânus e recto, como acontece no quisto
pilonidal e na hidradenite supurativa.
Algumas vezes, o doente refere simplesmente uma impressão de humidade anal
incolor, que é ocasionada por uma sudorese abundante, ou está em relação com um
pequeno prolapso hemorroidário intermitente, ou é provocada por uma dermatite
perianal com escorrência.
Uma pequena escorrência fecal na ausência de causa orgânica, corresponde
habitualmente a problemas funcionais de ligeira incontinência.
Semiologia proctológica
Tumefacção anal
. Excrescência de longa duração
papilomas ou a um quisto sebáceo.
pode corresponder a mariscas residuais, a
. Tumefacção com evolução relativamente curta pode sugerir o cancro anal.
. Tumefacção de
evolução recente e aguda
faz pensar em trombose
hemorroidária ou em abcesso do ânus, os quais constituem, normalmente,
urgências cirúrgicas.
. Excrescência de aparição intermitente está geralmente associada com prolapso,
papila hipertrófica ou lesão polipóide.
Semiologia proctológica
A tumefacção anal pode ser dolorosa como nas tromboses hemorroidárias,
nos abcessos, e no cancro anal.
E pode ser sangrante, como no cancro ou nas tromboses hemorroidárias
ulceradas.
Exploração do doente proctológico
O exame físico é fundamental para o diagnóstico da maioria das afecções
ano-rectais. Deverá ser conduzido com a seguinte ordem:
. Exame físico geral
. Exame proctoscópico
Para a maioria dos doentes proctológicos, basta esta investigação. Casos
selecionados poderão necessitar de outras técnicas:
. Colonoscopia total
. Técnicas radiológicas especiais
. Estudos funcionais
Exploração do doente proctológico
Exame físico geral
. Exame abdominal:
massas palpáveis, organomegalias, hérnias da
parede abdominal;
. Pesquisa de adenomegalias: inguinais, axilares, cervicais;
. Manifestações extra-intestinais da doença inflamatória
intestinal: uveítes, manifestações articulares, eritema nodoso, ulcerações
orais;
. Exame neurológico: doença de Parkinson, polineuropatias;
. Exame ginecológico: fístula recto-vaginal, lacerações perineais;
Exploração do doente proctológico
Exame proctoscópico
. Inspecção
. Palpação e toque ano-rectal
. Anuscopia
. Rectosigmoidoscopia
A ausência de preparação intestinal permite adquirir sinais diagnósticos
importantes: presença de fezes, sangue ou muco; obter colheitas para
microbiologia;
Exploração do doente proctológico
Posição do doente
Exploração do doente proctológico
Inspecção
. Inspecção da roupa interior
. Inspecção directa (localizar as anomalias encontradas segundo um esquema
igual aos ponteiros do relógio: 12 horas para a comissura posterior e 6 horas para a
anterior)
. Afastamento das nádegas
. Observação com esforço defecatório
despistar a presença de prolapsos)
(avaliar descida do períneo,
Exploração do doente proctológico
Inspecção - Anomalias que se podem encontrar:
. Lesões dérmicas: eczemas, micoses, condilomas, ulcerações;
. Supurações: abcessos, orifícios fistulosos, quistos e fístulas pilonidais;
. Fissuras anais: quando localizadas fora da linha média, deverão levantar
a hipótese de
ulceração por outras causas (doença de Crohn, neoplasia);
. Trombose hemorroidária;
. Mariscas;
. Lesões tumorais: benignas, malignas, condilomas;
. Cicatrizes: indicando intervenções cirúrgicas ou
traumatismos anteriores, e fazendo
suspeitar de lesões esfincterianas;
. Períneo descido;
. Hipotonicidade anal;
. Prolapsos: diferenciando entre prolapso hemorroidário, mucoso do recto e rectal completo.
Exploração do doente proctológico
Palpação e toque ano-rectal
1. Palpação da região peri-anal:
delimitar extensão de abcessos,
orientação dos trajectos fistulosos, infiltração associada a lesões tumorais ou dos
bordos de lesões ulcerosas;
2. Exame neurológico da região peri-anal:
indispensável em
doentes com incontinência ou prolapso. Consiste em dois exames:
. Pesquisa do reflexo anal
. Avaliação da sensibilidade peri-anal
Exploração do doente proctológico
Palpação e toque ano-rectal
3. Toque ano-rectal
. Canal anal: depressões (correspondendo a criptites) ou papilas hipertróficas da
linha pectínea, lesões tumorais e infiltrativas, fissuras, tonicidade anal de repouso e após
contração do esfincter externo;
. Recto: conteúdo da ampola rectal, superfície mucosa, lesões do recto distal
(estenoses, pólipos, carcinoma, úlceras, abcesso intra-mural do recto);
. Estruturas extra-rectais: cóccix e espaço pré-sagrado, parede pélvica lateral,
recesso recto-vesical e os orgãos pélvicos anteriores (próstata, vesículas seminais, colo do
útero);
. Pavimento pélvico: angulação ano-rectal (cerca de 130º em repouso), resistência
do puborectal em repouso e em contracção voluntária, inibição reflexa da actividade do
puborectal e esfincteres com esforço defecatório; presença de rectocelos;
4. Inspecção da luva
Exploração do doente proctológico
Anuscopia
Exploração do doente proctológico
Anuscopia
Realizada com o doente em repouso e em esforço defecatório (avaliação de
prolapso do recto distal e dos pedículos hemorroidários)
Exploração do doente proctológico
Anuscopia – Anomalias que se podem encontrar:
. Prolapso mucoso do recto (parede anterior ou circular);
. Pedículos hemorroidários:
número de pedículos prolapsados, quantificação do
prolapso;
. Linha pectínea: lesões de criptopapilite, papilas hipertróficas;
. Ulcerações do recto distal e do canal anal: doença de Crohn, neoplasia maligna.
Exploração do doente proctológico
Rectosigmoidoscopia rígida
. O rectoscópio é um tubo de 20 mm de diâmetro e de 20-25 cm de comprimento;
. A introdução do aparelho deve ser suave, na direcção do umbigo, por cerca de 45 cm, altura em que uma diminuição da resistência indica que está no recto;
. O obturador é então retirado, e o aparelho é avançado, ao longo da curvatura
sagrada, até à transição rectosigmoideia;
. A passagem desta transição pode ser desconfortável e deve ser feita sem forçar.
A insuflação pode ser útil neste gesto.
. A observação da mucosa rectal faz-se durante a retirada do aparelho.
Exploração do doente proctológico
Rectosigmoidoscopia rígida
Precauções:
. Insuflar o mínimo de ar possível;
. Nunca avançar contra resistência;
. Parar quando o doente refere dor intensa.
Complicações:
. São raras, mas pode haver perfuração ou hemorragia (por traumatismo
directo do instrumento ou após biópsia)
Exploração do doente proctológico
Rectosigmoidoscopia rígida – Anomalias que se podem encontrar
. Sangue ou pús no recto, com mucosa normal (impõe uma exploração cólica
complementar);
. Alterações difusas da mucosa (as patologias inflamatórias caracterizam-se nas
fases
iniciais por perda do padrão vascular, progredindo para uma mucosa granular e hiperémica,
friável, podendo observar-se ulcerações);
. Lesões localizadas: pólipos, carcinoma, úlcera solitária do recto, áreas focais de doença
de Crohn;
. Dilatação do recto (em
casos de megarecto idiopático encontramos uma ampola rectal
ampla, o que não acontece na doença de Hirschsprung);
. Prolapso rectal (com o doente em esforço defecatório).
Exploração do doente proctológico
Doença hemorroidária
A doença hemorroidária é a manifestação mais frequente da região anal,
representando cerca de 50% dos doentes que procuram uma consulta de
coloproctologia.
Os sintomas variam desde as rectorragias ao prolapso, englobando
também uma sensação de peso rectal ou a escorrência ligada ao prolapso
permanente. As hemorróides podem também complicar com tromboses
(externas ou internas).
É necessário um exame completo para se poder concluir da
responsabilidade das hemorróides nesta sintomatologia.
Doença hemorroidária
Existem várias teorias para explicar a natureza das hemorróides.
O conceito das hemorróides como varizes, deve ser abandonado. Estudos
anatómicos demonstraram a existência de componentes arteriais, venosos
e anastomoses arteriovenosas.
Apesar de a região ano-rectal representar um ponto de anastomoses portocava, a relação entre hemorróides e hipertensão portal não está
demonstrada.
As hemorróides não têm sinais de hipertensão portal e os doentes que têm
hipertensão portal não têm maior frequência de sofrimento hemorroidário.
Doença hemorroidária
As almofadas vasculares são constituintes normais do canal anal, aparecem na vida
embrionária, e parecem ter um papel fisiológico importante, contribuindo para a
elasticidade do canal anal e para a continência fina.
As almofadas vasculares estão dispostas de modo assimétrico no canal anal, na
localização correspondente às 1h, 5h e 9h na posição genupeitoral (7h, 11h e 3h na
posição ginecológica)
Doença hemorroidária
As almofadas vasculares são suportadas por uma rede fibromuscular, com
elementos derivados do esfincter interno e da camada longitudinal. O
ligamento de Parks representa um espessamento inferior desta rede
fibromuscular, evitando o seu prolapso durante a defecação.
Doença hemorroidária
Factores que influenciam o aparecimento de crises hemorroidárias:
Factores vasoreguladores
. Há receptores hormonais a nível destas almofadas vasculares (sensíveis à
FSH, prolactina e glicocorticóides);
. A sensibilidade a certos medicamentos e factores alimentares pode ser
causada por fenómenos vasoreguladores, causando maior congestão das
almofadas vasculares;
. Todas as situações que provocam congestão pélvica (aumento da pressão
abdominal, tumores pélvicos, sedentarismo, posição sentada durante horas, parto)
poderão desencadear congestão hemorroidária por este mecanismo.
Doença hemorroidária
Factores que influenciam o aparecimento de crises hemorroidárias:
Papel do esfincter anal interno
. Tem sido demonstrada actividade aumentada deste esfincter em doentes com
sofrimento hemorroidário;
. A hipertonia do esfincter poderá provocar um aumento na tensão exercida nas
almofadas vasculares durante o acto defecatório;
. A esfincterotomia poderá tratar definitivamente a doença em alguns casos.
Papel do esfincter anal externo
. A existência de contracção paradoxal do puborectal ou de espasticidade pélvica,
não permitindo um correcto relaxamento do canal anal durante a defecação,
poderá provocar tensão sobre as almofadas vasculares.
Doença hemorroidária
Factores que influenciam o aparecimento de crises hemorroidárias:
Papel da defecação
. Os doentes que passam muito tempo em esforço defecatório têm maior
propensão para crises hemorroidárias;
. O aumento da pressão abdominal provoca congestão pélvica, e a tensão
exercida sobre os pedículos hemorroidários provoca o seu arrastamento;
.
Doença hemorroidária
Teoria comum da etiopatogenia da doença hemorroidária
Atendendo aos factores invocados, a doença hemorroidária pode ser
devida a dois tipos de factores, frequentemente associados:
. Hiperaporte arterial: causando congestão nas almofadas vasculares pelos
factores atrás citados;
. Factor mecânico: provocado pelo arrastamento e traumatismo associados
ao acto defecatório.
Doença hemorroidária
Estadios das hemorróides
As hemorróides são classificadas em: primeiro, segundo, terceiro e quarto
graus
Doença hemorroidária
Manifestações clínicas mais frequentes:
Hemorragia
. A maior parte das vezes, após a defecação, sob a forma de hemorragia de
sangue vermelho vivo que pinga na sanita;
. Esta forma de apresentação não é patognomónica, devendo proceder-se a um
exame fibroendoscópico do cólon esquerdo;
. A detecção de lesões tumorais, sob a forma de pólipos ou de cancro, nestas
situações, aproxima-se dos 12-15%.
Doença hemorroidária
Manifestações clinicas mais frequentes:
Prolapso hemorroidário
. Intermitente / Permanente
Tromboses hemorroidárias
. A formação do coágulo deve-se a fenómenos mecânicos, que interrompem
a circulação, lesando a parede e obliterando o lúmen vascular.
. O processo inflamatório é uma consequência do processo trombótico de
origem mecânica; é uma verdadeira reacção de corpo estranho.
Doença hemorroidária
Tratamento:
. Tratamento médico
. Tratamento instrumental ambulatório
. Tratamento cirúrgico
Doença hemorroidária
Tratamento médico:
. Diminuir as condições favorecedoras de prolapso;
. Diminuir a congestão dos pedículos hemorroidários;
. Favorecer a reepitelização;
. Diminuir a dor.
Doença hemorroidária
Tratamento médico
Diminuir as condições favorecedoras de prolapso
. Regularização do hábito intestinal;
. Ingestão regular de fibras e de líquidos;
. Evitar a todo custo esforços defecatórios;
. Quando necessário, recorrer a laxantes não irritativos.
Doença hemorroidária
Tratamento médico
Diminuir a congestão dos plexos hemorroidários
. Cuidados dietéticos – regime alimentar deverá excluir as especiarias, os
enchidos,azeitonas e bebidas alcoólicas;
. Revisão dos hábitos de vida – o sedentarismo extremo, a posição sentada
contínua, as longas viagens de automóvel, favorecem a congestão local;
. Medicamentos flebotónicos – poderão ser eficazes principalmente nas
crises congestivas e nas rectorragias;
. Anti-inflamatórios – estão indicados nas manifestações de trombose com
edema.
Doença hemorroidária
Tratamento instrumental
Modalidades de tratamento instrumental
. Escleroterapia
. Fotocoagulação com infravermelhos
. Laqueação elástica
. Crioterapia
Doença hemorroidária
Tratamento instrumental - Esclerose
A esclerose condiciona a fixação da mucosa aos planos profundos,
densificando o tecido conjuntivo por meio de um produto esclerosante
aplicado na submucosa rectal, na parte superior do anel hemorroidário.
Como resultado desta aplicação, produz-se uma fibrose que leva à
fixação da mucosa, diminuindo a vascularização local.
Doença hemorroidária
Tratamento instrumental – Ligadura elástica
Consiste na introdução de um anel elástico na base de um pedículo
hemorroidário, situado na parte superior do canal anal, acima da linha
pectínea, provocando um estrangulamento que conduz a uma
necrose isquémica do pedículo e uma ulceração, que ao cicatrizar
conduz à fixação da mucosa aos planos profundos.
Doença hemorroidária
Tratamento instrumental – Ligadura elástica
Abcessos e Fístulas
Abcessos – Etiologia
Um abcesso anal é uma colecção supurada da região ano-rectal
que começa, a maior parte das vezes, nas adenites supurativas
obstrutivas das glândulas anais.
Cerca de dois terços das glândulas anais atingem o esfincter
interno; e 50% atingem o espaço inter-esfincteriano.
Outras causas: doença de Crohn, colite ulcerativa, tuberculose,
actinomicose, neoplasias, trauma e cirurgias prévias.
Abcessos e Fístulas
Abcessos - Etiologia
Abcessos e Fístulas
Abcessos e Fístulas
Fistulas peri-anais – Classificação de Parks
. Inter-esfincterianas
. Trans-esfincterianas
. Supra-esfincterianas
. Extra-esfincterianas
Abcessos e Fístulas
Fístulas peri-anais – Classificação de Parks
Abcessos e Fístulas
Abcessos e Fístulas
Fístulas peri-anais: opções terapêuticas
. Fistulotomia
. Fistulectomia
. Seton cortante ou seton de drenagem
. Fistulotomia parcial com colocação de seton
. Cola de fibrina
. Retalhos mucosos de avanço
. Retalhos cutâneos de avanço
. Encerramento do orifício interno e drenagem do trajecto extra-esfincteriano
. Ressecção anterior do recto
. Tratamento médico
. Vigilância