IPUB/UFRJ Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal Psicopatologia Geral A avaliação das funções psíquicas e a construção do diagnóstico. Profa Erotildes Maria Leal Psicopatologia Geral Aula: A avaliação das funções psíquicas e a construção do Diagnóstico Ementa: Como avaliar as funções psíquicas – o exame do estado mental no momento da consulta Como utilizar o resultado construção do diagnóstico dessa avaliação para Enfrentando o dilema: diagnóstico como mero somatório de sintomas ( das partes ao todo, botton-up) ou mais que simples somatório das partes (top-down) Psicopatologia Geral Aula: A avaliação das funções psíquicas e a construção do Diagnóstico - - Como avaliar as funções psíquicas – o exame do estado mental no momento da consulta: Os sintomas do dia da entrevista podem ser diferentes daqueles registrados na história dos últimos dias. O exame do estado mental consiste numa pesquisa sistematizada dos sintomas e sinais no momento da entrevista, em conjunto com um registro estruturado das observações sobre aparência e comportamento do paciente durante a entrevista. Exame do Estado Mental Aparência e comportamento Fala Humor /afeto Despersonalização e desrealização Pensamento Percepção Funções cognitivas Insight - aparência geral - expressão facial - postura - movimentos - comportamento social - velocidade - quantidade - continuidade - humor predominante e sintomas associados - variações do humor - adequações do humor - ansiedade - preocupações - sintomas obsessivo ou compulsivos - delírios - alterações quantitativas (abolição; diminuição e aumento) - alterações qualitativas (ilusões, alucinações, pseudo-alucinações,alucinose) - orientação ( tempo, lugar, pessoa) - atenção e concentração (alterações quantitativas e qualitativas – rigidez da atenção e labilidade) - consciência (alterações quantitativas e quali- estreitamento) - memória ( alterações quantitativas:amnesia,hipomnesia e hiperminesia; alterações quali: alomnésia, paramnesia, ccriptomnesia, ecmnésia) - inteligência Psicopatologia Geral Aula: A avaliação das funções psíquicas e a construção do Diagnóstico - - Exame do estado mental -aparência e comportamento: Esta é a parte do exame – diferente de quase sua totalidade – em que a avaliação decorre da pura e cuidadosa observação. É nessa parte que você checará se sua observação é compatível com o relato do paciente e poderá levantar hipóteses de que ele esteja, por exemplo, dissimulando sintomas psicóticos, ou de que o relato que lhe é feito deve ser posto em dúvida. Psicopatologia Geral Exame do estado mental -aparência e comportamento – faça a você mesmo as seguintes perguntas: 1- Qual é a aparência do paciente? Descreva a aparência física, a origem, o modo de vestir. Compare a sua aparência física com a idade atual. 2- Qual e o comportamento do paciente durante a entrevista? Há momentos em que ele chora, lacrimeja? Ele está atendo a entrevista ou parece distraído? Ele mantém contato com os olhos? Você sente que estabeleceu relação harmônica com ele? 3- Qual é o nível de atividade do paciente durante a entrevista? O paciente parece inquieto ou agitado? Ele permanece sentado ou anda durante a entrevista? O nivel de gesticulação durante a entrevista parece adequado? 4 - Há alguma evidência de auto negligência? Os padrões de auto cuidado e de higiene pessoal parecem abaixo do normal? Está malcheiroso, sem barbear, despenteado?Suas roupas estão limpas? Suas roupas tem queimaduras de cigarros ou manchas de comida? Psicopatologia Geral Exame do estado mental -aparência e comportamento – faça a você mesmo as seguintes perguntas: 5- O comportamento do paciente é socialmente inapropriado? O comportamento do paciente é excessivamente familiar, sexualizado, ou embaraçoso? 6- O comportamento do paciente é ameaçador, agressivo, ou violento? Nas maneiras ou na fala o paciente parece ameaçador ou hostil? Você se sente em risco? Há comportamento agressivo ou violento durante a entrevista? O que leva a isso? 7- Existe algum movimento anormal? O paciente tem movimentos repetitivos, se balança ou tem posturas bizarras(etereotipias)? Ele tem movimentos voluntários ou atitudes bizarras ( maneirismos)?Quais as suas explicações para isso? Para pacientes em uso de antipsicóticos eles são evidência de efeitos colaterais? 8- O paciente está distraido ou parece estar respondendo a alucinações? O paciente parece estar respondendo a outra voz que não a sua?Ele está olhando a sua volta como se buscasse alguma voz? Ele murmura ou fala sozinho? Ele ri sozinho ou tem algum outro impeto verbal ou outra ação que inexplicável a você? Não esqueça: este nível de avaliação não permite a realização de hipóteses consistentes de diagnóstico! Psicopatologia Geral Exame do estado mental -Fala: - - - O conteúdo do discurso do paciente – o que ele fala – será a maior fonte de informação sobre sua história e estado mental. A forma do seu discurso – como ele fala – é anormal em muitos transtornos mentais e deve ser observado e comentado. Através da avaliação da fala avalia-se também a forma do pensamento Psicopatologia Geral Exame do estado mental –Fala: Perguntas que o examinador deve ser fazer: 1- Há algum discurso? 2- Qual a quantidade do discurso? 3- Qual a velocidade do discurso? 4- Qual é o volume e a qualidade do discurso? 5- Qual é o tom e o ritmo do discurso? 6- Quão apropriado é o discurso? 7- Há um uso anormal da língua? Psicopatologia Geral Exame do estado mental –Fala: 1- Há algum discurso? Um pequeno número de pacientes não fala durante a entrevista. Neste caso comente o aparente grau de compreensão ( o paciente parece compreender o que é dito?Ele balança ou acena com a cabeça de modo apropriado?. Qual o nível de comunicação alternativa ( ele pode escrever as respostas, ele indica ou usa gestos?). Qual o nível do prejuizo estrutural dos orgãos da fala ( se o paciente pode tussir ou pigarrear quando solicitado, provavelmente não tem problema no uso das cordas vocais) 2- Qual a quantidade do discurso? As respostas são indevidamente breves ou monossilábicas? Ou são indevidamente longas? O discurso parece feito sob pressão (ele é rápido, difícil de interromper?) 3- Qual a velocidade do discurso? O discurso é, de forma incomum, lento ou rapido? Psicopatologia Geral Exame do estado mental –Fala: 4- Qual é o volume e a qualidade do discurso? O paciente sussurra? Ou fala alto de modo inapropriado? O tom é critico, parece um discurso num tom formal, ele gagueja? 5- Qual é o tom e o ritmo do discurso? Há uma entonação e ritmo diferente do usual? 6- Quão apropriado é o discurso? O conteúdo do discurso é apropriado à situação?O paciente responde adequadamente ás questões? Há digressões inapropriadas ou sem foco? O sentido da fala pode ser seguido o tempo todo? Aqui é possível observar alterações qualitativas do pensamento tais como fuga de idéias, desagregação do pensamento, prolixidade, minunciosidade, perseverarão, concretismo 7- Há um uso anormal da língua? Há alguma dificuldade no uso das palavras que sugira disfasia, afasia? Há neologismos (palavras novas ou existentes com novos usos)? Psicopatologia Geral Exame do estado mental –humor: - Para fins de avaliação, distinção entre afeto e humor: . Afeto – estado emocional prevalente num dado momento . Humor – o estado emocional durante um longo período - Variações do afeto: . alegria para tristeza; irritabilidade para entusiasmo - fazem parte da nossa experiência normal. . Avaliação da variação patológica do afeto envolve avaliação da severidade, duração dos distúrbios do humor e suas associações com outras características patológicas sugestivas de desordens do humor. - . . . . . Humor depressivo ou humor deprimido - sintoma mais comum dos transtornos de humor – pode ser descrito de várias formas; Profundo rebaixamento do estado de espírito, diferente subjetivamente da infelicidade; Desagradável ausência de emoção ou da capacidade emocional Sintomas físicos de peso na cabeça e no peito, falta de apetite, de desejo sexual Sentimento de falta de esperança Perda da capacidade de sentir prazer - O estado emocional pode perder a sua capacidade de variação e reatividade aos eventos da vida Psicopatologia Geral Exame do estado mental –humor: - Para fins de avaliação, distinção entre afeto e humor: - humor patologicamente levado pode ser descrito como: . Sentimento de estar no topo do mundo . Sensação de importância e de habilidades infladas . Aumento da labilidade emocional e da irritabilidade . Aumento da pressão para fazer coisas . Sensação de que não precisa dormir . Sensação de estar potente, capaz e energizado . Sensação subjetiva de estar mais inteligente, com melhor memória e concentração, apesar da deterioração objetiva das habilidades e capacidades. Psicopatologia Geral Exame do estado mental –humor: - Perguntando sobre o humor depressivo: 1- Como tem estado o seu humor ultimamente? 2- O seu humor varia ao longo do curso do dia? 3-Você ainda pode apreciar as coisas que você costuma gostar? 4-Como você está dormindo? 5-Como está o seu apetite agora ? 6-Como está a sua concentração? 7-Como está a sua memória agora? 8-Como está a sua vida sexual nos seus relacionamentos? 9-Você tem alguma preocupação especial cabeça nesse momento da sua vida? 10-Você se sente culpado de alguma coisa nesse momento da sua vida? Psicopatologia Geral Exame do estado mental –humor: - Perguntando sobre o humor depressivo: 1- Como tem estado o seu humor ultimamente? Nem todos terão facilidade para avaliar o seu humor. Por isso começar com perguntas abertas pode ajudar a obter relatos sobre problemas de humor menos determinados pela perguntas. Registre qualquer descrição que o paciente venha a fazer de seu humor com as suas próprias palavras. Peça para ele avaliar a intensidade de sua depressão. Pergunte a quanto tempo o seu humor está assim. Interrogue-o sobre qualquer discrepância que por ventura observe entre o relato e os sinais objetivos dos distúrbios de humor. 2- O seu humor varia ao longo do curso do dia? Esclareça se o humor varia ao longo do dia. Se o humor melhora no fim do dia ele volta completamente ao normal? Mais alguma coisa muda quando o humor muda ( por exemplo presença de pessoas) 3-Você ainda pode apreciar as coisas que você costuma gostar? Neste momento da entrevista você já tem informações sobre o paciente. Tente saber se há perda de interesse menor participação ou nenhuma nas atividades. Ou necessidade de realizar esforço para mante-las. 4-Como você está dormindo? Procure saber como está o sono, se houve mudança do padrão habitual do sono, se sente-se descansado, se demora a dormir, quantas horas dorme. 5-Como está o seu apetite agora ? Procure saber se houve mudança do padrão do apetite, quais foram as mudanças, se vê razões para isso, se perdeu peso recentemente e se suas roupas ainda lhe servem. Psicopatologia Geral Exame do estado mental –humor: - Perguntando sobre o humor depressivo: 6-Como está a sua concentração? Esclareça se houve prejuízo da concentração, perguntando como anda a sua habilidade para fazer tarefas comuns. Pergunte se consegue ler jornal, ver tv. Pergunte sobre o seu desempenho no trabalho. 7-Como está a sua memória agora? Esclareça se houve prejuízo da memória. 8-Como está a sua vida sexual nos seus relacionamentos neste momento da sua vida? 9-Você tem alguma preocupação especial cabeça nesse momento da sua vida? Observe se há tendência a pensamentos negativos 10-Você se sente culpado de alguma coisa nesse momento da sua vida? Observe não só a presença mas também a natureza desses pensamentos Psicopatologia Geral Exame do estado mental –humor: - - - - - Perguntando sobre idéia de suicídio e auto agressão : Idéias de suicídio e auto agressão são comuns em inúmeros transtornos É muito importante avaliar a pressença dessas idéias. É muito comum que pacientes com doenças de qualquer gravidade tenha pensamentos dessa natureza em algum momento do seu processo de adoecimento. Perguntar não “põe a idéia na cabeça do paciente”. Em geral isso alivia o paciente que pode finalmente discutir essas idéia que podem amedrontá-lo. A avaliação implica não apenas a presença ou ausência de pensamentos suicidas, mas sua severidade, freqüência, e se é ou não seguida por idéias de como realizá-la. Psicopatologia Geral Exame do estado mental –humor: - Perguntando sobre idéia de suicídio e auto agressão : 1-Como você se sente em relação ao futuro? 2- Você alguma vez pensou que a vida não valia a pena ser vivida? 3- Você alguma vez desejou ir para cama e não acordar de manhã? 4-Você já teve algum pensamento de terminar com a sua vida? 5-Você pensou como isso poderia ser? 6-Você chegou a fazer alguma coisa, alguma preparação em relação a isso? 7- Você tentou alguma vez tirar a sua própria vida? 8-Comportamentos de risco e de auto-agressão. Psicopatologia Geral Exame do estado mental –humor: - Perguntando sobre idéia de suicídio e auto agressão : 1-Como você se sente em relação ao futuro? Mesmo pacientes com sintomas graves podem se manter otimistas em relação ao futuro. A falta de esperança em relação ao futuro e o sentimento de que as coisas nunca melhorarão é preocupante. 2- Você alguma vez pensou que a vida não valia a pena ser vivida? Isso é uma conseqüência da falta de esperança. 3- Você alguma vez desejou ir para cama e não acordar de manhã? Pensamentos passivos de morte são comuns nas doenças mentais. São comuns também após a perda de entes queridos e em idosos sem doenças mentais 4-Você já teve algum pensamento de terminar com a sua vida? Se sim, pergunte sobre a freqüência desses pensamentos, se eles desaparecem rapidamente ou se persistem? Se tornaram-se mais comuns neste momento? 5-Você pensou como isso poderia ser? Pergunte sobre métodos suicidas considerados. Os métodos violentos são mais preocupantes. Psicopatologia Geral Exame do estado mental –humor: - Perguntando sobre idéia de suicídio e auto agressão : 6-Você chegou a fazer alguma coisa, alguma preparação em relação a isso? Esclareça o quanto os planos caminharam de pensamento para ações. Se houve consideração de um lugar, se foram compradas pilulas ou outros instrumentos, se foram escritas cartas suicidas, se organizou suas coisas para morte 7- Você tentou alguma vez tirar a sua própria vida? Esclareça se houve tentativa recente, qual foi e como foi, se essa tentativa exigiu cuidados médicos. 8-Comportamentos de risco e de auto-agressão. Alguns pacientes relatam terem causado agressões a si mesmo, algumas vezes repetidamente, sem relatarem um desejo de morrer ( exemplo laceram braços, pernas, abdômen, se queimam com cigarros). Neste caso pergunte sobre as razões desse comportamento ( os motivos podem ser obscuros para a própria pessoa). Pergunte em que circunstâncias eles causam mal a si mesmos; o que sentem e pensam antes de se machucarem, como se sentem depois. Psicopatologia Geral Exame do estado mental –humor: - Perguntando sobre elevação do humor : 1- Como tem estado o seu humor ultimamente? 2- Você acha que seu humor está inconstante, instável, nesse momento? 3- Como está o seu pensamento neste momento? 4- Você tem algum talento ou dom especial? 5- Como está o seu sono? 6- Como está o seu apetite neste momento? 7-Como está sua concentração? 8- Como está o lado sexual dos seus relacionamentos? Psicopatologia Geral Exame do estado mental –humor: - Perguntando sobre elevação do humor : 1- Como tem estado o seu humor ultimamente? Nem todos terão facilidade para avaliar o seu humor. Por isso começar com perguntas abertas pode ajudar a obter relatos sobre problemas de humor menos determinados pela perguntas. Registre qualquer descrição que o paciente venha a fazer de seu humor com as suas próprias palavras. Esclareça o que o paciente quer dizer com afirmaçoes tais como “me sinto no topo do mundo”. Interrogue-o sobre qualquer discrepância que por ventura observe entre o relato e os sinais objetivos da alteração do humor. 2- Você acha que seu humor está inconstante, instável, nesse momento? È freqüente que pacientes com elevação do humor refiram labilidade do humor,com choro, e irritabilidade tanto quanto elação. 3- Como está o seu pensamento neste momento?. É comum que pacientes com elevação do humor relatem uma sensação subjetiva de aumento na velocidade do pensamento, na facilidade para pensar, com muitas idéias ocorrendo ao mesmo tempo, cada uma com uma variedade de associações mais ampla que o normal. Esta experiência bem como a natureza dessas idéias devem ser exploradas e descritas. Psicopatologia Geral Exame do estado mental –humor: - Perguntando sobre elevação do humor : 4- Você tem algum talento ou dom especial? Pessoas em franca mania freqüentemente sentem-se com habilidades excepcionais, ou sentem ter algum dom para oferecer a humanidade. Essas crenças podem se tornar delírios com o paciente acreditando que têm poderes mágicos e especiais. A natureza dessas idéias devem ser exploradas e descritas 5- Como está o seu sono? È freqüente que pacientes com elevação do humor não sintam necessidade de dormir ou considerem o sono uma perda de tempo em relação aos seus planos. Pergunte sobre duração e qualidade do sono. 6- Como está o seu apetite neste momento?. É comum que pacientes com elevação do humor relatem falta de tempo ou paciência para preparar ou comer, ou que comam e bebam excessivamente. Perguntar sobre ganho ou perda de peso e relatar um dia normal em relação à comida. Psicopatologia Geral Exame do estado mental –humor: - Perguntando sobre elevação do humor : 7- Como está sua concentração? É comum que relatem prejuízo na concentração. Peça para descrever os prejuízos. Alguns vão superestimar a concentração como superestimam habilidades. Por isso observe a capacidade de se concentrar durante a entrevista, se tem conseguido, realizar suas tarefas até o fim, visto TV, lido jornal, caso tais atividades lhes sejam habituais. 8- Como está o lado sexual dos seus relacionamentos? È freqüente que pacientes com elevação do humor refiram aumento do interesse e da atividade sexual. Esclareça como o paciente avalia a sua capacidade de atração sexual e aumento recente de sua atividade sexual. È comum que banalizem a mudança do seu modo de ser. Psicopatologia Geral Exame do estado mental – humor/afeto: - - - - - Perguntando sobre os sintomas ansiosos : Os sintomas ansiosos são os mais comuns entre os pacientes com transtornos mentais. Eles são as características clinicas centrais dos transtornos neuróticos no CID 10, e são também características clinicas proeminentes nos quadros psicóticos, afetivos, orgânicos e de abuso de álcool e outras drogas bem como abstinência. Componentes da ansiedade: . Ansiedade psíquica – afeto desagradável em que há uma tensão subjetiva, aumento do estado de alerta, e apreensão terrível . Ansiedade somática – sensações corporais de palpitação, sudorese, dispnéia, palidez, e desconforto abdominal Sintoma ansiosos se tornam patológicos quando são muito severos, duram muito tempo ou estão presentes em nível que não corresponde a ameaça da situação real. Psicopatologia Geral Exame do estado mental – humor/afeto: - - Perguntando sobre os sintomas ansiosos : Sintomas ansiosos presentes em nível mais ou menos constante = ansiedade generalizada - Sintomas ansiosos episódicos = ataques de pânico - Sintomas ansiosos podem ter ou não estimulo identificável. - - A repetição de comportamentos para alcançar a redução da experiência da ansiedade são sintomas de obsessão ( alteração do pensamento) e de compulsão ( alteração da vontade) Na avaliação dos sintomas ansiosos é importante estabelecer além da natureza, severidade, e fator precipitante, o impacto sobre a vida da pessoa. Identificar que situações ou atividades são evitadas por causa dos sintomas e, no caso de sintomas obsessionais ( pensamento), identificar quanto tempo p paciente gasta com isso. Psicopatologia Geral Exame do estado mental – humor/afeto: - Perguntando sobre ansiedade : 1- Você conhece a palavra ansiedade? 2- Qual o significado dessa palavra para você? 3- Você diria que é uma pessoa ansiosa ? 4- Recentemente você tem se sentido particularmente ansioso ou nervoso? 5- Tem alguma situação em particular que te deixa mais ansioso que outras? 6- Alguma vez você já passou mal por causa da ansiedade? 7-Tem algum pensamento ou preocupação que insiste em voltar à sua mente mesmo que você esteja tentando colocá-los distante? 8- Alguma vez você já passou mal por causa da ansidade? Alguma vez você já se viu gastando muito tempo fazendo a mesma coisa repetidas vezes – tais como verificando coisas tais como porta fechada, etc, ou limpando – mesmo quando você já tenha feito isso o suficiente? Psicopatologia Geral Exame do estado mental – humor/afeto: - Perguntando sobre ansiedade : 1- Você conhece a palavra ansiedade? 2- Qual o significado dessa palavra para você? 3- Você diria que é uma pessoa ansiosa ? 4- Recentemente você tem se sentido particularmente ansioso ou nervoso? 5- Tem alguma situação em particular que te deixa mais ansioso que outras? 6- Alguma vez você já passou mal por causa da ansiedade? 7-Tem algum pensamento ou preocupação que insiste em voltar à sua mente mesmo que você esteja tentando colocá-los distante? 8- Alguma vez você já passou mal por causa da ansidade? Alguma vez você já se viu gastando muito tempo fazendo a mesma coisa repetidas vezes – tais como verificando coisas tais como porta fechada, etc, ou limpando – mesmo quando você já tenha feito isso o suficiente? Psicopatologia Geral Exame do estado mental – humor/afeto: - Perguntando sobre ansiedade : 1- Você conhece a palavra ansiedade? Esta pergunta é importante porque no nosso meio ela não é comum para todos os grupos sociais. Muitos usam a palavra nervoso como seu sinônimo. Quando o paciente não a conhecer, pergunte sobre a palavra nervoso e peça para que ele a defina. Em geral essa categoria é utilizada para descrever os quadros de ansiedade ricos em sintomas físicos. 2- Você usa essa palavra (ansiedade) no seu dia a dia? Qual o significado dessa palavra para você? Esclareça se o paciente está atribuindo a esta palavra o mesmo significado que você e se é um vocábulo que utiliza correntemente para descrever seus afetos 3- Você diria que é uma pessoa ansiosa ? Com esta pergunta você saberá se a ansiedade é um traço da personalidade desta pessoa, se tornou-se um sintoma patológico. 4- Recentemente você tem se sentido particularmente ansioso ou nervoso? Peça para o paciente descrever se quando os sintomas começaram, se há um evento precipitante ou algum trauma Psicopatologia Geral Exame do estado mental – humor/afeto: - Perguntando sobre ansiedade : 5- Tem alguma situação em particular que te deixa mais ansioso que outras? Esclareça se os sintomas são constantes ou se flutuam. Se flutuam, pergunte sobre as situações que causam piora ou melhora dos sintomas. 6- Alguma vez você já passou mal por causa da ansiedade? Peça para que descreva tais situações. Peça para descrever os sintomas presentes nestes eventos. Tente identificar os sintomas psíquicos e físicos presentes. 7-Tem algum pensamento ou preocupação que insiste em voltar à sua mente mesmo que você esteja tentando colocá-los distante? 8- Alguma vez você já passou mal por causa da ansiedade? Alguma vez você já se viu gastando muito tempo fazendo a mesma coisa repetidas vezes – tais como verificando coisas tais como porta fechada, etc, ou limpando – mesmo quando você já tenha feito isso o suficiente? Além de identificar o tipo dos pensamentos repetitivos e das ações envolvidas, é importante esclarecer se os pensamentos ou impulsos são reconhecidos pela pessoa como próprios ( em oposição a inserção de pensamentos). Pacientes com pensamentos obsessivos freqüentemente temem “estar perdendo sua mente” ou que vão agir em resposta a um pensamento ( a mãe com pensamento obsessivo de que vai enforcar bebê) Psicopatologia Geral Exame do estado mental – percepção: - - - - Experiências perceptivas anormais fazem parte do quadro clinico de muitos transtornos mentais A extensão das experiências perceptivas normais e muito ampla Pacientes variam na sua habilidade para explicar sua experiência perceptivas As experiências perceptivas anormais podem ser divididas em dois tipos: . Percepções alteradas – incluem distorções sensoriais e ilusões . Percepções “ falsas” – alucinações, pseudo-alucinações Psicopatologia Geral Exame do estado mental – percepção: - Interrogar pacientes sobre suas experiências de percepções anormais apresenta uma série de problemas para o examinador: . Diferente de sintomas como a ansiedade esses sintomas não costumam fazer parte da experiência normal. Isso diminui o grau de compreensão empatica do entrevistador. . Pacientes frequentemente temem a reação dos outros à revelação desses sintomas (medo de ser considerado louco) e por isso os oculta. . Quando tais sintomas não estão presentes os pacientes podem se ofender com tais perguntas ou tomá-las como estranhas ou insultos. - Como deve ser feito para qualquer item embaraçoso, a melhor abordagem é tratar o tema com franqueza, sem constrangimento, com simplicidade e de modo direto. Se a entrevista transcorreu sem levar ao relato de sintomas psicóticos, o entrevistador deve abordar o tema dizendo alguma coisa tipo: Agora eu gostaria de te perguntar sobre algumas experiências que algumas vezes as pessoas têm, mas que consideram difícil falar sobre. São perguntas que faço a todos. Psicopatologia Geral Exame do estado mental – percepção: - Perguntando sobre percepções anormais : 1- Agora eu gostaria de te perguntar sobre algumas experiências que algumas vezes as pessoas tem mas que consideram difícil falar sobre. São perguntas que faço a todos. Este modo de introduzir o tema deixa claro que essas perguntas não são o resultado de uma suspeita da mente do entrevistador ou uma indicação de quão sério ele considera os problemas do paciente. 2- Você alguma vez tem a sensação de que você era irreal, artificial, sem consistência – ou que o mundo tornou-se irreal, artificial, sem consistência? Esses sintomas de despersonalização e desrealização são sintomas não específicos e freqüentemente ocorrem em condições afetivas e psicóticas. Muitos pacientes tem dificuldades de explicá-los claramente, comumente a descrevem a experiência como “ sinto-me como se estivesse numa peça”. Freqüentemente ficam apreensivos com essas experiências porque e tomam-na como presságio de que “ficarão loucos”. Por isso costumam relutar em mencioná-las espontaneamente. Psicopatologia Geral Exame do estado mental – percepção: - Perguntando sobre percepções anormais : 1- Agora eu gostaria de te perguntar sobre algumas experiências que algumas vezes as pessoas tem mas que consideram difícil falar sobre. São perguntas que faço a todos. 2- Você alguma vez tem a sensação de que você era irreal, artificial, sem consistência – ou que o mundo tornou-se irreal, artificial, sem consistência? 3- Alguma vez você teve a experiência de ouvir barulhos ou vozes quando não havia ninguém que justificasse ou explicasse isso? 4- Você já viu alguma visão? 5- Alguma vez você percebeu cheiros ou gostos que outras pessoas não se sentiram incomodadas com, ou não perceberam? Psicopatologia Geral Exame do estado mental – percepção: - Perguntando sobre percepções anormais : 3- Alguma vez você teve a experiência de ouvir barulhos ou vozes quando não havia ninguém que justificasse ou explicasse isso? Se o paciente concordar, cabe esclarecer a experiência: Quando isso aconteceu? Você estava completamente acordado? Com que frequencia? De onde parecia que o som vinha? Se era uma voz, o que ela dizia? Você reconheceu a voz? Era mais de uma voz? Como a voz se referia a você? Você pode dar exemplo sobre que tipo de coisas a voz falava? 4- Você já viu alguma visão? Novamente, esclareça quando e com que freqüência essa experiência ocorreu. Em que circunstâncias? A visão foi vista com os “olhos da mente” ou você a percebeu como um ser no espaço externo? Ela era distinta do ambiente ou vista como parte do cortina, do papel de parede, etc...? 5- Alguma vez você percebeu cheiros ou gostos que outras pessoas não se sentiram incomodadas com, ou não perceberam? Novamente, esclareça as circunstâncias de qualquer resposta positiva, Tente distinguir uma alucinação olfatória ( onde há a experiência de um odor anormal) de um delírio de que há um mal cheiro. Psicopatologia Geral Exame do estado mental – pensamento: - - - - - - Perguntando sobre sobrevaloradas : crenças anormais - delírio e idéias O exame das idéias e crenças constituem parte importante do exame. Crenças falsas ou anormais incluem os delírios primários e secundários e as idéias supervaloradas. Mais do que qualquer outro sintoma de doença mental, o paciente com delírio é identificado como aquele que é louco. Cuide para não ser conivente com o sistema delirante. Não entre em discussão sobre a verdade do delírio – esse tipo de discussão não levará a nada ( argumentos lógicos não reduzem delírios) e ainda poderá comprometer a sua relação. Psicopatologia Geral Exame do estado mental – pensamento: - - - - Perguntando sobre sobrevaloradas : crenças anormais - delírio e idéias O examinador deve deixar claro que reconhece a importância do delírio para o paciente, que é real para ele, mas deixar claro que ele não o compartilha. As idéias delirantes variam de intensidade com o curso da doença. No inicio dos quadros psicóticos pode haver um sentimento de perplexidade “de que alguma coisa não vai bem”, uma vaga sensação de estar sendo espionado ou perseguido de alguma forma. A medida que ele torna-se mais elaborado ele domina o pensamento da pessoa, fica mais detalhado e mais “evidências” são produzidas para sustentá-lo. Com tratamento os delírios podem diminuir de importância para a pessoa, ela pode passar a tomá-los como falsos, ou apesar de continuar a considerá-los verdadeiros, vai considerá-los menos importantes. Psicopatologia Geral Exame do estado mental – pensamento: - Perguntando sobre crenças anormais – delírios e idéias sobre valoradas : 1- Você tem alguma preocupação particular presa em sua mente no momento? 2- Alguma vez você sentiu que haviam pessoas olhando para você ou prestando atenção no que você fazia? 3- Quando você vê Tv ou lê jornal alguma vez você sentiu que as histórias se referiam diretamente a você ou a coisas que você havia feito? 4- Alguma vez você já sentir que pessoas estavam tentando te machucar de alguma forma? 5- Você sente que é culpado por alguma coisa, ou responsável por algo que está indo errado? 6- Você está preocupado que alguma coisa esteja errada como o seu corpo ou que você esteja seriamente doente? Psicopatologia Geral Exame do estado mental – pensamento: - Perguntando sobre crenças anormais – delírios e idéias sobre valoradas : 1- Você tem alguma preocupação particular presa em sua mente no momento? Começe com uma questão geral para oferecer ao paciente a oportunidade de abrir esse tópico que em geral é dificilmente mencionado 2- Alguma vez você sentiu que haviam pessoas olhando para você ou prestando atenção no que você fazia? Peça para que descreva essas sensações e um episódio onde isso ocorreu. Distinga consciência de si normal do delírio, das demais alterações da consciência de si 3- Quando você vê Tv ou lê jornal alguma vez você sentiu que as histórias se referiam diretamente a você ou a coisas que você havia feito? Em caso de resposta positiva, peça para que ele fale mais. Tente conhecer como isso se passou, quais eram as idéias, peça para exemplificar e busque saber quando vezes, com que regularidade e em que circunstâncias isso aconteceu. Psicopatologia Geral Exame do estado mental – pensamento: - Perguntando sobre crenças anormais – delírios e idéias sobre valoradas : 4- Alguma vez você já sentir que pessoas estavam tentando te machucar de alguma forma? Esta pergunta deve ser esclarecida, em caso de resposta positiva para que possa permitir a diferenciação entre delírio e traços de personalidade suspicaz e desconfiado. Esclareça as explicações que o paciente dá para isso e como ele compreende esse evento. 5- Você sente que é culpado por alguma coisa, ou responsável por algo que está indo errado? Delirios e culpa são vistos em depressão e transtornos psicóticos. 6- Você está preocupado que alguma coisa esteja errada como o seu corpo ou que você esteja seriamente doente? Esclareça esse sintoma, examine como o paciente explica e sustenta essa idéia, pergunte sobre inicio e circunstâncias. Psicopatologia Geral Exame do estado mental – pensamento: - Perguntando sobre curso do pensamento : As alterações do curso do pensamento já foram observadas diretamente na avaliação da fala, mas poderão ser perguntas: 1- Você sente que o seu pensamento está rápido, que há muitas idéias ao mesmo tempo em sua cabeça? Pergunte deste quando isso acontece, se há prejuizos para o paciente. 2- Você sente que o seu pensamento está lento? Você está sentindo dificuldade para pensar? Está sentindo que está com pouco ou nenhum pensamento, com a sensação de cabeça vazia? Pergunte deste quando isso acontece, se há prejuízos para o paciente. Psicopatologia Geral Exame do estado mental – pensamento: - Perguntando sobre curso do pensamento : As alterações do curso do pensamento já foram observadas diretamente na avaliação da fala, mas poderão ser perguntas: 1- Você sente que o seu pensamento está rápido, que há muitas idéias ao mesmo tempo em sua cabeça? Pergunte deste quando isso acontece, se há prejuizos para o paciente. 2- Você sente que o seu pensamento está lento? Você está sentindo dificuldade para pensar? Está sentindo que está com pouco ou nenhum pensamento, com a sensação de cabeça vazia? Pergunte deste quando isso acontece, se há prejuízos para o paciente. Psicopatologia Geral Exame do estado mental – sintomas de primeira ordem da esquizofrenia: - Esse sintomas tem significado especial para o diagnostico da esquizofrenia. - Esses sintomas não são patognomônicos da esquizofrenia. - Ocorrem freqüentemente na esquizofrenia. - Ocorrem mais raramente em outros transtornos ( doenças orgânicas, mania) - Não são difíceis de serem identificados - A presença de muitos deles não é indicador de maior gravidade ou pior prognóstico - Pode não ocorrer em pacientes com esquizofrenia Psicopatologia Geral Exame do estado mental – sintomas de primeira ordem - - São 11 sintomas e podem estar organizados dentro de 4 grupos, de acordo com o tipo: Alucinações auditivas: Vozes que comentam as ações do paciente Ecos ou sonorização do pensamento Alterações do pensamento: Inserção de pensamento Roubo de pensamento Irradiação ou difusão do pensamento Vivências de influência : Passividade de afeto Passividade do impulso Passividade da vontade Passividade corporal Psicopatologia Geral Exame do estado mental – sintomas de primeira ordem - - Perguntando sobre os sintomas de primeira ordem: 1- Alguma vez você já ouviu vozes comentando o que você está fazendo?Ou discutindo entre elas sobre você? Ou repetindo seus próprios pensamentos atrás de você? 2- Você alguma vez já teve o sentimento de que alguém está interferindo nos seus pensamentos – que estão colocando pensamentos na sua cabeça, ou tirando, ou que os seus pensamento podem ser transmitidos para outros de algum modo? 3- Você alguma vez teve o sentimento de estar sendo controlado?Que os seus pensamentos, afeto ou ações estavam sendo forçados sobre você por alguém? Psicopatologia Geral Exame do estado mental – sintomas de primeira ordem - - Perguntando sobre os sintomas de primeira ordem: 1- Alguma vez você já ouviu vozes comentando o que você está fazendo?Ou discutindo entre elas sobre você? Ou repetindo seus próprios pensamentos atrás de você? Para que estes sintomas sejam considerados de primeira ordem, a experiência deve ser de uma alucinação verdadeira, em que as vozes se referem ao paciente na 3ª pessoa, tal como, ele ou ela. Distinguese das experiências de monologo interno. 2- Você alguma vez já teve o sentimento de que alguém está interferindo nos seus pensamentos – que estão colocando pensamentos na sua cabeça, ou tirando, ou que os seus pensamento podem ser transmitidos para outros de algum modo? O paciente pode referir elaboração delirante adicional tal como a implantação de transmissores de rádios. Esclarecer se a experiência é realmente de pensamentos sendo afetados por agencia externa e que não é uma simples distração. Sobre os pensamentos transmitidos, se assegurar que o paciente não esta apenas referindo o fato de que eles podem ser facilmente lidos, ou que eles demonstra por suas ações os sem pensamentos e emoções Psicopatologia Geral Exame do estado mental – sintomas de primeira ordem - - Perguntando sobre os sintomas de primeira ordem: 13- Você alguma vez teve o sentimento de estar sendo controlado?Que os seus pensamentos, afeto ou ações estavam sendo forçados sobre você por alguém? Esclareça se a experiência é mesmo de estar sendo controlado por agente externo e não dirigida por alucinações, por exemplo. Psicopatologia Geral Exame do estado mental – sintomas de primeira ordem da esquizofrenia: - Perguntando sobre sintomas de primeira ordem : - Esses sintomas não são patognomônicos da esquizofrenia. - Ocorrem freqüentemente na esquizofrenia. - Ocorrem mais raramente em outros transtornos ( doenças orgânicas, mania) - Não são difíceis de serem identificados - A presença de muitos deles não é indicador de maior gravidade ou pior prognóstico - Pode não ocorrer em pacientes com esquizofrenia Psicopatologia Geral Exame do estado mental – funções cognitivas: -Todas os transtornos mentais afetam a cognição como já expresso no afeto, no pensamento, e na percepção. - Avaliação do nível de consciência – observação - Avaliação da orientação - perguntas: . Nome, data, andamento da entrevista, etc... - Avaliação da memória – além da avaliação indireta feita pelas perguntas anteriores: . Dar um endereço contendo seis componentes e pedir para repetir imediatamente e 5 minutos depois, etc... - Avaliação da Inteligência – indiretamente pela história, rendimento escolar, etc... Psicopatologia Geral Exame do estado mental – insight: -Pode ocorrer mais freqüentemente em pacientes com doenças orgânicas e nos transtornos com sintomas psicóticos. - Nos últimos os pacientes podem não reconhecer o adoecimento mas reconhecer a necessidade de tratamento.
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