Alterações cefalométricas verticais produzidas pelo aparelho de expansão rápida maxilar colado com cobertura oclusal, em pacientes em crescimento
inferência. Seria necessário avaliar estes pacientes
algum tempo após, para se determinar o comportamento final desta terapia neste componente.
As grandezas SN.PP e PP.GoGn apresentaram
uma tendência vertical suave, não significativa,
discordante de vários autores2,15,16,17,20,21, os quais
verificaram um aumento vertical significante ao
avaliarem estas medidas, em seus estudos com
aparelhos bandados. A grandeza SN.PO apresentou um significativo deslocamento inferior (1,54º)
devido a fatores como interferências oclusais ou a
possível extrusão dentária. Nota-se que a principal
medida desta avaliação, o ângulo SN.PP apresentou um aumento de apenas 0,4º, menor que o
esperado com os casos tratados com aparelhos
bandados2,15,16,17,35,42, que se situa entre 0,6º a 1,3º.
Este resultado é altamente revelador, uma vez que
evidencia que existem diferenças significantes, dependendo do tipo de aparelho utilizado.
no pré-tratamento e média de 21,24mm e desvio
padrão de +2,85mm no pós-tratamento.
A distância entre o ponto Labial superior (Ls)
e o ponto vestibular do incisivo superior, obteve
média de 12,98mm e desvio padrão de +1,81mm
no pré-tratamento e média de 12,98mm e desvio
padrão de +1,65mm no pós-tratamento.
Encontrou-se diferença estatisticamente significante para as medidas I-SN (p=0,001), I-PP
(p=0,009) e 6-SN (p=0,004).
DISCUSSÃO
Concluída a revisão de literatura, notamos que
há muita divergência entre os autores quanto ao
tipo de aparelho empregado e os resultados obtidos após a disjunção rápida maxilar. Os benefícios do plano de mordida oclusal posterior, como
terapia para intruir ou manter a posição vertical
dos dentes posteriores, tem sido reportado3. Estudos prévios verificaram que os efeitos verticais
podem ser parcialmente ou completamente controlados com aparelhos colados. Em função disto,
procuraremos, a seguir, correlacionar e comparar
com as opiniões dos diversos autores estudados,
os resultados obtidos com as variáveis cefalométricas da análise que apresentaram alterações
significativas, entre as médias dos valores obtidos
antes e após a expansão rápida da maxila com o
uso do aparelho colado.
Medidas verticais lineares
A avaliação da altura facial média apresentou
resultado coerente para a grandeza N-ENA, pois
seu aumento significativo no sentido vertical
(1,12mm) pode ser explicado pela alteração
da posição do plano palatino, evidenciado pela
grandeza SN-ENA (1,02 mm), a qual revelou
um deslocamento maior em sua porção anterior
em relação à posterior que apresentou estabilidade2,3,4,12,15,16,17,22,24,34,37,41,42. A maxila, portanto,
apresentou uma tendência significante de giro
no sentido horário, concorde com outros autores
para este aparelho3,4,14,22,32,34 e não observado com
aparelhos bandados2,15,16,17,41,42. Uma possibilidade
é que o deslocamento inferior da maxila pode
ser limitado pelas forças localizadas na dentição,
músculos elevadores e estiramento dos tecidos
moles34, provocados pelo acrílico interoclusal.
A altura facial ântero-inferior (1,78mm) e
a altura facial total (2,80mm) apresentaram-se
levemente mais verticais, sendo estatisticamente
significantes, concordando com vários trabalhos
com aparelhos bandados2,11,15,16,17,35,41,42 e compa-
Padrão do esqueleto facial
O padrão do esqueleto facial apresentouse concordante com grande parte da literatura2,4,5,11,15,16,17,27,37,41,42, assumindo uma tendência
mais vertical, expressa pelos ângulos SN.GoGn,
SN.GoMe e SN.Gn (1,42º, 1,3º e 1,04º respectivamente), sendo estatisticamente significantes, corroborando com a retrusão da mandíbula induzida a
rotar no sentido horário, abrindo estes ângulos.
Ressalva-se que estes pacientes ainda não apresentavam uma intercuspidação ótima, uma vez
que ainda estavam com seus arcos dentários sobre-expandidos, tornando inconclusiva qualquer
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Maringá, v. 8, n. 5, p. 69-93, set./out. 2003
VARDAKAS, M. H., URSI, W., CALÇADA, F., QUEIROZ, G. V., ATTA, J., ALMEIDA, G. A.
mas o deslocamento da maxila no sentido inferior.
Este novo posicionamento vertical, influencia
significantemente uma rotação horária da mandíbula, aqui representada por +1,35º, devido à
localização destes dentes no arco superior.
A distância entre a oclusal dos molares superiores e a linha do plano palatino, aumentou
apenas 0,26mm, portanto a diferença de 0,72mm
corresponde em parte a movimentação inferior da
espinha nasal posterior (ENP=0,44mm).
É interessante comparar o comportamento
dos molares e incisivos, frente ao plano palatino,
com uma diferença de 0,7mm de extrusão maior
para os incisivos. Este resultado claramente demonstra uma indicação precisa deste aparelho
em pacientes com tendência ao trespasse vertical
diminuído.
Com propósito ilustrativo, incorporamos uma
sobreposição pré e pós-expansão em um dos pacientes da amostra, I.R. Esta visualização, na página 89, registra o comportamento médio visto nos
pacientes desta amostra.
A significância clínica destas características do
aparelho de expansão colado é importante em
pacientes com padrão de crescimento vertical e
tendência à mordida aberta.
Estudos futuros devem ser benéficos para
comparar todos os parâmetros do aparelho de
expansão maxilar colado. Para o momento, o ortodontista deveria reconhecer as opções possíveis
concernentes ao tratamento da deficiência posterior maxilar bilateral e escolher a mais adequada.
Deve-se ter em mente que este estudo não utilizou amostra controle, impedindo comparações
diretas com valores normais da população, necessitando de complementações para conclusões
definitivas.
rativo entre bandado e colado5,32. Apesar deste
aumento ser esperado, devido o deslocamento
inferior da espinha nasal anterior, pela inclinação
vestibular dos dentes posteriores superiores e seus
respectivos processos alveolares e pela conseqüente rotação horária da mandíbula2,4,11,15,16,17,27,37,41,42,
os valores continuam sendo inferiores aos encontrados em outros trabalhos com aparelhos bandados2,4,32, variando de 2,1 a 2,74mm e 4,35 mm respectivamente. Provavelmente, isto se deve à ação
de forças intrusivas no componente dentoalveolar
e basal maxilar, provenientes do acrílico interoclusal3,4, pelo fato de invadir o espaço livre, e causar
um estiramento dos músculos elevadores34.
Medidas dentárias angulares
A inclinação dos incisivos superiores (I.SN e
I.PP) para palatino é provavelmente derivada da
tensão do complexo muscular devido à expansão,
criando maior pressão na superfície vestibular
dos incisivos superiores e acarretando no fechamento do diastema (associado à reação das fibras
transeptais) e à inclinação do incisivo para posterior2,38,41,42, concordando com a literatura4,34,41,42.
Medidas dentárias lineares
A extrusão do incisivo superior foi evidenciada
pelas medidas I-SN (1,48mm) e I-PP (0,96mm),
que apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Provavelmente, o movimento inferior do
plano palatino (1,02mm)2,5,34,38, acompanhado por
todas as estruturas inseridas neste osso, ocorrido
durante a expansão é evidente em sua região anterior4,34,41,42, além da inclinação do incisivo superior
para palatino proveniente do tensionamento da
musculatura peribucal provocada pela expansão,
vista tanto com aparelhos colados4,34 quanto bandados41,42, o que levaria a um aumento de sua distância em relação ao plano de referência.
Representados pela grandeza 6-SN, os primeiros molares superiores demonstraram extrusão
significante de 0,98mm2,5,13,15,16,17,24,31,35,41,42, o que
pode não representar a extrusão real do dente,
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
CONCLUSÃO
Examinando os resultados obtidos pela avaliação cefalométrica em crianças, com atresia maxilar e submetidos à expansão rápida da maxila com
aparelho colado com cobertura oclusal, julgamos
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Maringá, v. 8, n. 5, p. 69-93, set./out. 2003
Alterações cefalométricas verticais produzidas pelo aparelho de expansão rápida maxilar colado com cobertura oclusal, em pacientes em crescimento
• As medidas dentárias concordantes com estas
alterações, apresentaram movimento vertical dos
dentes superiores, sendo mais acentuada na região
anterior que na posterior, além de uma inclinação
para palatino dos incisivos superiores.
• As alturas faciais anterior inferior e total,
embora tenham apresentado alterações cefalométricas estatisticamente significantes, obtiveram valores inferiores aos vistos por outros autores com
aparelhos bandados, caracterizando um controle
vertical maior deste aparelho, o que o indicaria
preferencialmente para padrões de crescimento
equilibrado para hiperdivergente, com tendência
à trespasse vertical diminuído.
procedente concluir que:
• O padrão do esqueleto cefálico apresentou
alterações verticais nos ângulos do plano mandibular, plano oclusal e no padrão de crescimento
vertical. Estes efeitos podem ter sido causados por
fatores como interferências oclusais, extrusão dentária, e leve rotação do plano palatino.
• As medidas lineares verticais demonstraram
um aumento no terço médio da face e maior rotação horária da porção anterior do plano palatino
em relação à sua porção posterior, que apresentou estabilidade, confirmando a possibilidade do
acrílico interoclusal minimizar o deslocamento
vertical desta região.
Enviado em: Agosto de 2000
Revisado e aceito: janeiro de 2003
Vertical Cephalometric Changes produced by the Bonded Rapid Maxillary
Expander, in Growing Patients
Abstract
This study was conducted to evaluate the vertical cephalometric changes, with a bonded rapid maxillary
expansion appliance. The sample consisted of 25 children, twelve female and thirteen male, whose age ranged
from 7 years and 3 months and 14 years and 1 month. The patients presented maxillary constriction and were
treated with rapid maxillary expansion, and evaluated cephalometrically, in the pre and post treatment phase.
Posterior crossbite was efficiently corrected in all cases. Changes (p<0,005) were observed in the palatal plane
with a clockwise rotation and inferior movement of the anterior nasal spine, together with an increase upper
facial height, upper incisor extrusion and an increase in the inclination of the mandibular plane. The first
molars presented a distinct movement, in relation to the palatal plane and S-N line. In relation to the first, there
did not show significant changes, but in the second there was an increase. The net result was an increase in the
lower anterior and total facial heights, but with lower values than what is generally observed with banded appliances. The bonded expander is a very efficient appliance to correct posterior crossbites, particularly indicated
in patients with vertical growth pattern and open bite tendency, once the vertical increases observed are not
substantial.
Key words: Bonded Appliance. RME.
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92
Maringá, v. 8, n. 5, p. 69-93, set./out. 2003
VARDAKAS, M. H., URSI, W., CALÇADA, F., QUEIROZ, G. V., ATTA, J., ALMEIDA, G. A.
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Endereço para correspondência
Mary Haido Vardakas - Rua José Mattar, 144 - São José dos Campos - SP. Brasil.
Cep: 12245-450
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
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Maringá, v. 8, n. 5, p. 69-93, set./out. 2003
<faltando>
ARTIGO INÉDITO
Alterações oclusais dos arcos dentários decíduos
de portadores de fissura unilateral completa de
lábio e palato
Paula Furquim Carrara SIMIONATO*, Márcia Ribeiro GOMIDE**, Carlos Eduardo CARRARA***,
Beatriz COSTA****4
Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar as alterações oclusais dos arcos dentários decíduos em
portadores de fissura unilateral completa de lábio e palato. Foram analisados clinicamente 74
pacientes leucodermas, de ambos os sexos com fissura unilateral completa de lábio e palato, na
faixa etária de 3 a 5 anos, operados de lábio e palato em época convencional e regularmente
matriculados no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC - USP), em
Bauru - SP. Os resultados revelaram que as alterações interarcos ocorreram precocemente
nestes pacientes. As alterações oclusais na dentadura decídua foram características específicas
da fissura, independente do sexo, com a alta prevalência de algum tipo de mordida cruzada
(90,5%). As mordidas cruzadas envolvendo a relação ântero-posterior apresentaram índices
elevados (63.4%), bem como a relação de caninos de Classe II no lado fissurado e de Classe III
do lado não fissurado, fazendo-se pensar num prognóstico preocupante para estes pacientes.
Palavras-chave: Oclusão decídua. Fissura Lábio-Palatal. Arco dentário.
maxilares1,5,6,7,8,10,11.
As más oclusões são freqüentes, com mordidas
cruzadas anterior e posterior manifestando-se já
na dentadura decídua, embora técnicas cirúrgicas
tenham sido desenvolvidas para obter o mínimo de
traumatismo com máxima conservação dos tecidos
na tentativa de minimizar tais seqüelas2,4,5,7,10,15.
Os portadores de fissura unilateral completa
de lábio e palato tendem a apresentar alterações
oclusais prejudiciais ao seu desenvolvimento cra-
INTRODUÇÃO
As fissuras lábio-palatais são más formações
congênitas que trazem uma série de alterações
anatômicas e funcionais, comprometendo a estética, fala e posição dos dentes.
O tratamento e subseqüente recuperação
morfológica e funcional das estruturas anatômicas
lesadas exige intervenções cirúrgicas indispensáveis
em idade precoce e que podem a longo prazo
interferir negativamente na relação e posição dos
* Especialista em Odontopediatria pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São
Paulo (HRAC-USP), em Bauru - SP.
** Doutora em Odontopediatria e Chefe do Setor de Odontopediatria do HRAC-USP, em Bauru - SP.
*** Doutor em Odontopediatria e Professor de Odontopediatria da Universidade do Sagrado Coração (USC), em Bauru - SP.
**** Doutora em Odontopediatria e Profissional do Setor de Odontopediatria do HRAC-USP, em Bauru - SP.
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Maringá, v. 8, n. 5, p. 95-99, set./out. 2003
Alterações oclusais dos arcos dentários decíduos de portadores de fissura unilateral completa de lábio e palato
sível de mudança no segundo período transitório da
dentadura mista. Foi assim considerada:
Classe I - quando a ponta de cúspide do canino
superior ocluía na ameia entre o canino e o primeiro molar decíduo inferior.
Classe II - quando os caninos, superior e inferior, estavam em topo ou o canino superior ocluía
à mesial do canino inferior.
Classe III - quando o canino superior ocluía
distalmente à ameia entre o canino e primeiro
molar decíduo inferior.
A relação de caninos foi avaliada tanto no lado
da fissura como no não fissurado.
niofacial. Por isso, a descrição e a avaliação destas
possíveis anormalidades estabelecidas precocemente podem auxiliar o profissional a reavaliar o
tratamento realizado e a definir o momento mais
adequado da terapêutica necessária.
MATERIAL E MÉTODOS
Para avaliação das alterações oclusais na dentadura decídua foram analisados 74 pacientes
leucodermas de ambos os sexos, portadores de
fissura unilateral completa de lábio e palato, na
faixa etária de 3 a 5 anos, operados e regularmente
matriculados no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo
RESULTADOS
(HRAC - USP), em Bauru - SP, que compareciam
Os resultados encontrados estão dispostos nas
ao atendimento de rotina do Hospital.
tabelas e gráficos 1 e 2.
O exame clínico foi realizado por apenas uma
Os dados foram computados por meio de
odontopediatra e os dados foram anotados em
ficha clínica apropriada, discriminando as características oclusais de cada
45,00%
paciente.
40,00%
35,00%
Alguns critérios foram adotados
30,00%
para melhor padronização das varia25,00%
ções encontradas nos exames de cada
20,00%
paciente:
15,00%
1 - A mordida cruzada tanto ante10,00%
rior quanto posterior foi determinada
5,00%
quando um ou mais dentes na maxila
0,00%
Classe I
Classe II
Classe III
estavam ou em topo ou lingualmente
Masculino
Feminino
aos inferiores, seguindo o método desGRÁFICO 1 - Distribuição numérica e percentual da relação canina entre os arcos, em ambos
os sexos, do lado fissurado.
critivo de Pruzansky eAduss9.
2 - A relação entre os arcos dentá45,00%
rios foi definida pela posição dos ca40,00%
ninos, segundo Silva Filho13, pois esta
35,00%
implica em um relacionamento ânte30,00%
25,00%
ro-posterior adequado e em uma rela20,00%
ção sagital também harmoniosa entre
15,00%
as bases apicais, maxila e mandíbula.
10,00%
O autor13 considera a relação terminal
5,00%
entre os segundos molares decíduos
0,00%
Classe I
Classe II
Classe III
importante apenas na determinação
Masculino
Feminino
da posição inicial entre os primeiros
GRÁFICO 2 - Distribuição numérica e percentual da relação canina entre os arcos, em ambos
molares permanentes, sendo esta pasos sexos, do lado não fissurado.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
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Maringá, v. 8, n. 5, p. 95-99, set./out. 2003
SIMIONATO, P. F. C., GOMIDE, M. R., CARRARA, C. E., COSTA, B.
porcentagem e a correlação entre os achados e os
sexos foi avaliada estatisticamente, por meio do
teste Qui-quadrado, em um nível de significância
de 5%12.
As discrepâncias ântero-posteriores são mais
preocupantes do que as transversais, em decorrência do melhor prognóstico de tratamento dos
problemas transversais em relação aos sagitais, nas
fissuras unilaterais completas de lábio e palato.
Considerando que a mordida cruzada anterior e
anterior mais canino perfazem 25,65% , somados
aos 37,8% das anteriores mais posteriores, o prognóstico futuro é ruim neste grupo avaliado.
A baixa prevalência de 9,4% de casos com
oclusão aceitável, sem qualquer mordida cruzada
difere dos valores encontrados na literatura, que
variam de 17% a 40% nesta faixa etária3,4,7,8,9,14.
Isto se explica, pelo menos em parte, pelos critérios metodológicos empregados nas diferentes
pesquisas.
Por ter sido utilizada a posição dos caninos
em vez da dos segundos molares decíduos para
avaliar a relação entre os arcos dentários, não se
encontrou dados semelhantes na literatura, mas a
comparação foi realizada com os valores obtidos
para a relação molar.
DISCUSSÃO
O estudo de alterações oclusais na dentadura decídua em crianças com fissura unilateral
completa de lábio e palato visa destacar conhecimentos que determinem uma melhor atuação
da Odontopediatria e Ortodontia na reabilitação
desta anomalia.
Sabe-se que as cirurgias primárias do lábio e palato acarretam redução progressiva nas dimensões
da maxila trazendo com isso uma série de alterações morfológicas dos arcos dentários1,5,6,7,8,10,11. As
forças restritivas oriundas das cirurgias alteram o
crescimento maxilar principalmente nos sentidos
transversal e ântero-posterior, ocasionando alta
prevalência de mordidas cruzadas nestes pacientes2,4,5,7,10,15.
A ocorrência de algum tipo de mordida cruzada na presente amostra foi elevada tanto no sexo
feminino como no masculino (Tab. 1), constituindo um dado bastante preocupante quando se
considera a idade do grupo, pois é amplamente conhecido que as alterações inter-arcos decorrentes
do “déficit” de crescimento maxilar acentuam-se a
partir da dentadura mista5, alcançando gravidade
máxima na adolescência.
Quando se avalia os tipos de mordida cruzada
(Tab. 2), verifica-se que a anterior em conjunto
com pelo menos um dos lados posteriores foi a
mais prevalente (37,8%). A alta ocorrência de discrepância sagital negativa em estágio tão precoce
do desenvolvimento oclusal e facial alerta para a
necessidade de revisão das técnicas cirúrgicas utilizadas na reparação do lábio (queiloplastia) e do
palato (palatoplastia). A literatura revela valores
inferiores de prevalência das mordidas cruzadas
totais neste período, como Pruzansky, Aduss10,
9%, Mazaheri et al.7, 6,6%, Bergland, Sidhu3, 22%
e Costa5, 26,37%.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
TABELA 1 - Distribuição numérica e percentual de
indivíduos com e sem mordida cruzada.
Mord. Cruzada
M
F
T
presente
51 (94.4%)
16 (80%)
67 (90.5%)
ausente
3 (5.5%)
4 (19%)
7 (9,5%)
total
54 (73%)
20 (27%)
74 (100%)
x2=3.56
p=0.059 ns
TABELA 2 - Distribuição numérica e percentual dos
diferentes tipos de mordida cruzada.
Sexo
97
Mord.Cruz
M
F
T
ant.e post.
17 (31,4%)
9 (45%)
27 (36,4%)
Canino
11 (20,3%)
1 (5%)
12 (16,2%)
Posterior
2 (3,7%)
0
2 (2,7%)
Anterior
1 (1.8%)
0
1 (1,35%)
ant. e can.
14 (26%)
4 (20%)
18 (24,3%)
post.e can.
6 (11,11%)
2 (10%)
8 (10,8%)
Ausência
3 (5,5%)
4 (20%)
7 (9,4%)
Maringá, v. 8, n. 5, p. 95-99, set./out. 2003